引用本文： 尹杰, 佘康, 張憲生, 郭宏杰, 成功. 胸壁人工血管透析通路的中期療效報道. 中國修復重建外科雜志, 2015, 29(9): 1129-1132. doi: 10.7507/1002-1892.20150245 復制
隨著透析技術的不斷進步，慢性腎衰竭患者壽命顯著延長，經十余年甚至數十年的血液透析后，越來越多患者面臨透析通路耗竭的問題。對于自身血管條件差的尿毒癥期患者，人工血管動靜脈內瘺（arteriovenous graft，AVG） 是重要的透析備選途徑[1]。AVG反復閉塞后上肢血管通路耗竭的處理是臨床工作難點[2]。2010年12月－2014年5月，我們對12例多次行自體動靜脈內瘺成形術（arteriovenous fistula，AVF）和AVG閉塞后上肢血管通路耗竭的患者建立胸壁人工血管透析通路（arteriovenous axillary loop graft，AVALG）。現總結AVALG的中期療效 及 應用經驗，為治療該類患者提供參考。報告如 下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
本組男2例，女10例；年齡46～75歲，平均65.25歲。慢性腎衰竭的基礎疾病為慢性腎小球腎炎6例，糖尿病腎病4例，泌尿系腫瘤雙腎切除術后2例；病程2～12年，平均6年。患者均接受5～14次、平均7次AVF和AVG后，透析通路閉塞造成上肢血管通路耗竭；其中AVF 58例次，AVG 26例次。AVF閉塞包括前臂腕部及前臂中部橈動脈-頭靜脈、肘下肱動脈-肘正中靜脈、上臂肱動脈-頭靜脈；AVG閉塞包括肱動脈-腋靜脈、前臂肱動脈-頭靜脈襻型、前臂橈動脈-貴要靜脈橋型、上臂肱動脈-頭靜脈襻型。首次AVG后1～9年，平均2.9年發生閉塞；該通路使用時間5～62個月，平均34個月。
1.2 手術方法
患者于全麻下取仰臥位，麻醉誘導時預防性應用抗生素。肩背部墊高5～10 cm，使雙肩呈后展位，并使術側上肢側伸45～60°，以利于顯露鎖骨下動、靜脈及腋動、靜脈。避免將術側上肢平伸為等于或接近90°，以免因肢體過度牽拉而損傷臂叢。選擇鎖骨中點至肩峰（同側）連線下2～3 cm （約2橫指）處作橫切口，沿肌纖維間隙鈍性分離胸大肌，切斷縫扎胸小肌。剪開血管鞘，根據動脈搏動觸摸走行區尋找、顯露腋動脈，避免鉗夾損傷臂叢，在腋動脈下方顯露腋靜脈。阻斷鉗分別阻斷腋動脈遠心端和近心端，將管徑6 mm、長40 cm的聚四氟乙烯人工血管（Gore-tex公司，美國）與腋動脈以6-0 Prolene線端側吻合。于乳頭上方作1.5 cm長切口，使用隧道器形成襻式隧道，將人工血管經皮下引至切口處。腋靜脈與人工血管以6-0 Prolene線端側吻合，皮膚層以4-0 Vicryle線皮內縫合。本組2例于左側胸壁、10例于右側胸壁建立AVALG。見圖 1、2。
圖1
胸壁AVALG建立示意圖
Figure1.
Configuration of AVALG on chest for hemodialysis
圖2
手術過程示意圖 ? 游離顯露右腋動、靜脈，血管吊帶分別懸吊備用 ? 人工血管與腋動脈行端側吻合，于乳頭上方切口，使用隧道器將人工血管經皮下引至切口處 ? 用隧道器經皮下將人工血管引至腋靜脈，行端側吻合 ? ?1.3 術后處理
術后常規低分子肝素抗凝及使用抗生素1周。觀察患者脈膊、血壓、呼吸頻率、氧飽和度及透析通路特征（震顫和雜音）。胸壁AVALG建立術后可觸及震顫，透析時血流量達300 mL/min以上提示手術成功。術后1個月門診復查明確人工血管通路是否適用于透析穿刺，在透析使用期間由專科護士評估以確保其通暢；如超聲測量自然血流量 ＜600 mL/ min和尿素降低比＜65%時考慮有狹窄可能，任意一個指標降低2 次以上需行彩色超聲多普勒檢查人工血管及動、靜脈端吻合口；一旦人工血管通路出現功能障礙，由腎內科及介入血管外科醫生會診協商治療方法。于術后6、12個月計算初級、次級通暢率；初級通暢率指觀察時間點人工血管通路通暢患者數（不包括術后首次干預維持通暢者）與總例數的百分比，次級通暢率指觀察時間點人工血管通路通暢患者數（包括術后通路血栓形成經干預后重新恢復通路功能者）與總例數的百分比。
2 結果
胸壁AVALG建立術后6周開始根據切口愈合情況，采用人工血管通路進行透析；本組首次透析時間42～93 d，平均48 d；每周2～3次，透析時血流量250～ 350 mL/min。本組1例于透析9個月后出現超聲測量自然血流量及尿素降低比降低2次以上，采用彩色超聲多普勒檢查發現吻合口狹窄，予以球囊擴張術后恢復。12例均獲隨訪，隨訪時間12～54個月，平均20.92個月。本組圍手術期無患者死亡。術后2個月發生穿刺部位感染1例，與穿刺區域消毒不嚴格有關，采用抗生素加硫酸鎂局部濕敷治愈。術后1個月發生肢體持續腫脹1例，予以硫酸鎂外敷、口服邁之靈改善靜脈回流后組織腫脹減輕。發生出血2例，其中1例于術后1個月因透析后壓迫位置不對造成出血，經正確穿刺點按壓20 min后止血；1例于術后2個月透析后壓迫30 min后穿刺點仍有搏動性噴血，檢查血常規及凝血指標，提示活化部分凝血活酶時間不凝，考慮因透析中使用肝素過量所致，予以魚精蛋白拮抗，繼續壓迫30 min后止血。術后6個月及11個月各發生血栓形成1例，急診行Fogarty導管取栓后人工血管通路通暢。術后6、12個月初級通暢率分別為91.7%（11/12）和83.3%（10/12），次級通暢率均為100%；血管通路使用良好，人工血管走行區可見穿刺痕跡。見圖 3。
3 討論
3.1 AVALG優勢和缺點
目前，對上肢血管通路耗竭患者，多采用下肢血管建立透析通路。但下肢建立人工血管通路具有較高的感染和下肢缺血風險，在老齡化透析人群中，下肢動脈硬化狹窄、閉塞發病率高，特別是伴糖尿病患者[3]，嚴重影響下肢血供，導致下肢缺血和截肢幾率高。與下肢人工血管通路相比，胸壁AVALG的感染發生率低，僅4%～15%[4]。前胸壁皮膚軟組織較厚，抗感染能力較強，并且對疼痛不敏感，有利于人工血管穿刺并用于透析[1]。
1996年McCann[5]報道了26例采用胸壁AVALG行血液透析患者的隨訪結果，選擇自腋動脈至對側腋靜脈或頸內靜脈采用直形人工血管制備通路，術后2年次級通暢率為60%。近年有學者分別報道了25例和27例人工血管同側腋動脈-腋靜脈環形通路的隨訪結果，術后2年次級通暢率分別是57%和80%[6-7]。使用同側腋動脈和腋靜脈的環形人工血管通路，為將來的動靜脈內瘺術保留了對側腋血管。以上報道中患者均未發生血管通路相關的竊血綜合 征。
盡管各種區域神經阻滯麻醉技術可應用于AVALG，但患者術中絕對制動是血管解剖的必要條件，因此本組均采用全麻下手術，不能耐受全麻是AVALG理論上的禁忌證[7]。
3.2 手術要點
① 人工血管與腋動脈的吻合口位置選擇：腋動脈自鎖骨中點以遠分出若干分支，如胸肩峰動脈、胸外側動脈、肩胛下動脈等，且臂叢各分支包繞于腋動脈周圍，僅于胸肩峰動脈與肩胛下動脈之間有約4 cm長的腋動脈前壁暴露于臂叢各分支包繞外，且該段腋動脈無較粗大分支，故該段腋動脈較易顯露，因此建議吻合口選擇在此位置。否則不僅需花費時間分離、顯露腋動脈各個分支，而且人工血管與腋動脈吻合后極易壓迫臂叢。② 手術側別選擇：我們選擇右側腋動靜脈瘺多于左側（10∶2），主要原因是左側頭臂靜脈易被無名動脈壓迫，導致下游腋靜脈狹窄，形成相對高血流量區域。③ 手術宜采用直徑6 mm的人工血管，人工血管過粗易導致竊血綜合征，引起心功能衰竭。④ 將靜脈支置于胸壁外側非常重要，便于靜脈支朝向中心靜脈，有利于保持血管通暢。靜脈端吻合口如果出現狹窄，朝向中心靜脈的走行也有利于經皮腔內治療。⑤ 在選擇隧道路徑方面，肥胖女性患者胸部下垂，術前需在站立體位作通路標記，否則術后人工血管通路可能成為倒Ω形，引起通路的扭曲、糾結，甚至失敗[5]。
3.3 并發癥處理
慢性腎衰竭患者行胸壁AVALG后主要并發癥包括上肢腫脹、血栓形成、感染、出血、靜脈端吻合口狹窄[1, 8]。術后手臂腫脹是最常見并發癥，多可自行消退，本組1例發生持續腫脹，予以硫酸鎂外敷、口服邁之靈改善靜脈回流后腫脹減輕。本組2例出現穿刺部位感染，與穿刺區域消毒不嚴格有關，采用抗生素加硫酸鎂局部濕敷治愈。嚴格按照胸壁人工血管使用規范操作能減少感染的發生。
通過傳統上肢AVG進行血液透析后可使用彈力帶壓迫穿刺點，使用方便。而胸壁AVALG因位置較特殊，難以使用繃帶壓迫，需手指壓迫穿刺點20～30 min。如壓迫不緊或位置不對會造成出血并發癥，本組1 例即為此情況，因此使用前對患者及家屬的宣教十分必要。
3.4 影響術后人工血管通路通暢的因素及對策
本組發生血栓形成2例，血液透析時發現人工血管通路無震顫，穿刺后無回血，急診行Fogarty導管取栓術。Fogarty導管取栓術是治療AVG血栓形成的有效方法，切開直視下取栓可較好判斷血栓是否完全取出，動脈端搏動性噴血和靜脈端持續性返血是血栓完全取出的指征。本組2例患者取栓術后人工血管通路通暢，無器質性病變，考慮血栓形成與脫水過多、低血壓等因素有關。
抗血小板和抗凝治療對于預防人工血管通路血栓形成具有一定效果[9]。但抗血小板治療也增加了出血風險；研究表明，聯合應用抗血小板藥物（如氯吡格雷、阿司匹林和雙嘧達莫等）不僅未降低血栓形成發生率，還增加了出血風險[10]，尤其是氯吡格雷和阿司匹林聯合運用[11-12]。本組僅圍手術期予以低分子肝素皮下注射抗凝，術后未常規抗凝治 療。
人工血管通路狹窄常因血管內皮增生導致，人工血管與靜脈血管順度不匹配會引起血流動力學改變[7]。Fogarty導管取栓后即刻進行靜脈造影檢查，如發現有明顯狹窄可進行球囊擴張術[13-14]。由于新生內膜的增生，單純球囊擴張后人工血管通路會出現再狹窄，效果通常不持久，結合支架植入通暢率高于單純球囊擴張[15]。
綜上述，本組資料顯示胸壁AVALG可行，其血栓形成和感染發生率均在可接受范圍之內，且易于處理。建議將其作為上肢透析通路建立失敗血管耗竭后的首選方案，對于慢性腎衰竭透析患者是傳統動靜脈內瘺不可行或失敗后的重要備選方 式。
隨著透析技術的不斷進步，慢性腎衰竭患者壽命顯著延長，經十余年甚至數十年的血液透析后，越來越多患者面臨透析通路耗竭的問題。對于自身血管條件差的尿毒癥期患者，人工血管動靜脈內瘺（arteriovenous graft，AVG） 是重要的透析備選途徑[1]。AVG反復閉塞后上肢血管通路耗竭的處理是臨床工作難點[2]。2010年12月－2014年5月，我們對12例多次行自體動靜脈內瘺成形術（arteriovenous fistula，AVF）和AVG閉塞后上肢血管通路耗竭的患者建立胸壁人工血管透析通路（arteriovenous axillary loop graft，AVALG）。現總結AVALG的中期療效 及 應用經驗，為治療該類患者提供參考。報告如 下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
本組男2例，女10例；年齡46～75歲，平均65.25歲。慢性腎衰竭的基礎疾病為慢性腎小球腎炎6例，糖尿病腎病4例，泌尿系腫瘤雙腎切除術后2例；病程2～12年，平均6年。患者均接受5～14次、平均7次AVF和AVG后，透析通路閉塞造成上肢血管通路耗竭；其中AVF 58例次，AVG 26例次。AVF閉塞包括前臂腕部及前臂中部橈動脈-頭靜脈、肘下肱動脈-肘正中靜脈、上臂肱動脈-頭靜脈；AVG閉塞包括肱動脈-腋靜脈、前臂肱動脈-頭靜脈襻型、前臂橈動脈-貴要靜脈橋型、上臂肱動脈-頭靜脈襻型。首次AVG后1～9年，平均2.9年發生閉塞；該通路使用時間5～62個月，平均34個月。
1.2 手術方法
患者于全麻下取仰臥位，麻醉誘導時預防性應用抗生素。肩背部墊高5～10 cm，使雙肩呈后展位，并使術側上肢側伸45～60°，以利于顯露鎖骨下動、靜脈及腋動、靜脈。避免將術側上肢平伸為等于或接近90°，以免因肢體過度牽拉而損傷臂叢。選擇鎖骨中點至肩峰（同側）連線下2～3 cm （約2橫指）處作橫切口，沿肌纖維間隙鈍性分離胸大肌，切斷縫扎胸小肌。剪開血管鞘，根據動脈搏動觸摸走行區尋找、顯露腋動脈，避免鉗夾損傷臂叢，在腋動脈下方顯露腋靜脈。阻斷鉗分別阻斷腋動脈遠心端和近心端，將管徑6 mm、長40 cm的聚四氟乙烯人工血管（Gore-tex公司，美國）與腋動脈以6-0 Prolene線端側吻合。于乳頭上方作1.5 cm長切口，使用隧道器形成襻式隧道，將人工血管經皮下引至切口處。腋靜脈與人工血管以6-0 Prolene線端側吻合，皮膚層以4-0 Vicryle線皮內縫合。本組2例于左側胸壁、10例于右側胸壁建立AVALG。見圖 1、2。
圖1
胸壁AVALG建立示意圖
Figure1.
Configuration of AVALG on chest for hemodialysis
圖2
手術過程示意圖 ? 游離顯露右腋動、靜脈，血管吊帶分別懸吊備用 ? 人工血管與腋動脈行端側吻合，于乳頭上方切口，使用隧道器將人工血管經皮下引至切口處 ? 用隧道器經皮下將人工血管引至腋靜脈，行端側吻合 ? ?1.3 術后處理
術后常規低分子肝素抗凝及使用抗生素1周。觀察患者脈膊、血壓、呼吸頻率、氧飽和度及透析通路特征（震顫和雜音）。胸壁AVALG建立術后可觸及震顫，透析時血流量達300 mL/min以上提示手術成功。術后1個月門診復查明確人工血管通路是否適用于透析穿刺，在透析使用期間由專科護士評估以確保其通暢；如超聲測量自然血流量 ＜600 mL/ min和尿素降低比＜65%時考慮有狹窄可能，任意一個指標降低2 次以上需行彩色超聲多普勒檢查人工血管及動、靜脈端吻合口；一旦人工血管通路出現功能障礙，由腎內科及介入血管外科醫生會診協商治療方法。于術后6、12個月計算初級、次級通暢率；初級通暢率指觀察時間點人工血管通路通暢患者數（不包括術后首次干預維持通暢者）與總例數的百分比，次級通暢率指觀察時間點人工血管通路通暢患者數（包括術后通路血栓形成經干預后重新恢復通路功能者）與總例數的百分比。
2 結果
胸壁AVALG建立術后6周開始根據切口愈合情況，采用人工血管通路進行透析；本組首次透析時間42～93 d，平均48 d；每周2～3次，透析時血流量250～ 350 mL/min。本組1例于透析9個月后出現超聲測量自然血流量及尿素降低比降低2次以上，采用彩色超聲多普勒檢查發現吻合口狹窄，予以球囊擴張術后恢復。12例均獲隨訪，隨訪時間12～54個月，平均20.92個月。本組圍手術期無患者死亡。術后2個月發生穿刺部位感染1例，與穿刺區域消毒不嚴格有關，采用抗生素加硫酸鎂局部濕敷治愈。術后1個月發生肢體持續腫脹1例，予以硫酸鎂外敷、口服邁之靈改善靜脈回流后組織腫脹減輕。發生出血2例，其中1例于術后1個月因透析后壓迫位置不對造成出血，經正確穿刺點按壓20 min后止血；1例于術后2個月透析后壓迫30 min后穿刺點仍有搏動性噴血，檢查血常規及凝血指標，提示活化部分凝血活酶時間不凝，考慮因透析中使用肝素過量所致，予以魚精蛋白拮抗，繼續壓迫30 min后止血。術后6個月及11個月各發生血栓形成1例，急診行Fogarty導管取栓后人工血管通路通暢。術后6、12個月初級通暢率分別為91.7%（11/12）和83.3%（10/12），次級通暢率均為100%；血管通路使用良好，人工血管走行區可見穿刺痕跡。見圖 3。
3 討論
3.1 AVALG優勢和缺點
目前，對上肢血管通路耗竭患者，多采用下肢血管建立透析通路。但下肢建立人工血管通路具有較高的感染和下肢缺血風險，在老齡化透析人群中，下肢動脈硬化狹窄、閉塞發病率高，特別是伴糖尿病患者[3]，嚴重影響下肢血供，導致下肢缺血和截肢幾率高。與下肢人工血管通路相比，胸壁AVALG的感染發生率低，僅4%～15%[4]。前胸壁皮膚軟組織較厚，抗感染能力較強，并且對疼痛不敏感，有利于人工血管穿刺并用于透析[1]。
1996年McCann[5]報道了26例采用胸壁AVALG行血液透析患者的隨訪結果，選擇自腋動脈至對側腋靜脈或頸內靜脈采用直形人工血管制備通路，術后2年次級通暢率為60%。近年有學者分別報道了25例和27例人工血管同側腋動脈-腋靜脈環形通路的隨訪結果，術后2年次級通暢率分別是57%和80%[6-7]。使用同側腋動脈和腋靜脈的環形人工血管通路，為將來的動靜脈內瘺術保留了對側腋血管。以上報道中患者均未發生血管通路相關的竊血綜合 征。
盡管各種區域神經阻滯麻醉技術可應用于AVALG，但患者術中絕對制動是血管解剖的必要條件，因此本組均采用全麻下手術，不能耐受全麻是AVALG理論上的禁忌證[7]。
3.2 手術要點
① 人工血管與腋動脈的吻合口位置選擇：腋動脈自鎖骨中點以遠分出若干分支，如胸肩峰動脈、胸外側動脈、肩胛下動脈等，且臂叢各分支包繞于腋動脈周圍，僅于胸肩峰動脈與肩胛下動脈之間有約4 cm長的腋動脈前壁暴露于臂叢各分支包繞外，且該段腋動脈無較粗大分支，故該段腋動脈較易顯露，因此建議吻合口選擇在此位置。否則不僅需花費時間分離、顯露腋動脈各個分支，而且人工血管與腋動脈吻合后極易壓迫臂叢。② 手術側別選擇：我們選擇右側腋動靜脈瘺多于左側（10∶2），主要原因是左側頭臂靜脈易被無名動脈壓迫，導致下游腋靜脈狹窄，形成相對高血流量區域。③ 手術宜采用直徑6 mm的人工血管，人工血管過粗易導致竊血綜合征，引起心功能衰竭。④ 將靜脈支置于胸壁外側非常重要，便于靜脈支朝向中心靜脈，有利于保持血管通暢。靜脈端吻合口如果出現狹窄，朝向中心靜脈的走行也有利于經皮腔內治療。⑤ 在選擇隧道路徑方面，肥胖女性患者胸部下垂，術前需在站立體位作通路標記，否則術后人工血管通路可能成為倒Ω形，引起通路的扭曲、糾結，甚至失敗[5]。
3.3 并發癥處理
慢性腎衰竭患者行胸壁AVALG后主要并發癥包括上肢腫脹、血栓形成、感染、出血、靜脈端吻合口狹窄[1, 8]。術后手臂腫脹是最常見并發癥，多可自行消退，本組1例發生持續腫脹，予以硫酸鎂外敷、口服邁之靈改善靜脈回流后腫脹減輕。本組2例出現穿刺部位感染，與穿刺區域消毒不嚴格有關，采用抗生素加硫酸鎂局部濕敷治愈。嚴格按照胸壁人工血管使用規范操作能減少感染的發生。
通過傳統上肢AVG進行血液透析后可使用彈力帶壓迫穿刺點，使用方便。而胸壁AVALG因位置較特殊，難以使用繃帶壓迫，需手指壓迫穿刺點20～30 min。如壓迫不緊或位置不對會造成出血并發癥，本組1 例即為此情況，因此使用前對患者及家屬的宣教十分必要。
3.4 影響術后人工血管通路通暢的因素及對策
本組發生血栓形成2例，血液透析時發現人工血管通路無震顫，穿刺后無回血，急診行Fogarty導管取栓術。Fogarty導管取栓術是治療AVG血栓形成的有效方法，切開直視下取栓可較好判斷血栓是否完全取出，動脈端搏動性噴血和靜脈端持續性返血是血栓完全取出的指征。本組2例患者取栓術后人工血管通路通暢，無器質性病變，考慮血栓形成與脫水過多、低血壓等因素有關。
抗血小板和抗凝治療對于預防人工血管通路血栓形成具有一定效果[9]。但抗血小板治療也增加了出血風險；研究表明，聯合應用抗血小板藥物（如氯吡格雷、阿司匹林和雙嘧達莫等）不僅未降低血栓形成發生率，還增加了出血風險[10]，尤其是氯吡格雷和阿司匹林聯合運用[11-12]。本組僅圍手術期予以低分子肝素皮下注射抗凝，術后未常規抗凝治 療。
人工血管通路狹窄常因血管內皮增生導致，人工血管與靜脈血管順度不匹配會引起血流動力學改變[7]。Fogarty導管取栓后即刻進行靜脈造影檢查，如發現有明顯狹窄可進行球囊擴張術[13-14]。由于新生內膜的增生，單純球囊擴張后人工血管通路會出現再狹窄，效果通常不持久，結合支架植入通暢率高于單純球囊擴張[15]。
綜上述，本組資料顯示胸壁AVALG可行，其血栓形成和感染發生率均在可接受范圍之內，且易于處理。建議將其作為上肢透析通路建立失敗血管耗竭后的首選方案，對于慢性腎衰竭透析患者是傳統動靜脈內瘺不可行或失敗后的重要備選方 式。
