引用本文： 湯紅偉, 高生, 殷勇, 李云飛, 韓擎天, 李慧章. 兩種喙鎖韌帶重建技術治療Tossy Ⅲ型肩鎖關節脫位的臨床療效研究. 中國修復重建外科雜志, 2015, 29(11): 1321-1326. doi: 10.7507/1002-1892.20150286 復制
肩鎖關節脫位臨床較常見，約占肩胛帶損傷的12%，占全身關節脫位的8%，嚴重的肩鎖關節脫位（Tossy Ⅲ型）推薦手術治療[1-2]。其手術技術多種多樣，目前尚無公認的標準術式。隨著對肩鎖關節解剖及生物力學的深入研究，有學者認為對嚴重的肩鎖關節損傷進行喙鎖韌帶解剖重建，恢復鎖骨和肩胛骨的正常懸吊關系和解剖位置，可早期恢復肩鎖關節生物力學功能，提高臨床療效[3]。2010年5月－2014年3月，我們對收治的Tossy Ⅲ型肩鎖關節脫位患者分別應用雙Endobutton帶袢鋼板與帶線錨釘結合Endobutton鋼板重建喙鎖韌帶，并對兩種治療方式的臨床療效進行比較研究。報告如下。
1 臨床資料
1.1 患者選擇標準
納入標準：① Tossy Ⅲ型肩鎖關節脫位；② 采用雙Endobutton帶袢鋼板或帶線錨釘結合Endobutton鋼板兩種喙鎖韌帶重建技術進行手術；③ 隨訪時間≥9個月。排除標準：① 開放性或陳舊性肩鎖關節脫位；② 合并同側上肢其他部位骨折或脫位（如鎖骨骨折、喙突骨折、肱骨骨折、胸鎖關節脫位等）；③ 存在嚴重骨質疏松；④ 既往存在患側肩關節功能障礙，影響術后功能評定者。2010年5月－2014年3月，共56例患者符合選擇標準納入研究。其中31例采用雙Endobutton帶袢鋼板治療（Endobutton組），25例采用帶線錨釘結合Endobutton鋼板治療（錨釘組）。
1.2 一般資料
Endobutton組：男20例，女11例；年齡19～ 58歲，平均33歲。左側10例，右側21例。致傷原因：交通事故傷9例，摔傷22例。合并內科疾病包括原發性高血壓3例，糖尿病1例，冠狀動脈粥樣硬化性心臟病1例。合并下肢骨折1例，肋骨骨折、肺挫傷1例。受傷至手術時間2～9 d，平均4.4 d。錨釘組：男17例，女8例；年齡18～53歲，平均31歲。左側7例，右側18例。致傷原因：交通事故傷5例，摔傷20例。合并內科疾病包括原發性高血壓1例，糖尿病1例。合并下肢骨折1例。受傷至手術時間3～8 d，平均4.4 d。兩組患者年齡、性別、致傷原因、受傷側別、合并傷、內科合并癥、受傷至手術時間等一般資料比較差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。
1.3 手術方法
術前積極控制兩組患者內科合并癥，以提高患者手術耐受能力。所有患者由同一組醫生手術，選用材料為美國施樂輝公司的Endobutton帶袢鋼板和5.0 mm帶線錨釘。
Endobutton組：患者于全麻（22例）或臂叢神經阻滯麻醉（9例）下，取沙灘椅位，于肩鎖關節至喙突作弧形切口，長約6 cm，逐層切開，暴露肩鎖關節及喙突基底部。清除關節內嵌入的軟組織，如發現關節盤破裂予以切除；復位肩鎖關節并用1枚直徑2 mm克氏針臨時固定，C臂X線機透視，確定肩鎖關節復位良好。距肩鎖關節約3 cm處，于鎖骨中央至喙突基底部置入一直徑2.5 mm導針，經導針用直徑4.5 mm空心鉆建立鎖骨、喙突工作隧道。在鎖骨孔外側1 cm處使用直徑2.0 mm克氏針鉆第2個鎖骨孔備用。測深，選擇合適長度的Endobutton帶袢鋼板。將2根5號Ethicon不可吸收縫線穿過Endobutton帶袢鋼板的1、4孔。應用牽引鋼絲經喙鎖通道將1根Ethicon線和袢環從喙突下表面牽拉至鎖骨上表面（另1根Ethicon線只需牽出喙突），環中放入第2塊Endobutton鋼板，并用Ethicon線穿過鋼板孔固定袢環；將另1根Ethicon線穿過鎖骨備用孔重建斜方韌帶。拔除臨時固定的克氏針，縫合修復關節囊及三角肌、斜方肌在鎖骨上的移行筋膜，逐層關閉切口。
錨釘組：患者采用全麻（19例）或臂叢神經阻滯麻醉（6例），體位及切口與Endobutton組相同。在喙突體部適當分離軟組織，擰入5.0 mm帶雙線錨釘1枚，用直徑2 mm克氏針在鎖骨中軸斜方韌帶和錐狀韌帶止點處各鉆1孔，2孔相距至少1 cm，用牽引鋼絲將錨釘的2束尾線分別穿過骨孔，解剖復位肩鎖關節，與鎖骨表面用2塊Endobutton鋼板分別固定2束縫線。最后修復關節囊及三角肌、斜方肌在鎖骨上的移行筋膜，逐層關閉切口。
1.4 術后處理及療效評價
術后予以頸腕吊帶固定，術后1周指導患者在健側上肢輔助下逐步進行患肢外展、后伸、內收、前屈的“鐘擺”樣鍛煉及肩關節上舉“爬墻”運動，3周后逐步過渡為主動練習，術后6周開始肌力康復鍛煉及各種抗阻力練習，直至恢復日常活動。3個月內不能進行體育運動及重體力勞動。
記錄并比較兩組患者手術時間、植入物費用。術后定期隨訪檢查患肩功能，指導患者進行康復鍛煉，并攝X線片了解是否有復位丟失、內固定物松動及繼發骨折等并發癥發生。采用Constant-Murley評分系統[4]和Karlsson分級標準[5]進行肩關節功能評價。
1.5 統計學方法
采用SPSS17.0統計軟件進行分析。計量資料以均數±標準差表示，組內手術前后比較采用配對t檢驗，組間比較采用獨立樣本t檢驗；計數資料組間比較采用χ2檢驗或Fisher確切概率法；等級資料組間比較采用Wilcoxon秩和檢驗；檢驗水準α=0.05。
2 結果
Endobutton組手術時間為（56.8±8.7）min，明顯高于錨釘組的（47.2±7.8）min，差異有統計學意義（t=4.285，P=0.000）。Endobutton組和錨釘組植入物費用分別為（7 166.7±668.1）元和（7 459.0±736.9）元，差異無統計學意義（t=1.555，P=0.126）。兩組患者術后切口均Ⅰ期愈合，無感染和皮膚壞死等早期并發癥發生。所有患者均獲隨訪，隨訪時間11～35個月，平均15.6個月。Endobutton組1例術后1個月復查X線片發現喙突側Endobutton帶袢鋼板一半滑入骨隧道內，復位部分丟失，但患肩無明顯疼痛，予以懸吊固定2周，逐步開展功能鍛煉，隨訪未見復位進一步丟失，患肩功能恢復滿意；6例術后3個月復查X線片發現喙鎖間有異位骨化，但患肩功能無明顯受限，未予以特殊處理。其余患者隨訪期間無肩鎖關節再脫位，內固定物松動、斷裂及繼發骨折等并發癥發生，兩組并發癥發生情況比較差異有統計學意義（P=0.013）。兩組患者術后9 個月患肩Constant-Murley評分均較術前顯著改善（P＜0.05），但術前及術后9個月兩組間比較差異無統計學意義（P＞0.05）。末次隨訪時，Endobutton組及錨釘組Karlsson分級優良率分別為96.8%及96.0%，兩組間比較差異無統計學意義（Z= -0.628，P=0.530）。見表 1，圖 1、2。
表1
兩組患者Constant-Murley評分及Karlsson分級比較
Table1.
Comparison of Constant-Murley scores and Karlsson grading between 2 groups
圖1
Endobutton組患者，男，35 歲，右側Tossy Ⅲ型肩鎖關節脫位 ? 術前X線片 ? 術后即刻X線片 ? 術后3個月X線片示喙鎖間隙有異位骨化 ? 術后18個月X線片 ? 、 ? 術后18個月肩關節功能 ? ?3 討論
3.1 兩種重建技術的應用背景
肩鎖關節脫位治療方式取決于損傷的嚴重程度，TossyⅠ型和Ⅱ型首選非手術治療，TossyⅢ型推薦手術治療[2]。其手術技術較多，已報道的有60余種，但至今仍無一種公認的金標準[6]。目前臨床多采用鎖骨鉤鋼板治療肩鎖關節脫位，其創傷小、操作簡便[7]；但鋼板固定限制了肩鎖關節的活動，屬于非生理性重建，術后肩鎖關節的活動軸轉移至肩峰下，鎖骨鉤對肩袖的卡壓以及肩峰下骨的磨損，會影響術后肩關節活動，造成肩部疼痛[8-9]。因此，臨床上正尋求一種對肩鎖關節脫位解剖重建的方法，以恢復其解剖結構及力學穩定性。隨著在解剖及生物力學方面研究的深入，研究者發現喙鎖韌帶對維持肩鎖關節的穩定作用尤為突出，它是整個上肢帶的懸吊系統，限制肩鎖關節向上移位，并能在肩鎖韌帶斷裂后起到部分代償作用[10]。因此，有學者認為，對嚴重的肩鎖關節損傷進行喙鎖韌帶解剖重建，恢復鎖骨和肩胛骨正常的懸吊關系和解剖位置，可早期恢復肩鎖關節生物力學功能，獲得更好的臨床療效[3]。本研究采用的雙En dobutton帶袢鋼板與帶線錨釘結合Endobut ton 鋼板兩種方式均屬于人工韌帶重建喙鎖韌帶技術。
3.2 兩種重建技術的臨床應用研究
經體外模擬研究證實[11-12]，雙Endobutton帶袢鋼板與帶線錨釘提供的生物力學強度均高于原有的喙鎖韌帶，能充分維持術后肩鎖關節的穩定性，確保肩鎖、喙鎖韌帶在穩定環境下愈合，允許患者進行早期功能鍛煉。兩者均實現了對斜方韌帶及錐狀韌帶的解剖重建，但未剛性固定肩鎖關節，允許鎖骨有一定程度的旋轉和肩鎖關節在一定范圍內的微動；且所使用的材料體積小、生物適應性佳、組織相容性好，無需二次手術取出。因具備以上優點，兩種技術成為近年來臨床應用的研究熱點。
雙Endobutton技術前期主要應用于膝交叉韌帶的重建，Struhl[13]于2007年首次將其用于治療重度肩鎖關節脫位，隨后許多學者進行了進一步的臨床研究[14-16]。胡曉波等[15]報道雙En dobut ton技術與鎖骨鉤鋼板治療Tossy Ⅲ型肩鎖關節脫位的療效相當，但前者能更明顯地改善患肩疼痛程度及肩關節活動度。郝亮等[16]應用雙Endobutton帶袢鋼板治療21例急性肩鎖關節脫位患者，所有患者鎖骨遠端高度均達到解剖復位，肩關節功能恢復良好。
帶線錨釘重建喙鎖韌帶治療急性肩鎖關節脫位的臨床效果同樣令人滿意[17-19]。Zhang等[18]應用帶線錨釘治療28例急性肩鎖關節脫位患者，96.2%的患者術后3個月內患肩外展、上舉功能超過90°。王鵬飛等[19]對19例重度肩鎖關節脫位患者應用帶線錨釘治療，術后平均隨訪16個月，Karlsson評定優良率為100%。
本研究中，Endobutton組和錨釘組患者術后9個月Constant-Murley評分均較術前有明顯改善（P＜0.05），Karlsson評級優良率分別達到96.8%（30/31）和96.0%（24/25），結果與上述報道一致。
3.3 兩種重建技術的對比研究
雙Endobutton帶袢鋼板與帶線錨釘兩種重建技術主要區別在于喙突側的處理方式不同，前者需通過喙突鉆孔建立工作隧道，隨后將1塊Endobutton鋼板錨定于喙突下緣，而后者通過錨釘直接擰入喙突內形成固定。相比之下，錨釘技術操作更為簡便，術中不需充分暴露喙突基底部，明顯減少了手術時間及損傷喙突下血管神經叢的風險。本研究中，錨釘組的手術時間顯著低于Endobutton組，充分驗證了這一點。此外，雖然雙Endobutton帶袢鋼板的強度明顯高于帶線錨釘，但也有學者認為非生理性的過高強度可能是造成喙突側鋼板頻繁切割的原因[20]。且喙突上4.5 mm的骨隧道增加了其骨折風險[21]，但本研究中未發現喙突骨折患者，可能與樣本數少及隨訪時間不夠長有關。
對于雙Endobutton帶袢鋼板技術，我們在臨床應用中還遇到了以下問題：① 帶袢鋼板規格有限（長25～45 mm），而喙鎖間距存在個體差異，我們在手術過程中有時已將肩鎖關節解剖復位，卻無法找到與之長度完全匹配的材料。② 雙Endobutton技術對工作隧道的定位要求較高，如隧道位置不理想易造成鋼板滑動或下陷于骨內。本研究中Endobutton組有1例患者在術后1個月復查時發現喙突側鋼板滑入骨隧道內，復位部分丟失。③ Endobutton組有6 例患者在隨訪過程中出現喙鎖間隙異位骨化，我們認為可能是進行鎖骨、喙突鉆孔及袢通過骨隧道時將含有成骨細胞的骨屑帶入喙鎖間隙造成，術后充分沖洗傷口可能會減少其發生率。而錨釘組并未出現這些問題，亦無錨釘松動、縫線斷裂、繼發骨折等情況發生，其并發癥發生率明顯低于Endobutton組（P=0.013），但兩組患者的術后肩關節功能評分差異無統計學意義（P＞0.05）。
3.4 本研究的特點與不足
① 既往臨床文獻中，很少有關于雙Endobutton帶袢鋼板與帶線錨釘兩種喙鎖韌帶重建技術對比研究的報道。本研究中我們對兩者在相關方面進行比較，旨在指導臨床選擇更佳的手術方式。② 本研究中，我們在錨釘組嘗試應用2塊Endobutton鋼板在鎖骨表面固定錨釘縫線，將縫線與鎖骨間的應力分散至鋼板表面，減少了縫線與鎖骨隧道間的直接摩擦，可降低縫線切割斷裂的風險。但實際效果還有待體外模擬研究及大樣本臨床隨機對照研究來驗證。③ 本研究為回顧性研究，所選病例較為局限，患者樣本量較小，隨訪時間不長，且數據收集過程中相關偏倚（選擇偏倚、信息偏倚、混雜偏倚等）不可避免，因此需要更大規模的臨床隨機對照研究及更長時間的隨訪來驗證研究結果。
綜上述，應用雙Endobutton帶袢鋼板與帶線錨釘結合Endobutton鋼板兩種喙鎖韌帶重建技術治療TossyⅢ型肩鎖關節脫位均能取得良好的臨床療效，均具有創傷小、恢復快、無需二次手術取出內固定物等優點。但前者操作要求較高且過程相對復雜，有一定學習曲線；而后者操作更為簡便，手術時間更短，并發癥更少。兩種技術臨床應用時間較短，需進一步隨訪，綜合評價其遠期療效。
肩鎖關節脫位臨床較常見，約占肩胛帶損傷的12%，占全身關節脫位的8%，嚴重的肩鎖關節脫位（Tossy Ⅲ型）推薦手術治療[1-2]。其手術技術多種多樣，目前尚無公認的標準術式。隨著對肩鎖關節解剖及生物力學的深入研究，有學者認為對嚴重的肩鎖關節損傷進行喙鎖韌帶解剖重建，恢復鎖骨和肩胛骨的正常懸吊關系和解剖位置，可早期恢復肩鎖關節生物力學功能，提高臨床療效[3]。2010年5月－2014年3月，我們對收治的Tossy Ⅲ型肩鎖關節脫位患者分別應用雙Endobutton帶袢鋼板與帶線錨釘結合Endobutton鋼板重建喙鎖韌帶，并對兩種治療方式的臨床療效進行比較研究。報告如下。
1 臨床資料
1.1 患者選擇標準
納入標準：① Tossy Ⅲ型肩鎖關節脫位；② 采用雙Endobutton帶袢鋼板或帶線錨釘結合Endobutton鋼板兩種喙鎖韌帶重建技術進行手術；③ 隨訪時間≥9個月。排除標準：① 開放性或陳舊性肩鎖關節脫位；② 合并同側上肢其他部位骨折或脫位（如鎖骨骨折、喙突骨折、肱骨骨折、胸鎖關節脫位等）；③ 存在嚴重骨質疏松；④ 既往存在患側肩關節功能障礙，影響術后功能評定者。2010年5月－2014年3月，共56例患者符合選擇標準納入研究。其中31例采用雙Endobutton帶袢鋼板治療（Endobutton組），25例采用帶線錨釘結合Endobutton鋼板治療（錨釘組）。
1.2 一般資料
Endobutton組：男20例，女11例；年齡19～ 58歲，平均33歲。左側10例，右側21例。致傷原因：交通事故傷9例，摔傷22例。合并內科疾病包括原發性高血壓3例，糖尿病1例，冠狀動脈粥樣硬化性心臟病1例。合并下肢骨折1例，肋骨骨折、肺挫傷1例。受傷至手術時間2～9 d，平均4.4 d。錨釘組：男17例，女8例；年齡18～53歲，平均31歲。左側7例，右側18例。致傷原因：交通事故傷5例，摔傷20例。合并內科疾病包括原發性高血壓1例，糖尿病1例。合并下肢骨折1例。受傷至手術時間3～8 d，平均4.4 d。兩組患者年齡、性別、致傷原因、受傷側別、合并傷、內科合并癥、受傷至手術時間等一般資料比較差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。
1.3 手術方法
術前積極控制兩組患者內科合并癥，以提高患者手術耐受能力。所有患者由同一組醫生手術，選用材料為美國施樂輝公司的Endobutton帶袢鋼板和5.0 mm帶線錨釘。
Endobutton組：患者于全麻（22例）或臂叢神經阻滯麻醉（9例）下，取沙灘椅位，于肩鎖關節至喙突作弧形切口，長約6 cm，逐層切開，暴露肩鎖關節及喙突基底部。清除關節內嵌入的軟組織，如發現關節盤破裂予以切除；復位肩鎖關節并用1枚直徑2 mm克氏針臨時固定，C臂X線機透視，確定肩鎖關節復位良好。距肩鎖關節約3 cm處，于鎖骨中央至喙突基底部置入一直徑2.5 mm導針，經導針用直徑4.5 mm空心鉆建立鎖骨、喙突工作隧道。在鎖骨孔外側1 cm處使用直徑2.0 mm克氏針鉆第2個鎖骨孔備用。測深，選擇合適長度的Endobutton帶袢鋼板。將2根5號Ethicon不可吸收縫線穿過Endobutton帶袢鋼板的1、4孔。應用牽引鋼絲經喙鎖通道將1根Ethicon線和袢環從喙突下表面牽拉至鎖骨上表面（另1根Ethicon線只需牽出喙突），環中放入第2塊Endobutton鋼板，并用Ethicon線穿過鋼板孔固定袢環；將另1根Ethicon線穿過鎖骨備用孔重建斜方韌帶。拔除臨時固定的克氏針，縫合修復關節囊及三角肌、斜方肌在鎖骨上的移行筋膜，逐層關閉切口。
錨釘組：患者采用全麻（19例）或臂叢神經阻滯麻醉（6例），體位及切口與Endobutton組相同。在喙突體部適當分離軟組織，擰入5.0 mm帶雙線錨釘1枚，用直徑2 mm克氏針在鎖骨中軸斜方韌帶和錐狀韌帶止點處各鉆1孔，2孔相距至少1 cm，用牽引鋼絲將錨釘的2束尾線分別穿過骨孔，解剖復位肩鎖關節，與鎖骨表面用2塊Endobutton鋼板分別固定2束縫線。最后修復關節囊及三角肌、斜方肌在鎖骨上的移行筋膜，逐層關閉切口。
1.4 術后處理及療效評價
術后予以頸腕吊帶固定，術后1周指導患者在健側上肢輔助下逐步進行患肢外展、后伸、內收、前屈的“鐘擺”樣鍛煉及肩關節上舉“爬墻”運動，3周后逐步過渡為主動練習，術后6周開始肌力康復鍛煉及各種抗阻力練習，直至恢復日常活動。3個月內不能進行體育運動及重體力勞動。
記錄并比較兩組患者手術時間、植入物費用。術后定期隨訪檢查患肩功能，指導患者進行康復鍛煉，并攝X線片了解是否有復位丟失、內固定物松動及繼發骨折等并發癥發生。采用Constant-Murley評分系統[4]和Karlsson分級標準[5]進行肩關節功能評價。
1.5 統計學方法
采用SPSS17.0統計軟件進行分析。計量資料以均數±標準差表示，組內手術前后比較采用配對t檢驗，組間比較采用獨立樣本t檢驗；計數資料組間比較采用χ2檢驗或Fisher確切概率法；等級資料組間比較采用Wilcoxon秩和檢驗；檢驗水準α=0.05。
2 結果
Endobutton組手術時間為（56.8±8.7）min，明顯高于錨釘組的（47.2±7.8）min，差異有統計學意義（t=4.285，P=0.000）。Endobutton組和錨釘組植入物費用分別為（7 166.7±668.1）元和（7 459.0±736.9）元，差異無統計學意義（t=1.555，P=0.126）。兩組患者術后切口均Ⅰ期愈合，無感染和皮膚壞死等早期并發癥發生。所有患者均獲隨訪，隨訪時間11～35個月，平均15.6個月。Endobutton組1例術后1個月復查X線片發現喙突側Endobutton帶袢鋼板一半滑入骨隧道內，復位部分丟失，但患肩無明顯疼痛，予以懸吊固定2周，逐步開展功能鍛煉，隨訪未見復位進一步丟失，患肩功能恢復滿意；6例術后3個月復查X線片發現喙鎖間有異位骨化，但患肩功能無明顯受限，未予以特殊處理。其余患者隨訪期間無肩鎖關節再脫位，內固定物松動、斷裂及繼發骨折等并發癥發生，兩組并發癥發生情況比較差異有統計學意義（P=0.013）。兩組患者術后9 個月患肩Constant-Murley評分均較術前顯著改善（P＜0.05），但術前及術后9個月兩組間比較差異無統計學意義（P＞0.05）。末次隨訪時，Endobutton組及錨釘組Karlsson分級優良率分別為96.8%及96.0%，兩組間比較差異無統計學意義（Z= -0.628，P=0.530）。見表 1，圖 1、2。
表1
兩組患者Constant-Murley評分及Karlsson分級比較
Table1.
Comparison of Constant-Murley scores and Karlsson grading between 2 groups
圖1
Endobutton組患者，男，35 歲，右側Tossy Ⅲ型肩鎖關節脫位 ? 術前X線片 ? 術后即刻X線片 ? 術后3個月X線片示喙鎖間隙有異位骨化 ? 術后18個月X線片 ? 、 ? 術后18個月肩關節功能 ? ?3 討論
3.1 兩種重建技術的應用背景
肩鎖關節脫位治療方式取決于損傷的嚴重程度，TossyⅠ型和Ⅱ型首選非手術治療，TossyⅢ型推薦手術治療[2]。其手術技術較多，已報道的有60余種，但至今仍無一種公認的金標準[6]。目前臨床多采用鎖骨鉤鋼板治療肩鎖關節脫位，其創傷小、操作簡便[7]；但鋼板固定限制了肩鎖關節的活動，屬于非生理性重建，術后肩鎖關節的活動軸轉移至肩峰下，鎖骨鉤對肩袖的卡壓以及肩峰下骨的磨損，會影響術后肩關節活動，造成肩部疼痛[8-9]。因此，臨床上正尋求一種對肩鎖關節脫位解剖重建的方法，以恢復其解剖結構及力學穩定性。隨著在解剖及生物力學方面研究的深入，研究者發現喙鎖韌帶對維持肩鎖關節的穩定作用尤為突出，它是整個上肢帶的懸吊系統，限制肩鎖關節向上移位，并能在肩鎖韌帶斷裂后起到部分代償作用[10]。因此，有學者認為，對嚴重的肩鎖關節損傷進行喙鎖韌帶解剖重建，恢復鎖骨和肩胛骨正常的懸吊關系和解剖位置，可早期恢復肩鎖關節生物力學功能，獲得更好的臨床療效[3]。本研究采用的雙En dobutton帶袢鋼板與帶線錨釘結合Endobut ton 鋼板兩種方式均屬于人工韌帶重建喙鎖韌帶技術。
3.2 兩種重建技術的臨床應用研究
經體外模擬研究證實[11-12]，雙Endobutton帶袢鋼板與帶線錨釘提供的生物力學強度均高于原有的喙鎖韌帶，能充分維持術后肩鎖關節的穩定性，確保肩鎖、喙鎖韌帶在穩定環境下愈合，允許患者進行早期功能鍛煉。兩者均實現了對斜方韌帶及錐狀韌帶的解剖重建，但未剛性固定肩鎖關節，允許鎖骨有一定程度的旋轉和肩鎖關節在一定范圍內的微動；且所使用的材料體積小、生物適應性佳、組織相容性好，無需二次手術取出。因具備以上優點，兩種技術成為近年來臨床應用的研究熱點。
雙Endobutton技術前期主要應用于膝交叉韌帶的重建，Struhl[13]于2007年首次將其用于治療重度肩鎖關節脫位，隨后許多學者進行了進一步的臨床研究[14-16]。胡曉波等[15]報道雙En dobut ton技術與鎖骨鉤鋼板治療Tossy Ⅲ型肩鎖關節脫位的療效相當，但前者能更明顯地改善患肩疼痛程度及肩關節活動度。郝亮等[16]應用雙Endobutton帶袢鋼板治療21例急性肩鎖關節脫位患者，所有患者鎖骨遠端高度均達到解剖復位，肩關節功能恢復良好。
帶線錨釘重建喙鎖韌帶治療急性肩鎖關節脫位的臨床效果同樣令人滿意[17-19]。Zhang等[18]應用帶線錨釘治療28例急性肩鎖關節脫位患者，96.2%的患者術后3個月內患肩外展、上舉功能超過90°。王鵬飛等[19]對19例重度肩鎖關節脫位患者應用帶線錨釘治療，術后平均隨訪16個月，Karlsson評定優良率為100%。
本研究中，Endobutton組和錨釘組患者術后9個月Constant-Murley評分均較術前有明顯改善（P＜0.05），Karlsson評級優良率分別達到96.8%（30/31）和96.0%（24/25），結果與上述報道一致。
3.3 兩種重建技術的對比研究
雙Endobutton帶袢鋼板與帶線錨釘兩種重建技術主要區別在于喙突側的處理方式不同，前者需通過喙突鉆孔建立工作隧道，隨后將1塊Endobutton鋼板錨定于喙突下緣，而后者通過錨釘直接擰入喙突內形成固定。相比之下，錨釘技術操作更為簡便，術中不需充分暴露喙突基底部，明顯減少了手術時間及損傷喙突下血管神經叢的風險。本研究中，錨釘組的手術時間顯著低于Endobutton組，充分驗證了這一點。此外，雖然雙Endobutton帶袢鋼板的強度明顯高于帶線錨釘，但也有學者認為非生理性的過高強度可能是造成喙突側鋼板頻繁切割的原因[20]。且喙突上4.5 mm的骨隧道增加了其骨折風險[21]，但本研究中未發現喙突骨折患者，可能與樣本數少及隨訪時間不夠長有關。
對于雙Endobutton帶袢鋼板技術，我們在臨床應用中還遇到了以下問題：① 帶袢鋼板規格有限（長25～45 mm），而喙鎖間距存在個體差異，我們在手術過程中有時已將肩鎖關節解剖復位，卻無法找到與之長度完全匹配的材料。② 雙Endobutton技術對工作隧道的定位要求較高，如隧道位置不理想易造成鋼板滑動或下陷于骨內。本研究中Endobutton組有1例患者在術后1個月復查時發現喙突側鋼板滑入骨隧道內，復位部分丟失。③ Endobutton組有6 例患者在隨訪過程中出現喙鎖間隙異位骨化，我們認為可能是進行鎖骨、喙突鉆孔及袢通過骨隧道時將含有成骨細胞的骨屑帶入喙鎖間隙造成，術后充分沖洗傷口可能會減少其發生率。而錨釘組并未出現這些問題，亦無錨釘松動、縫線斷裂、繼發骨折等情況發生，其并發癥發生率明顯低于Endobutton組（P=0.013），但兩組患者的術后肩關節功能評分差異無統計學意義（P＞0.05）。
3.4 本研究的特點與不足
① 既往臨床文獻中，很少有關于雙Endobutton帶袢鋼板與帶線錨釘兩種喙鎖韌帶重建技術對比研究的報道。本研究中我們對兩者在相關方面進行比較，旨在指導臨床選擇更佳的手術方式。② 本研究中，我們在錨釘組嘗試應用2塊Endobutton鋼板在鎖骨表面固定錨釘縫線，將縫線與鎖骨間的應力分散至鋼板表面，減少了縫線與鎖骨隧道間的直接摩擦，可降低縫線切割斷裂的風險。但實際效果還有待體外模擬研究及大樣本臨床隨機對照研究來驗證。③ 本研究為回顧性研究，所選病例較為局限，患者樣本量較小，隨訪時間不長，且數據收集過程中相關偏倚（選擇偏倚、信息偏倚、混雜偏倚等）不可避免，因此需要更大規模的臨床隨機對照研究及更長時間的隨訪來驗證研究結果。
綜上述，應用雙Endobutton帶袢鋼板與帶線錨釘結合Endobutton鋼板兩種喙鎖韌帶重建技術治療TossyⅢ型肩鎖關節脫位均能取得良好的臨床療效，均具有創傷小、恢復快、無需二次手術取出內固定物等優點。但前者操作要求較高且過程相對復雜，有一定學習曲線；而后者操作更為簡便，手術時間更短，并發癥更少。兩種技術臨床應用時間較短，需進一步隨訪，綜合評價其遠期療效。
