引用本文： 李建濤, 尹鵬, 張浩, 張立海, 梁雨田, 周堅鋒, 李辰, 曹延祥, 張昊, 唐佩福. 鎖定加壓鋼板治療肱骨干無菌性骨不連的療效觀察. 中國修復重建外科雜志, 2015, 29(10): 1230-1234. doi: 10.7507/1002-1892.20150267 復制
肱骨干骨折是臨床常見骨折類型之一，占全身骨折的3%～5%[1]。肱骨干骨折骨不連發生率較高，其中保守治療后發生率達2%～10%，手術固定后可達30%[2]。肱骨干骨折骨不連的治療方式較多，其中內固定方式包括動力加壓鋼板或者髓內釘配合鋼絲捆綁，植骨方式包括同種異體、自體骨植骨或人工替代骨材料 [3-5]。鎖定加壓鋼板（locking compress plate，LCP）作為近年發展的鋼板技術，其成角穩定的生物力學特性在治療骨折方面具有顯著優勢[6-8]。但目前鮮有LCP治療肱骨干骨折骨不連的報道。為此，我們回顧分析了2006年1月－2012年1月，采用LCP治療肱骨干無菌性骨不連患者的臨床資料，評估其療效，為臨床選擇治療方法提供參考。報告如下。
1 臨床資料
1.1 患者選擇標準
納入標準：① 年齡≥18歲；② 肱骨干骨折，累及部位距肱骨外科頸3 cm以上，距尺骨鷹嘴5 cm以上；③ 骨折固定后9個月或者連續3個月動態觀察未見連續骨痂形成；④ 無橈神經損傷發生；⑤ LCP術后獲隨訪12個月以上。排除標準：① 感染性骨不連；② 病理性骨折；③ 骨折一側有嚴重肩關節骨關節炎。共23例患者符合選擇標準納入本研究。
1.2 一般資料
本組男15例，女8例；年齡28～60歲，平均42.5歲。左側11例，右側12例。致傷原因：交通事故傷15例，摔傷8例。開放骨折6例，閉合骨折17例。骨折AO分型以12-A1.2型、12-A1.3型、12-A2.2型、12-A3.2型、12-A3.3型為主。骨折后行內固定20例，外固定3例。骨折固定至診斷骨不連時間為9～28個月，平均16個月。骨不連部位：肱骨上段2例，中段13例，下段8例。骨不連根據Weber-Cech分型標準[9]：萎縮型6例，增生型17例。7例有吸煙史。一般資料詳見表 1。
表1
本組患者臨床資料
Table1.
Clinical data of all patients
1.3 手術方法
本組手術均由同一組醫師完成。臂叢神經阻滯麻醉12例，氣管插管全麻11例；采用胸大肌三角肌入路和前外側入路的患者取平臥位，患側肩部墊高；后側入路患者取側臥位。本組19例選擇原骨折內固定手術切口入路，4例根據骨不連部位重新選擇切口；胸大肌三角肌入路2例，前外側入路16例，后側入路5例。徹底清除骨不連斷端影響骨折愈合的瘢痕組織以及壞死骨組織。術中見由于骨折及既往手術操作影響，橈神經與周圍軟組織存在明顯粘連，解剖位置發生改變，采用電刺激探路尋找橈神經，并用橡皮片保護橈神經。采用去皮質技術處理骨不連斷端，并疏通髓腔。骨折復位后放置LCP行堅強固定，其中中上段骨折將鋼板放置在肱骨前外側面，下段骨折將鋼板放置在后側面。保證骨折兩端至少各有4枚螺釘固定，骨折兩端各需穿過6～8層骨皮質，同時避免螺釘進入骨折線。透視下見骨折復位滿意，螺釘位置正常，長度合適。采用自體髂骨松質骨及術中鉆孔時獲得的骨屑進行360°植骨，植骨完成后依次縫合各層組織。術畢，放置負壓引流管，逐層關閉切口。
1.4 術后處理
術后24～48 h拔除負壓引流管。術后應用肩外展架固定2～3個月。術后第1天在醫師指導下進行輔助肩、肘關節被動鍛煉，并逐漸增加活動度；切口愈合后開始主動鍛煉。待X線片復查顯示骨折端有骨痂形成后進行抗阻力旋轉鍛煉。
1.5 療效評價指標
術后2周，1、3、6、12個月以及之后每半年隨訪1次。通過臨床以及影像學檢查觀察骨折愈合情況，并記錄手術并發癥發生情況。采用Constant-Murley肩關節評分和Mayo肘關節評分標準評價肩、肘關節功能。
2 結果
術后2例（8.7%）出現橈神經不全麻痹，給予口服營養神經藥物，分別于3周及6周恢復；1例出現淺表性感染，該患者為54歲男性，有長期吸煙史，經給予抗生素后切口愈合。其余患者切口均Ⅰ期愈合，無早期相關并發癥發生。患者均獲隨訪，隨訪時間16～30個月，平均22.22個月。X線片復查示骨折均愈合，愈合時間12～24周，平均16.95周；無復位丟失、內固定物周圍骨折等并發癥發生。11例患者肩關節活動度恢復正常；12例遺留不同程度肩關節外展、上舉及后伸功能受限，但對日常生活無明顯影響。末次隨訪時，Constant-Murley肩關節評分為50～98分，平均81.87分；優14例，良6例，可3例。Mayo肘關節評分為70～96分，平均87.78分；優14例，良7例，可2例。見表 1及圖 1。
圖1
患者，男，54歲，摔傷致右肱骨骨折，行加壓鋼板內固定后發生骨不連24個月X線片 ? 術前 ? LCP聯合植骨術后即刻 ? 術后5個月 ? 術后8個月骨折愈合良好
Figure1.
X-ray films of a 54-year-old male patient with diaphyseal humeral nonunion after 24 months of compress plate fixation,and fracture caused by falling from height ? Before operation ? At immediate after LCP fixation and autologous bone graft ? At 5 months after operation ? At 8 months after operation,showing good bone union
3 討論
良好的骨折愈合環境需滿足3個基本條件[10]；有活力的生物學環境、穩定的生物力學環境、骨折斷端充分接觸。骨折后發生骨不連的主要原因有固定不穩、骨折斷端血供受損、骨折斷端接觸不良和骨缺損。所以在初次復位固定骨折時，應注意以下方面：① 骨折斷端充分固定，保證可靠的生物力學穩定性；② 簡單骨折應達解剖復位，使斷端獲得滿意接觸和加壓；③ 徹底清除骨折端嵌插的軟組織；④ 減少骨膜剝離，保護骨折斷端血運。
目前，對于肱骨干骨折后骨不連的治療方法較多。Flinkkil?等 [11]和McKee等[12]用髓內釘治療肱骨中段骨不連，術后骨愈合率僅為46%和40%。分析原因為不匹配的鎖釘與鎖孔導致骨折塊不穩定，骨折塊間加壓力度不足也會遺留骨折間隙，術后持續的肌肉張力和扭力作用于不穩定骨折端后，最終導致骨不連治療失敗[13-15]。為提高髓內釘固定穩定程度，有學者使用鋼絲配合髓內釘治療肱骨骨不連，最終骨愈合率提高至96.9%。另有研究表明，鋼板聯合植骨治療肱骨干骨不連的骨愈合率均達95%以上 [3, 15-18]。所以充分去除死骨、穩定的內固定以及骨折塊間持續加壓是治療骨不連的關鍵[3, 16, 19]。我們認為LCP治療骨不連具有如下優勢：① 螺釘與鋼板具有成角穩定性；② 無需對鋼板進行精確預彎；③ 對骨膜損傷小；④ 螺釘松動發生率低。同時針對不同類型的骨不連，宜參照不同的治療原則進行處理。其中增生型骨不連骨折端血供豐富，其治療的核心是加強骨折斷端固定，使生物力學更穩定；而萎縮型骨不連治療時需兼顧生物學和生物力學兩方面，在獲得生物力學穩定的同時，給予植骨，糾正骨折斷端血供不足。本組患者經LCP聯合自體骨植骨治療后，骨折均愈合，肩關節功能恢復較好。
結合本組臨床應用，我們認為采用該術式治療時需注意以下事項：① 術中橈神經的保護。由于骨不連患者往往經歷多次手術，局部瘢痕粘連明顯，正常解剖關系已不存在，橈神經常發生位移，所以術中為尋找橈神經花費時間較長，增加了創傷及出血量。為解決這一問題，我們在切開深筋膜后即采用電刺激探路，在肌肉收縮明顯處應提高警惕，在電刺激引導下逐層深入，直達骨外膜或內植物。本組術后僅2 例（8.7%）患者出現橈神經損傷癥狀，較既往報道的肱骨干骨折術后橈神經損傷率達17.6%[20-21]顯著降低。② 術中LCP的放置。選擇的LCP長度應滿足至少能在骨不連兩端分別植入4枚螺釘固定，且骨折兩端各需穿過6～8層骨皮質，同時避免螺釘進入骨折線；與骨不連相鄰的2枚螺釘距骨折線在1 cm以上；除鋼板兩端的2枚螺釘可采取單皮質固定，減少應力集中，其余均應雙皮質固定。③ 治療骨不連的關鍵步驟包括骨折端穩定固定、持續加壓，徹底清理影響骨折愈合的瘢痕組織、壞死骨組織，疏通髓腔以及合理植骨。術中我們對骨折端進行短縮修整，修整后的斷端對合更嚴實，一般認為肱骨縮短2～4 cm不影響患肢功能[22]。本組經短縮修整后，肱骨短縮距離在 2 cm以內，因此未選擇結構性植骨，而采用自體髂骨松質骨進行植骨修復。④ 術后應用肩外展架。我們認為拆線后需立即應用肩外展架保護，因外展架能克服三角肌的牽拉力，維持肩關節一定的外展功能。肩外展架應用時間應根據骨不連愈合情況而定，一般需2～3個月或更長，但需要注意兼顧肩、肘、腕及手部關節功能康復，避免上述關節僵硬。
綜上述，LCP聯合自體骨移植治療肱骨干無菌性骨不連療效滿意。但本研究為回顧性研究，且樣本量較少，所得結論還需要大樣本前瞻性隨機對照研究加以驗證。
肱骨干骨折是臨床常見骨折類型之一，占全身骨折的3%～5%[1]。肱骨干骨折骨不連發生率較高，其中保守治療后發生率達2%～10%，手術固定后可達30%[2]。肱骨干骨折骨不連的治療方式較多，其中內固定方式包括動力加壓鋼板或者髓內釘配合鋼絲捆綁，植骨方式包括同種異體、自體骨植骨或人工替代骨材料 [3-5]。鎖定加壓鋼板（locking compress plate，LCP）作為近年發展的鋼板技術，其成角穩定的生物力學特性在治療骨折方面具有顯著優勢[6-8]。但目前鮮有LCP治療肱骨干骨折骨不連的報道。為此，我們回顧分析了2006年1月－2012年1月，采用LCP治療肱骨干無菌性骨不連患者的臨床資料，評估其療效，為臨床選擇治療方法提供參考。報告如下。
1 臨床資料
1.1 患者選擇標準
納入標準：① 年齡≥18歲；② 肱骨干骨折，累及部位距肱骨外科頸3 cm以上，距尺骨鷹嘴5 cm以上；③ 骨折固定后9個月或者連續3個月動態觀察未見連續骨痂形成；④ 無橈神經損傷發生；⑤ LCP術后獲隨訪12個月以上。排除標準：① 感染性骨不連；② 病理性骨折；③ 骨折一側有嚴重肩關節骨關節炎。共23例患者符合選擇標準納入本研究。
1.2 一般資料
本組男15例，女8例；年齡28～60歲，平均42.5歲。左側11例，右側12例。致傷原因：交通事故傷15例，摔傷8例。開放骨折6例，閉合骨折17例。骨折AO分型以12-A1.2型、12-A1.3型、12-A2.2型、12-A3.2型、12-A3.3型為主。骨折后行內固定20例，外固定3例。骨折固定至診斷骨不連時間為9～28個月，平均16個月。骨不連部位：肱骨上段2例，中段13例，下段8例。骨不連根據Weber-Cech分型標準[9]：萎縮型6例，增生型17例。7例有吸煙史。一般資料詳見表 1。
表1
本組患者臨床資料
Table1.
Clinical data of all patients
1.3 手術方法
本組手術均由同一組醫師完成。臂叢神經阻滯麻醉12例，氣管插管全麻11例；采用胸大肌三角肌入路和前外側入路的患者取平臥位，患側肩部墊高；后側入路患者取側臥位。本組19例選擇原骨折內固定手術切口入路，4例根據骨不連部位重新選擇切口；胸大肌三角肌入路2例，前外側入路16例，后側入路5例。徹底清除骨不連斷端影響骨折愈合的瘢痕組織以及壞死骨組織。術中見由于骨折及既往手術操作影響，橈神經與周圍軟組織存在明顯粘連，解剖位置發生改變，采用電刺激探路尋找橈神經，并用橡皮片保護橈神經。采用去皮質技術處理骨不連斷端，并疏通髓腔。骨折復位后放置LCP行堅強固定，其中中上段骨折將鋼板放置在肱骨前外側面，下段骨折將鋼板放置在后側面。保證骨折兩端至少各有4枚螺釘固定，骨折兩端各需穿過6～8層骨皮質，同時避免螺釘進入骨折線。透視下見骨折復位滿意，螺釘位置正常，長度合適。采用自體髂骨松質骨及術中鉆孔時獲得的骨屑進行360°植骨，植骨完成后依次縫合各層組織。術畢，放置負壓引流管，逐層關閉切口。
1.4 術后處理
術后24～48 h拔除負壓引流管。術后應用肩外展架固定2～3個月。術后第1天在醫師指導下進行輔助肩、肘關節被動鍛煉，并逐漸增加活動度；切口愈合后開始主動鍛煉。待X線片復查顯示骨折端有骨痂形成后進行抗阻力旋轉鍛煉。
1.5 療效評價指標
術后2周，1、3、6、12個月以及之后每半年隨訪1次。通過臨床以及影像學檢查觀察骨折愈合情況，并記錄手術并發癥發生情況。采用Constant-Murley肩關節評分和Mayo肘關節評分標準評價肩、肘關節功能。
2 結果
術后2例（8.7%）出現橈神經不全麻痹，給予口服營養神經藥物，分別于3周及6周恢復；1例出現淺表性感染，該患者為54歲男性，有長期吸煙史，經給予抗生素后切口愈合。其余患者切口均Ⅰ期愈合，無早期相關并發癥發生。患者均獲隨訪，隨訪時間16～30個月，平均22.22個月。X線片復查示骨折均愈合，愈合時間12～24周，平均16.95周；無復位丟失、內固定物周圍骨折等并發癥發生。11例患者肩關節活動度恢復正常；12例遺留不同程度肩關節外展、上舉及后伸功能受限，但對日常生活無明顯影響。末次隨訪時，Constant-Murley肩關節評分為50～98分，平均81.87分；優14例，良6例，可3例。Mayo肘關節評分為70～96分，平均87.78分；優14例，良7例，可2例。見表 1及圖 1。
圖1
患者，男，54歲，摔傷致右肱骨骨折，行加壓鋼板內固定后發生骨不連24個月X線片 ? 術前 ? LCP聯合植骨術后即刻 ? 術后5個月 ? 術后8個月骨折愈合良好
Figure1.
X-ray films of a 54-year-old male patient with diaphyseal humeral nonunion after 24 months of compress plate fixation,and fracture caused by falling from height ? Before operation ? At immediate after LCP fixation and autologous bone graft ? At 5 months after operation ? At 8 months after operation,showing good bone union
3 討論
良好的骨折愈合環境需滿足3個基本條件[10]；有活力的生物學環境、穩定的生物力學環境、骨折斷端充分接觸。骨折后發生骨不連的主要原因有固定不穩、骨折斷端血供受損、骨折斷端接觸不良和骨缺損。所以在初次復位固定骨折時，應注意以下方面：① 骨折斷端充分固定，保證可靠的生物力學穩定性；② 簡單骨折應達解剖復位，使斷端獲得滿意接觸和加壓；③ 徹底清除骨折端嵌插的軟組織；④ 減少骨膜剝離，保護骨折斷端血運。
目前，對于肱骨干骨折后骨不連的治療方法較多。Flinkkil?等 [11]和McKee等[12]用髓內釘治療肱骨中段骨不連，術后骨愈合率僅為46%和40%。分析原因為不匹配的鎖釘與鎖孔導致骨折塊不穩定，骨折塊間加壓力度不足也會遺留骨折間隙，術后持續的肌肉張力和扭力作用于不穩定骨折端后，最終導致骨不連治療失敗[13-15]。為提高髓內釘固定穩定程度，有學者使用鋼絲配合髓內釘治療肱骨骨不連，最終骨愈合率提高至96.9%。另有研究表明，鋼板聯合植骨治療肱骨干骨不連的骨愈合率均達95%以上 [3, 15-18]。所以充分去除死骨、穩定的內固定以及骨折塊間持續加壓是治療骨不連的關鍵[3, 16, 19]。我們認為LCP治療骨不連具有如下優勢：① 螺釘與鋼板具有成角穩定性；② 無需對鋼板進行精確預彎；③ 對骨膜損傷小；④ 螺釘松動發生率低。同時針對不同類型的骨不連，宜參照不同的治療原則進行處理。其中增生型骨不連骨折端血供豐富，其治療的核心是加強骨折斷端固定，使生物力學更穩定；而萎縮型骨不連治療時需兼顧生物學和生物力學兩方面，在獲得生物力學穩定的同時，給予植骨，糾正骨折斷端血供不足。本組患者經LCP聯合自體骨植骨治療后，骨折均愈合，肩關節功能恢復較好。
結合本組臨床應用，我們認為采用該術式治療時需注意以下事項：① 術中橈神經的保護。由于骨不連患者往往經歷多次手術，局部瘢痕粘連明顯，正常解剖關系已不存在，橈神經常發生位移，所以術中為尋找橈神經花費時間較長，增加了創傷及出血量。為解決這一問題，我們在切開深筋膜后即采用電刺激探路，在肌肉收縮明顯處應提高警惕，在電刺激引導下逐層深入，直達骨外膜或內植物。本組術后僅2 例（8.7%）患者出現橈神經損傷癥狀，較既往報道的肱骨干骨折術后橈神經損傷率達17.6%[20-21]顯著降低。② 術中LCP的放置。選擇的LCP長度應滿足至少能在骨不連兩端分別植入4枚螺釘固定，且骨折兩端各需穿過6～8層骨皮質，同時避免螺釘進入骨折線；與骨不連相鄰的2枚螺釘距骨折線在1 cm以上；除鋼板兩端的2枚螺釘可采取單皮質固定，減少應力集中，其余均應雙皮質固定。③ 治療骨不連的關鍵步驟包括骨折端穩定固定、持續加壓，徹底清理影響骨折愈合的瘢痕組織、壞死骨組織，疏通髓腔以及合理植骨。術中我們對骨折端進行短縮修整，修整后的斷端對合更嚴實，一般認為肱骨縮短2～4 cm不影響患肢功能[22]。本組經短縮修整后，肱骨短縮距離在 2 cm以內，因此未選擇結構性植骨，而采用自體髂骨松質骨進行植骨修復。④ 術后應用肩外展架。我們認為拆線后需立即應用肩外展架保護，因外展架能克服三角肌的牽拉力，維持肩關節一定的外展功能。肩外展架應用時間應根據骨不連愈合情況而定，一般需2～3個月或更長，但需要注意兼顧肩、肘、腕及手部關節功能康復，避免上述關節僵硬。
綜上述，LCP聯合自體骨移植治療肱骨干無菌性骨不連療效滿意。但本研究為回顧性研究，且樣本量較少，所得結論還需要大樣本前瞻性隨機對照研究加以驗證。
