引用本文： 楊頗, 宋開芳, 李青松, 周家順, 陳濤, 李敬鵬, 李遠平. 雙側指動脈神經束殘端蒂皮瓣瓦合修復手指末節脫套傷. 中國修復重建外科雜志, 2015, 29(10): 1317-1318. doi: 10.7507/1002-1892.20150284 復制
手指末節皮膚脫套傷臨床常見，通常需要急診手術挽救手功能和外觀。由于雙手的重要性，選擇何種手術方式最大限度保留手指長度，更快、更好地恢復手功能，一直是手外科醫生探索的問題。2013年6月－2014年12月，我們采用雙側指動脈神經束殘端蒂皮瓣瓦合修復11例手指末節皮膚脫套傷，獲得滿意療效。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
本組男8例，女3例；年齡23～47歲，平均30歲。左側5例，右側6例。致傷原因：絞傷4例，壓榨傷7例。損傷指別：示指4例，中指5例，環指2例。皮膚軟組織脫套平面均在遠指間關節以遠，末節指骨外露；指伸、屈肌腱止點均未損傷；近、中節均未損傷。皮膚缺損范圍3.0 cm×3.0 cm～ 5.0 cm×3.5 cm。伴爪粗隆骨折7例。受傷至手術時間4～12 h，平均7 h。
1.2 手術方法
皮瓣設計：以一側指固有動脈、神經束殘端為皮瓣蒂部，根據指腹缺損面積緊貼創面邊緣在側面設計三角形皮瓣；皮瓣向背側和側面傾斜，尖部指向近端可達近節，皮瓣基底位于創面邊緣，注意將指固有動脈、神經束殘端包含在皮瓣內。皮瓣切取：采用指根神經阻滯麻醉（7例）或臂叢神經阻滯麻醉（4例），創面清創。先切開皮瓣背側緣及尖部，在指血管神經束淺層解剖，向遠端逐漸掀起皮瓣；切取過程中保持指固有動脈、神經束殘端和皮瓣基底相連；緊貼屈指肌腱腱膜將血管神經束殘端向近端作少許游離以利皮瓣移位；注意保護腱周膜組織，以免影響植皮；皮瓣切取后外形呈螺旋槳狀。血管殘端僅需保留1～2 mm，保留太長不利于皮瓣向遠端移位。同法在對側根據指背缺損大小設計并切取皮瓣。將兩個皮瓣旋轉90～180°瓦合縫合覆蓋指背及指腹創面。本組皮瓣切取范圍為1.5 cm×1.5 cm～ 2.5 cm×1.5 cm。供區取同側上臂內側全厚皮片移植修復。
術后手指包扎于休息位，患肢抬高約3 d以促進靜脈回流，2周后開始手指功能訓練。
2 結果
術后即刻超聲多普勒血流探測儀檢查，聞及皮瓣血流回聲。皮瓣未出現張力性水皰，均順利成活，創面Ⅰ期愈合；供區植皮均成活，切口Ⅰ期愈合。患者均獲隨訪，隨訪時間6～10個月，平均7個月。皮瓣質地柔軟、色澤滿意，指端飽滿、不臃腫。術后2 周皮瓣兩點辨別覺為5～10 mm，平均7 mm。術后6個月根據中華醫學會手外科學會上肢部分功能評定試用標準[1]，獲優9例，良2例，優良率100%。見圖 1。
圖1
患者，女，28歲，壓榨傷致左中指末節脫套傷 ? 術前皮瓣設計 ? 術中皮瓣切取 ? 術后即刻 ? 術后8個月手外觀及功能
3 討論
手指末節脫套傷修復應盡量爭取原位再植，最大程度恢復手指外觀和功能，但此類損傷往往皮膚軟組織挫傷嚴重，原位再植困難。隨著顯微外科的發展，臨床上針對脫套傷的術式逐漸增多，如腹部帶蒂皮管、指蹼動脈m形島狀皮瓣、超大比例鄰指皮瓣和游離趾甲瓣移植等[2-7]。
我們曾采用單側指動脈神經束殘端蒂皮瓣修復指端皮膚軟組織缺損，取得了滿意效果[8]。但是單側皮瓣切取面積有限，僅適用于修復指端或指腹缺損，不能滿足創面相對較大且復雜的末節脫套傷修復要求。因此我們對該皮瓣進一步改良，同時切取雙側指動脈神經束殘端蒂皮瓣瓦合修復手指末節脫套傷，本組11例均取得滿意修復效果。我們認為該術式具有以下優點：① 有效利用指動脈殘端血供，不犧牲指動脈主干，雙側同時切取不影響指端血供；② 屬于順行皮瓣，靜脈回流好；③ 皮瓣攜帶指神經，術后感覺功能恢復好；④ 皮瓣厚薄適宜，手指外觀不臃腫；⑤ 麻醉方式簡便，指根神經或臂叢神經阻滯麻醉下即可操作；⑥ 手術一次完成，操作簡便；⑦ 切口僅累及遠側指間關節，且術后允許早期功能鍛煉，手功能恢復好。但不足之處在于皮瓣供區需另取皮片修復。
術中注意事項：① 切取皮瓣時應在指血管神經束淺層向遠端逐層解剖掀起皮瓣。② 解剖血管蒂時，避免血管神經殘端和皮瓣分離，造成手術失敗；血管殘端僅需保留1～2 mm長與皮瓣相連即能提供良好的血供和回流，如果保留太長，不利于皮瓣向遠端移位。③ 供區植皮打包加壓包扎時，注意只需維持皮片和創面貼附并固定良好即能保證皮片成活；如打包過緊可能使近端動靜脈受壓，導致皮瓣動脈血供不足或靜脈回流障礙，影響皮片成活。
手指末節皮膚脫套傷臨床常見，通常需要急診手術挽救手功能和外觀。由于雙手的重要性，選擇何種手術方式最大限度保留手指長度，更快、更好地恢復手功能，一直是手外科醫生探索的問題。2013年6月－2014年12月，我們采用雙側指動脈神經束殘端蒂皮瓣瓦合修復11例手指末節皮膚脫套傷，獲得滿意療效。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
本組男8例，女3例；年齡23～47歲，平均30歲。左側5例，右側6例。致傷原因：絞傷4例，壓榨傷7例。損傷指別：示指4例，中指5例，環指2例。皮膚軟組織脫套平面均在遠指間關節以遠，末節指骨外露；指伸、屈肌腱止點均未損傷；近、中節均未損傷。皮膚缺損范圍3.0 cm×3.0 cm～ 5.0 cm×3.5 cm。伴爪粗隆骨折7例。受傷至手術時間4～12 h，平均7 h。
1.2 手術方法
皮瓣設計：以一側指固有動脈、神經束殘端為皮瓣蒂部，根據指腹缺損面積緊貼創面邊緣在側面設計三角形皮瓣；皮瓣向背側和側面傾斜，尖部指向近端可達近節，皮瓣基底位于創面邊緣，注意將指固有動脈、神經束殘端包含在皮瓣內。皮瓣切取：采用指根神經阻滯麻醉（7例）或臂叢神經阻滯麻醉（4例），創面清創。先切開皮瓣背側緣及尖部，在指血管神經束淺層解剖，向遠端逐漸掀起皮瓣；切取過程中保持指固有動脈、神經束殘端和皮瓣基底相連；緊貼屈指肌腱腱膜將血管神經束殘端向近端作少許游離以利皮瓣移位；注意保護腱周膜組織，以免影響植皮；皮瓣切取后外形呈螺旋槳狀。血管殘端僅需保留1～2 mm，保留太長不利于皮瓣向遠端移位。同法在對側根據指背缺損大小設計并切取皮瓣。將兩個皮瓣旋轉90～180°瓦合縫合覆蓋指背及指腹創面。本組皮瓣切取范圍為1.5 cm×1.5 cm～ 2.5 cm×1.5 cm。供區取同側上臂內側全厚皮片移植修復。
術后手指包扎于休息位，患肢抬高約3 d以促進靜脈回流，2周后開始手指功能訓練。
2 結果
術后即刻超聲多普勒血流探測儀檢查，聞及皮瓣血流回聲。皮瓣未出現張力性水皰，均順利成活，創面Ⅰ期愈合；供區植皮均成活，切口Ⅰ期愈合。患者均獲隨訪，隨訪時間6～10個月，平均7個月。皮瓣質地柔軟、色澤滿意，指端飽滿、不臃腫。術后2 周皮瓣兩點辨別覺為5～10 mm，平均7 mm。術后6個月根據中華醫學會手外科學會上肢部分功能評定試用標準[1]，獲優9例，良2例，優良率100%。見圖 1。
圖1
患者，女，28歲，壓榨傷致左中指末節脫套傷 ? 術前皮瓣設計 ? 術中皮瓣切取 ? 術后即刻 ? 術后8個月手外觀及功能
3 討論
手指末節脫套傷修復應盡量爭取原位再植，最大程度恢復手指外觀和功能，但此類損傷往往皮膚軟組織挫傷嚴重，原位再植困難。隨著顯微外科的發展，臨床上針對脫套傷的術式逐漸增多，如腹部帶蒂皮管、指蹼動脈m形島狀皮瓣、超大比例鄰指皮瓣和游離趾甲瓣移植等[2-7]。
我們曾采用單側指動脈神經束殘端蒂皮瓣修復指端皮膚軟組織缺損，取得了滿意效果[8]。但是單側皮瓣切取面積有限，僅適用于修復指端或指腹缺損，不能滿足創面相對較大且復雜的末節脫套傷修復要求。因此我們對該皮瓣進一步改良，同時切取雙側指動脈神經束殘端蒂皮瓣瓦合修復手指末節脫套傷，本組11例均取得滿意修復效果。我們認為該術式具有以下優點：① 有效利用指動脈殘端血供，不犧牲指動脈主干，雙側同時切取不影響指端血供；② 屬于順行皮瓣，靜脈回流好；③ 皮瓣攜帶指神經，術后感覺功能恢復好；④ 皮瓣厚薄適宜，手指外觀不臃腫；⑤ 麻醉方式簡便，指根神經或臂叢神經阻滯麻醉下即可操作；⑥ 手術一次完成，操作簡便；⑦ 切口僅累及遠側指間關節，且術后允許早期功能鍛煉，手功能恢復好。但不足之處在于皮瓣供區需另取皮片修復。
術中注意事項：① 切取皮瓣時應在指血管神經束淺層向遠端逐層解剖掀起皮瓣。② 解剖血管蒂時，避免血管神經殘端和皮瓣分離，造成手術失敗；血管殘端僅需保留1～2 mm長與皮瓣相連即能提供良好的血供和回流，如果保留太長，不利于皮瓣向遠端移位。③ 供區植皮打包加壓包扎時，注意只需維持皮片和創面貼附并固定良好即能保證皮片成活；如打包過緊可能使近端動靜脈受壓，導致皮瓣動脈血供不足或靜脈回流障礙，影響皮片成活。
