引用本文： 劉金偉, 何藻鵬, 李衛, 周琮鎮, 鄭玉東, 曾迪藩, 劉東波. 改良甲復合組織瓣移植修復含指間關節的拇指背側復合組織缺損. 中國修復重建外科雜志, 2015, 29(11): 1415-1418. doi: 10.7507/1002-1892.20150303 復制
木工機械所致的拇指背側復合組織缺損在家具制造業興盛地區多發[1-4]，該類損傷的特點為拇指背側，尤其是掌指關節、指間關節背側皮膚、伸肌腱、關節囊及部分關節骨缺損，而屈肌腱及掌側皮膚等較完整，即屈曲動力系統保留完好。對拇指掌指關節背側復合組織缺損的修復已有報道[2-4]，但對指間關節背側復合組織缺損的修復尚罕見報道。2007年1 月－2013年6月，我們采用改良甲復合組織瓣移植修復含指間關節的拇指背側復合組織缺損患者14例（14指），獲得較好療效。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
本組患者均為男性；年齡19～52歲，平均30歲。左側5例，右側9例。均為木工機械損傷。傷后至入院時間0.5～2.0 h，平均1.2 h。檢查：拇指背側創面存在污染、壞死等，指甲、皮膚缺損范圍為2.5 cm×1.5 cm～5.0 cm×2.5 cm；拇指指間關節背側均存在不同程度骨缺損，掌側部分骨質及關節囊尚存，骨缺損長度2.5～4.0 cm，平均3.4 cm。因工作時拇指指間關節屈曲，本組患者末節指骨基底部背側缺損均小于關節截面的1/3，12例近節指骨滑車部背側缺損大于周徑1/2、2例小于周徑1/2。5例合并同側示指遠側指間關節和/或末節背側缺損，2例合并對側拇指末節缺損。
1.2 手術方法
1.2.1 復合組織瓣的設計
術前常規行彩色超聲多普勒血流探測儀檢測同側足第1跖背動脈走行情況。根據健側拇指指甲大小及患指背側缺損面積、形狀設計同側甲皮瓣，面積較創面擴大10%～15%。甲皮瓣血管蒂走行于腓側軟組織內，不攜帶腓側及跖側皮膚。切口向近側延伸成一個三角形皮瓣。
1.2.2 復合組織瓣的切取
于臂叢神經阻滯麻醉聯合持續硬膜外麻醉下手術。在第1趾蹼處向足背方向作S形切口，在近側三角形皮瓣處沿設計線切開皮膚，分離皮下組織，顯露大隱靜脈、保留趾背中央靜脈；游離腓深神經皮支至皮瓣內。根據第1跖背動脈分型選擇皮瓣供血系統，本組7例GilbertⅠ型采用第1跖背動脈-趾腓側趾背動脈，6例Ⅱ型及1例Ⅲ型采用第1跖底動脈-趾腓側趾底動脈作為供血系統。到達趾腓側緣時，在真皮下向跖側銳性剝離，從近側向趾端游離血管蒂直到有可靠分支進入甲皮瓣及趾間關節囊。
然后從趾脛側及趾端切開皮膚、皮下組織直達趾骨，用小骨刀將甲床連同甲粗隆部背側小骨塊一起鑿下，以免損傷甲床，影響甲床的成活和外形；根據受區所需骨量，用小骨刀鑿取合適長度的近節趾骨遠側骨質作為移植半關節（近節指骨滑車部背側缺損小于周徑1/2者不攜帶近節趾骨骨質），連同背側半關節囊、伸肌腱一起取下，關節囊遠側及伸肌腱止點從末節趾骨緊貼骨膜切取；小針細線縫合皮下組織與關節囊，以免兩者分離影響血運。繼續游離，形成以第1跖背動脈（或第1跖底動脈）-趾腓側趾動脈為血管蒂攜帶趾間關節囊、伸肌腱及其腱膜組織，包含或不包含趾近節趾骨頭部（近節指骨滑車部背側缺損小于周徑1/2者僅需修復關節囊及重建伸肌腱止點）的改良甲復合組織瓣。供區創面行趾間關節融合后，于小腿上段內側取皮并修整為中厚皮片植皮（5例）或第2跖背動脈逆行島狀皮瓣（9例）[5]修復。本組甲皮瓣切取范圍為3.0 cm×2.0 cm～6.0 cm×3.0 cm。
1.2.3 創面修復
受區徹底清創，修整皮緣及近節指骨遠端殘存骨質，創面止血。在鼻煙窩處作一斜切口，分離頭靜脈、橈神經皮支以及橈動脈及其分支備用，并在切口與創面間作一寬松皮下隧道。受區準備好后，根據手部創面與暴露橈動、靜脈的距離，將改良甲復合組織瓣在足背動脈相應處斷蒂。根據受區骨缺損情況，將切取的趾趾間關節骨質修整后，用1.0 mm克氏針將趾近節趾骨遠端與拇指近節指骨近端殘存骨質相連接；在末節指骨基底部鉆孔后，用不可吸收外科縫線將切取的長伸肌腱止點處固定在粗糙骨斷面上，近斷端在調整張力合適后用不可吸收外科縫線與拇長伸肌腱殘端行端-端吻合。將趾間關節囊與殘存拇指指間關節囊掌側用不可吸收外科縫線行連續縫合，將關節囊遠端連同伸肌腱止點固定在末節指骨的鉆孔內。將血管、神經蒂通過皮下隧道引至鼻煙窩處切口，然后在手術顯微鏡下，分別將頭靜脈與大隱靜脈、橈動脈與足背動脈作端-端吻合，將橈神經淺支的一條分支與腓深神經皮支相吻合。本組4例皮膚不能完全覆蓋臃腫的血管蒂，將皮膚輕輕拉攏后予以凡士林紗布覆蓋，經換藥或二期游離植皮封閉創面。血管蒂附近及重建后的關節囊內放置引流管，關閉切口。
1.3 術后處理
術后常規“三抗”治療，術后3～5 d無引流物引出時拔除引流管。腕關節背伸30°、拇指外展對掌位石膏外固定，3周后逐步開始功能鍛煉，術后6 周～3個月復查X線片提示骨折線模糊或見明顯骨痂生長時拆除克氏針。
2 結果
本組術后1例甲皮瓣發生動脈危象，考慮為血管蒂血腫形成受壓所致，經拆除部分縫線、抗痙攣等處理后血管危象緩解；其余改良甲皮瓣均順利成活，創面Ⅰ期愈合。供區植皮修復患者中3例局部出現液化壞死，其中2例行二期第2跖背動脈逆行島狀皮瓣修復，1例選擇對側小腿隨意皮瓣修復后愈合；另2例植皮愈合。余9例行第2跖背動脈逆行島狀皮瓣修復者皮瓣均成活。
患者均獲隨訪，隨訪時間9個月～3年6個月，平均23個月。4例因甲復合組織瓣局部稍臃腫，6 個月后行二期整形，效果滿意；其余甲復合組織瓣外觀、顏色、質地均滿意。12例再造拇指指甲生長良好，2例稍增厚。末次隨訪時，X線片示12例包含趾近節趾骨頭部移植者，移植半關節與拇指近節指骨近斷端骨愈合，供區趾趾間關節融合后愈合良好，未見明顯骨質吸收情況。末次隨訪時，重建拇指指間關節活動度背伸-5～10°，平均6°；屈曲15～25°，平均21°。按中華醫學會手外科分會拇、手指再造功能評定試用標準[6]評價，本組獲優12例，良2例，優良率100%。供足均行走良好，無疼痛。見圖 1。
圖1
患者，男，45歲，右拇指背側復合組織缺損 ? 術前外觀 ? 術前X線片 ? 術后即刻外觀 ? 術后1周X線片 ? 術后2個月外觀 ? 術后2年重建指間關節屈伸情況
Figure1.
A 45-year-old male patient with right thumb dorsal composite tissue defects ? Hand appearance before surgery ? X-ray film before surgery ? Appearance at immediate after surgery ? X-ray film at 1 week after surgery ? Appearance at 2 months after surgery ? Flexion and extension at 2 years after surgery
3 討論
木工機械作業者工作時雙手處于功能位，拇指指間關節處于微屈曲位。損傷時以近節指骨滑車部骨缺損較多，大多占冠狀面背側的1/2以上；而遠節指骨基底部背側缺損大于關節截面的1/3者較少。此類損傷采用指間關節融合聯合鄰位或遠位帶蒂皮瓣移位修復可取得良好的創面覆蓋效果，但修復后指間關節功能喪失，無指甲，皮膚色澤暗淡松弛，難以滿足患者對手術修復的期望[7]。前期我們對木工機械所致掌指關節背側缺損進行了研究，發現掌指關節背側缺損達關節截面的1/3以上時，單純行伸肌腱移植修復效果欠佳，術后仍會出現關節活動受限甚至完全不能活動，需行關節移植[3-4]。本組拇指末節指骨基底部背側缺損均小于關節截央的1/3，故無需移植關節面重建關節完整性，僅單純重建伸肌腱止點。而對近節指骨滑車部背側缺損大于周徑1/2者，則需攜帶趾近節趾骨遠端半關節移植重建關節穩定性。一方面，趾伸肌腱連同近節趾骨遠端半關節、趾間關節囊移植，使移植的伸肌腱腱膜保持完整并存在血供，可最大限度恢復其生理功能；另一方面，半關節的移植、伸肌腱止點及指間關節囊的重建，為重建指間關節提供了相對完整的關節結構，最大限度恢復拇指功能。
甲皮瓣與拇指皮膚及指甲結構相似，當用于再造與修復拇指損傷時，常能取得滿意效果[8-9]。采用甲皮瓣聯合趾半關節游離移植修復拇指背側復合組織缺損，除能恢復拇指整體外形，還可最大程度恢復指間關節完整性、重建伸指肌腱止點，在保證拇指屈曲功能的前提下最大程度恢復其解剖結構、生理功能，提高患者生活質量。同時，這些移植物均有明確的血液供應，可最大限度地避免骨吸收、指甲變形及肌腱壞死等并發癥的發生。依據“缺什么補什么，缺多少補多少”的修復原則，王欣等[10]用部分甲皮瓣移植修復拇指末節半側缺損，修復后的拇指接近生理解剖狀態，臨床效果滿意。袁光海等[7]則采用攜帶末節趾骨的半甲皮瓣修復拇指末節半側缺損，他們的經驗是拇指半側缺損、末節指骨縱形缺損＞1/2時，應從趾末節切取部分趾骨一并移植，以增強拇指捏力；若拇指末節缺損＜1/2時，則無需切取部分趾骨重建骨架。本組12例患者近節指骨遠端背側骨缺損大于周徑1/2，在選擇覆蓋創面的同時攜帶末節趾骨一次性重建指間關節解剖結構及指甲外形，均獲得較滿意療效。
手術要點及注意事項：① 甲皮瓣分離甲床時，在甲粗隆部剝離較困難，容易造成甲床損傷，采用小骨刀鑿取少許骨質，既保護了甲床，也利于組織瓣與指骨的骨愈合。② 游離皮瓣與足背伸肌腱時，應保留腱膜以利于術后功能恢復[11]。③ 最初的供區植皮失敗教訓提示，即使采取了盡量保留骨膜、周緣皮膚軟組織覆蓋骨端、足部制動等措施，甲復合組織瓣供區植皮成活仍不理想，建議采用局部帶蒂皮瓣移位或游離皮瓣[5, 8-9, 12-14]移植修復。我們推薦第2跖背動脈逆行島狀皮瓣，其具有皮瓣質地好，不臃腫、血管走行恒定、成活率高等優點，是較佳的創面修復方法[5, 15]。④ 曲連軍等[16]認為將頭靜脈與大隱靜脈、橈動脈與足背動脈吻合，存在血流壓力高、管徑大、吻合難度小、通暢率高、甲皮瓣成活率高等優點。我們最初也采用此方法吻合血管，受區組織瓣成活情況良好，但卻給供區覆蓋造成影響，即足背動脈的破壞導致局部帶蒂島狀皮瓣移位修復困難。隨著植皮的失敗教訓及顯微外科技術的進步，后期我們采取了吻合指-趾或指-跖血管為皮瓣提供血運及回流，既保證了受區組織瓣的血運，又為鄰近帶蒂島狀皮瓣的切取提供了解剖基礎。⑤ 因改良甲皮瓣攜帶骨質、關節囊、伸肌腱等結構，皮瓣腓側蒂部需攜帶較多皮膚以覆蓋上述結構，且術后相對臃腫，必要時需二期整形。
木工機械所致的拇指背側復合組織缺損在家具制造業興盛地區多發[1-4]，該類損傷的特點為拇指背側，尤其是掌指關節、指間關節背側皮膚、伸肌腱、關節囊及部分關節骨缺損，而屈肌腱及掌側皮膚等較完整，即屈曲動力系統保留完好。對拇指掌指關節背側復合組織缺損的修復已有報道[2-4]，但對指間關節背側復合組織缺損的修復尚罕見報道。2007年1 月－2013年6月，我們采用改良甲復合組織瓣移植修復含指間關節的拇指背側復合組織缺損患者14例（14指），獲得較好療效。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
本組患者均為男性；年齡19～52歲，平均30歲。左側5例，右側9例。均為木工機械損傷。傷后至入院時間0.5～2.0 h，平均1.2 h。檢查：拇指背側創面存在污染、壞死等，指甲、皮膚缺損范圍為2.5 cm×1.5 cm～5.0 cm×2.5 cm；拇指指間關節背側均存在不同程度骨缺損，掌側部分骨質及關節囊尚存，骨缺損長度2.5～4.0 cm，平均3.4 cm。因工作時拇指指間關節屈曲，本組患者末節指骨基底部背側缺損均小于關節截面的1/3，12例近節指骨滑車部背側缺損大于周徑1/2、2例小于周徑1/2。5例合并同側示指遠側指間關節和/或末節背側缺損，2例合并對側拇指末節缺損。
1.2 手術方法
1.2.1 復合組織瓣的設計
術前常規行彩色超聲多普勒血流探測儀檢測同側足第1跖背動脈走行情況。根據健側拇指指甲大小及患指背側缺損面積、形狀設計同側甲皮瓣，面積較創面擴大10%～15%。甲皮瓣血管蒂走行于腓側軟組織內，不攜帶腓側及跖側皮膚。切口向近側延伸成一個三角形皮瓣。
1.2.2 復合組織瓣的切取
于臂叢神經阻滯麻醉聯合持續硬膜外麻醉下手術。在第1趾蹼處向足背方向作S形切口，在近側三角形皮瓣處沿設計線切開皮膚，分離皮下組織，顯露大隱靜脈、保留趾背中央靜脈；游離腓深神經皮支至皮瓣內。根據第1跖背動脈分型選擇皮瓣供血系統，本組7例GilbertⅠ型采用第1跖背動脈-趾腓側趾背動脈，6例Ⅱ型及1例Ⅲ型采用第1跖底動脈-趾腓側趾底動脈作為供血系統。到達趾腓側緣時，在真皮下向跖側銳性剝離，從近側向趾端游離血管蒂直到有可靠分支進入甲皮瓣及趾間關節囊。
然后從趾脛側及趾端切開皮膚、皮下組織直達趾骨，用小骨刀將甲床連同甲粗隆部背側小骨塊一起鑿下，以免損傷甲床，影響甲床的成活和外形；根據受區所需骨量，用小骨刀鑿取合適長度的近節趾骨遠側骨質作為移植半關節（近節指骨滑車部背側缺損小于周徑1/2者不攜帶近節趾骨骨質），連同背側半關節囊、伸肌腱一起取下，關節囊遠側及伸肌腱止點從末節趾骨緊貼骨膜切取；小針細線縫合皮下組織與關節囊，以免兩者分離影響血運。繼續游離，形成以第1跖背動脈（或第1跖底動脈）-趾腓側趾動脈為血管蒂攜帶趾間關節囊、伸肌腱及其腱膜組織，包含或不包含趾近節趾骨頭部（近節指骨滑車部背側缺損小于周徑1/2者僅需修復關節囊及重建伸肌腱止點）的改良甲復合組織瓣。供區創面行趾間關節融合后，于小腿上段內側取皮并修整為中厚皮片植皮（5例）或第2跖背動脈逆行島狀皮瓣（9例）[5]修復。本組甲皮瓣切取范圍為3.0 cm×2.0 cm～6.0 cm×3.0 cm。
1.2.3 創面修復
受區徹底清創，修整皮緣及近節指骨遠端殘存骨質，創面止血。在鼻煙窩處作一斜切口，分離頭靜脈、橈神經皮支以及橈動脈及其分支備用，并在切口與創面間作一寬松皮下隧道。受區準備好后，根據手部創面與暴露橈動、靜脈的距離，將改良甲復合組織瓣在足背動脈相應處斷蒂。根據受區骨缺損情況，將切取的趾趾間關節骨質修整后，用1.0 mm克氏針將趾近節趾骨遠端與拇指近節指骨近端殘存骨質相連接；在末節指骨基底部鉆孔后，用不可吸收外科縫線將切取的長伸肌腱止點處固定在粗糙骨斷面上，近斷端在調整張力合適后用不可吸收外科縫線與拇長伸肌腱殘端行端-端吻合。將趾間關節囊與殘存拇指指間關節囊掌側用不可吸收外科縫線行連續縫合，將關節囊遠端連同伸肌腱止點固定在末節指骨的鉆孔內。將血管、神經蒂通過皮下隧道引至鼻煙窩處切口，然后在手術顯微鏡下，分別將頭靜脈與大隱靜脈、橈動脈與足背動脈作端-端吻合，將橈神經淺支的一條分支與腓深神經皮支相吻合。本組4例皮膚不能完全覆蓋臃腫的血管蒂，將皮膚輕輕拉攏后予以凡士林紗布覆蓋，經換藥或二期游離植皮封閉創面。血管蒂附近及重建后的關節囊內放置引流管，關閉切口。
1.3 術后處理
術后常規“三抗”治療，術后3～5 d無引流物引出時拔除引流管。腕關節背伸30°、拇指外展對掌位石膏外固定，3周后逐步開始功能鍛煉，術后6 周～3個月復查X線片提示骨折線模糊或見明顯骨痂生長時拆除克氏針。
2 結果
本組術后1例甲皮瓣發生動脈危象，考慮為血管蒂血腫形成受壓所致，經拆除部分縫線、抗痙攣等處理后血管危象緩解；其余改良甲皮瓣均順利成活，創面Ⅰ期愈合。供區植皮修復患者中3例局部出現液化壞死，其中2例行二期第2跖背動脈逆行島狀皮瓣修復，1例選擇對側小腿隨意皮瓣修復后愈合；另2例植皮愈合。余9例行第2跖背動脈逆行島狀皮瓣修復者皮瓣均成活。
患者均獲隨訪，隨訪時間9個月～3年6個月，平均23個月。4例因甲復合組織瓣局部稍臃腫，6 個月后行二期整形，效果滿意；其余甲復合組織瓣外觀、顏色、質地均滿意。12例再造拇指指甲生長良好，2例稍增厚。末次隨訪時，X線片示12例包含趾近節趾骨頭部移植者，移植半關節與拇指近節指骨近斷端骨愈合，供區趾趾間關節融合后愈合良好，未見明顯骨質吸收情況。末次隨訪時，重建拇指指間關節活動度背伸-5～10°，平均6°；屈曲15～25°，平均21°。按中華醫學會手外科分會拇、手指再造功能評定試用標準[6]評價，本組獲優12例，良2例，優良率100%。供足均行走良好，無疼痛。見圖 1。
圖1
患者，男，45歲，右拇指背側復合組織缺損 ? 術前外觀 ? 術前X線片 ? 術后即刻外觀 ? 術后1周X線片 ? 術后2個月外觀 ? 術后2年重建指間關節屈伸情況
Figure1.
A 45-year-old male patient with right thumb dorsal composite tissue defects ? Hand appearance before surgery ? X-ray film before surgery ? Appearance at immediate after surgery ? X-ray film at 1 week after surgery ? Appearance at 2 months after surgery ? Flexion and extension at 2 years after surgery
3 討論
木工機械作業者工作時雙手處于功能位，拇指指間關節處于微屈曲位。損傷時以近節指骨滑車部骨缺損較多，大多占冠狀面背側的1/2以上；而遠節指骨基底部背側缺損大于關節截面的1/3者較少。此類損傷采用指間關節融合聯合鄰位或遠位帶蒂皮瓣移位修復可取得良好的創面覆蓋效果，但修復后指間關節功能喪失，無指甲，皮膚色澤暗淡松弛，難以滿足患者對手術修復的期望[7]。前期我們對木工機械所致掌指關節背側缺損進行了研究，發現掌指關節背側缺損達關節截面的1/3以上時，單純行伸肌腱移植修復效果欠佳，術后仍會出現關節活動受限甚至完全不能活動，需行關節移植[3-4]。本組拇指末節指骨基底部背側缺損均小于關節截央的1/3，故無需移植關節面重建關節完整性，僅單純重建伸肌腱止點。而對近節指骨滑車部背側缺損大于周徑1/2者，則需攜帶趾近節趾骨遠端半關節移植重建關節穩定性。一方面，趾伸肌腱連同近節趾骨遠端半關節、趾間關節囊移植，使移植的伸肌腱腱膜保持完整并存在血供，可最大限度恢復其生理功能；另一方面，半關節的移植、伸肌腱止點及指間關節囊的重建，為重建指間關節提供了相對完整的關節結構，最大限度恢復拇指功能。
甲皮瓣與拇指皮膚及指甲結構相似，當用于再造與修復拇指損傷時，常能取得滿意效果[8-9]。采用甲皮瓣聯合趾半關節游離移植修復拇指背側復合組織缺損，除能恢復拇指整體外形，還可最大程度恢復指間關節完整性、重建伸指肌腱止點，在保證拇指屈曲功能的前提下最大程度恢復其解剖結構、生理功能，提高患者生活質量。同時，這些移植物均有明確的血液供應，可最大限度地避免骨吸收、指甲變形及肌腱壞死等并發癥的發生。依據“缺什么補什么，缺多少補多少”的修復原則，王欣等[10]用部分甲皮瓣移植修復拇指末節半側缺損，修復后的拇指接近生理解剖狀態，臨床效果滿意。袁光海等[7]則采用攜帶末節趾骨的半甲皮瓣修復拇指末節半側缺損，他們的經驗是拇指半側缺損、末節指骨縱形缺損＞1/2時，應從趾末節切取部分趾骨一并移植，以增強拇指捏力；若拇指末節缺損＜1/2時，則無需切取部分趾骨重建骨架。本組12例患者近節指骨遠端背側骨缺損大于周徑1/2，在選擇覆蓋創面的同時攜帶末節趾骨一次性重建指間關節解剖結構及指甲外形，均獲得較滿意療效。
手術要點及注意事項：① 甲皮瓣分離甲床時，在甲粗隆部剝離較困難，容易造成甲床損傷，采用小骨刀鑿取少許骨質，既保護了甲床，也利于組織瓣與指骨的骨愈合。② 游離皮瓣與足背伸肌腱時，應保留腱膜以利于術后功能恢復[11]。③ 最初的供區植皮失敗教訓提示，即使采取了盡量保留骨膜、周緣皮膚軟組織覆蓋骨端、足部制動等措施，甲復合組織瓣供區植皮成活仍不理想，建議采用局部帶蒂皮瓣移位或游離皮瓣[5, 8-9, 12-14]移植修復。我們推薦第2跖背動脈逆行島狀皮瓣，其具有皮瓣質地好，不臃腫、血管走行恒定、成活率高等優點，是較佳的創面修復方法[5, 15]。④ 曲連軍等[16]認為將頭靜脈與大隱靜脈、橈動脈與足背動脈吻合，存在血流壓力高、管徑大、吻合難度小、通暢率高、甲皮瓣成活率高等優點。我們最初也采用此方法吻合血管，受區組織瓣成活情況良好，但卻給供區覆蓋造成影響，即足背動脈的破壞導致局部帶蒂島狀皮瓣移位修復困難。隨著植皮的失敗教訓及顯微外科技術的進步，后期我們采取了吻合指-趾或指-跖血管為皮瓣提供血運及回流，既保證了受區組織瓣的血運，又為鄰近帶蒂島狀皮瓣的切取提供了解剖基礎。⑤ 因改良甲皮瓣攜帶骨質、關節囊、伸肌腱等結構，皮瓣腓側蒂部需攜帶較多皮膚以覆蓋上述結構，且術后相對臃腫，必要時需二期整形。
