引用本文： 林俊山, 李篤妙, 張建星, 吳強, 許雅麗, 林麗. 陰莖腹側根部V形切口及推進皮瓣治療隱匿性陰莖的療效觀察. 中國修復重建外科雜志, 2015, 29(9): 1121-1123. doi: 10.7507/1002-1892.20150243 復制
隱匿性陰莖是指發育正常的陰莖被恥骨上脂肪墊所掩蓋。嬰幼兒期主要是由于肉膜彈性差，陰莖皮膚未固定于深筋膜而造成陰莖伸展受限；而肥胖兒童及青少年則主要是因豐富的腹部脂肪埋藏了陰莖體 [1]。此類患兒觸診時可觸到正常大小陰莖體，但陰莖體和陰莖頭均未顯露。目前，矯正隱匿性陰莖的手術方法較多，但效果各異。2007年7月－2015年1月，我們采用陰莖腹側根部V形切口及推進皮瓣治療121例隱匿性陰莖患兒，獲得良好效果。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
本組患兒年齡18個月～13歲，平均7.2歲。其中113例患兒出生后即發現陰莖短小而就診，余8 例患兒因隱匿性陰莖導致自卑心理或發生排尿困難、排尿時鼓泡等癥狀就診。入院檢查：患兒包皮呈鳥嘴狀，陰莖體大部分或全部位于皮下，包皮口狹小，上翻不能顯露龜頭，擠壓陰莖根部皮膚可見陰莖體大小正常。本組均排除與肥胖相關的隱匿性陰莖患 兒。
1.2 手術方法
本組均采用喉罩吸入麻醉，患兒取平臥位。首先，在陰莖腹側中縫處縱行切開包皮至陰莖根部，徹底切開包皮狹窄環，分離龜頭與包皮之間的粘連，充分顯露龜頭，局部消毒。保留0.5 cm包皮內板環形切開，在Buck筋膜外將包皮脫鞘至陰莖根部，切除發育異常的包皮下纖維組織；可見保留的包皮內板松弛，修剪系帶及兩側包皮內板，并拉攏間斷縫合，形成新的系帶。縱向剪開陰莖背側遠端至外板處，形成Byars皮瓣，向陰莖腹側方向轉移。采用可吸收縫線將陰莖根部海綿體白膜2點和10點處與陰莖皮膚真皮層縫合2針固定。自陰莖根部腹側正中6點處開始，向兩側剪開陰莖陰囊交界處皮膚至約5 點、7點處，切口類似V形，牽拉陰莖體，可見陰莖腹側根部創面類似菱形，將5點、7點處皮膚拉攏后間斷縫合，縫合后切口為縱向，部分位于陰囊，部分位于陰莖中下段；原6點處皮膚已轉至陰莖下段約1/3處，將其無張力覆蓋陰莖根部皮膚缺損，從而使陰莖腹側皮膚變長，并形成陰莖陰囊角。適當裁剪陰囊皮膚后縫合陰囊切口。將陰莖背側正中內板與外板縫合1針固定背側皮膚。將原陰莖腹側中下段的包皮向系帶方向提起，將其縫合固定至新成形的系帶下緣處，使陰莖體包皮不遺留任何環形狹窄。切除多余的包皮內板。間斷縫合包皮，完整覆蓋陰莖體。
術后陰莖彈力繃帶加壓包扎，不使用導尿管。術后3～4 d拆除陰莖敷料后彈力繃帶重新包扎，7～10 d去除敷料。
2 結果
本組手術時間60～100 min，平均75 min。術后1例患兒陰莖根部切口裂開，寬約0.8 cm，換藥后于術后10 d愈合。其余患兒切口均Ⅰ期愈合，無感染等并發癥發生。患兒均獲隨訪，隨訪時間3個月～7年，中位時間24個月。患兒陰莖體顯露良好，包皮無臃腫；陰莖陰囊角恢復良好，未遺留明顯瘢痕，外形與包皮環切術后相似。見圖 1。
圖1
患兒，6歲，隱匿性陰莖 ? 術前 ? 術中于陰莖腹側中縫處縱行切開包皮 ? 將包皮脫鞘至陰莖根部 ? 修剪重建系帶 ? 陰莖根部2點及10點縫合固定 ? 沿陰莖根部V形切開陰莖陰囊交界處皮膚 ? 陰囊成形 ? 術后20 d
Figure1.
A 6-year-old boy with concealed penis ? Before operation ? Vertical incision in median raphe of penile shaft ? The completely degloved foreskin ? Trimmed and reconstructed frenulum and tedious prepuce ? The penile skin at the base fixed to the tunica albuginea by 2 sutures in 2,10 o’ clock position ? A ventral V-shaped incision along the root of penis ? Trimmed and reconstructed skin of scrotum ? At 20 days after operation
3 討論
研究表明，肉膜和Buck筋膜之間的異常系帶牽拉陰莖體近端、陰莖根部皮膚與深層組織不附著等因素均可能導致隱匿性陰莖[2-5]，陰莖體皮膚量不足[2, 4]、恥骨前脂肪墊突出等也與隱匿性陰莖相關[3, 5-6]。針對以上發病機制及因素，學者們總結了治療隱匿性陰莖的關鍵步驟，包括游離牽連的索帶、陰莖脫套、陰莖體和皮膚的固定[2, 4-10]。Abbas等[6]提出，除以上步驟外，還需切除或抽吸恥骨前脂肪。結合本組患兒的治療，現總結手術操作體會如下：① 本組從陰莖腹側縱行切開皮膚至陰莖根部，保留包皮內板0.5 cm環形切開后，發現內板組織松弛，以系帶處最明顯。術后系帶水腫是嚴重并發癥之一[11]，為此我們剪除了系帶及松弛的包皮內板，縫合形成新的系帶，并徹底止血；術后多數患兒在7～10 d打開敷料見無明顯水腫發生，獲得與包皮環切術相似的外 形。
② 陰莖皮膚與陰莖體不附著是隱匿性陰莖的病理特點之一，為解決該問題并保持術后陰莖外露，一般術中需將包皮脫鞘至恥骨水平后，采用可吸收縫線將陰莖根部海綿體白膜2點和10點處與陰莖皮膚真皮層間斷縫合2針固定[9-10]，本組亦采用該方法。有學者也提出采用不可吸收縫線縫合固定為宜[2, 9-10]。我們認為該操作旨在解決術后陰莖體皮膚附著問題，可吸收縫線的吸收時間一般為1～2 個月，皮膚真皮層與深部組織經可吸收線縫合固定1～2個月后，兩者已形成粘連，可達到與不可吸收縫線固定一致的效果[11]。既往我們將陰莖根部海綿體白膜12點處與陰莖皮膚真皮層縫合固定1 針，亦可獲得良好療效，術后無明顯疼痛等并發癥，但因陰莖血管神經束位于該處，術中可能損傷神經及血管，因此本組均改用2點及10點處固定。
③ 隱匿性陰莖矯正術中充分的包皮覆蓋是最困難步驟之一，并且對術后陰莖外觀有明顯影響[12]。目前，術中常用包皮內板覆蓋陰莖體，或應用帶血管蒂島狀皮瓣、游離皮片、陰囊皮瓣等[11]。然而，以上方法術后包皮水腫時間長，部分患兒需3個月～1 年后水腫才能消退，甚至可能需再次手術[4-5, 10-11]。由于隱匿性陰莖包皮呈鳥嘴狀，具有腹側包皮少、背側多以及外板少、內板多的特點，我們采用了以下方法糾正以上畸形：適當縱向切開陰莖背側中部皮膚，形成Byars皮瓣，向腹側方向轉移；將陰莖背側中點皮膚與內板固定后，陰莖根部皮膚V形切開，將其左右兩端拉攏間斷縫合包繞陰莖根部，注意避免縫合張力過大；縫合后可見陰莖陰囊角恢復良好。與此同時，陰莖根部V形切開的皮膚縫合后，陰莖根部V形走向的切口變為縱向，原6點處皮膚已被轉至陰莖中下段，稍修剪后間斷縫合。將原陰莖腹側中下段的包皮向系帶方向提起，并縫合固定至新成形的系帶下緣處；如陰莖皮膚存在不足或局部有局限性狹窄，可徹底切除肉膜組織。本組采用該方法治療隱匿性陰莖時，均未發生皮膚量不足的情況。
綜上述，對于隱匿性陰莖采用系帶成形及陰莖腹側根部V形切口、局部推進皮瓣覆蓋陰莖體的方法，可獲得滿意療效，且該術式對患兒年齡無明顯限 制。
隱匿性陰莖是指發育正常的陰莖被恥骨上脂肪墊所掩蓋。嬰幼兒期主要是由于肉膜彈性差，陰莖皮膚未固定于深筋膜而造成陰莖伸展受限；而肥胖兒童及青少年則主要是因豐富的腹部脂肪埋藏了陰莖體 [1]。此類患兒觸診時可觸到正常大小陰莖體，但陰莖體和陰莖頭均未顯露。目前，矯正隱匿性陰莖的手術方法較多，但效果各異。2007年7月－2015年1月，我們采用陰莖腹側根部V形切口及推進皮瓣治療121例隱匿性陰莖患兒，獲得良好效果。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
本組患兒年齡18個月～13歲，平均7.2歲。其中113例患兒出生后即發現陰莖短小而就診，余8 例患兒因隱匿性陰莖導致自卑心理或發生排尿困難、排尿時鼓泡等癥狀就診。入院檢查：患兒包皮呈鳥嘴狀，陰莖體大部分或全部位于皮下，包皮口狹小，上翻不能顯露龜頭，擠壓陰莖根部皮膚可見陰莖體大小正常。本組均排除與肥胖相關的隱匿性陰莖患 兒。
1.2 手術方法
本組均采用喉罩吸入麻醉，患兒取平臥位。首先，在陰莖腹側中縫處縱行切開包皮至陰莖根部，徹底切開包皮狹窄環，分離龜頭與包皮之間的粘連，充分顯露龜頭，局部消毒。保留0.5 cm包皮內板環形切開，在Buck筋膜外將包皮脫鞘至陰莖根部，切除發育異常的包皮下纖維組織；可見保留的包皮內板松弛，修剪系帶及兩側包皮內板，并拉攏間斷縫合，形成新的系帶。縱向剪開陰莖背側遠端至外板處，形成Byars皮瓣，向陰莖腹側方向轉移。采用可吸收縫線將陰莖根部海綿體白膜2點和10點處與陰莖皮膚真皮層縫合2針固定。自陰莖根部腹側正中6點處開始，向兩側剪開陰莖陰囊交界處皮膚至約5 點、7點處，切口類似V形，牽拉陰莖體，可見陰莖腹側根部創面類似菱形，將5點、7點處皮膚拉攏后間斷縫合，縫合后切口為縱向，部分位于陰囊，部分位于陰莖中下段；原6點處皮膚已轉至陰莖下段約1/3處，將其無張力覆蓋陰莖根部皮膚缺損，從而使陰莖腹側皮膚變長，并形成陰莖陰囊角。適當裁剪陰囊皮膚后縫合陰囊切口。將陰莖背側正中內板與外板縫合1針固定背側皮膚。將原陰莖腹側中下段的包皮向系帶方向提起，將其縫合固定至新成形的系帶下緣處，使陰莖體包皮不遺留任何環形狹窄。切除多余的包皮內板。間斷縫合包皮，完整覆蓋陰莖體。
術后陰莖彈力繃帶加壓包扎，不使用導尿管。術后3～4 d拆除陰莖敷料后彈力繃帶重新包扎，7～10 d去除敷料。
2 結果
本組手術時間60～100 min，平均75 min。術后1例患兒陰莖根部切口裂開，寬約0.8 cm，換藥后于術后10 d愈合。其余患兒切口均Ⅰ期愈合，無感染等并發癥發生。患兒均獲隨訪，隨訪時間3個月～7年，中位時間24個月。患兒陰莖體顯露良好，包皮無臃腫；陰莖陰囊角恢復良好，未遺留明顯瘢痕，外形與包皮環切術后相似。見圖 1。
圖1
患兒，6歲，隱匿性陰莖 ? 術前 ? 術中于陰莖腹側中縫處縱行切開包皮 ? 將包皮脫鞘至陰莖根部 ? 修剪重建系帶 ? 陰莖根部2點及10點縫合固定 ? 沿陰莖根部V形切開陰莖陰囊交界處皮膚 ? 陰囊成形 ? 術后20 d
Figure1.
A 6-year-old boy with concealed penis ? Before operation ? Vertical incision in median raphe of penile shaft ? The completely degloved foreskin ? Trimmed and reconstructed frenulum and tedious prepuce ? The penile skin at the base fixed to the tunica albuginea by 2 sutures in 2,10 o’ clock position ? A ventral V-shaped incision along the root of penis ? Trimmed and reconstructed skin of scrotum ? At 20 days after operation
3 討論
研究表明，肉膜和Buck筋膜之間的異常系帶牽拉陰莖體近端、陰莖根部皮膚與深層組織不附著等因素均可能導致隱匿性陰莖[2-5]，陰莖體皮膚量不足[2, 4]、恥骨前脂肪墊突出等也與隱匿性陰莖相關[3, 5-6]。針對以上發病機制及因素，學者們總結了治療隱匿性陰莖的關鍵步驟，包括游離牽連的索帶、陰莖脫套、陰莖體和皮膚的固定[2, 4-10]。Abbas等[6]提出，除以上步驟外，還需切除或抽吸恥骨前脂肪。結合本組患兒的治療，現總結手術操作體會如下：① 本組從陰莖腹側縱行切開皮膚至陰莖根部，保留包皮內板0.5 cm環形切開后，發現內板組織松弛，以系帶處最明顯。術后系帶水腫是嚴重并發癥之一[11]，為此我們剪除了系帶及松弛的包皮內板，縫合形成新的系帶，并徹底止血；術后多數患兒在7～10 d打開敷料見無明顯水腫發生，獲得與包皮環切術相似的外 形。
② 陰莖皮膚與陰莖體不附著是隱匿性陰莖的病理特點之一，為解決該問題并保持術后陰莖外露，一般術中需將包皮脫鞘至恥骨水平后，采用可吸收縫線將陰莖根部海綿體白膜2點和10點處與陰莖皮膚真皮層間斷縫合2針固定[9-10]，本組亦采用該方法。有學者也提出采用不可吸收縫線縫合固定為宜[2, 9-10]。我們認為該操作旨在解決術后陰莖體皮膚附著問題，可吸收縫線的吸收時間一般為1～2 個月，皮膚真皮層與深部組織經可吸收線縫合固定1～2個月后，兩者已形成粘連，可達到與不可吸收縫線固定一致的效果[11]。既往我們將陰莖根部海綿體白膜12點處與陰莖皮膚真皮層縫合固定1 針，亦可獲得良好療效，術后無明顯疼痛等并發癥，但因陰莖血管神經束位于該處，術中可能損傷神經及血管，因此本組均改用2點及10點處固定。
③ 隱匿性陰莖矯正術中充分的包皮覆蓋是最困難步驟之一，并且對術后陰莖外觀有明顯影響[12]。目前，術中常用包皮內板覆蓋陰莖體，或應用帶血管蒂島狀皮瓣、游離皮片、陰囊皮瓣等[11]。然而，以上方法術后包皮水腫時間長，部分患兒需3個月～1 年后水腫才能消退，甚至可能需再次手術[4-5, 10-11]。由于隱匿性陰莖包皮呈鳥嘴狀，具有腹側包皮少、背側多以及外板少、內板多的特點，我們采用了以下方法糾正以上畸形：適當縱向切開陰莖背側中部皮膚，形成Byars皮瓣，向腹側方向轉移；將陰莖背側中點皮膚與內板固定后，陰莖根部皮膚V形切開，將其左右兩端拉攏間斷縫合包繞陰莖根部，注意避免縫合張力過大；縫合后可見陰莖陰囊角恢復良好。與此同時，陰莖根部V形切開的皮膚縫合后，陰莖根部V形走向的切口變為縱向，原6點處皮膚已被轉至陰莖中下段，稍修剪后間斷縫合。將原陰莖腹側中下段的包皮向系帶方向提起，并縫合固定至新成形的系帶下緣處；如陰莖皮膚存在不足或局部有局限性狹窄，可徹底切除肉膜組織。本組采用該方法治療隱匿性陰莖時，均未發生皮膚量不足的情況。
綜上述，對于隱匿性陰莖采用系帶成形及陰莖腹側根部V形切口、局部推進皮瓣覆蓋陰莖體的方法，可獲得滿意療效，且該術式對患兒年齡無明顯限 制。
