引用本文： 周曉, 薛明宇, 芮永軍, 許亞軍, 強力. 帶部分甲床的指動脈順行皮瓣側方推進修復拇指指端斜形缺損. 中國修復重建外科雜志, 2015, 29(10): 1319-1320. doi: 10.7507/1002-1892.20150285 復制
拇指指端斜形缺損是較常見的手外傷，為保留患指長度和功能，以往采用局部皮瓣修復創面，手術操作相對簡便，但術后指端外形尖銳或指甲短小。隨著顯微外科的發展，近來多提倡采用游離帶趾甲足趾部分再造修復拇指指端斜形創面，可獲得良好外形及功能；但部分患者因擔心足趾切取后會影響足部外觀及行走，拒絕該手術。2013年6 月－2014年9月，我們采用帶部分甲床的指動脈順行皮瓣側方推進修復拇指指端斜形缺損7例，取得良好療效。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
本組男5例，女2例；年齡25～68歲，平均47歲。致傷原因：鉸鏈傷3例，壓榨傷4 例。左側3例，右側4例。斜形創面軟組織缺損范圍為1.5 cm×1.2 cm～1.6 cm×1.4 cm，均伴指骨外露；創面近端甲床部分缺損，缺損范圍為4 mm×3 mm～ 5 mm×4 mm。受傷至手術時間3 h～5 d，平均72 h。
1.2 手術方法
臂叢神經阻滯麻醉下，上肢上止血帶后手術。首先徹底清創，在拇指斜面遠側方設計帶一側血管神經束的V形皮瓣，皮瓣遠端帶入相連的甲床尖端，皮瓣近端設計成“Z”字形延長至近節中段。切開皮膚軟組織，在皮下銳性分離顯露一側血管神經束，游離至近節中段，保留血管神經束周圍3～4 mm筋膜組織形成皮瓣蒂部，皮瓣遠端完整帶入部分甲床，切取時注意保持甲床與皮瓣遠端的連續性，以保證甲床血運。松止血帶，觀察皮瓣、甲床血供良好后，予以雙極電凝止血。咬除拇指指端創面外露的尖銳指骨，將皮瓣側方推進修復創面，攜帶的甲床修復缺損甲床。皮瓣供區直接縫合。甲根平面甲上皮弧形切除2～3 mm以擴大甲床。本組皮瓣切取范圍為1.8 cm×1.3 cm～2.0 cm×1.5 cm，甲床切取范圍為1.5 cm×1.0 cm～2.0 cm×1.5 cm。
1.3 術后處理
術后常規抗炎、活血對癥治療；14 d后皮瓣成活穩定后行患指主被動功能鍛煉，并輔以紅光等理療；術后1個月以彈力指套加壓塑形。
2 結果
術后皮瓣全部成活，創面Ⅰ期愈合；供區切口Ⅰ 期愈合。7例均獲隨訪，隨訪時間8～22個月，平均13個月。拇指外形良好、指端圓滑，患指無疼痛和瘢痕攣縮；皮瓣質地柔軟，有指紋，術后4個月時靜止兩點辨別覺為4～6 mm，平均5 mm；指甲光滑，無甲棘。患者對患指外形功能滿意。術后8個月按中華醫學會手外科學會上肢部分功能評定試用標準[1]評價手功能，獲優6例，良1例。見圖 1。
圖1
患者，男，65歲，鉸鏈傷致右拇指指端斜形缺損及甲床部分缺失 ? 術前 ? 術中皮瓣設計 ? 術中皮瓣帶入部分甲床 ? 術后20個月患指外觀 ? 術后20個月雙側拇指指甲對比 ? 術后20個月患指功能正常
3 討論
3.1 拇指指端斜形缺損的修復重建
隨著人們生活水平的提高，對于拇指指端斜形缺損的修復已不再滿足創面修復并保留患指長度的要求[2-3]，如何恢復接近正常的指端外形和功能，是目前臨床需要解決的難題。既往修復方法有V-Y推進皮瓣、全指腹推進皮瓣、帶血管神經束的順行島狀皮瓣等，以上方法雖能較好地修復指端創面保留患指現有長度，但創面修復后常出現指端外形尖銳、指甲短小畸形等不足。為此，臨床上提出采用帶部分甲床足趾再造，但游離手術需要較高的顯微吻合技術，手術風險較大，不易在基層醫院開展。我們嘗試利用斜形創面的特點，采用斜面遠端帶一側血管神經束的順行皮瓣側方推進修復，避免以往常規皮瓣掌側推進修復術后出現的指端尖銳等問題，同時皮瓣遠端帶入部分甲床修復創面斜面近端甲床缺損，本組術后隨訪患指指端外形功能均滿意。
3.2 甲床缺損修復的意義
指甲是指端的重要功能部分，具有保護指端、提高指端敏感程度和增加手抓、捏、握動作穩定性的作用，同時也是人體美觀的重要修飾部分[4]。指端損傷通常伴有甲床損傷或缺損，手術治療旨在使指端恢復正常或接近正常的指甲及感覺良好的指腹。Zoo[5]提出指甲來源于甲基質、甲床、近端皺襞及指甲再生的三元學說。對于甲床部分缺失患者，既往采用去表皮的真皮全層反向回植或足趾部分甲床游離移植修復，但術后無血運的皮膚或甲床易產生瘢痕，導致指甲生長不平等[6]。我們在順行皮瓣修復創面同時帶入有血運的甲床來修復缺損甲床，同時切除部分甲皺襞以達到甲床擴大的目的，有效地糾正了因甲床過小引起的指端功能障礙及外觀畸形。術后指甲外形接近正常，無明顯后遺癥。
綜上述，通過帶部分甲床的指動脈順行皮瓣側方推進可一期修復拇指指端斜形創面及甲床缺損，手術操作簡便，術后效果良好。
拇指指端斜形缺損是較常見的手外傷，為保留患指長度和功能，以往采用局部皮瓣修復創面，手術操作相對簡便，但術后指端外形尖銳或指甲短小。隨著顯微外科的發展，近來多提倡采用游離帶趾甲足趾部分再造修復拇指指端斜形創面，可獲得良好外形及功能；但部分患者因擔心足趾切取后會影響足部外觀及行走，拒絕該手術。2013年6 月－2014年9月，我們采用帶部分甲床的指動脈順行皮瓣側方推進修復拇指指端斜形缺損7例，取得良好療效。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
本組男5例，女2例；年齡25～68歲，平均47歲。致傷原因：鉸鏈傷3例，壓榨傷4 例。左側3例，右側4例。斜形創面軟組織缺損范圍為1.5 cm×1.2 cm～1.6 cm×1.4 cm，均伴指骨外露；創面近端甲床部分缺損，缺損范圍為4 mm×3 mm～ 5 mm×4 mm。受傷至手術時間3 h～5 d，平均72 h。
1.2 手術方法
臂叢神經阻滯麻醉下，上肢上止血帶后手術。首先徹底清創，在拇指斜面遠側方設計帶一側血管神經束的V形皮瓣，皮瓣遠端帶入相連的甲床尖端，皮瓣近端設計成“Z”字形延長至近節中段。切開皮膚軟組織，在皮下銳性分離顯露一側血管神經束，游離至近節中段，保留血管神經束周圍3～4 mm筋膜組織形成皮瓣蒂部，皮瓣遠端完整帶入部分甲床，切取時注意保持甲床與皮瓣遠端的連續性，以保證甲床血運。松止血帶，觀察皮瓣、甲床血供良好后，予以雙極電凝止血。咬除拇指指端創面外露的尖銳指骨，將皮瓣側方推進修復創面，攜帶的甲床修復缺損甲床。皮瓣供區直接縫合。甲根平面甲上皮弧形切除2～3 mm以擴大甲床。本組皮瓣切取范圍為1.8 cm×1.3 cm～2.0 cm×1.5 cm，甲床切取范圍為1.5 cm×1.0 cm～2.0 cm×1.5 cm。
1.3 術后處理
術后常規抗炎、活血對癥治療；14 d后皮瓣成活穩定后行患指主被動功能鍛煉，并輔以紅光等理療；術后1個月以彈力指套加壓塑形。
2 結果
術后皮瓣全部成活，創面Ⅰ期愈合；供區切口Ⅰ 期愈合。7例均獲隨訪，隨訪時間8～22個月，平均13個月。拇指外形良好、指端圓滑，患指無疼痛和瘢痕攣縮；皮瓣質地柔軟，有指紋，術后4個月時靜止兩點辨別覺為4～6 mm，平均5 mm；指甲光滑，無甲棘。患者對患指外形功能滿意。術后8個月按中華醫學會手外科學會上肢部分功能評定試用標準[1]評價手功能，獲優6例，良1例。見圖 1。
圖1
患者，男，65歲，鉸鏈傷致右拇指指端斜形缺損及甲床部分缺失 ? 術前 ? 術中皮瓣設計 ? 術中皮瓣帶入部分甲床 ? 術后20個月患指外觀 ? 術后20個月雙側拇指指甲對比 ? 術后20個月患指功能正常
3 討論
3.1 拇指指端斜形缺損的修復重建
隨著人們生活水平的提高，對于拇指指端斜形缺損的修復已不再滿足創面修復并保留患指長度的要求[2-3]，如何恢復接近正常的指端外形和功能，是目前臨床需要解決的難題。既往修復方法有V-Y推進皮瓣、全指腹推進皮瓣、帶血管神經束的順行島狀皮瓣等，以上方法雖能較好地修復指端創面保留患指現有長度，但創面修復后常出現指端外形尖銳、指甲短小畸形等不足。為此，臨床上提出采用帶部分甲床足趾再造，但游離手術需要較高的顯微吻合技術，手術風險較大，不易在基層醫院開展。我們嘗試利用斜形創面的特點，采用斜面遠端帶一側血管神經束的順行皮瓣側方推進修復，避免以往常規皮瓣掌側推進修復術后出現的指端尖銳等問題，同時皮瓣遠端帶入部分甲床修復創面斜面近端甲床缺損，本組術后隨訪患指指端外形功能均滿意。
3.2 甲床缺損修復的意義
指甲是指端的重要功能部分，具有保護指端、提高指端敏感程度和增加手抓、捏、握動作穩定性的作用，同時也是人體美觀的重要修飾部分[4]。指端損傷通常伴有甲床損傷或缺損，手術治療旨在使指端恢復正常或接近正常的指甲及感覺良好的指腹。Zoo[5]提出指甲來源于甲基質、甲床、近端皺襞及指甲再生的三元學說。對于甲床部分缺失患者，既往采用去表皮的真皮全層反向回植或足趾部分甲床游離移植修復，但術后無血運的皮膚或甲床易產生瘢痕，導致指甲生長不平等[6]。我們在順行皮瓣修復創面同時帶入有血運的甲床來修復缺損甲床，同時切除部分甲皺襞以達到甲床擴大的目的，有效地糾正了因甲床過小引起的指端功能障礙及外觀畸形。術后指甲外形接近正常，無明顯后遺癥。
綜上述，通過帶部分甲床的指動脈順行皮瓣側方推進可一期修復拇指指端斜形創面及甲床缺損，手術操作簡便，術后效果良好。
