引用本文： 牛常英, 譚慎興, 吳彩風, 劉宗艷, 張澤敏, 唐勝建, 梁曉琴. 改良Park法重瞼成形術矯正輕度上瞼下垂的療效觀察. 中國修復重建外科雜志, 2015, 29(9): 1133-1136. doi: 10.7507/1002-1892.20150246 復制
先天性上瞼下垂是整形外科常見疾病，因上瞼提肌發育不良或動眼神經功能不全所致。輕度上瞼下垂因下垂程度輕，提上瞼肌測定容易被忽視，導致漏診。據報道，單瞼者中約2.75%伴輕度上瞼下垂，其中單側占69.87%，雙側占30.13%[1]。此類患者行單純重瞼成形術無法獲得滿意效果，因此早期診斷及術前篩選、評估和手術方式的選擇尤為重要[2-4]。目前，臨床針對輕度上瞼下垂，常采取瞼板-Müllers肌切除術或提上瞼肌折疊縮短術等進行矯正，但創傷較大、操作復雜、并發癥較多[5-7]。2012年10月－2015年1月，我院收治23例單瞼伴輕度上瞼下垂者，采用改良Park法重瞼成形術矯正，達到重瞼成形與抬高上瞼共同修復的目的，獲得較好療效。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
本組男14例，女9例；年齡16～35歲，平均25歲。單側上瞼下垂16例，雙側7例。23例均無外傷史及其他疾病史，向上方視物時均出現仰頭、輕挑眉頭、額肌皺褶加深變寬現象。根據上瞼下垂程度測定和提上瞼肌肌力檢測評估[8]，本組患者上瞼緣均位于瞳孔上緣，下垂量為1～2 mm，平均1.5 mm；提上瞼肌肌力良好（≥8 mm），均屬輕度上瞼下垂。
1.2 手術方法
1.2.1 術前設計
患者取仰臥位，手術切口設計步驟：① 定點標記：根據患者要求和眼瞼下垂情況設計切口，用鋼尺圓規在上瞼處標定A、B、C 3點，將眼瞼分為3部分，各點一般距離瞼緣約6 mm （圖 1 a）；② 重瞼線標記：將A、B、C 3點連接成一弧線，注意外眥處C點不宜過度上翹。③ 確定皮膚去除量：囑患者睜眼平視，人為協助形成重瞼，在重瞼線上方確定A1、B1、C1點，取A、B、C點及對應的A1、B1、C1點間的中點，將中點連接并延長，形成與重瞼線平行的弧線，兩線間即為皮膚去除量（圖 1 b）。
圖1
手術切口設計示意圖 ? 定點標記 ? 確定皮膚去除量 ? ?1.2.2 手術過程
以含腎上腺素的2%利多卡因作局部浸潤麻醉后，沿標記線切開皮膚。剪除皮膚及垂直于切口下方的眼輪匝肌，暴露瞼板前脂肪層及筋膜；去除脂肪層并適當銳性分離筋膜，在上唇肌肉中央偏外側剪除少量眼輪匝肌，形成4～5 mm小切口，暴露眶隔；于小切口處水平剪開眼輪匝肌和眶隔前壁，充分暴露眶隔脂肪并適量去除，探查提上瞼肌腱膜位置，顯露節制韌帶，將其縱向切開松解[9]；在切口長軸中央選用7-0尼龍線將下唇部眼輪匝肌與瞼板前筋膜、提上瞼肌腱膜縫合固定，囑患者配合睜眼觀察上瞼緣位置及睫毛上翹程度，明確有無瞼球分離，酌情調整腱膜處進針位置，避免過矯或欠矯等情況（若為單側，以健側作為對照；若為雙側，要求上瞼緣遮蓋瞳孔與角膜之間水平，并確保雙側形態對稱），然后依次分別向內、外眥處縫合固定，間斷縫合皮膚切口，包扎固定。見圖 2。
1.3 術后處理
術后即刻冰袋冷敷15～30 min，3 d內間斷冷敷，常規給予抗炎、消腫處理，按時換藥，避免劇烈活動，密切觀察雙側眼瞼閉合情況，指導功能鍛煉，注意用眼衛生，定期復查。
2 結果
本組術后切口均Ⅰ期愈合，無明顯瘀血腫脹。患者均獲隨訪，隨訪時間4～26個月，平均15個月。患者重瞼線弧度自然流暢，內眥贅皮無牽拉變形，術后1～3個月重瞼形態達自然狀態，無凹陷性瘢痕形成及眼部不適感，兩側上瞼皺襞形態對稱。所有患者上瞼下垂完全矯正，原位注視以及運動時上瞼形態、位置基本對稱，原位注視時上瞼緣位置達到正常標準，位于瞳孔上緣與角膜上緣之間中點水平，閉眼時眼瞼閉合良好，無角膜暴露，睫毛水平微翹[10]、顯露均勻。重瞼高度均在5～6 mm之間、弧度與瞼裂形狀協調、長度與瞼裂長度對應，美學參數均在自然范圍內。術后2 個月，按中華醫學會醫學美容學會關于“切開法重瞼術效果評定標準商榷”[11]進行評定，均為優。見圖 3。
3 討論
3.1 改良Park法重瞼成形術理論基礎
上瞼下垂是由于提上瞼肌功能障礙導致上瞼遮蓋部分或全部瞳孔，因此提上瞼肌是上瞼下垂矯正手術中最重要的解剖結構。提上瞼肌前面部分為寬薄的腱膜穿過眶隔，止于瞼板前，部分腱膜纖維穿過眼輪匝肌止于皮下[12]。單瞼是由于提上瞼肌腱膜纖維向皮膚的延伸缺乏，因此需要通過手術重新塑造該纖維，使其延伸與皮膚粘連，形成人工皺襞。Park法是近年發展應用的一種切開法重瞼成形術，手術關鍵是將提上瞼肌腱膜與切口下唇眼輪匝肌縫合固定，使得腱膜與皮下組織發生聯系，產生上瞼皺襞[13-14]。基于以上理論，我們對Park法予以改良，松解節制韌帶，將切口下唇部眼輪匝肌與瞼板前筋膜、提上瞼肌腱膜縫合固定，使腱膜止點下降至瞼板，間接縮短提上瞼肌，避免了銳性分離提上瞼肌帶來的組織損傷，達到加強提上瞼肌功能并保留Müller肌功能的效果，矯治上瞼下垂；人為構建腱膜與皮下產生相關關系，并銳性分離瞼板前筋膜等組織，使得各組織間粘連牢靠，形成重瞼皺襞，達到重瞼成形同時矯正上瞼下垂。
3.2 改良Park法重瞼成形術優點
矯正上瞼下垂的目的在于抬高上瞼，恢復正常的瞼裂寬度，使視軸擺脫上瞼下垂的干擾，在考慮功能的同時應盡可能達到美容目的。在臨床實踐中，通常選取符合解剖生理動力學并可加強提上瞼肌力量的術式，其中以提上瞼肌短縮術應用較多，但該術式需銳性分離提上瞼肌和瞼結膜間隙，內、外切口分離對提上瞼肌損傷大，易導致穹窿部結膜脫垂，并發癥較多[5]；另有額肌瓣懸吊術，主要適用于重度或復發性中度上瞼下垂的治療，操作復雜，影響了上瞼正常的解剖層次關系，術后功能與外觀均欠佳，且易出現瞼裂閉合不全及暴露性角膜炎等并發癥[15-16]。本組采用改良Park法重瞼矯形術，將節制韌帶適當松解，采用間接縮短提上瞼肌的方式，無需銳性分離截除提上瞼肌，操作簡便易行，矯正幅度可操控性強；術后重瞼弧形自然，寬度適宜，上眼瞼輕薄，無臃腫感，重瞼線深度接近自然狀態；同時該術式使眼部皮膚平整并處于緊繃狀態，出現手風琴效應，牽拉上瞼令睫毛弧形上翹，也使得瞼裂增寬，眼部比例符合最佳美學標準，達到功能與美觀共同修復的目的。
3.3 手術注意事項
① 在解剖暴露提上瞼肌腱膜時，應采取鈍性分離方式，并仔細區分眶隔后壁與提上瞼肌腱膜，避免因操作不當造成腱膜損傷；銳性剝離去除瞼板前脂肪，保留部分瞼板前筋膜等軟組織，使得腱膜與瞼板粘連更牢固，有效降低復發率。② 該術式目前僅應用于提上瞼肌肌力良好的輕度上瞼下垂，患者提上瞼肌肌力需≥8 mm、下垂量≤2 mm。③ 解剖內、外側眶隔時注意保護內、外眥血管[17]，一旦損傷易形成血腫，造成局部提上瞼肌腱膜腫脹，引起暫時性上瞼下垂，影響矯正幅度的判斷，最終影響手術效 果。
綜上述，改良Park法重瞼成形術矯正輕度上瞼下垂可達到重瞼成形與抬高上瞼共同修復的目的，能獲得滿意療效。
先天性上瞼下垂是整形外科常見疾病，因上瞼提肌發育不良或動眼神經功能不全所致。輕度上瞼下垂因下垂程度輕，提上瞼肌測定容易被忽視，導致漏診。據報道，單瞼者中約2.75%伴輕度上瞼下垂，其中單側占69.87%，雙側占30.13%[1]。此類患者行單純重瞼成形術無法獲得滿意效果，因此早期診斷及術前篩選、評估和手術方式的選擇尤為重要[2-4]。目前，臨床針對輕度上瞼下垂，常采取瞼板-Müllers肌切除術或提上瞼肌折疊縮短術等進行矯正，但創傷較大、操作復雜、并發癥較多[5-7]。2012年10月－2015年1月，我院收治23例單瞼伴輕度上瞼下垂者，采用改良Park法重瞼成形術矯正，達到重瞼成形與抬高上瞼共同修復的目的，獲得較好療效。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
本組男14例，女9例；年齡16～35歲，平均25歲。單側上瞼下垂16例，雙側7例。23例均無外傷史及其他疾病史，向上方視物時均出現仰頭、輕挑眉頭、額肌皺褶加深變寬現象。根據上瞼下垂程度測定和提上瞼肌肌力檢測評估[8]，本組患者上瞼緣均位于瞳孔上緣，下垂量為1～2 mm，平均1.5 mm；提上瞼肌肌力良好（≥8 mm），均屬輕度上瞼下垂。
1.2 手術方法
1.2.1 術前設計
患者取仰臥位，手術切口設計步驟：① 定點標記：根據患者要求和眼瞼下垂情況設計切口，用鋼尺圓規在上瞼處標定A、B、C 3點，將眼瞼分為3部分，各點一般距離瞼緣約6 mm （圖 1 a）；② 重瞼線標記：將A、B、C 3點連接成一弧線，注意外眥處C點不宜過度上翹。③ 確定皮膚去除量：囑患者睜眼平視，人為協助形成重瞼，在重瞼線上方確定A1、B1、C1點，取A、B、C點及對應的A1、B1、C1點間的中點，將中點連接并延長，形成與重瞼線平行的弧線，兩線間即為皮膚去除量（圖 1 b）。
圖1
手術切口設計示意圖 ? 定點標記 ? 確定皮膚去除量 ? ?1.2.2 手術過程
以含腎上腺素的2%利多卡因作局部浸潤麻醉后，沿標記線切開皮膚。剪除皮膚及垂直于切口下方的眼輪匝肌，暴露瞼板前脂肪層及筋膜；去除脂肪層并適當銳性分離筋膜，在上唇肌肉中央偏外側剪除少量眼輪匝肌，形成4～5 mm小切口，暴露眶隔；于小切口處水平剪開眼輪匝肌和眶隔前壁，充分暴露眶隔脂肪并適量去除，探查提上瞼肌腱膜位置，顯露節制韌帶，將其縱向切開松解[9]；在切口長軸中央選用7-0尼龍線將下唇部眼輪匝肌與瞼板前筋膜、提上瞼肌腱膜縫合固定，囑患者配合睜眼觀察上瞼緣位置及睫毛上翹程度，明確有無瞼球分離，酌情調整腱膜處進針位置，避免過矯或欠矯等情況（若為單側，以健側作為對照；若為雙側，要求上瞼緣遮蓋瞳孔與角膜之間水平，并確保雙側形態對稱），然后依次分別向內、外眥處縫合固定，間斷縫合皮膚切口，包扎固定。見圖 2。
1.3 術后處理
術后即刻冰袋冷敷15～30 min，3 d內間斷冷敷，常規給予抗炎、消腫處理，按時換藥，避免劇烈活動，密切觀察雙側眼瞼閉合情況，指導功能鍛煉，注意用眼衛生，定期復查。
2 結果
本組術后切口均Ⅰ期愈合，無明顯瘀血腫脹。患者均獲隨訪，隨訪時間4～26個月，平均15個月。患者重瞼線弧度自然流暢，內眥贅皮無牽拉變形，術后1～3個月重瞼形態達自然狀態，無凹陷性瘢痕形成及眼部不適感，兩側上瞼皺襞形態對稱。所有患者上瞼下垂完全矯正，原位注視以及運動時上瞼形態、位置基本對稱，原位注視時上瞼緣位置達到正常標準，位于瞳孔上緣與角膜上緣之間中點水平，閉眼時眼瞼閉合良好，無角膜暴露，睫毛水平微翹[10]、顯露均勻。重瞼高度均在5～6 mm之間、弧度與瞼裂形狀協調、長度與瞼裂長度對應，美學參數均在自然范圍內。術后2 個月，按中華醫學會醫學美容學會關于“切開法重瞼術效果評定標準商榷”[11]進行評定，均為優。見圖 3。
3 討論
3.1 改良Park法重瞼成形術理論基礎
上瞼下垂是由于提上瞼肌功能障礙導致上瞼遮蓋部分或全部瞳孔，因此提上瞼肌是上瞼下垂矯正手術中最重要的解剖結構。提上瞼肌前面部分為寬薄的腱膜穿過眶隔，止于瞼板前，部分腱膜纖維穿過眼輪匝肌止于皮下[12]。單瞼是由于提上瞼肌腱膜纖維向皮膚的延伸缺乏，因此需要通過手術重新塑造該纖維，使其延伸與皮膚粘連，形成人工皺襞。Park法是近年發展應用的一種切開法重瞼成形術，手術關鍵是將提上瞼肌腱膜與切口下唇眼輪匝肌縫合固定，使得腱膜與皮下組織發生聯系，產生上瞼皺襞[13-14]。基于以上理論，我們對Park法予以改良，松解節制韌帶，將切口下唇部眼輪匝肌與瞼板前筋膜、提上瞼肌腱膜縫合固定，使腱膜止點下降至瞼板，間接縮短提上瞼肌，避免了銳性分離提上瞼肌帶來的組織損傷，達到加強提上瞼肌功能并保留Müller肌功能的效果，矯治上瞼下垂；人為構建腱膜與皮下產生相關關系，并銳性分離瞼板前筋膜等組織，使得各組織間粘連牢靠，形成重瞼皺襞，達到重瞼成形同時矯正上瞼下垂。
3.2 改良Park法重瞼成形術優點
矯正上瞼下垂的目的在于抬高上瞼，恢復正常的瞼裂寬度，使視軸擺脫上瞼下垂的干擾，在考慮功能的同時應盡可能達到美容目的。在臨床實踐中，通常選取符合解剖生理動力學并可加強提上瞼肌力量的術式，其中以提上瞼肌短縮術應用較多，但該術式需銳性分離提上瞼肌和瞼結膜間隙，內、外切口分離對提上瞼肌損傷大，易導致穹窿部結膜脫垂，并發癥較多[5]；另有額肌瓣懸吊術，主要適用于重度或復發性中度上瞼下垂的治療，操作復雜，影響了上瞼正常的解剖層次關系，術后功能與外觀均欠佳，且易出現瞼裂閉合不全及暴露性角膜炎等并發癥[15-16]。本組采用改良Park法重瞼矯形術，將節制韌帶適當松解，采用間接縮短提上瞼肌的方式，無需銳性分離截除提上瞼肌，操作簡便易行，矯正幅度可操控性強；術后重瞼弧形自然，寬度適宜，上眼瞼輕薄，無臃腫感，重瞼線深度接近自然狀態；同時該術式使眼部皮膚平整并處于緊繃狀態，出現手風琴效應，牽拉上瞼令睫毛弧形上翹，也使得瞼裂增寬，眼部比例符合最佳美學標準，達到功能與美觀共同修復的目的。
3.3 手術注意事項
① 在解剖暴露提上瞼肌腱膜時，應采取鈍性分離方式，并仔細區分眶隔后壁與提上瞼肌腱膜，避免因操作不當造成腱膜損傷；銳性剝離去除瞼板前脂肪，保留部分瞼板前筋膜等軟組織，使得腱膜與瞼板粘連更牢固，有效降低復發率。② 該術式目前僅應用于提上瞼肌肌力良好的輕度上瞼下垂，患者提上瞼肌肌力需≥8 mm、下垂量≤2 mm。③ 解剖內、外側眶隔時注意保護內、外眥血管[17]，一旦損傷易形成血腫，造成局部提上瞼肌腱膜腫脹，引起暫時性上瞼下垂，影響矯正幅度的判斷，最終影響手術效 果。
綜上述，改良Park法重瞼成形術矯正輕度上瞼下垂可達到重瞼成形與抬高上瞼共同修復的目的，能獲得滿意療效。
