引用本文： 周曉, 薛明宇, 芮永軍, 許亞軍, 強力. 指背動脈筋膜瓣結合皮膚原位回植治療拇指末節指腹撕脫傷. 中國修復重建外科雜志, 2015, 29(11): 1451-1452. doi: 10.7507/1002-1892.20150310 復制
拇指末節指腹撕脫傷是手外科常見損傷，因拇指功能占手功能的40%[1-3]，治療原則是盡可能恢復正常指腹，撕脫離斷組織再植是修復金標準。但對于末節皮膚軟組織擠壓撕脫傷，撕脫組織內常無可供吻合的動、靜脈，無法行原位再植。如何充分利用撕脫皮膚達到滿意修復一直是臨床難題。2014年3 月－2015年1月，我們收治9例（9指）拇指末節指腹撕脫傷無再植條件患者，采用指背動脈筋膜瓣結合皮膚原位回植進行修復，獲滿意療效。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
本組男6例，女3例；年齡13～58歲，平均33歲。均為機器擠壓導致末節指腹撕脫傷。左拇指4例，右拇指5例。拇指末節側方6例，拇指指端3 例。均為拇指指間關節平面以遠指掌側皮膚軟組織撕脫缺損，撕脫皮膚有碾挫傷，但無明顯缺損；創面均存在不同程度污染，伴骨、肌腱外露；創面范圍為1.4 cm×1.2 cm～1.6 cm×1.4 cm。受傷至手術時間3～10 h，平均6 h。
1.2 手術方法
臂叢神經阻滯麻醉下，患者取仰臥位，上臂上氣囊止血帶后手術。首先在顯微鏡下仔細探查離斷組織內是否有可供吻合血管，本組均明確離斷組織挫傷嚴重無再植條件。創面徹底清創，去除壞死污染組織；根據骨、肌腱外露情況，在近創面拇指橈側或尺側指背設計“S”形切口，以指背動脈走行作為筋膜瓣軸線，拇指指間關節以近3 mm為筋膜瓣旋轉點。沿設計線先切開指背側皮膚，將皮膚由指背側向兩側方翻轉，根據創面情況沿指背動脈兩側帶入相應的筋膜組織，筋膜瓣切取時帶入指背動脈神經及周圍4 mm筋膜組織，分離至旋轉點附近筋膜瓣旋轉后覆蓋創面，用9-0縫線將指神經背側支與指神經縫合重建筋膜瓣感覺，用5-0縫線固定筋膜瓣。本組筋膜瓣切取范圍為1.5 cm×1.3 cm～1.7 cm×1.5 cm。創面及筋膜瓣采用雙極電凝止血，筋膜瓣供區直接縫合。然后將撕脫指腹組織修薄成全厚皮，均勻縫合覆蓋于筋膜瓣，回植皮片局部加壓包扎。術后石膏托固定制動2周，待皮片成活后逐步行患指主被動功能鍛煉。
2 結果
術后回植皮片均順利成活，創面Ⅰ期愈合。患者均獲隨訪，隨訪時間6～12個月，平均8個月。筋膜蒂部無臃腫，回植皮片質地柔軟、外觀滿意、顏色與周圍皮膚接近、皮紋恢復；術后5個月靜止兩點辨別覺為8～10 mm，平均9 mm。患指各關節活動正常，術后6個月按照總主動活動度法[4]評定手功能，獲優7指，良2指。見圖 1。
圖1
患者，男，35歲，左拇指末節指腹撕脫傷 ? 術前 ? 術中于尺側指背設計并切取指背動脈筋膜瓣 ? 術中指背動脈筋膜瓣修復創面 ? 術中撕脫皮膚回植后即刻 ? 術后8個月指腹外觀及拇指功能
3 討論
對于拇指末節指腹撕脫傷無再植條件患者，可通過局部血運可靠的筋膜瓣覆蓋外露肌腱或指骨，同時將撕脫皮膚修薄為全厚皮片回植于筋膜瓣上，達到修復目的。通過臨床應用，我們認為該術式具有以下優點：① 充分利用撕脫脫套皮膚，減輕對供區破壞損傷。② 指背動脈筋膜瓣不損傷主要血管，指背血管解剖恒定，位置較表淺，解剖游離簡便，筋膜瓣血運可靠；供區直接縫合無需植皮，外形美觀[5]。③ 原位回植皮片相對較薄，修復后外形較好；且皮片耐磨，穩定性好，保留原有指紋。但該術式適應證為撕脫皮膚必須無明顯挫傷和缺損，具有回植條件；同時要求術者具備一定顯微外科操作技術。
注意事項：① 創面徹底清創及創面、筋膜瓣徹底止血是手術成功關鍵，皮片下感染、淤血是回植皮片環死的主要原因。② 術前仔細檢查拇指指背動脈軸線皮膚有無挫傷，以指背動脈指背神經軸線營養筋膜瓣，故術中應銳性切取指背動脈指背神經及兩側4 mm左右的筋膜組織，同時避免將指背神經與筋膜分離，以保證筋膜瓣切取后獲得良好血供。③ 修剪后的指掌側皮膚不行網狀打孔，以免影響修復效果。回植皮片注意緊密貼附筋膜瓣，植皮床徹底止血，防止出血造成皮下腔隙，以保證皮片成活。④ 回植皮片成活后即開始積極指間關節鍛煉。⑤ 筋膜瓣內指背皮神經吻合對恢復局部保護性感覺具有重要意義。
拇指末節指腹撕脫傷是手外科常見損傷，因拇指功能占手功能的40%[1-3]，治療原則是盡可能恢復正常指腹，撕脫離斷組織再植是修復金標準。但對于末節皮膚軟組織擠壓撕脫傷，撕脫組織內常無可供吻合的動、靜脈，無法行原位再植。如何充分利用撕脫皮膚達到滿意修復一直是臨床難題。2014年3 月－2015年1月，我們收治9例（9指）拇指末節指腹撕脫傷無再植條件患者，采用指背動脈筋膜瓣結合皮膚原位回植進行修復，獲滿意療效。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
本組男6例，女3例；年齡13～58歲，平均33歲。均為機器擠壓導致末節指腹撕脫傷。左拇指4例，右拇指5例。拇指末節側方6例，拇指指端3 例。均為拇指指間關節平面以遠指掌側皮膚軟組織撕脫缺損，撕脫皮膚有碾挫傷，但無明顯缺損；創面均存在不同程度污染，伴骨、肌腱外露；創面范圍為1.4 cm×1.2 cm～1.6 cm×1.4 cm。受傷至手術時間3～10 h，平均6 h。
1.2 手術方法
臂叢神經阻滯麻醉下，患者取仰臥位，上臂上氣囊止血帶后手術。首先在顯微鏡下仔細探查離斷組織內是否有可供吻合血管，本組均明確離斷組織挫傷嚴重無再植條件。創面徹底清創，去除壞死污染組織；根據骨、肌腱外露情況，在近創面拇指橈側或尺側指背設計“S”形切口，以指背動脈走行作為筋膜瓣軸線，拇指指間關節以近3 mm為筋膜瓣旋轉點。沿設計線先切開指背側皮膚，將皮膚由指背側向兩側方翻轉，根據創面情況沿指背動脈兩側帶入相應的筋膜組織，筋膜瓣切取時帶入指背動脈神經及周圍4 mm筋膜組織，分離至旋轉點附近筋膜瓣旋轉后覆蓋創面，用9-0縫線將指神經背側支與指神經縫合重建筋膜瓣感覺，用5-0縫線固定筋膜瓣。本組筋膜瓣切取范圍為1.5 cm×1.3 cm～1.7 cm×1.5 cm。創面及筋膜瓣采用雙極電凝止血，筋膜瓣供區直接縫合。然后將撕脫指腹組織修薄成全厚皮，均勻縫合覆蓋于筋膜瓣，回植皮片局部加壓包扎。術后石膏托固定制動2周，待皮片成活后逐步行患指主被動功能鍛煉。
2 結果
術后回植皮片均順利成活，創面Ⅰ期愈合。患者均獲隨訪，隨訪時間6～12個月，平均8個月。筋膜蒂部無臃腫，回植皮片質地柔軟、外觀滿意、顏色與周圍皮膚接近、皮紋恢復；術后5個月靜止兩點辨別覺為8～10 mm，平均9 mm。患指各關節活動正常，術后6個月按照總主動活動度法[4]評定手功能，獲優7指，良2指。見圖 1。
圖1
患者，男，35歲，左拇指末節指腹撕脫傷 ? 術前 ? 術中于尺側指背設計并切取指背動脈筋膜瓣 ? 術中指背動脈筋膜瓣修復創面 ? 術中撕脫皮膚回植后即刻 ? 術后8個月指腹外觀及拇指功能
3 討論
對于拇指末節指腹撕脫傷無再植條件患者，可通過局部血運可靠的筋膜瓣覆蓋外露肌腱或指骨，同時將撕脫皮膚修薄為全厚皮片回植于筋膜瓣上，達到修復目的。通過臨床應用，我們認為該術式具有以下優點：① 充分利用撕脫脫套皮膚，減輕對供區破壞損傷。② 指背動脈筋膜瓣不損傷主要血管，指背血管解剖恒定，位置較表淺，解剖游離簡便，筋膜瓣血運可靠；供區直接縫合無需植皮，外形美觀[5]。③ 原位回植皮片相對較薄，修復后外形較好；且皮片耐磨，穩定性好，保留原有指紋。但該術式適應證為撕脫皮膚必須無明顯挫傷和缺損，具有回植條件；同時要求術者具備一定顯微外科操作技術。
注意事項：① 創面徹底清創及創面、筋膜瓣徹底止血是手術成功關鍵，皮片下感染、淤血是回植皮片環死的主要原因。② 術前仔細檢查拇指指背動脈軸線皮膚有無挫傷，以指背動脈指背神經軸線營養筋膜瓣，故術中應銳性切取指背動脈指背神經及兩側4 mm左右的筋膜組織，同時避免將指背神經與筋膜分離，以保證筋膜瓣切取后獲得良好血供。③ 修剪后的指掌側皮膚不行網狀打孔，以免影響修復效果。回植皮片注意緊密貼附筋膜瓣，植皮床徹底止血，防止出血造成皮下腔隙，以保證皮片成活。④ 回植皮片成活后即開始積極指間關節鍛煉。⑤ 筋膜瓣內指背皮神經吻合對恢復局部保護性感覺具有重要意義。
