引用本文： 戴祝, 尤迪, 廖瑛, 陳志偉, 彭嘉斌. 髕骨復發性脫位伴陳舊性骨軟骨骨折的治療. 中國修復重建外科雜志, 2016, 30(1): 10-14. doi: 10.7507/1002-1892.20160003 復制
髕骨脫位時髕骨內側關節面與股骨外髁發生撞擊，可形成髕骨或股骨外髁骨軟骨骨折，但因骨軟骨骨折塊在X線片、CT顯影不佳[1]，所以存在漏診可能，如未及時治療將成為陳舊性骨軟骨骨折。陳舊性骨軟骨骨折患者常有反復膝痛、關節活動受限以及關節交鎖等癥狀，此時骨折區已形成纖維軟骨修復，骨折塊已出現軟化、部分吸收甚至碎裂，失去了最佳骨折復位、固定時機。2010年8月－2014年8 月，我們收治12例陳舊性髕骨關節面骨軟骨骨折患者，于膝關節鏡下行游離骨折塊摘除，并根據內側髕股韌帶損傷情況、Q角以及脛骨結節-股骨滑車（tibial tuberosity-trochlear groove，TT-TG）間距大小選擇髕骨外側支持帶松解聯合內側支持帶緊縮、內側髕股韌帶重建術或脛骨結節移位術，獲滿意效果。現回顧患者臨床資料，總結此類骨折的治療體會。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
本組男4例，女 8例；年齡15～24歲，平均18.3歲。均為單側陳舊性髕骨關節面骨軟骨骨折，其中左膝 7例、右膝 5例。患者均有髕骨脫位史，傷后至本次就診時間6～13個月，平均7.6個月。主要臨床癥狀為反復性膝痛、膝關節交鎖癥狀。術前患側膝關節活動度為（89.17±13.11）°，Lysholm評分為（56.67±18.91）分。Q角為（17.50±5.28）°，TT-TG間距為（18.33±4.03）mm；其中6例Q角＞20°且TT-TG間距＞20 mm。患者均行膝關節正側位、屈膝30°及60°髕骨軸位X線片以及CT、MRI檢查，本組髕骨關節面骨軟骨骨折 6例，股骨外髁骨軟骨骨折5 例，髕骨關節面骨軟骨骨折合并股骨外髁骨軟骨骨折 1例。12例均存在關節腔內游離骨折塊，6例髕骨關節面不同程度軟骨缺損，5例股骨外髁不同程度軟骨缺損，1例髕骨關節面軟骨缺損合并股骨外髁軟骨缺損；6例內側髕股韌帶完全斷裂，4例部分斷裂。
1.2 手術方法
持續硬膜外麻醉聯合蛛網膜下腔阻滯麻醉下，患者取仰臥位，大腿根部上止血帶，常規作前內、前外側關節鏡入路，置入關節鏡工作通道，關節鏡下探查膝關節腔。檢查髕股關節嚙合關系、骨折塊形態、質量以及骨折區域愈合情況。鏡下見12例均有大小不等的關節腔內骨軟骨骨折塊，骨折面被纖維軟骨組織包裹，骨折塊已出現軟化、部分吸收甚至碎裂，無法復位、固定，延長切口取出骨折塊。鏡下明確6例髕骨關節面軟骨缺損，5例股骨外髁軟骨缺損，1 例髕骨關節面合并股骨外髁軟骨缺損；其中7例軟骨缺損區域已形成穩定且平整的纖維軟骨組織，未行特殊處理；5例軟骨缺損區域纖維軟骨組織松弛，不平整，給予射頻汽化儀修整，并對骨折區域行微骨折處理。
本組2例未見明顯內側髕股韌帶損傷及Q角、TT-TG間距異常，但鏡下見髕骨運行軌跡存在明顯向股骨滑車外側偏移傾向，髕股關節對合欠佳，行髕骨外側支持帶松解聯合內側支持帶緊縮術。由內向外分別切斷外側支持帶、滑膜、部分股外側肌止點，松解外側結構張力，并作髕骨內側切口行折疊縫合內側支持帶及關節囊，術中檢查髕股關節嚙合度及髕骨運行軌跡基本滿意。
本組10例內側髕股韌帶斷裂或部分斷裂，采用自體肌腱重建內側髕股韌帶，以恢復髕股關節穩定。于髕骨內側作長約3 cm縱切口充分暴露髕骨內側緣，分別于髕骨內上角及內緣中點處以導針平髕骨冠狀面作骨隧道至髕骨中線，于兩骨隧道盲端垂直髕骨作骨隧道與盲端貫通，最終形成2個L形平行骨隧道，再以4.5 mm空心鉆頭沿導針擴寬骨隧道；于股骨內上髁與內收肌結節中點向外側作骨隧道貫穿對側。其中9例取同側自體半腱肌肌腱作移植物；1例因同側自體半腱肌肌腱及股薄肌肌腱均較小，取同側膝關節外上方髂脛束作移植物。將移植腱游離端以2號愛惜邦不可吸收線鎖邊縫合，再將移植腱合并成雙股進行鎖邊縫合，并繞行髕骨骨隧道經關節囊表面由內側股骨骨隧道穿過，由助手拉緊牽引線，鏡下屈膝30、60°觀察髕骨運行軌跡，調整韌帶張力，確保髕骨與股骨滑車嚙合關系良好后以擠壓螺釘固定。10例均輔以外側支持帶松解+內側支持帶緊縮術恢復髕骨內外側靜力平衡。其中6例Q角 ＞20°者，按以下方法加行脛骨結節移位術。于脛骨結節外側緣作一長約5 cm縱切口，逐層分離組織充分暴露脛骨結節，使用骨刀從內向外與矢狀面成45°角方向截骨，連同髕韌帶止點鑿取脛骨結節處骨塊，根據術前測量Q角大小以及TT-TG間距，向內側位移脛骨結節骨0.5～1.5 cm，以克氏針臨時固定骨塊，試活動膝關節，確保髕骨在運行過程中不與股骨內、外髁撞擊；從脛骨結節內移處鑿取與脛骨結節骨塊大小相當的骨槽，將脛骨結節骨塊連同髕韌帶止點以3 枚空心螺釘固定于骨槽，并將鑿取的骨塊植入原脛骨結節處。
1.3 術后處理
術后均給予膝關節加壓包扎，彈力繃帶包扎患肢48 h，膝關節局部冰敷48 h，本組2例僅行髕骨外側支持帶松解、內側支持帶緊縮術者，術后1 d開始患肢踝泵練習、股四頭肌等長收縮；2 d后指導患肢直腿抬高練習，防止股四頭肌萎縮。10例行內側髕股韌帶重建術者，術后患肢以外固定支具固定，1 d后開始患肢踝泵練習、股四頭肌等長收縮鍛煉；2 d后指導患肢直腿抬高練習，防止股四頭肌萎縮；4周內限制患膝活動范圍0～45°，4～6周達0～90°，6周后恢復關節正常活動范圍。
1.4 統計學方法
采用SPSS19.0統計軟件進行分析。數據以均數±標準差表示，組間比較采用配對t檢驗；檢驗水準取雙側α=0.01。
2 結果
本組患者切口均Ⅰ期愈合，無感染、皮膚壞死、血腫形成等并發癥發生。患者均獲隨訪，隨訪時間12～60個月，平均24.2個月。術后3個月CT復查示髕骨脫位均糾正；6例行脛骨結節移位術者Q角為（13.33±1.37）°、TT-TG間距為（12.17±1.17） mm，與術前（22.50±2.17）°及（21.33±2.34）mm比較，差異均有統計學意義（t=15.25，P=0.00；t=8.27，P=0.00）。X線片復查示，6例行脛骨結節移位術者膝關節截骨均愈合，愈合時間3～4個月，平均3.3個月。患者膝關節疼痛及交鎖癥狀較術前明顯緩解，末次隨訪時膝關節活動度為（120.42±11.57）°，與術前比較差異有統計學意義（t= —11.61，P=0.00）； Lysholm評分為（89.25±9.71）分，與術前比較差異有統計學意義（t= —8.66，P=0.00），其中獲優8例、良3 例、中1例，優良率91.67%。見圖 1。
圖1
患者，男，17 歲，左膝髕骨復發性脫位伴陳舊性骨軟骨骨折
? 術前CT示髕骨脫位箭頭示膝關節內游離骨折塊 ? 術前測量TT-TG間距 ? 術中關節鏡下見股骨外髁軟骨缺損區域被纖維軟骨組織覆蓋 ? 術中關節鏡下見游離骨折塊（箭頭） ? 術后3個月CT示髕骨脫位糾正 ? 術后3個月測量TT-TG間距 ? 術后3個月膝關節屈曲功能 ? 術后12個月膝關節屈曲功能
Figure1. A 17-year-old male patient with left recurrent patellar dislocation and old osteochondral fracture? CT scanning before operation,showing dislocated patella (arrow indicated fracture fragment in the knee joint) ? TT-TG distance before operation ? Arthroscopic findings,showing that lateral femoral condyle defect was covered with fibrocartilage ? Arthroscopic findings,showing osteochondral fragment (arrow) ? CT scanning at 3 months after operation,showing corrected patella ? TT-TG distance at 3 months after operation ? Flexion function of the knee at 3 months after operation ? Flexion function of the knee at 12 months after operation
3 討論
由于髕骨關節面呈凸面，當髕骨處于脫位或復位過程中，其與股骨外髁相互碰撞會產生過強撞擊力，引起髕骨或股骨外髁骨軟骨骨折[2-4]。Nomura等[5]研究發現，髕骨骨軟骨骨折部位通常位于髕骨內側面中央穹隆部。股骨外髁骨折部位取決于髕骨脫位時膝關節屈曲角度，當膝關節處于伸直位時，骨折常發生于股骨滑車外側[6]；當膝關節屈曲超過90°時，骨折可發生在股骨外髁遠端的關節負重區域[7]。
由于髕骨脫位多表現為一過性，常可即時自行復位[8]，患者往往未足夠重視和及時就診；另一方面，因軟骨在X線片、CT上顯影欠佳，加之部分醫生經驗不足，未進一步完善髕骨軸位X線片及MRI檢查，從而造成漏診，導致陳舊性骨軟骨骨折形成。
目前關于髕骨脫位伴新鮮髕骨關節面骨軟骨骨折的治療方式報道較多，對于此類患者，尤其是骨折塊較大[3]、骨折位于股骨外髁關節負重區者[9]，提倡將骨折塊復位并固定。然而骨折復位、固定受時間因素影響較大，Chotel等[10]、喻長純等[11]均提倡在傷后10 d內行骨折塊復位固定，Hoshino等[12]報道1 例傷后8周的髕骨脫位伴骨軟骨骨折患者，通過對骨折復位以及內固定，術后骨折愈合。但本組12例患者傷后就診時間均較長，平均7.6個月，均為陳舊性骨折，關節鏡下探查發現骨折區被纖維軟骨組織覆蓋，并且骨折塊已出現軟化、部分吸收甚至碎裂，如將骨折塊復位、固定，理論上需要進一步磨挫骨折表面，使骨折表面新鮮化，骨折塊才具備愈合可能。但本組患者骨折塊均已出現不同程度退化，無法使骨折表面再次新鮮化。為避免骨折塊在關節腔內對關節軟骨進一步損傷，本組均摘除了陳舊性骨軟骨骨折塊。術后患者膝關節疼痛以及交鎖癥狀均明顯改善，末次隨訪時膝關節活動度與Lysholm膝關節功能評分均較術前顯著提高，近期療效滿意。
多數髕骨脫位患者存在Q角、TT-TG間距增大以及股骨滑車發育不良等影響髕股關節穩定性的先天因素[13]，如Q角、TT-TG間距增大，股四頭肌收縮時作用于髕骨的向外側分力也相應增大。Q角 ＞20°是脛骨結節移位術主要手術指征[14]，TT-TG間距 ＞20 mm也需要手術干預 [15]。通過內移脛骨結節，可減小作用于髕骨的外側分力[16-17]，對重建髕股關節穩定性具有重要意義。同時，髕骨脫位通常伴髕骨內側穩定結構破壞，張磊等[18]認為髕骨脫位患者大多伴內側髕股韌帶斷裂以及內側關節囊和內側支持帶撕裂；Weber-Spickschen等[19]報道，超過90%急性髕骨脫位患者伴內側髕股韌帶撕裂。內側髕股韌帶能被動性地限制髕骨向外側脫位，占髕骨總被動限制力的50%～60%[20]。因此，如患者存在內側髕股韌帶損傷，應修復或重建內側髕股韌帶，恢復髕骨內外側靜力平衡，以避免發生復發性髕骨脫位。本組10例存在不同程度內側髕股韌帶損傷，均行內側髕股韌帶重建；其中6例Q角＞20°且TT-TG間距＞20 mm，加行脛骨結節移位術，術后3 個月測量Q角及TT-TG間距均較術前顯著減小。另外2例無明顯韌帶損傷及Q角、TT-TG間距異常，但鏡下觀察到髕骨與股骨滑車嚙合關系欠佳者，行外側支持帶松解聯合內側支持帶緊縮治療。患者髕股關節嚙合關系均得到有效糾正，隨訪期間均無髕骨再次脫位及半脫位。
目前關于陳舊性髕骨關節面骨軟骨骨折的報道較少，Buckwalter等[21]認為，對于較大的骨軟骨骨折塊，如不給予復位、固定，即使骨折區域已形成纖維軟骨修復，也可能加快關節軟骨退變進程。本組12例患者通過骨折塊摘除獲得較好近期療效，但因樣本少、隨訪時間短，遠期療效尚需進一步觀察。
髕骨脫位時髕骨內側關節面與股骨外髁發生撞擊，可形成髕骨或股骨外髁骨軟骨骨折，但因骨軟骨骨折塊在X線片、CT顯影不佳[1]，所以存在漏診可能，如未及時治療將成為陳舊性骨軟骨骨折。陳舊性骨軟骨骨折患者常有反復膝痛、關節活動受限以及關節交鎖等癥狀，此時骨折區已形成纖維軟骨修復，骨折塊已出現軟化、部分吸收甚至碎裂，失去了最佳骨折復位、固定時機。2010年8月－2014年8 月，我們收治12例陳舊性髕骨關節面骨軟骨骨折患者，于膝關節鏡下行游離骨折塊摘除，并根據內側髕股韌帶損傷情況、Q角以及脛骨結節-股骨滑車（tibial tuberosity-trochlear groove，TT-TG）間距大小選擇髕骨外側支持帶松解聯合內側支持帶緊縮、內側髕股韌帶重建術或脛骨結節移位術，獲滿意效果。現回顧患者臨床資料，總結此類骨折的治療體會。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
本組男4例，女 8例；年齡15～24歲，平均18.3歲。均為單側陳舊性髕骨關節面骨軟骨骨折，其中左膝 7例、右膝 5例。患者均有髕骨脫位史，傷后至本次就診時間6～13個月，平均7.6個月。主要臨床癥狀為反復性膝痛、膝關節交鎖癥狀。術前患側膝關節活動度為（89.17±13.11）°，Lysholm評分為（56.67±18.91）分。Q角為（17.50±5.28）°，TT-TG間距為（18.33±4.03）mm；其中6例Q角＞20°且TT-TG間距＞20 mm。患者均行膝關節正側位、屈膝30°及60°髕骨軸位X線片以及CT、MRI檢查，本組髕骨關節面骨軟骨骨折 6例，股骨外髁骨軟骨骨折5 例，髕骨關節面骨軟骨骨折合并股骨外髁骨軟骨骨折 1例。12例均存在關節腔內游離骨折塊，6例髕骨關節面不同程度軟骨缺損，5例股骨外髁不同程度軟骨缺損，1例髕骨關節面軟骨缺損合并股骨外髁軟骨缺損；6例內側髕股韌帶完全斷裂，4例部分斷裂。
1.2 手術方法
持續硬膜外麻醉聯合蛛網膜下腔阻滯麻醉下，患者取仰臥位，大腿根部上止血帶，常規作前內、前外側關節鏡入路，置入關節鏡工作通道，關節鏡下探查膝關節腔。檢查髕股關節嚙合關系、骨折塊形態、質量以及骨折區域愈合情況。鏡下見12例均有大小不等的關節腔內骨軟骨骨折塊，骨折面被纖維軟骨組織包裹，骨折塊已出現軟化、部分吸收甚至碎裂，無法復位、固定，延長切口取出骨折塊。鏡下明確6例髕骨關節面軟骨缺損，5例股骨外髁軟骨缺損，1 例髕骨關節面合并股骨外髁軟骨缺損；其中7例軟骨缺損區域已形成穩定且平整的纖維軟骨組織，未行特殊處理；5例軟骨缺損區域纖維軟骨組織松弛，不平整，給予射頻汽化儀修整，并對骨折區域行微骨折處理。
本組2例未見明顯內側髕股韌帶損傷及Q角、TT-TG間距異常，但鏡下見髕骨運行軌跡存在明顯向股骨滑車外側偏移傾向，髕股關節對合欠佳，行髕骨外側支持帶松解聯合內側支持帶緊縮術。由內向外分別切斷外側支持帶、滑膜、部分股外側肌止點，松解外側結構張力，并作髕骨內側切口行折疊縫合內側支持帶及關節囊，術中檢查髕股關節嚙合度及髕骨運行軌跡基本滿意。
本組10例內側髕股韌帶斷裂或部分斷裂，采用自體肌腱重建內側髕股韌帶，以恢復髕股關節穩定。于髕骨內側作長約3 cm縱切口充分暴露髕骨內側緣，分別于髕骨內上角及內緣中點處以導針平髕骨冠狀面作骨隧道至髕骨中線，于兩骨隧道盲端垂直髕骨作骨隧道與盲端貫通，最終形成2個L形平行骨隧道，再以4.5 mm空心鉆頭沿導針擴寬骨隧道；于股骨內上髁與內收肌結節中點向外側作骨隧道貫穿對側。其中9例取同側自體半腱肌肌腱作移植物；1例因同側自體半腱肌肌腱及股薄肌肌腱均較小，取同側膝關節外上方髂脛束作移植物。將移植腱游離端以2號愛惜邦不可吸收線鎖邊縫合，再將移植腱合并成雙股進行鎖邊縫合，并繞行髕骨骨隧道經關節囊表面由內側股骨骨隧道穿過，由助手拉緊牽引線，鏡下屈膝30、60°觀察髕骨運行軌跡，調整韌帶張力，確保髕骨與股骨滑車嚙合關系良好后以擠壓螺釘固定。10例均輔以外側支持帶松解+內側支持帶緊縮術恢復髕骨內外側靜力平衡。其中6例Q角 ＞20°者，按以下方法加行脛骨結節移位術。于脛骨結節外側緣作一長約5 cm縱切口，逐層分離組織充分暴露脛骨結節，使用骨刀從內向外與矢狀面成45°角方向截骨，連同髕韌帶止點鑿取脛骨結節處骨塊，根據術前測量Q角大小以及TT-TG間距，向內側位移脛骨結節骨0.5～1.5 cm，以克氏針臨時固定骨塊，試活動膝關節，確保髕骨在運行過程中不與股骨內、外髁撞擊；從脛骨結節內移處鑿取與脛骨結節骨塊大小相當的骨槽，將脛骨結節骨塊連同髕韌帶止點以3 枚空心螺釘固定于骨槽，并將鑿取的骨塊植入原脛骨結節處。
1.3 術后處理
術后均給予膝關節加壓包扎，彈力繃帶包扎患肢48 h，膝關節局部冰敷48 h，本組2例僅行髕骨外側支持帶松解、內側支持帶緊縮術者，術后1 d開始患肢踝泵練習、股四頭肌等長收縮；2 d后指導患肢直腿抬高練習，防止股四頭肌萎縮。10例行內側髕股韌帶重建術者，術后患肢以外固定支具固定，1 d后開始患肢踝泵練習、股四頭肌等長收縮鍛煉；2 d后指導患肢直腿抬高練習，防止股四頭肌萎縮；4周內限制患膝活動范圍0～45°，4～6周達0～90°，6周后恢復關節正常活動范圍。
1.4 統計學方法
采用SPSS19.0統計軟件進行分析。數據以均數±標準差表示，組間比較采用配對t檢驗；檢驗水準取雙側α=0.01。
2 結果
本組患者切口均Ⅰ期愈合，無感染、皮膚壞死、血腫形成等并發癥發生。患者均獲隨訪，隨訪時間12～60個月，平均24.2個月。術后3個月CT復查示髕骨脫位均糾正；6例行脛骨結節移位術者Q角為（13.33±1.37）°、TT-TG間距為（12.17±1.17） mm，與術前（22.50±2.17）°及（21.33±2.34）mm比較，差異均有統計學意義（t=15.25，P=0.00；t=8.27，P=0.00）。X線片復查示，6例行脛骨結節移位術者膝關節截骨均愈合，愈合時間3～4個月，平均3.3個月。患者膝關節疼痛及交鎖癥狀較術前明顯緩解，末次隨訪時膝關節活動度為（120.42±11.57）°，與術前比較差異有統計學意義（t= —11.61，P=0.00）； Lysholm評分為（89.25±9.71）分，與術前比較差異有統計學意義（t= —8.66，P=0.00），其中獲優8例、良3 例、中1例，優良率91.67%。見圖 1。
圖1
患者，男，17 歲，左膝髕骨復發性脫位伴陳舊性骨軟骨骨折
? 術前CT示髕骨脫位箭頭示膝關節內游離骨折塊 ? 術前測量TT-TG間距 ? 術中關節鏡下見股骨外髁軟骨缺損區域被纖維軟骨組織覆蓋 ? 術中關節鏡下見游離骨折塊（箭頭） ? 術后3個月CT示髕骨脫位糾正 ? 術后3個月測量TT-TG間距 ? 術后3個月膝關節屈曲功能 ? 術后12個月膝關節屈曲功能
Figure1. A 17-year-old male patient with left recurrent patellar dislocation and old osteochondral fracture? CT scanning before operation,showing dislocated patella (arrow indicated fracture fragment in the knee joint) ? TT-TG distance before operation ? Arthroscopic findings,showing that lateral femoral condyle defect was covered with fibrocartilage ? Arthroscopic findings,showing osteochondral fragment (arrow) ? CT scanning at 3 months after operation,showing corrected patella ? TT-TG distance at 3 months after operation ? Flexion function of the knee at 3 months after operation ? Flexion function of the knee at 12 months after operation
3 討論
由于髕骨關節面呈凸面，當髕骨處于脫位或復位過程中，其與股骨外髁相互碰撞會產生過強撞擊力，引起髕骨或股骨外髁骨軟骨骨折[2-4]。Nomura等[5]研究發現，髕骨骨軟骨骨折部位通常位于髕骨內側面中央穹隆部。股骨外髁骨折部位取決于髕骨脫位時膝關節屈曲角度，當膝關節處于伸直位時，骨折常發生于股骨滑車外側[6]；當膝關節屈曲超過90°時，骨折可發生在股骨外髁遠端的關節負重區域[7]。
由于髕骨脫位多表現為一過性，常可即時自行復位[8]，患者往往未足夠重視和及時就診；另一方面，因軟骨在X線片、CT上顯影欠佳，加之部分醫生經驗不足，未進一步完善髕骨軸位X線片及MRI檢查，從而造成漏診，導致陳舊性骨軟骨骨折形成。
目前關于髕骨脫位伴新鮮髕骨關節面骨軟骨骨折的治療方式報道較多，對于此類患者，尤其是骨折塊較大[3]、骨折位于股骨外髁關節負重區者[9]，提倡將骨折塊復位并固定。然而骨折復位、固定受時間因素影響較大，Chotel等[10]、喻長純等[11]均提倡在傷后10 d內行骨折塊復位固定，Hoshino等[12]報道1 例傷后8周的髕骨脫位伴骨軟骨骨折患者，通過對骨折復位以及內固定，術后骨折愈合。但本組12例患者傷后就診時間均較長，平均7.6個月，均為陳舊性骨折，關節鏡下探查發現骨折區被纖維軟骨組織覆蓋，并且骨折塊已出現軟化、部分吸收甚至碎裂，如將骨折塊復位、固定，理論上需要進一步磨挫骨折表面，使骨折表面新鮮化，骨折塊才具備愈合可能。但本組患者骨折塊均已出現不同程度退化，無法使骨折表面再次新鮮化。為避免骨折塊在關節腔內對關節軟骨進一步損傷，本組均摘除了陳舊性骨軟骨骨折塊。術后患者膝關節疼痛以及交鎖癥狀均明顯改善，末次隨訪時膝關節活動度與Lysholm膝關節功能評分均較術前顯著提高，近期療效滿意。
多數髕骨脫位患者存在Q角、TT-TG間距增大以及股骨滑車發育不良等影響髕股關節穩定性的先天因素[13]，如Q角、TT-TG間距增大，股四頭肌收縮時作用于髕骨的向外側分力也相應增大。Q角 ＞20°是脛骨結節移位術主要手術指征[14]，TT-TG間距 ＞20 mm也需要手術干預 [15]。通過內移脛骨結節，可減小作用于髕骨的外側分力[16-17]，對重建髕股關節穩定性具有重要意義。同時，髕骨脫位通常伴髕骨內側穩定結構破壞，張磊等[18]認為髕骨脫位患者大多伴內側髕股韌帶斷裂以及內側關節囊和內側支持帶撕裂；Weber-Spickschen等[19]報道，超過90%急性髕骨脫位患者伴內側髕股韌帶撕裂。內側髕股韌帶能被動性地限制髕骨向外側脫位，占髕骨總被動限制力的50%～60%[20]。因此，如患者存在內側髕股韌帶損傷，應修復或重建內側髕股韌帶，恢復髕骨內外側靜力平衡，以避免發生復發性髕骨脫位。本組10例存在不同程度內側髕股韌帶損傷，均行內側髕股韌帶重建；其中6例Q角＞20°且TT-TG間距＞20 mm，加行脛骨結節移位術，術后3 個月測量Q角及TT-TG間距均較術前顯著減小。另外2例無明顯韌帶損傷及Q角、TT-TG間距異常，但鏡下觀察到髕骨與股骨滑車嚙合關系欠佳者，行外側支持帶松解聯合內側支持帶緊縮治療。患者髕股關節嚙合關系均得到有效糾正，隨訪期間均無髕骨再次脫位及半脫位。
目前關于陳舊性髕骨關節面骨軟骨骨折的報道較少，Buckwalter等[21]認為，對于較大的骨軟骨骨折塊，如不給予復位、固定，即使骨折區域已形成纖維軟骨修復，也可能加快關節軟骨退變進程。本組12例患者通過骨折塊摘除獲得較好近期療效，但因樣本少、隨訪時間短，遠期療效尚需進一步觀察。
