引用本文： 劉建永. 腓骨側單隧道解剖重建與改良Brostrom法縫合修復治療慢性踝關節外側不穩定的對比研究. 中國修復重建外科雜志, 2015, 29(10): 1214-1220. doi: 10.7507/1002-1892.20150264 復制
目前對于慢性踝關節外側不穩定采用手術修復已達成共識，但手術方式多種多樣，對于采用修復還是重建、移植物選擇、骨隧道制作、固定方式等均未達成統一標準[1]。解剖重建與修復是運動醫學的最終目的，因此我們通過尸體解剖研究，力圖重現踝關節外側韌帶的生物力學模式，為腓骨側骨隧道的制作提供依據。并于2008年1月－2011年12月對48例慢性踝關節外側不穩定患者進行前瞻性比較研究，分別行基于尸體研究解剖數據的腓骨側單隧道雙束解剖重建和改良Brostrom法（錨釘-韌帶-骨膜的雙重錨定法）縫合修復，比較二者療效。報告如下。
1 解剖研究
1.1 標本來源
冰凍新鮮成年尸體踝關節標本20具，由濰坊醫學院解剖教研室提供。其中男10具，女10具；年齡22～51歲，平均37.5歲。
1.2 測量方法及指標
作外踝后上向前下的弧形切口約7 cm，逐層切開，顯露外踝及距腓前韌帶（anterior talofibular liga ment，ATFL）、跟腓韌帶（calcaneofibular ligament，CFL），注意保護伸肌支持帶。觀測指標：① 觀察韌帶形態，以韌帶中點為參考，游標卡尺（精確度0.05 mm）測量ATFL、CFL長、寬及體部厚度；② 測量韌帶附著點（腓骨側及距骨側或跟骨側）的寬度，觀察韌帶附著區的形態及其與周圍軟組織的關系； ③ 計算ATFL與CFL腓骨側聯合附著率，測量其聯合附著區寬度；④ 觀察血管、神經的分支走向。
1.3 結果
① ATFL呈薄帶狀，長（22.63±3.45）mm，寬（11.63±2.55）mm，體部厚度（1.95±0.75）mm。ATFL解剖雙束率為50%（10/20），上方束較寬（約占2/3），下方束較窄（僅占1/3），見圖 1。CFL呈扁柱形，長（20.63±2.85）mm，寬（6.80±1.55）mm，體部厚度（4.50±1.05）mm。
圖1
尸體標本解剖 ? ATFL單束、共腱（箭頭） ? ATFL雙束、共腱（箭頭） ? ?② ATFL：單獨起于外踝尖前方時起點寬度為（10.00±2.75）mm，腓骨側止點中心位于外踝前方，距離外踝尖（11.63±2.25）mm；距骨側止點中心距離距骨頸上表面（10.05±1.15）mm，止點寬度（11.63±2.05）mm。CFL：單獨起于外踝前方時起點寬度為（6.00±1.25）mm，腓骨側止點中心位于外踝前方，距離外踝尖（5.50±1.00）mm；跟骨側止點中心距離距下關節面（13.38±2.75）mm，距離跟骨后上緣（9.55±0.95）mm，止點寬度（6.00±1.25）mm。
③ ATFL與CFL腓骨側聯合附著率為65%（13/20），聯合附著時腓骨側寬度為（12.60±3.25）mm，其中心點距離外踝尖（8.60±1.75）mm。
④ 外踝后上向前下的弧形切口位于腓腸神經及腓淺神經界面之間。皮下可觀察到較細的血管及上述2條神經分支，視野中幾乎無橫跨的血管、神經分支。
2 臨床資料
2.1 患者選擇標準
納入標準：① 明確的踝關節跖屈內翻位外傷后反復扭傷，關節腫痛、不穩；② 應力位X線片測量距骨傾斜角≥10°，距骨前移≥5 mm；③ MRI檢查示ATFL及CFL Ⅲ度損傷。排除標準：① 伴有踝關節骨折；② 關節軟骨大面積（＞1 cm2）3～4級退變；③ 合并下脛腓聯合損傷；④ 踝關節類風濕性關節炎及痛風性關節炎；⑤ 身體質量指數（body mass index，BMI）＞30。
2008年1月－2011年12月共48例患者符合選擇標準納入研究，隨機分為兩組，每組24例。A組（對照組）采用改良Brostrom法緊縮縫合修復ATFL及CFL，B組（研究組）行韌帶腓骨側單隧道雙束解剖重建。
2.2 一般資料
A組：男16例，女8例；年齡24～54歲，平均37.4歲。BMI 18～26，平均22.5。左踝12例，右踝12例。初次受傷至手術時間8～16個月，平均12.4個月。
B組：男16例，女8例；年齡23～54歲，平均37.4歲。BMI 17～26，平均22.5。左踝12例，右踝12例。初次受傷至手術時間8.0～15.5個月，平均12.2個月。
所有患者初次踝關節跖屈內翻位扭傷時均未行石膏或繃帶固定，ATFL及CFL Ⅲ度損傷后繼發踝關節不穩定，導致反復扭傷≥10次，恐懼扭傷程度均為重度。術前均接受3個月以上保守治療，包括口服軟骨營養及非甾體類藥物、關節腔注射玻璃酸鈉、踝關節肌肉訓練及護具保護，不穩定及疼痛無明顯緩解。兩組患者性別、年齡、BMI、側別、致傷原因、初次受傷至手術時間及術前距骨傾斜角、距骨前移以及踝關節跖屈、背伸、外翻、內翻活動度、美國矯形足踝協會（AOFAS）評分、疼痛視覺模擬評分（VAS）比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。見表 1～3。
表1
兩組患者手術前后踝關節查體結果比較（n=24，
表2
手術前后兩組患者AOFAS評分及VAS評分比較（n=24，
表3
兩組患者術后2年AOFAS各項目評分（n=24，2.3 手術方法
兩組患者均先行踝關節鏡檢查，清理關節內增生、嵌頓的滑膜及軟骨碎片，磨削撞擊骨贅（圖 2）。所有患者關節內均有不同程度滑膜炎性增生，其中前踝撞擊21例，下脛腓聯合軟組織嵌頓6例，軟骨退變或損傷41例。軟骨損傷或剝脫＜1 cm2者行微骨折。
A組：根據查體及MRI判斷韌帶損傷部位，本組22例為腓骨側附麗點損傷，2例為距骨頸及跟骨附麗點損傷。患者于蛛網膜下腔阻滯麻醉聯合持續硬膜外麻醉下，取仰臥位，作外踝橫弧形切口顯露ATFL及CFL。于外踝尖前方8.6 mm植入5 mm Twin-Fix錨釘（Smith&Nephew公司，美國），采用改良Brostrom法緊縮縫合修復ATFL及CFL。
B組：麻醉方法及體位與A組一致。根據解剖研究結果，作外踝后上向前下的弧形切口（長6～8 cm），暴露ATFL及CFL。取自體半腱肌腱雙束作為移植腱（5 mm），依據尸體解剖數據制作骨隧道。骨隧道由外踝后上斜向前下，首先制作3.5 mm全長骨隧道，前下方骨隧道先擴至直徑5 mm、深度21 mm的圓形，再將圓形骨隧道上下各擴1 mm，形成截面為7 mm×5 mm橢圓形的骨隧道，采用袢長15 mm的Endobutton懸吊固定，保證腓骨側肌腱至少有20 mm腱-骨愈合空間。將移植肌腱拖入后于足中立10°外翻位固定，距骨及跟骨端采用界面螺釘固定。肌腱松緊度參照健側，避免肌腱過緊導致外側僵硬。將隧道兩端的移植肌腱與韌帶殘端及鄰近軟組織縫合固定，避免肌腱彈跳。重復抽屜試驗及內翻試驗為陰性，屈伸活動不受限。
2.4 術后處理及隨訪指標
A組：術后6周內支具保護下踝關節跖屈、背伸練習并部分負重，6周后支具保護下負重，8～10周完全負重，12～16周恢復正常活動。B組：術后6 周內支具保護下踝關節跖屈、背伸練習，8周后支具保護下部分負重行走，10～12周完全負重，16～20周恢復正常活動。
術后攝應力位X線片測量距骨傾斜角及距骨前移，分別記錄踝關節跖屈、背伸、外翻、內翻活動度。采用AOFAS評分評價患者踝關節功能恢復情況；VAS評分評價疼痛恢復情況。
2.5 統計學方法
采用SPSLS.0統計軟件進行分析。計量資料以均數±標準差表示，組內手術前后比較采用配對t 檢驗及方差分析，組間比較采用獨立樣本t檢驗；計數資料以率表示，組間比較采用χ2檢驗；檢驗水準α=0.05。
2.6 結果
術后兩組患者切口均Ⅰ期愈合，無神經損傷、感染、皮緣壞死等并發癥發生。兩組均獲隨訪，隨訪時間2～5年，平均3.4年。術后2年應力位X線片示兩組患者距骨前移及傾斜角較術前顯著改善，差異有統計學意義（P＜0.05），隨訪期間無不穩定復發，且B組距骨傾斜角及距骨前移優于A組（P＜0.05）。見圖 3、4。術后2年兩組踝關節跖屈、背伸、外翻活動度比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）；B組踝關節內翻活動度與A組比較，差異有統計學意義（P＜0.05）。術后2年B組踝關節內翻、A組跖屈活動度與術前比較，差異有統計學意義（P＜0.05），其余方向活動度與術前比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。見表 1。
兩組患者術后1、2年AOFAS評分及術后2 年VAS評分均較術前顯著改善，差異有統計學意義（P＜0.05）。術后1年兩組AOFAS評分比較差異無統計學意義（t= -1.024，P=0.165），術后2年B組AOFAS評分優于A組，差異有統計學意義（t= -1.9 3 9，P=0.034），但兩組VAS評分比較差異無統計學意義（t= -0.154，P=0.440）。隨著隨訪時間推移，A組術后2年AOFAS評分低于術后1年，但差異無統計學意義（P＞0.05）；B組術后2年評分與術后1年比較無降低，差異無統計學意義（P＞0.05）。見表 2。術后2年，AOFAS評分各項目中，兩組疼痛、異常步態、支撐與自主功能、踝關節屈伸、后足活動及對線評分比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）；地面步行、最大步行距離、踝關節穩定性評分，B組優于A組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表 3。
3 討論
治療慢性踝關節外側不穩定的手術方式包括修復術和重建術兩類。修復術以各種改良Brostrom術式為代表，采用殘存組織提拉緊縮縫合，創傷較小是其優點，缺點是因韌帶體部損傷，進行止點修復效果不佳，殘存韌帶組織難以縫合至正常止點處，縫合穩定性有隨時間推移而降低的傾向。綜合文獻報道[2-3]及我們的體會，認為縫合修復術更適用于運動要求較低的中老年患者以及韌帶體部較完整的止點損傷。術前MRI檢查有助于了解損傷部位，尤其是距骨頸及跟骨側損傷，避免錯誤修復，雙重錨定法可加強修復效果[4]。類風濕性關節炎由于關節囊及韌帶松弛，易造成手術修復失效，故未納入本研究。解剖重建術是當前韌帶重建的主流趨勢。與韌帶修復術相比，韌帶重建術后無力學衰減趨勢。因此對于體質量較大、穩定性要求較高的青壯年患者，反復多次扭傷后韌帶體部質量差以及縫合失敗翻修患者，韌帶解剖重建后早中期效果更確切[1]，患者恢復體力及體育活動的滿意度更高。隨著微創經皮重建技術的應用[5]，降低手術創傷將會提升重建療效。
重建移植物的選擇多種多樣。腓骨長短肌腱強度能滿足重建需要[1]，但作為踝關節外側的動態穩定結構，取材后會影響踝及后足功能[6]；同種異體肌腱本體感覺恢復慢，潛在的排斥反應是其缺點；股薄肌腱薄弱且較短，同時重建ATFL、CFL長度不足[7]。半腱肌腱強度及長度足夠[8]，通過微創切取并保護縫匠肌腱膜對膝關節干擾小，是一種良好選擇。考慮到ATFL雙束扁帶狀與CFL扁柱形的形態區別，肌腱編織應采用不同方法。半腱肌腱反折雙束后U形一端用2-0可吸收線行雙束側側縫合，使移植物呈扁帶狀用于重建ATFL，寬度8～10 mm；另一端采用棒球拍編織縫合法，制成扁柱形用于重建CFL。
對于ATFL及CFL重建，腓骨側前后貫通骨隧道法使CFL腓骨止點向后移位，對后足內翻的限制性較大，故以往重建術后患者多存在后足僵硬，無法恢復傷前狀態[9]。考慮到ATFL、CFL聯合附著率較高，且腓骨遠端制作2個骨隧道骨量丟失較大，本研究中B組采用腓骨側單隧道。聯合附著起源的中心點[距離外踝尖（8.60±1.75）mm]為外踝前緣骨質唇樣凸起處，骨量較大。腓骨側單隧道模擬了踝關節外側韌帶的解剖附著，Endobutton懸吊固定節省了外踝有限的骨量，在保證移植肌腱有較高初始強度及愈合幾率的同時，避免了骨折、骨量丟失、后足僵硬等并發癥的發生。與腓骨側雙骨道穿腱式[10]、單骨道穿腱式[11]、單骨道擠壓螺釘式[12-13]、雙骨道雙螺釘式、錨釘式等固定方式相比，腓骨側單隧道懸吊固定體現了較大優勢，B組患者均取得了較好療效。在CFL跟骨側使用界面螺釘固定，ATFL距骨側采用貫穿距骨頸的橫向單隧道界面螺釘分上下2束固定，具有良好的固定強度及較低的失敗率[14]。重建完成后將2束肌腱與韌帶殘端及鄰近組織作側側編織縫合，有助于增強韌帶穩定性及本體感覺恢復。
切口選擇方面，Brostrom手術切口與腓骨遠端前緣基本平行，但與局部腓腸神經、腓淺神經分支走行垂直，術中易損傷神經導致術后皮膚感覺減退，影響功能康復。U形切口皮緣易壞死[5]，外踝縱向切口對于重建顯露不充分[15]。B組采用沿ATFL走行由外踝后上向前下的弧形切口，根據解剖結果顯示該切口不易損傷神經分支，有利于術后皮膚感覺及韌帶本體感覺恢復。
綜上述，與改良Brostrom法緊縮縫合修復相比，腓骨側單隧道重建ATFL、CFL可有效恢復踝關節外側穩定性，同時避免了后足僵硬的發生，適用于青壯年及翻修手術患者，長期療效有待進一步觀察。
目前對于慢性踝關節外側不穩定采用手術修復已達成共識，但手術方式多種多樣，對于采用修復還是重建、移植物選擇、骨隧道制作、固定方式等均未達成統一標準[1]。解剖重建與修復是運動醫學的最終目的，因此我們通過尸體解剖研究，力圖重現踝關節外側韌帶的生物力學模式，為腓骨側骨隧道的制作提供依據。并于2008年1月－2011年12月對48例慢性踝關節外側不穩定患者進行前瞻性比較研究，分別行基于尸體研究解剖數據的腓骨側單隧道雙束解剖重建和改良Brostrom法（錨釘-韌帶-骨膜的雙重錨定法）縫合修復，比較二者療效。報告如下。
1 解剖研究
1.1 標本來源
冰凍新鮮成年尸體踝關節標本20具，由濰坊醫學院解剖教研室提供。其中男10具，女10具；年齡22～51歲，平均37.5歲。
1.2 測量方法及指標
作外踝后上向前下的弧形切口約7 cm，逐層切開，顯露外踝及距腓前韌帶（anterior talofibular liga ment，ATFL）、跟腓韌帶（calcaneofibular ligament，CFL），注意保護伸肌支持帶。觀測指標：① 觀察韌帶形態，以韌帶中點為參考，游標卡尺（精確度0.05 mm）測量ATFL、CFL長、寬及體部厚度；② 測量韌帶附著點（腓骨側及距骨側或跟骨側）的寬度，觀察韌帶附著區的形態及其與周圍軟組織的關系； ③ 計算ATFL與CFL腓骨側聯合附著率，測量其聯合附著區寬度；④ 觀察血管、神經的分支走向。
1.3 結果
① ATFL呈薄帶狀，長（22.63±3.45）mm，寬（11.63±2.55）mm，體部厚度（1.95±0.75）mm。ATFL解剖雙束率為50%（10/20），上方束較寬（約占2/3），下方束較窄（僅占1/3），見圖 1。CFL呈扁柱形，長（20.63±2.85）mm，寬（6.80±1.55）mm，體部厚度（4.50±1.05）mm。
圖1
尸體標本解剖 ? ATFL單束、共腱（箭頭） ? ATFL雙束、共腱（箭頭） ? ?② ATFL：單獨起于外踝尖前方時起點寬度為（10.00±2.75）mm，腓骨側止點中心位于外踝前方，距離外踝尖（11.63±2.25）mm；距骨側止點中心距離距骨頸上表面（10.05±1.15）mm，止點寬度（11.63±2.05）mm。CFL：單獨起于外踝前方時起點寬度為（6.00±1.25）mm，腓骨側止點中心位于外踝前方，距離外踝尖（5.50±1.00）mm；跟骨側止點中心距離距下關節面（13.38±2.75）mm，距離跟骨后上緣（9.55±0.95）mm，止點寬度（6.00±1.25）mm。
③ ATFL與CFL腓骨側聯合附著率為65%（13/20），聯合附著時腓骨側寬度為（12.60±3.25）mm，其中心點距離外踝尖（8.60±1.75）mm。
④ 外踝后上向前下的弧形切口位于腓腸神經及腓淺神經界面之間。皮下可觀察到較細的血管及上述2條神經分支，視野中幾乎無橫跨的血管、神經分支。
2 臨床資料
2.1 患者選擇標準
納入標準：① 明確的踝關節跖屈內翻位外傷后反復扭傷，關節腫痛、不穩；② 應力位X線片測量距骨傾斜角≥10°，距骨前移≥5 mm；③ MRI檢查示ATFL及CFL Ⅲ度損傷。排除標準：① 伴有踝關節骨折；② 關節軟骨大面積（＞1 cm2）3～4級退變；③ 合并下脛腓聯合損傷；④ 踝關節類風濕性關節炎及痛風性關節炎；⑤ 身體質量指數（body mass index，BMI）＞30。
2008年1月－2011年12月共48例患者符合選擇標準納入研究，隨機分為兩組，每組24例。A組（對照組）采用改良Brostrom法緊縮縫合修復ATFL及CFL，B組（研究組）行韌帶腓骨側單隧道雙束解剖重建。
2.2 一般資料
A組：男16例，女8例；年齡24～54歲，平均37.4歲。BMI 18～26，平均22.5。左踝12例，右踝12例。初次受傷至手術時間8～16個月，平均12.4個月。
B組：男16例，女8例；年齡23～54歲，平均37.4歲。BMI 17～26，平均22.5。左踝12例，右踝12例。初次受傷至手術時間8.0～15.5個月，平均12.2個月。
所有患者初次踝關節跖屈內翻位扭傷時均未行石膏或繃帶固定，ATFL及CFL Ⅲ度損傷后繼發踝關節不穩定，導致反復扭傷≥10次，恐懼扭傷程度均為重度。術前均接受3個月以上保守治療，包括口服軟骨營養及非甾體類藥物、關節腔注射玻璃酸鈉、踝關節肌肉訓練及護具保護，不穩定及疼痛無明顯緩解。兩組患者性別、年齡、BMI、側別、致傷原因、初次受傷至手術時間及術前距骨傾斜角、距骨前移以及踝關節跖屈、背伸、外翻、內翻活動度、美國矯形足踝協會（AOFAS）評分、疼痛視覺模擬評分（VAS）比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。見表 1～3。
表1
兩組患者手術前后踝關節查體結果比較（n=24，
表2
手術前后兩組患者AOFAS評分及VAS評分比較（n=24，
表3
兩組患者術后2年AOFAS各項目評分（n=24，2.3 手術方法
兩組患者均先行踝關節鏡檢查，清理關節內增生、嵌頓的滑膜及軟骨碎片，磨削撞擊骨贅（圖 2）。所有患者關節內均有不同程度滑膜炎性增生，其中前踝撞擊21例，下脛腓聯合軟組織嵌頓6例，軟骨退變或損傷41例。軟骨損傷或剝脫＜1 cm2者行微骨折。
A組：根據查體及MRI判斷韌帶損傷部位，本組22例為腓骨側附麗點損傷，2例為距骨頸及跟骨附麗點損傷。患者于蛛網膜下腔阻滯麻醉聯合持續硬膜外麻醉下，取仰臥位，作外踝橫弧形切口顯露ATFL及CFL。于外踝尖前方8.6 mm植入5 mm Twin-Fix錨釘（Smith&Nephew公司，美國），采用改良Brostrom法緊縮縫合修復ATFL及CFL。
B組：麻醉方法及體位與A組一致。根據解剖研究結果，作外踝后上向前下的弧形切口（長6～8 cm），暴露ATFL及CFL。取自體半腱肌腱雙束作為移植腱（5 mm），依據尸體解剖數據制作骨隧道。骨隧道由外踝后上斜向前下，首先制作3.5 mm全長骨隧道，前下方骨隧道先擴至直徑5 mm、深度21 mm的圓形，再將圓形骨隧道上下各擴1 mm，形成截面為7 mm×5 mm橢圓形的骨隧道，采用袢長15 mm的Endobutton懸吊固定，保證腓骨側肌腱至少有20 mm腱-骨愈合空間。將移植肌腱拖入后于足中立10°外翻位固定，距骨及跟骨端采用界面螺釘固定。肌腱松緊度參照健側，避免肌腱過緊導致外側僵硬。將隧道兩端的移植肌腱與韌帶殘端及鄰近軟組織縫合固定，避免肌腱彈跳。重復抽屜試驗及內翻試驗為陰性，屈伸活動不受限。
2.4 術后處理及隨訪指標
A組：術后6周內支具保護下踝關節跖屈、背伸練習并部分負重，6周后支具保護下負重，8～10周完全負重，12～16周恢復正常活動。B組：術后6 周內支具保護下踝關節跖屈、背伸練習，8周后支具保護下部分負重行走，10～12周完全負重，16～20周恢復正常活動。
術后攝應力位X線片測量距骨傾斜角及距骨前移，分別記錄踝關節跖屈、背伸、外翻、內翻活動度。采用AOFAS評分評價患者踝關節功能恢復情況；VAS評分評價疼痛恢復情況。
2.5 統計學方法
采用SPSLS.0統計軟件進行分析。計量資料以均數±標準差表示，組內手術前后比較采用配對t 檢驗及方差分析，組間比較采用獨立樣本t檢驗；計數資料以率表示，組間比較采用χ2檢驗；檢驗水準α=0.05。
2.6 結果
術后兩組患者切口均Ⅰ期愈合，無神經損傷、感染、皮緣壞死等并發癥發生。兩組均獲隨訪，隨訪時間2～5年，平均3.4年。術后2年應力位X線片示兩組患者距骨前移及傾斜角較術前顯著改善，差異有統計學意義（P＜0.05），隨訪期間無不穩定復發，且B組距骨傾斜角及距骨前移優于A組（P＜0.05）。見圖 3、4。術后2年兩組踝關節跖屈、背伸、外翻活動度比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）；B組踝關節內翻活動度與A組比較，差異有統計學意義（P＜0.05）。術后2年B組踝關節內翻、A組跖屈活動度與術前比較，差異有統計學意義（P＜0.05），其余方向活動度與術前比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。見表 1。
兩組患者術后1、2年AOFAS評分及術后2 年VAS評分均較術前顯著改善，差異有統計學意義（P＜0.05）。術后1年兩組AOFAS評分比較差異無統計學意義（t= -1.024，P=0.165），術后2年B組AOFAS評分優于A組，差異有統計學意義（t= -1.9 3 9，P=0.034），但兩組VAS評分比較差異無統計學意義（t= -0.154，P=0.440）。隨著隨訪時間推移，A組術后2年AOFAS評分低于術后1年，但差異無統計學意義（P＞0.05）；B組術后2年評分與術后1年比較無降低，差異無統計學意義（P＞0.05）。見表 2。術后2年，AOFAS評分各項目中，兩組疼痛、異常步態、支撐與自主功能、踝關節屈伸、后足活動及對線評分比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）；地面步行、最大步行距離、踝關節穩定性評分，B組優于A組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表 3。
3 討論
治療慢性踝關節外側不穩定的手術方式包括修復術和重建術兩類。修復術以各種改良Brostrom術式為代表，采用殘存組織提拉緊縮縫合，創傷較小是其優點，缺點是因韌帶體部損傷，進行止點修復效果不佳，殘存韌帶組織難以縫合至正常止點處，縫合穩定性有隨時間推移而降低的傾向。綜合文獻報道[2-3]及我們的體會，認為縫合修復術更適用于運動要求較低的中老年患者以及韌帶體部較完整的止點損傷。術前MRI檢查有助于了解損傷部位，尤其是距骨頸及跟骨側損傷，避免錯誤修復，雙重錨定法可加強修復效果[4]。類風濕性關節炎由于關節囊及韌帶松弛，易造成手術修復失效，故未納入本研究。解剖重建術是當前韌帶重建的主流趨勢。與韌帶修復術相比，韌帶重建術后無力學衰減趨勢。因此對于體質量較大、穩定性要求較高的青壯年患者，反復多次扭傷后韌帶體部質量差以及縫合失敗翻修患者，韌帶解剖重建后早中期效果更確切[1]，患者恢復體力及體育活動的滿意度更高。隨著微創經皮重建技術的應用[5]，降低手術創傷將會提升重建療效。
重建移植物的選擇多種多樣。腓骨長短肌腱強度能滿足重建需要[1]，但作為踝關節外側的動態穩定結構，取材后會影響踝及后足功能[6]；同種異體肌腱本體感覺恢復慢，潛在的排斥反應是其缺點；股薄肌腱薄弱且較短，同時重建ATFL、CFL長度不足[7]。半腱肌腱強度及長度足夠[8]，通過微創切取并保護縫匠肌腱膜對膝關節干擾小，是一種良好選擇。考慮到ATFL雙束扁帶狀與CFL扁柱形的形態區別，肌腱編織應采用不同方法。半腱肌腱反折雙束后U形一端用2-0可吸收線行雙束側側縫合，使移植物呈扁帶狀用于重建ATFL，寬度8～10 mm；另一端采用棒球拍編織縫合法，制成扁柱形用于重建CFL。
對于ATFL及CFL重建，腓骨側前后貫通骨隧道法使CFL腓骨止點向后移位，對后足內翻的限制性較大，故以往重建術后患者多存在后足僵硬，無法恢復傷前狀態[9]。考慮到ATFL、CFL聯合附著率較高，且腓骨遠端制作2個骨隧道骨量丟失較大，本研究中B組采用腓骨側單隧道。聯合附著起源的中心點[距離外踝尖（8.60±1.75）mm]為外踝前緣骨質唇樣凸起處，骨量較大。腓骨側單隧道模擬了踝關節外側韌帶的解剖附著，Endobutton懸吊固定節省了外踝有限的骨量，在保證移植肌腱有較高初始強度及愈合幾率的同時，避免了骨折、骨量丟失、后足僵硬等并發癥的發生。與腓骨側雙骨道穿腱式[10]、單骨道穿腱式[11]、單骨道擠壓螺釘式[12-13]、雙骨道雙螺釘式、錨釘式等固定方式相比，腓骨側單隧道懸吊固定體現了較大優勢，B組患者均取得了較好療效。在CFL跟骨側使用界面螺釘固定，ATFL距骨側采用貫穿距骨頸的橫向單隧道界面螺釘分上下2束固定，具有良好的固定強度及較低的失敗率[14]。重建完成后將2束肌腱與韌帶殘端及鄰近組織作側側編織縫合，有助于增強韌帶穩定性及本體感覺恢復。
切口選擇方面，Brostrom手術切口與腓骨遠端前緣基本平行，但與局部腓腸神經、腓淺神經分支走行垂直，術中易損傷神經導致術后皮膚感覺減退，影響功能康復。U形切口皮緣易壞死[5]，外踝縱向切口對于重建顯露不充分[15]。B組采用沿ATFL走行由外踝后上向前下的弧形切口，根據解剖結果顯示該切口不易損傷神經分支，有利于術后皮膚感覺及韌帶本體感覺恢復。
綜上述，與改良Brostrom法緊縮縫合修復相比，腓骨側單隧道重建ATFL、CFL可有效恢復踝關節外側穩定性，同時避免了后足僵硬的發生，適用于青壯年及翻修手術患者，長期療效有待進一步觀察。
