引用本文： 陳志偉, 陳丹, 陽海清, 吳文特, 戴祝. 雙切口聯合入路360°內固定治療高能量閉合性Pilon骨折. 中國修復重建外科雜志, 2015, 29(10): 1226-1229. doi: 10.7507/1002-1892.20150266 復制
Pilon骨折是指累及脛骨遠端關節面及干骺端的關節內骨折，常因交通事故、高處墜落等高能量損傷所致[1]，其中Rüedi-Allgower Ⅲ型常見。目前臨床上針對高能量Pilon骨折的治療尚無統一標準，隨著各種材料的研發及臨床診療技術的提高，Pilon骨折的治療方式也不斷發展，使骨折端或周圍軟組織更好、更快愈合，獲得無痛、活動良好的踝關節成為Pilon骨折治療目標。2013年2月－2015年2月，我們采用前內側及后外側雙切口聯合入路360°內固定方法治療18例單側高能量閉合性Pilon骨折患者。現回顧分析患者臨床資料，探討該術式療效，為臨床治療此類骨折提供參考。報告如下。
1 臨床資料
1.1 患者選擇標準
納入標準：① 符合Pilon骨折診斷標準；② 年齡18～70歲；③ 新鮮單側閉合性骨折；④ Rüedi-Allgower Ⅲ型骨折且合并同側腓骨骨折。排除標準：① 合并心腦血管疾病、糖尿病、閉塞性血管炎、精神疾病、肝腎功能明顯異常；② 合并神經、血管損傷或發生骨筋膜室綜合征；③ 病理性骨折或二次骨折；④ 臨床資料及隨訪資料不完整者。2013年2月－2015年2月共18例患者符合選擇標準納入研究。
1.2 一般資料
本組男11例，女7例；年齡20～65歲，平均40.5歲。左側5例，右側13例。致傷原因：高處墜落傷10例，交通事故傷8例。入院后常規行患肢踝關節正側位X線片、CT平掃及三維重建，必要時行MRI檢查。合并骨盆骨折1例，顱腦外傷2例，肺部挫傷1例。受傷至手術時間5～13 d，平均8 d。
1.3 治療方法
1.3.1 術前處理
患者入院后均予以抬高患肢，冰敷、積極脫水消腫；脛前區水皰使用注射器抽取水皰內組織液，水皰區皮膚定期用絡合碘消毒預防感染，待腫脹消退及皮膚皺褶出現時行手術治療。對11例骨折移位明顯者，采取閉合牽引復位，患肢予以石膏外固定制動；對7例腫脹明顯、伴脛前區水皰、估計消腫時間超過1周者，予以患足跟骨牽引制動。
1.3.2 手術方法
患者于持續硬膜外麻醉下，取側臥漂浮體位，患肢上止血帶。先作踝后外側切口（長約10 cm），逐層切開皮膚、皮下及筋膜層，鈍性分離肌肉，顯露骨折端，注意保護軟組織，防止過多剝離骨膜。骨折端徹底清理后，經牽引撬撥復位。首先復位腓骨，外踝腓骨植入1塊腓骨遠端外側鎖定接骨板進行固定；再復位后踝，于后踝處放置脛骨遠端后側解剖型接骨板固定脛骨后側骨塊；C臂X線機透視檢查外踝及后踝骨折關節面復位滿意，內固定位置滿意。再作脛前內側切口（長約12 cm），與后外側切口保持皮橋寬度＞7 cm[2]。檢查脛骨骨折端，根據骨缺損情況，15例取同側髂骨松質骨植于脛骨骨折斷端。復位固定脛骨各關節面骨塊，確認關節面平整；脛骨前方使用小T型接骨板、內踝采用脛骨遠端內側鎖定接骨板固定骨折端；本組8例患者內踝尖端骨折處予以2枚克氏針固定。再次C臂X線機透視檢查脛、腓骨骨折均解剖復位，骨折短縮移位成角均糾正，踝關節踝穴寬度正常，下脛腓聯合試驗穩定。沖洗切口，止血，置引流條，逐層縫合切口，無菌紗布包扎。本組使用的內固定器械均為美國施樂輝公司生產。
1.4 術后處理
術后預防性使用抗生素24～72 h，行活血化瘀、脫水消腫、預防下肢深靜脈血栓形成等處理，切口定期換藥，術后第2天拔除引流條，觀察切口愈合情況。患肢石膏外固定4～5周；術后第1天開始指導患者行足趾、踝關節功能鍛煉；術后前3個月每月及之后每3～6個月復查患肢X線片，根據骨折愈合情況決定下地及負重時間。
2 結果
術后2例出現脛前內側切口下端局部皮膚壞死，經清理壞死組織后行小腿皮瓣移位修復，切口愈合；其余患者切口均Ⅰ期愈合。18例均獲隨訪，隨訪時間3～27個月，平均11.2個月。X線片復查示，骨折均愈合，愈合時間3～4個月，平均3.6個月。隨訪期間無切口深部感染、鋼板外露等并發癥發生。末次隨訪時，根據踝關節Mazur評分系統[3]評定療效，獲優8例，良7例，可2例，差1例，優良率83.3%。見圖 1。.
圖1
患者，男，35歲，交通事故傷致右側Rüedi-Allgower Ⅲ型Pilon骨折 ? 術前正側位X線片 ? 術前冠狀位及矢狀位CT平掃 ? 術前正側位CT三維重建 ? 術后2 d正側位X線片 ? 術后3個月正側位X線片 ? 術后18個月功能恢復情況
Figure1.
A 35-year-old male patient with right Pilon fracture (Rüedi-Allgower type Ⅲ) caused by traffic accident ? Anteroposterior and lateral X-ray films before operation ? The coronal and sagittal CT scan before operation ? Anteroposterior and lateral CT three-dimensional reconstruction before operation ? Anteroposterior and lateral X-ray films at 2 days after operation ? Anteroposterior and lateral X-ray films at 3 months after operation ? Function of the ankle at 18 months after operation
3 討論
3.1 Pilon骨折的特點
Pilon骨折約占下肢骨折的1%[4]，多由暴力致傷，軸向暴力由距骨傳遞給脛骨，導致脛骨干骺端壓縮骨折并移位。據統計，Pilon骨折中伴同側腓骨骨折者占總例數的75%～85%[5]，本組Rüedi-All gower Ⅲ型Pilon骨折均伴有同側腓骨骨折。Rüedi-All gow erⅢ型Pilon骨折的特點是關節面及干骺端骨折粉碎及移位嚴重，脛骨遠端皮下軟組織薄弱，特別是內側，皮膚活動度及局部血供均較差，受傷后踝關節明顯腫脹，貿然進行手術對踝關節是二次損傷，術后腫脹可導致切口難以愈合，切口區皮膚壞死、內固定物外露、骨髓炎、骨折不愈合或延期愈合、創傷性關節炎等并發癥。解剖結構的特殊性使得Pilon骨折軟組織的處理在一定程度上比骨折治療更重要[6]，Pilon骨折的特點也決定了其治療重點是骨折的良好復位固定及術后軟組織的恢復。手術方式的選擇應遵循Pilon骨折治療生物學原則：細致暴露軟組織，有限剝離及間接復位骨塊，堅強固定后早活動和晚負重[7]，最大程度恢復患者踝關節功能。
3.2 Pilon骨折的相關檢查
Pilon骨折后需立即行X線片檢查，可及時了解骨折情況并緊急處理，但X線片不能全面觀察骨折塊移位及關節內情況，對骨折分型及手術方式的制定有一定局限性。CT三維重建對高能量Pilon骨折分型、手術方式選擇以及術后療效評價具有重要意義[8]，特別是Rüedi-Allgower Ⅲ型骨折，骨折粉碎嚴重，干骺端壓縮移位情況復雜，CT三維重建可更清晰顯示骨折情況。隨著關節鏡及3D打印技術的發展，Pilon骨折的診療準確性得以提升，但目前尚未廣泛應用于臨床。
3.3 手術時機及切口選擇
Pilon骨折患者踝關節腫脹明顯，脛前區皮膚因張力過高易出現水皰。Varela等[9]報道Pilon骨折脛前區水皰發生率為29.4%。血性水皰更易引起感染，手術需待水皰消失，表皮愈合，腫脹消退后進行。傷后正確復位及可靠固定是消除腫脹的有效方法[10]。患者入院后應根據骨折移位情況予以牽引復位、石膏外固定，對于消腫所需時間較長患者需行跟骨骨牽引以促進腫脹消退，一般需5～13 d。根據AO關節內骨折的治療理念，應盡早復位骨折并堅強內固定，早期行功能鍛煉促進患肢功能恢復。但有學者建議對于閉合性Pilon骨折，應根據脛前區軟組織情況，選擇在傷后7 d～3周手術[11]。Leonard等[12]統計了30例高能量Pilon骨折患者，經早期內固定治療、及時功能鍛煉，術后2年隨訪83%患者踝關節功能獲得較好恢復。本組患者在水皰干結及腫脹消退后立即行手術治療，也獲得了較好療效。
術前應根據CT三維重建及患者軟組織情況設計手術切口[13]，常見手術切口有前外側、前內側、后外側與后內側切口。Korkmaz等[14]指出影響療效最重要的因素為骨折復位質量，與手術入路無顯著關系。根據骨折端粉碎程度，本組患者均采用前內側聯合后外側切口，能夠較充分地暴露骨折端，有利于骨折復位及內固定物植入，并保證切口間皮橋寬度 ＞7 cm，有利于術后切口愈合。術后2例出現脛前內側切口下端局部皮膚壞死，經清理壞死組織、小腿皮瓣移位修復后愈合。其余患者均無深部感染、骨折不愈合、鋼板外露等并發癥。
本組患者脛骨骨折端粉碎嚴重，若只考慮軟組織因素而減少內固定物的放置，達不到堅強內固定效果，患者無法進行早期踝關節功能鍛煉。選擇后外側切口不僅允許先復位腓骨，而且能較好地暴露后方，外側采用腓骨鎖定接骨板固定，腓骨的良好復位固定對踝穴重建、減少創傷性關節炎有著極其重要的意義[15]。
3.4 Pilon骨折的復位順序
術前了解Pilon骨折的受傷機制有利于手術時正確恢復下肢長度、力線和旋轉[16]。Rüedi等[17]提出了Pilon骨折治療的4個經典原則：恢復腓骨長度固定腓骨；重建干骺端及關節面；干骺端骨缺損植骨；重建干骺端連續性，固定脛骨內側。霍永鑫等[18]提出了Pilon骨折損傷四柱法，按四柱法原則建議復位順序為先外再內、先后再前。二者的觀點在Pilon骨折復位順序上有相似點，一般Pilon骨折中脛骨端粉碎較為嚴重，而距骨對腓骨的沖擊力較脛骨弱，因此腓骨骨折復位相對簡單，可首先將其復位作為內踝復位的標志，后柱則以Volkmann骨塊作為復位標志，前柱以Chaput骨折塊為復位標志，利用距骨關節面及骨折塊周圍軟組織及脛腓骨前后韌帶的作用進行復位，重建脛骨關節面。我們根據本組患者骨折的特點，通過后外側切口復位外踝及后柱，再通過前內側切口復位前柱及內踝，取得了良好復位效果；并采用360°內固定，保證骨折端堅強內固定，使得踝關節能夠早期行功能鍛煉，避免關節僵硬，最大限度恢復關節功能。
3.5 360°內固定
本組手術過程中，首先以距骨關節面為標準，通過撬撥復位后踝，采用解剖型接骨板固定；再作前內側切口，暴露內踝及前柱，根據需要進行植骨后復位內踝及前柱，采用鎖定接骨板及小T型接骨板固定，注意脛腓骨間距及內踝尖端骨折塊；固定后檢查關節面，保持關節面平整，防止關節內游離體形成。對Rüedi-Allgower Ⅲ型高能量閉合性Pilon骨折復位后采取外側、后方、內側及前方骨折塊多軸全方位進行堅強內固定，根據固定特點，我們稱之為“360°內固定”。與既往手術方式相比，采用360°內固定雖對踝關節周圍軟組織損傷較大、植入材料多、手術操作相對復雜，但未影響軟組織良好覆蓋及切口愈合，并且能獲得更穩定的骨折端固定，可早期行踝關節功能鍛煉。
3.6 注意事項
對于閉合性損傷，術前準確評估并處理軟組織損傷及術中規范操作，選擇恰當的內固定材料，進行360°堅強內固定，均有利于踝關節功能的恢復。然而有時治療效果仍不盡理想，主要原因是創傷中關節軟骨被破壞[19]。因此，術中我們在骨折復位及植入內固定物時應重視對關節軟骨的保護。術后軟組織覆蓋及良好血供是踝關節周圍骨折治療的關鍵[20]。
綜上述，發生Rüedi-Allgower Ⅲ型高能量閉合性Pilon骨折時，應根據影像學檢查結果制定周密的術前計劃，待脛前區腫脹消退后再手術；術中按順序良好復位，重視軟組織的保護，采用前內側聯合后外側雙切口360°內固定治療，能夠較穩定地固定粉碎骨折塊，有利于踝關節早期功能鍛煉，能獲得較好臨床療效。
Pilon骨折是指累及脛骨遠端關節面及干骺端的關節內骨折，常因交通事故、高處墜落等高能量損傷所致[1]，其中Rüedi-Allgower Ⅲ型常見。目前臨床上針對高能量Pilon骨折的治療尚無統一標準，隨著各種材料的研發及臨床診療技術的提高，Pilon骨折的治療方式也不斷發展，使骨折端或周圍軟組織更好、更快愈合，獲得無痛、活動良好的踝關節成為Pilon骨折治療目標。2013年2月－2015年2月，我們采用前內側及后外側雙切口聯合入路360°內固定方法治療18例單側高能量閉合性Pilon骨折患者。現回顧分析患者臨床資料，探討該術式療效，為臨床治療此類骨折提供參考。報告如下。
1 臨床資料
1.1 患者選擇標準
納入標準：① 符合Pilon骨折診斷標準；② 年齡18～70歲；③ 新鮮單側閉合性骨折；④ Rüedi-Allgower Ⅲ型骨折且合并同側腓骨骨折。排除標準：① 合并心腦血管疾病、糖尿病、閉塞性血管炎、精神疾病、肝腎功能明顯異常；② 合并神經、血管損傷或發生骨筋膜室綜合征；③ 病理性骨折或二次骨折；④ 臨床資料及隨訪資料不完整者。2013年2月－2015年2月共18例患者符合選擇標準納入研究。
1.2 一般資料
本組男11例，女7例；年齡20～65歲，平均40.5歲。左側5例，右側13例。致傷原因：高處墜落傷10例，交通事故傷8例。入院后常規行患肢踝關節正側位X線片、CT平掃及三維重建，必要時行MRI檢查。合并骨盆骨折1例，顱腦外傷2例，肺部挫傷1例。受傷至手術時間5～13 d，平均8 d。
1.3 治療方法
1.3.1 術前處理
患者入院后均予以抬高患肢，冰敷、積極脫水消腫；脛前區水皰使用注射器抽取水皰內組織液，水皰區皮膚定期用絡合碘消毒預防感染，待腫脹消退及皮膚皺褶出現時行手術治療。對11例骨折移位明顯者，采取閉合牽引復位，患肢予以石膏外固定制動；對7例腫脹明顯、伴脛前區水皰、估計消腫時間超過1周者，予以患足跟骨牽引制動。
1.3.2 手術方法
患者于持續硬膜外麻醉下，取側臥漂浮體位，患肢上止血帶。先作踝后外側切口（長約10 cm），逐層切開皮膚、皮下及筋膜層，鈍性分離肌肉，顯露骨折端，注意保護軟組織，防止過多剝離骨膜。骨折端徹底清理后，經牽引撬撥復位。首先復位腓骨，外踝腓骨植入1塊腓骨遠端外側鎖定接骨板進行固定；再復位后踝，于后踝處放置脛骨遠端后側解剖型接骨板固定脛骨后側骨塊；C臂X線機透視檢查外踝及后踝骨折關節面復位滿意，內固定位置滿意。再作脛前內側切口（長約12 cm），與后外側切口保持皮橋寬度＞7 cm[2]。檢查脛骨骨折端，根據骨缺損情況，15例取同側髂骨松質骨植于脛骨骨折斷端。復位固定脛骨各關節面骨塊，確認關節面平整；脛骨前方使用小T型接骨板、內踝采用脛骨遠端內側鎖定接骨板固定骨折端；本組8例患者內踝尖端骨折處予以2枚克氏針固定。再次C臂X線機透視檢查脛、腓骨骨折均解剖復位，骨折短縮移位成角均糾正，踝關節踝穴寬度正常，下脛腓聯合試驗穩定。沖洗切口，止血，置引流條，逐層縫合切口，無菌紗布包扎。本組使用的內固定器械均為美國施樂輝公司生產。
1.4 術后處理
術后預防性使用抗生素24～72 h，行活血化瘀、脫水消腫、預防下肢深靜脈血栓形成等處理，切口定期換藥，術后第2天拔除引流條，觀察切口愈合情況。患肢石膏外固定4～5周；術后第1天開始指導患者行足趾、踝關節功能鍛煉；術后前3個月每月及之后每3～6個月復查患肢X線片，根據骨折愈合情況決定下地及負重時間。
2 結果
術后2例出現脛前內側切口下端局部皮膚壞死，經清理壞死組織后行小腿皮瓣移位修復，切口愈合；其余患者切口均Ⅰ期愈合。18例均獲隨訪，隨訪時間3～27個月，平均11.2個月。X線片復查示，骨折均愈合，愈合時間3～4個月，平均3.6個月。隨訪期間無切口深部感染、鋼板外露等并發癥發生。末次隨訪時，根據踝關節Mazur評分系統[3]評定療效，獲優8例，良7例，可2例，差1例，優良率83.3%。見圖 1。.
圖1
患者，男，35歲，交通事故傷致右側Rüedi-Allgower Ⅲ型Pilon骨折 ? 術前正側位X線片 ? 術前冠狀位及矢狀位CT平掃 ? 術前正側位CT三維重建 ? 術后2 d正側位X線片 ? 術后3個月正側位X線片 ? 術后18個月功能恢復情況
Figure1.
A 35-year-old male patient with right Pilon fracture (Rüedi-Allgower type Ⅲ) caused by traffic accident ? Anteroposterior and lateral X-ray films before operation ? The coronal and sagittal CT scan before operation ? Anteroposterior and lateral CT three-dimensional reconstruction before operation ? Anteroposterior and lateral X-ray films at 2 days after operation ? Anteroposterior and lateral X-ray films at 3 months after operation ? Function of the ankle at 18 months after operation
3 討論
3.1 Pilon骨折的特點
Pilon骨折約占下肢骨折的1%[4]，多由暴力致傷，軸向暴力由距骨傳遞給脛骨，導致脛骨干骺端壓縮骨折并移位。據統計，Pilon骨折中伴同側腓骨骨折者占總例數的75%～85%[5]，本組Rüedi-All gower Ⅲ型Pilon骨折均伴有同側腓骨骨折。Rüedi-All gow erⅢ型Pilon骨折的特點是關節面及干骺端骨折粉碎及移位嚴重，脛骨遠端皮下軟組織薄弱，特別是內側，皮膚活動度及局部血供均較差，受傷后踝關節明顯腫脹，貿然進行手術對踝關節是二次損傷，術后腫脹可導致切口難以愈合，切口區皮膚壞死、內固定物外露、骨髓炎、骨折不愈合或延期愈合、創傷性關節炎等并發癥。解剖結構的特殊性使得Pilon骨折軟組織的處理在一定程度上比骨折治療更重要[6]，Pilon骨折的特點也決定了其治療重點是骨折的良好復位固定及術后軟組織的恢復。手術方式的選擇應遵循Pilon骨折治療生物學原則：細致暴露軟組織，有限剝離及間接復位骨塊，堅強固定后早活動和晚負重[7]，最大程度恢復患者踝關節功能。
3.2 Pilon骨折的相關檢查
Pilon骨折后需立即行X線片檢查，可及時了解骨折情況并緊急處理，但X線片不能全面觀察骨折塊移位及關節內情況，對骨折分型及手術方式的制定有一定局限性。CT三維重建對高能量Pilon骨折分型、手術方式選擇以及術后療效評價具有重要意義[8]，特別是Rüedi-Allgower Ⅲ型骨折，骨折粉碎嚴重，干骺端壓縮移位情況復雜，CT三維重建可更清晰顯示骨折情況。隨著關節鏡及3D打印技術的發展，Pilon骨折的診療準確性得以提升，但目前尚未廣泛應用于臨床。
3.3 手術時機及切口選擇
Pilon骨折患者踝關節腫脹明顯，脛前區皮膚因張力過高易出現水皰。Varela等[9]報道Pilon骨折脛前區水皰發生率為29.4%。血性水皰更易引起感染，手術需待水皰消失，表皮愈合，腫脹消退后進行。傷后正確復位及可靠固定是消除腫脹的有效方法[10]。患者入院后應根據骨折移位情況予以牽引復位、石膏外固定，對于消腫所需時間較長患者需行跟骨骨牽引以促進腫脹消退，一般需5～13 d。根據AO關節內骨折的治療理念，應盡早復位骨折并堅強內固定，早期行功能鍛煉促進患肢功能恢復。但有學者建議對于閉合性Pilon骨折，應根據脛前區軟組織情況，選擇在傷后7 d～3周手術[11]。Leonard等[12]統計了30例高能量Pilon骨折患者，經早期內固定治療、及時功能鍛煉，術后2年隨訪83%患者踝關節功能獲得較好恢復。本組患者在水皰干結及腫脹消退后立即行手術治療，也獲得了較好療效。
術前應根據CT三維重建及患者軟組織情況設計手術切口[13]，常見手術切口有前外側、前內側、后外側與后內側切口。Korkmaz等[14]指出影響療效最重要的因素為骨折復位質量，與手術入路無顯著關系。根據骨折端粉碎程度，本組患者均采用前內側聯合后外側切口，能夠較充分地暴露骨折端，有利于骨折復位及內固定物植入，并保證切口間皮橋寬度 ＞7 cm，有利于術后切口愈合。術后2例出現脛前內側切口下端局部皮膚壞死，經清理壞死組織、小腿皮瓣移位修復后愈合。其余患者均無深部感染、骨折不愈合、鋼板外露等并發癥。
本組患者脛骨骨折端粉碎嚴重，若只考慮軟組織因素而減少內固定物的放置，達不到堅強內固定效果，患者無法進行早期踝關節功能鍛煉。選擇后外側切口不僅允許先復位腓骨，而且能較好地暴露后方，外側采用腓骨鎖定接骨板固定，腓骨的良好復位固定對踝穴重建、減少創傷性關節炎有著極其重要的意義[15]。
3.4 Pilon骨折的復位順序
術前了解Pilon骨折的受傷機制有利于手術時正確恢復下肢長度、力線和旋轉[16]。Rüedi等[17]提出了Pilon骨折治療的4個經典原則：恢復腓骨長度固定腓骨；重建干骺端及關節面；干骺端骨缺損植骨；重建干骺端連續性，固定脛骨內側。霍永鑫等[18]提出了Pilon骨折損傷四柱法，按四柱法原則建議復位順序為先外再內、先后再前。二者的觀點在Pilon骨折復位順序上有相似點，一般Pilon骨折中脛骨端粉碎較為嚴重，而距骨對腓骨的沖擊力較脛骨弱，因此腓骨骨折復位相對簡單，可首先將其復位作為內踝復位的標志，后柱則以Volkmann骨塊作為復位標志，前柱以Chaput骨折塊為復位標志，利用距骨關節面及骨折塊周圍軟組織及脛腓骨前后韌帶的作用進行復位，重建脛骨關節面。我們根據本組患者骨折的特點，通過后外側切口復位外踝及后柱，再通過前內側切口復位前柱及內踝，取得了良好復位效果；并采用360°內固定，保證骨折端堅強內固定，使得踝關節能夠早期行功能鍛煉，避免關節僵硬，最大限度恢復關節功能。
3.5 360°內固定
本組手術過程中，首先以距骨關節面為標準，通過撬撥復位后踝，采用解剖型接骨板固定；再作前內側切口，暴露內踝及前柱，根據需要進行植骨后復位內踝及前柱，采用鎖定接骨板及小T型接骨板固定，注意脛腓骨間距及內踝尖端骨折塊；固定后檢查關節面，保持關節面平整，防止關節內游離體形成。對Rüedi-Allgower Ⅲ型高能量閉合性Pilon骨折復位后采取外側、后方、內側及前方骨折塊多軸全方位進行堅強內固定，根據固定特點，我們稱之為“360°內固定”。與既往手術方式相比，采用360°內固定雖對踝關節周圍軟組織損傷較大、植入材料多、手術操作相對復雜，但未影響軟組織良好覆蓋及切口愈合，并且能獲得更穩定的骨折端固定，可早期行踝關節功能鍛煉。
3.6 注意事項
對于閉合性損傷，術前準確評估并處理軟組織損傷及術中規范操作，選擇恰當的內固定材料，進行360°堅強內固定，均有利于踝關節功能的恢復。然而有時治療效果仍不盡理想，主要原因是創傷中關節軟骨被破壞[19]。因此，術中我們在骨折復位及植入內固定物時應重視對關節軟骨的保護。術后軟組織覆蓋及良好血供是踝關節周圍骨折治療的關鍵[20]。
綜上述，發生Rüedi-Allgower Ⅲ型高能量閉合性Pilon骨折時，應根據影像學檢查結果制定周密的術前計劃，待脛前區腫脹消退后再手術；術中按順序良好復位，重視軟組織的保護，采用前內側聯合后外側雙切口360°內固定治療，能夠較穩定地固定粉碎骨折塊，有利于踝關節早期功能鍛煉，能獲得較好臨床療效。
