引用本文： 王靖, 翁曉軍, 李晶, 陳昕彤. 關節鏡下ULTRA-Braid縫線平面固定前交叉韌帶脛骨止點撕脫骨折的療效分析. 中國修復重建外科雜志, 2015, 29(11): 1353-1357. doi: 10.7507/1002-1892.20150292 復制
前交叉韌帶（anterior cruciate ligament，ACL）脛骨止點撕脫骨折約占ACL損傷的1%[1]，交通事故和高處墜落為常見致傷原因。如撕脫骨折塊未獲得良好復位和牢固固定，將影響ACL張力，導致膝關節疼痛和不穩定[2]。其中，伴移位的Meyers-McKeever-ZaricznyjⅡ、Ⅲ、Ⅳ型骨折[3-4]需手術治療。該類型骨折固定的方式很多，除常見的螺釘和縫線外，還有帶線錨釘[5]和鈦纜[6]等。帶線錨釘具有較好的抗拔出性能，但持續穩定性較差[7]。Sang等[6]使用鈦纜固定Ⅲ型ACL脛骨止點撕脫骨折，取得了和Ethibond縫線固定相似的臨床效果；但鈦纜價格昂貴，脛前皮下金屬結明顯，易導致局部皮膚磨損，且需二次手術取出。2012年6月－2014年10月，我們采用關節鏡下ULTRA-Braid縫線平面固定治療16例單膝ACL脛骨止點撕脫骨折。現回顧分析患者臨床資料，總結該術式臨床療效。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
本組男10例，女6例；年齡17～38歲，平均25.8 歲。左側5例，右側11例。致傷原因：交通事故傷9例，高處墜落傷4例，運動損傷3例。除1 例患者于傷后6周手術外；余均為急性損傷，受傷至手術時間5～10 d，平均7 d。入院檢查：患者膝關節明顯腫脹；Lachman試驗均為陽性，Ⅱ度11例、Ⅲ度5例；無抵抗感。膝關節Lysholm評分為（45.38±9.87）分。術前均行膝關節正側位X線片、CT三維重建及MRI檢查，提示Meyers-McKeever-ZaricznyjⅡ型7例、Ⅲ型8例、Ⅳ型1例，均排除韌帶及半月板損傷。
1.2 手術方法
全麻（4例）或持續硬膜外麻醉（12例）下，患者取仰臥位，大腿根部上氣壓止血帶后手術。膝關節屈曲90°，采用標準膝關節鏡前內、外側入路，常規關節鏡檢查髕上囊、關節軟骨面、內外側半月板及交叉韌帶。探查ACL脛骨止點撕脫骨折塊情況，清理骨折塊間血塊及卡入的關節滑膜等軟組織，刨刀處理骨床并清理微小的有潛在游離可能性的骨片，骨床的處理以稍深為宜，以利于骨折復位后維持ACL的張力。清理完畢后嘗試探勾復位骨折，維持膝關節屈曲20～30°，沿髕骨中份內側緣向骨折塊方向打入1枚1.5 mm克氏針，關節鏡下觀察骨折復位情況并適時調整復位方位，明確骨折對位良好后，克氏針臨時固定骨折。取脛骨結節內側直切口，長約2 cm，置入ACL脛骨隧道定位器（點對點），使用2.0 mm克氏針在ACL 脛骨隧道定位器引導下自脛骨結節內側向關節內鉆孔建立骨道，關節內出口分別位于撕脫骨折塊兩側（共4個：前內、前外、后內、后外）。置入Meniscus MenderⅡ（outside-in）套針（Smith&Nephew公司，美國），通過套針用PDS線環輔助引入第1根ULTRA-Braid縫線（Smith&Nephew公司，美國）通過前內-后外骨道，同法穿入第2根ULTRA-Braid縫線通過前外-后內骨道，2根縫線均經韌帶表面呈X形加壓骨折塊；再通過前內-前外骨道引入第3根ULTRA-Braid縫線，壓住骨折塊前端，使該縫線與前2根縫線在骨塊表面形成 X 形平面固定骨折塊。各縫線均不穿入ACL，以免損傷韌帶本身及表面滑膜致其強度降低。最后維持屈膝約 30°，分別拉緊3根ULTRA-Braid縫線兩端，并在脛骨結節內側打SMC結固定，拔出臨時固定骨折塊的克氏針。再次探鉤確認骨折復位滿意、膝關節穩定、ACL張力良好后，沖洗關節腔，縫合切口。見圖 1。
圖1
術中操作示意圖 ? ACL脛骨隧道定位器建立骨道 ? 3根ULTRA-Braid縫線呈 X 形平面固定骨折 AL：前外 PL：后外 AM：前內 PM：后內 ? ?1.3 術后處理及療效評價
術后棉紗墊彈力繃帶加壓包扎，可調支具固定膝關節于伸直位2周并稍抬高患肢，同時予以消腫、止痛、抗感染等處理。麻醉蘇醒后即開始股四頭肌主動收縮功能鍛煉及踝泵運動；術后第1天即可扶拐下床，患肢部分負重；12～14 d切口拆線后逐步行膝關節屈伸功能鍛煉，術后 2、3、4 周被動屈膝分別達到 40～60 、70、90°，8周時膝關節屈曲達120°。
術后1 d、3個月及之后每6個月復查X線片及CT，了解骨折愈合及膝關節功能情況。采用Lach man試驗評價ACL穩定性，Lysholm 評分評價膝關節功能。
1.4 統計學方法
采用SPSS18.0統計軟件進行分析。數據以均數±標準差表示，手術前后比較采用配對t檢驗；檢驗水準α=0.05。
2 結果
術后患者切口均Ⅰ期愈合，無膝關節感染、下肢深靜脈血栓形成以及血管神經損傷等并發癥發生。患者均獲隨訪，隨訪時間6～18個月，平均10 個月。術后 1 d影像學檢查顯示骨折達解剖復位（12例）或接近解剖復位（4例）；術后6個月患者均獲骨性愈合，骨折局部無明顯抬高（圖 2）。術后6個月1例患者Lachman試驗為Ⅱ度陽性，有抵抗，但患膝無疼痛及不穩癥狀；余15例Lachman試驗均為陰性。術后6個月1例患者快跑時存在膝前輕微疼痛，囑患者避免劇烈運動，1年后疼痛消失；其余患者恢復日常活動。末次隨訪時，膝關節Lysholm評分為（98.13±2.34）分，與術前比較差異有統計學意義（t= -20.801，P=0.000）。
3 討論
3.1 螺釘和縫線固定療效比較
研究表明，螺釘和縫線固定治療ACL脛骨止點撕脫骨折，患者術后膝關節功能恢復無明顯差異，大多數患者能恢復至傷前運動水平，均能獲得良好的初期穩定性[8-10]。但是，螺釘固定存在以下不足[11]：① 存在骨折塊碎裂和韌帶切割的風險；② 骨骺損傷風險更大；③ 骨折愈合后需二次手術取出螺釘；④ 手術操作空間相對較小；⑤ 抗拔出力等生物力學強度相對較差[7]，延長制動時間會增加關節纖維粘連的風險[12]。Senekovic等[13]對32例患者行順行空心螺釘或螺釘加墊片固定ACL脛骨止點撕脫骨折，術中將韌帶和骨折塊聯合固定，并加用帶齒墊片，術后無需制動并完全負重，隨訪5年效果滿意。但該術式不能過分加壓，這對醫生技術要求較高。Bong等[14]進行了一項尸體研究，比較單枚帶墊片空心松質骨螺釘經骨塊固定與3根2號FiberWire縫線經脛骨骨道固定的生物力學強度，結果表明后者生物力學強度更高。而4根5號Ethibond縫線固定亦能有效保持ACL張力、穩定骨折塊直至骨折愈合，臨床療效滿意[15]。
ULTRA-Braid是不可吸收縫線，由超高分子聚乙烯纖維組成，具有抗斷裂強度高、表面光滑、手感好、易操作、抗磨損等優點。其固定ACL脛骨止點撕脫骨折的生物力學強度超過PDS線及螺釘，持續穩定性優于帶線錨釘[7]，最大拉伸強度、線結斷裂強度及最大線結拉伸強度顯著優于其他類型縫線。本組術中使用ULTRA-Braid縫線打結時無澀滯感，易拉緊，線結穩定牢靠，術后隨訪無骨塊松動移位。患者膝關節穩定，僅1例Lachman試驗陽性，但有抵抗，該患者對側膝關節Lachman試驗亦呈陽性，考慮為多關節松弛。
3.2 縫線固定的方式和難點
縫線固定方法涉及多骨道間過線，要求術者有較豐富的經驗。“8”字法固定能有效防止骨塊前緣翹起，防止較小或粉碎骨塊松脫[16]，但2骨道單線“領結”樣或“8”字固定術后可能出現輕度ACL松弛，表現為Lachman征陽性[17]；而4骨道雙線X形或平行固定法固定骨折塊可靠，包括骨折粉碎的Ⅳ型骨折[18]。但我們臨床應用中發現，雙線呈X形固定后部分患者出現骨塊前緣翹起的現象，因而本組在前內、前外骨道再穿入1根ULTRA-Braid縫線下壓翹起的骨折塊前部，注意該縫線離骨折塊前緣約2 mm，太靠前可能出現松脫，太靠后則不能有效下壓骨折塊前部，術中可用帶刻度的探鉤大致評估固定位置。3根縫線呈 X 形平面固定骨折，可防止骨折塊前部上抬。注意3根縫線均不穿過韌帶，保持韌帶及表面滑膜的完整性，以免降低韌帶強度。
關節鏡下縫線固定存在一些技術難點和問題，包括精確建立骨道、避免骨道間骨橋骨折、骨折復位、導線器（如腰穿針）準確插入脛骨骨道入口、打結后骨折復位的丟失等。我們的體會是：① 術中可利用ACL脛骨隧道定位器、2.0 mm克氏針建立骨道，該方法定位精確，極少發生骨道間骨橋骨折。脛骨骨道建立后不能同時去除脛骨隧道定位器和克氏針，因脛骨結節內側骨道入口較小，且有骨膜等軟組織覆蓋，取出后再次找到該骨道入口存在一定難度，有時需行廣泛軟組織剝離，增大了創傷。本組術中先取出克氏針，在保留原位置不變的脛骨隧道定位器引導下插入Meniscus MenderⅡ（outside-in）套針，有效解決了這一問題。利用克氏針作為導針，大號胸穿針作為套針模擬關節鏡套鞘也是一較好辦法[15]，但需進一步擴大骨道。
② 打結后骨折復位的丟失分為早期丟失和晚期丟失，早期丟失多因打結不緊、線結松動所致，我們采用骨折塊臨時克氏針固定、ULTRA-Braid縫線打SMC滑結的方法，未發現線結松動現象；而晚期丟失原因包括鍛煉時機及方法不當、縫線切割等，我們認為脛骨結節內側骨皮質較厚，所鉆骨道較小，當發生縫線切割松動時骨折多已愈合。
③ 半月板間橫韌帶卡在撕脫骨折片下方發生率較高，達91%～94%[13, 19]，且大多同時伴有髕下脂肪墊及內側半月板前角卡壓。術中為了能充分顯露骨折端并滿意復位骨折，常需使用刨刀去除部分髕下脂肪墊，在該過程以及清理骨折塊下方淤血塊及瘢痕組織時，應注意保護半月板間橫韌帶及內側半月板前角。本組術中見大部分患者的半月板間橫韌帶卡在骨折塊下方，影響骨折復位，均使用探鉤和抓線鉗將韌帶復位并下壓骨折塊。Hunter等[8]認為只要骨折能最大程度解剖復位，保留或切除半月板間橫韌帶對術后功能恢復無明顯影響。但術中我們均盡量保留該韌帶的完整性，以免造成內外側半月板前角不穩。
綜上述，關節鏡下ULTRA-Braid縫線平面固定ACL脛骨止點撕脫骨折具有創傷小、固定可靠、膝關節功能恢復良好的優點，同時避免了二次手術，臨床療效滿意。
前交叉韌帶（anterior cruciate ligament，ACL）脛骨止點撕脫骨折約占ACL損傷的1%[1]，交通事故和高處墜落為常見致傷原因。如撕脫骨折塊未獲得良好復位和牢固固定，將影響ACL張力，導致膝關節疼痛和不穩定[2]。其中，伴移位的Meyers-McKeever-ZaricznyjⅡ、Ⅲ、Ⅳ型骨折[3-4]需手術治療。該類型骨折固定的方式很多，除常見的螺釘和縫線外，還有帶線錨釘[5]和鈦纜[6]等。帶線錨釘具有較好的抗拔出性能，但持續穩定性較差[7]。Sang等[6]使用鈦纜固定Ⅲ型ACL脛骨止點撕脫骨折，取得了和Ethibond縫線固定相似的臨床效果；但鈦纜價格昂貴，脛前皮下金屬結明顯，易導致局部皮膚磨損，且需二次手術取出。2012年6月－2014年10月，我們采用關節鏡下ULTRA-Braid縫線平面固定治療16例單膝ACL脛骨止點撕脫骨折。現回顧分析患者臨床資料，總結該術式臨床療效。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
本組男10例，女6例；年齡17～38歲，平均25.8 歲。左側5例，右側11例。致傷原因：交通事故傷9例，高處墜落傷4例，運動損傷3例。除1 例患者于傷后6周手術外；余均為急性損傷，受傷至手術時間5～10 d，平均7 d。入院檢查：患者膝關節明顯腫脹；Lachman試驗均為陽性，Ⅱ度11例、Ⅲ度5例；無抵抗感。膝關節Lysholm評分為（45.38±9.87）分。術前均行膝關節正側位X線片、CT三維重建及MRI檢查，提示Meyers-McKeever-ZaricznyjⅡ型7例、Ⅲ型8例、Ⅳ型1例，均排除韌帶及半月板損傷。
1.2 手術方法
全麻（4例）或持續硬膜外麻醉（12例）下，患者取仰臥位，大腿根部上氣壓止血帶后手術。膝關節屈曲90°，采用標準膝關節鏡前內、外側入路，常規關節鏡檢查髕上囊、關節軟骨面、內外側半月板及交叉韌帶。探查ACL脛骨止點撕脫骨折塊情況，清理骨折塊間血塊及卡入的關節滑膜等軟組織，刨刀處理骨床并清理微小的有潛在游離可能性的骨片，骨床的處理以稍深為宜，以利于骨折復位后維持ACL的張力。清理完畢后嘗試探勾復位骨折，維持膝關節屈曲20～30°，沿髕骨中份內側緣向骨折塊方向打入1枚1.5 mm克氏針，關節鏡下觀察骨折復位情況并適時調整復位方位，明確骨折對位良好后，克氏針臨時固定骨折。取脛骨結節內側直切口，長約2 cm，置入ACL脛骨隧道定位器（點對點），使用2.0 mm克氏針在ACL 脛骨隧道定位器引導下自脛骨結節內側向關節內鉆孔建立骨道，關節內出口分別位于撕脫骨折塊兩側（共4個：前內、前外、后內、后外）。置入Meniscus MenderⅡ（outside-in）套針（Smith&Nephew公司，美國），通過套針用PDS線環輔助引入第1根ULTRA-Braid縫線（Smith&Nephew公司，美國）通過前內-后外骨道，同法穿入第2根ULTRA-Braid縫線通過前外-后內骨道，2根縫線均經韌帶表面呈X形加壓骨折塊；再通過前內-前外骨道引入第3根ULTRA-Braid縫線，壓住骨折塊前端，使該縫線與前2根縫線在骨塊表面形成 X 形平面固定骨折塊。各縫線均不穿入ACL，以免損傷韌帶本身及表面滑膜致其強度降低。最后維持屈膝約 30°，分別拉緊3根ULTRA-Braid縫線兩端，并在脛骨結節內側打SMC結固定，拔出臨時固定骨折塊的克氏針。再次探鉤確認骨折復位滿意、膝關節穩定、ACL張力良好后，沖洗關節腔，縫合切口。見圖 1。
圖1
術中操作示意圖 ? ACL脛骨隧道定位器建立骨道 ? 3根ULTRA-Braid縫線呈 X 形平面固定骨折 AL：前外 PL：后外 AM：前內 PM：后內 ? ?1.3 術后處理及療效評價
術后棉紗墊彈力繃帶加壓包扎，可調支具固定膝關節于伸直位2周并稍抬高患肢，同時予以消腫、止痛、抗感染等處理。麻醉蘇醒后即開始股四頭肌主動收縮功能鍛煉及踝泵運動；術后第1天即可扶拐下床，患肢部分負重；12～14 d切口拆線后逐步行膝關節屈伸功能鍛煉，術后 2、3、4 周被動屈膝分別達到 40～60 、70、90°，8周時膝關節屈曲達120°。
術后1 d、3個月及之后每6個月復查X線片及CT，了解骨折愈合及膝關節功能情況。采用Lach man試驗評價ACL穩定性，Lysholm 評分評價膝關節功能。
1.4 統計學方法
采用SPSS18.0統計軟件進行分析。數據以均數±標準差表示，手術前后比較采用配對t檢驗；檢驗水準α=0.05。
2 結果
術后患者切口均Ⅰ期愈合，無膝關節感染、下肢深靜脈血栓形成以及血管神經損傷等并發癥發生。患者均獲隨訪，隨訪時間6～18個月，平均10 個月。術后 1 d影像學檢查顯示骨折達解剖復位（12例）或接近解剖復位（4例）；術后6個月患者均獲骨性愈合，骨折局部無明顯抬高（圖 2）。術后6個月1例患者Lachman試驗為Ⅱ度陽性，有抵抗，但患膝無疼痛及不穩癥狀；余15例Lachman試驗均為陰性。術后6個月1例患者快跑時存在膝前輕微疼痛，囑患者避免劇烈運動，1年后疼痛消失；其余患者恢復日常活動。末次隨訪時，膝關節Lysholm評分為（98.13±2.34）分，與術前比較差異有統計學意義（t= -20.801，P=0.000）。
3 討論
3.1 螺釘和縫線固定療效比較
研究表明，螺釘和縫線固定治療ACL脛骨止點撕脫骨折，患者術后膝關節功能恢復無明顯差異，大多數患者能恢復至傷前運動水平，均能獲得良好的初期穩定性[8-10]。但是，螺釘固定存在以下不足[11]：① 存在骨折塊碎裂和韌帶切割的風險；② 骨骺損傷風險更大；③ 骨折愈合后需二次手術取出螺釘；④ 手術操作空間相對較小；⑤ 抗拔出力等生物力學強度相對較差[7]，延長制動時間會增加關節纖維粘連的風險[12]。Senekovic等[13]對32例患者行順行空心螺釘或螺釘加墊片固定ACL脛骨止點撕脫骨折，術中將韌帶和骨折塊聯合固定，并加用帶齒墊片，術后無需制動并完全負重，隨訪5年效果滿意。但該術式不能過分加壓，這對醫生技術要求較高。Bong等[14]進行了一項尸體研究，比較單枚帶墊片空心松質骨螺釘經骨塊固定與3根2號FiberWire縫線經脛骨骨道固定的生物力學強度，結果表明后者生物力學強度更高。而4根5號Ethibond縫線固定亦能有效保持ACL張力、穩定骨折塊直至骨折愈合，臨床療效滿意[15]。
ULTRA-Braid是不可吸收縫線，由超高分子聚乙烯纖維組成，具有抗斷裂強度高、表面光滑、手感好、易操作、抗磨損等優點。其固定ACL脛骨止點撕脫骨折的生物力學強度超過PDS線及螺釘，持續穩定性優于帶線錨釘[7]，最大拉伸強度、線結斷裂強度及最大線結拉伸強度顯著優于其他類型縫線。本組術中使用ULTRA-Braid縫線打結時無澀滯感，易拉緊，線結穩定牢靠，術后隨訪無骨塊松動移位。患者膝關節穩定，僅1例Lachman試驗陽性，但有抵抗，該患者對側膝關節Lachman試驗亦呈陽性，考慮為多關節松弛。
3.2 縫線固定的方式和難點
縫線固定方法涉及多骨道間過線，要求術者有較豐富的經驗。“8”字法固定能有效防止骨塊前緣翹起，防止較小或粉碎骨塊松脫[16]，但2骨道單線“領結”樣或“8”字固定術后可能出現輕度ACL松弛，表現為Lachman征陽性[17]；而4骨道雙線X形或平行固定法固定骨折塊可靠，包括骨折粉碎的Ⅳ型骨折[18]。但我們臨床應用中發現，雙線呈X形固定后部分患者出現骨塊前緣翹起的現象，因而本組在前內、前外骨道再穿入1根ULTRA-Braid縫線下壓翹起的骨折塊前部，注意該縫線離骨折塊前緣約2 mm，太靠前可能出現松脫，太靠后則不能有效下壓骨折塊前部，術中可用帶刻度的探鉤大致評估固定位置。3根縫線呈 X 形平面固定骨折，可防止骨折塊前部上抬。注意3根縫線均不穿過韌帶，保持韌帶及表面滑膜的完整性，以免降低韌帶強度。
關節鏡下縫線固定存在一些技術難點和問題，包括精確建立骨道、避免骨道間骨橋骨折、骨折復位、導線器（如腰穿針）準確插入脛骨骨道入口、打結后骨折復位的丟失等。我們的體會是：① 術中可利用ACL脛骨隧道定位器、2.0 mm克氏針建立骨道，該方法定位精確，極少發生骨道間骨橋骨折。脛骨骨道建立后不能同時去除脛骨隧道定位器和克氏針，因脛骨結節內側骨道入口較小，且有骨膜等軟組織覆蓋，取出后再次找到該骨道入口存在一定難度，有時需行廣泛軟組織剝離，增大了創傷。本組術中先取出克氏針，在保留原位置不變的脛骨隧道定位器引導下插入Meniscus MenderⅡ（outside-in）套針，有效解決了這一問題。利用克氏針作為導針，大號胸穿針作為套針模擬關節鏡套鞘也是一較好辦法[15]，但需進一步擴大骨道。
② 打結后骨折復位的丟失分為早期丟失和晚期丟失，早期丟失多因打結不緊、線結松動所致，我們采用骨折塊臨時克氏針固定、ULTRA-Braid縫線打SMC滑結的方法，未發現線結松動現象；而晚期丟失原因包括鍛煉時機及方法不當、縫線切割等，我們認為脛骨結節內側骨皮質較厚，所鉆骨道較小，當發生縫線切割松動時骨折多已愈合。
③ 半月板間橫韌帶卡在撕脫骨折片下方發生率較高，達91%～94%[13, 19]，且大多同時伴有髕下脂肪墊及內側半月板前角卡壓。術中為了能充分顯露骨折端并滿意復位骨折，常需使用刨刀去除部分髕下脂肪墊，在該過程以及清理骨折塊下方淤血塊及瘢痕組織時，應注意保護半月板間橫韌帶及內側半月板前角。本組術中見大部分患者的半月板間橫韌帶卡在骨折塊下方，影響骨折復位，均使用探鉤和抓線鉗將韌帶復位并下壓骨折塊。Hunter等[8]認為只要骨折能最大程度解剖復位，保留或切除半月板間橫韌帶對術后功能恢復無明顯影響。但術中我們均盡量保留該韌帶的完整性，以免造成內外側半月板前角不穩。
綜上述，關節鏡下ULTRA-Braid縫線平面固定ACL脛骨止點撕脫骨折具有創傷小、固定可靠、膝關節功能恢復良好的優點，同時避免了二次手術，臨床療效滿意。
