引用本文： 陶先耀, 王瓏, 高偉陽, 丁健, 封曉亮, 王安遠, 宋永煥. 趾背五邊形皮瓣重建趾蹼治療先天性并趾的療效評價. 中國修復重建外科雜志, 2015, 29(9): 1117-1120. doi: 10.7507/1002-1892.20150242 復制
先天性并趾是臨床常見的足部先天性畸形，因并趾對足趾功能無顯著影響，患者及家屬選擇分趾手術時更注重足趾外形的恢復。分趾手術中最重要的環節是趾蹼重建，主要包括趾蹼外觀、深度、坡度3 個方面。目前趾蹼重建方法較多，如采用背側矩形皮瓣[1]、背側三角形皮瓣[2]、“M-W”形皮瓣[3]及掌背側對等三角形皮瓣[4]等，上述術式雖能獲得較滿意的足趾功能及趾蹼外觀，但常出現皮瓣推移不夠導致分趾后趾蹼及相鄰足趾側方皮膚不足，往往需要植皮修復，延長了手術時間。而且植皮后易引起趾蹼區瘢痕攣縮，從而影響足趾形態美觀和功能，增加了二次手術風險[5-6]。Lim等[7]設計了足背五角形皮瓣用于并趾畸形糾正，岳震等[8]也將此皮瓣用于治療足趾并趾和手部并指畸形，結果顯示該皮瓣有效解決了術中需植皮的問題。2007年，本研究組設計了指背五邊形皮瓣治療先天性手指并指畸形，經隨訪獲得較好臨床療效[9-11]。因此，2009年我們開始將五邊形皮瓣用于治療先天性足趾并趾畸形。2009年1月－2014年6月，我科收治12例先天性并趾，分趾手術中采用趾背五邊形皮瓣重建16處趾蹼，其中10例（13處趾蹼）獲隨訪，療效滿意。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
本組男6例，女4例；年齡8個月～9歲，平均42個月。左足5例，右足4例；雙足1例。共重建13處趾蹼，其中第1、2趾并趾3處，第2、3趾并趾3 處，第4、5趾并趾7處；單純性并趾12處，復雜性并趾1處；完全性并趾11處，不完全性并趾2處。7 例合并多趾畸形，1例合并短趾畸形。
1.2 手術方法
參照指背五邊形皮瓣設計方法[10]，在趾背側設計趾蹼皮瓣，皮瓣位于兩跖骨之間，形狀近似正五邊形，皮瓣頂角在兩趾間正常近節趾骨1/2處，兩側角在兩趾間正常趾蹼背側緣平面，兩底角在跖趾關節背側中心，頂角與并趾處的Z形切口接合，足底側Z形切口至近側趾橫紋（圖 1 a、b）。
圖1
趾背五邊形皮瓣設計示意圖 ? 足背側切口 ? 足底側Z形切口 ? 趾蹼區縫合后創面
Figure1.
The design schematic drawing of dorsal pentagonal flap in toe ? Incision design at dorsum of the foot ? Design of Z-shaped incision at the pelma ? Appearance of web space after suturing
全麻下，上氣壓止血帶后手術。首先作足背側及足底側Z形切口分離并趾，直接縫合趾側方創面。按照術前設計分離皮瓣達伸肌腱膜，并在伸肌腱膜表面由兩側向中心掀起皮瓣兩側角，遠側緣略向近端斜行向深部分離，直至見從深部向皮膚走行的趾蹼間穿支血管，停止分離皮瓣。直接推移皮瓣至趾蹼區，皮瓣兩側角覆蓋于趾蹼側壁及毗鄰兩趾基底部，皮瓣推移后足背部的a線與c線及b線與d線作直接縫合（圖 1 c）。術中最大程度切除神經血管束周圍脂肪，以盡可能達到無張力縫合。所有切口均采用5-0可吸收線縫合。
本組1例雙足各1、2、3趾并趾者，為保護足趾血供，一期行左足第1、2趾及右足第2、3趾分趾術，二期行右足第1、2趾及左足第2、3趾分趾術，兩次手術間隔6個月。
1.3 術后處理
術后用敷料分隔足趾，注意避免敷料壓迫皮瓣，密切觀察重建趾蹼血運情況。術后定期換藥，注意切口清潔，防止趾蹼和趾間皮膚粘連，以免影響重建趾蹼外觀和足趾功能。同時，術后常規石膏固定2周，以減少下肢活動，保護皮瓣血運和促進切口愈合。術后2周拆除石膏，待2～3周縫線脫落且切口完全愈合后，涂抹去瘢痕藥物并給予自粘繃帶加壓包扎，以減少瘢痕增生，加強足趾功能鍛煉。
1.4 療效評價指標
通過將重建趾蹼外觀、皮膚顏色、質地與正常趾蹼比較，由患兒及家屬對術后重建趾蹼滿意度進行評定，分為滿意、較滿意、較不滿意、不滿意4個等 級。
末次隨訪時測量以下指標：① 趾蹼深度，即術后兩并趾跖趾關節連線的中點至趾蹼游離緣的距離；② 趾蹼坡度，即趾蹼與足底平面所成角度；③ 足趾功能，包括兩足趾外展度（被動測量）和足趾屈伸功能。除1例雙足患兒外，其余單足患兒以上測量指標均與健側對應趾蹼比 較。
1.5 統計學方法
采用SPSLS.0 統計軟件進行分析。數據以均數±標準差表示，健患側間比較采用配對t檢驗；檢驗水準α=0.05。
2 結果
術后13個皮瓣均完全成活，無感染、壞死等早期并發癥發生，切口均Ⅰ期愈合。患兒均獲隨訪，隨訪時間6～50個月，平均26個月。重建后的趾蹼皮膚顏色、質地均與健側趾蹼相似。1例患兒左足第1、2趾間趾蹼重建后，第1遠節趾骨側緣下方可見一增生性瘢痕，隨訪10個月仍明顯高出周圍皮膚，左足整體外觀可，行走正常，無任何不適感，趾背縫合處瘢痕平整，未作特殊處理。其余患兒瘢痕均平整，但瘢痕橫向略寬。患兒及其家屬對重建趾蹼均滿意。見圖 2。
圖2
患兒，女，14個月，左足第4、5趾完全并趾伴第5趾多趾畸形 ? 、 ? 術前足背側及足底側皮瓣和切口設計 ? 術前左足X線片 ? 術后50個月雙足底側趾蹼外觀 ? 、 ? 術后50個月患側和健側趾蹼形態 ? 、 ? 術后50個月患側和健側關節活動情況
Figure2.
A 14-month-old girl with complete syndactyly of the 4th web space combined with polydactyly of the 5th toe ? , ? The design of the flap and incision at the dorsum and pelma of foot ? X-ray film of the left foot before operation ? The web appearance of the pelma bilateral feet at 50 months after operation ? , ? The web appearance of the dorsum of bilateral feet at 50 months after operation ? , ? The function of joint of bilateral feet at 50 months after operation
1例伴短趾畸形者的1個足趾因近節趾骨發育畸形，導致分趾術后近節趾間關節屈伸活動受限（近節趾間關節屈曲減少20°、伸直減少10°）；其余患兒足趾功能均恢復正常，分趾后趾間關節屈伸功能與健側足趾相似。末次隨訪時，其中9例單足患兒9 處分趾后兩足趾外展度達（42.879±3.703）°，與健側（45.922±2.657）°比較，差異無統計學意義（t= -2. 004，P=0.062）。重建趾蹼深度為（1.881±0.266） cm，與健側（1.631±0.202） cm比較，差異有統計學意義（t=2.248，P=0.039），重建后的趾蹼比正常趾蹼略深。重建趾蹼坡度為（42.733±3.421）°，與健側（41.189±5.593）°比較，差異無統計學意義（t=0.707，P=0.490）。1例雙足4處趾蹼重建者，左、右足重建后的趾蹼外觀與正常趾蹼相似，左足第1趾蹼深度、坡度、外展度分別為2.4 cm、42.6°、43.5°，右足第1趾蹼分別為2.3 cm、40.8°、45.6°；左足第2趾蹼深度、坡度、外展度分別為2.0 cm、38.4°、38.2°，右足第2趾蹼分別為1.8 cm、36.4°、40.2°。
3 討論
Lim等[7]報道應用足背五角形皮瓣重建趾蹼，獲得了較滿意的臨床療效。趾背五邊形皮瓣在設計上與之相比，主要存在以下不同：① 外形設計不同。足背五角形皮瓣遠端呈矩形，近端呈V形，趾背五邊形皮瓣則成一個類似正五邊形的形狀。② 設計原理不同。足背五角形皮瓣為一局部推進皮瓣，而趾背五邊形皮瓣為帶蒂穿支皮瓣，兩翼的兩個三角瓣從趾背向趾根部側方推移，以修復趾根部皮膚缺損，五邊形的中間部分形成指蹼的基底。我們采用趾背五邊形皮瓣重建13處趾蹼，均達到趾蹼區無需植皮的目的，重建趾蹼獲得與健側相似的外觀及功能，臨床療效滿意。
趾背五邊形皮瓣的優點：① 趾背五邊形皮瓣為趾蹼間的穿支皮瓣，皮瓣血供穩定，血管危象發生率低；② 皮瓣兩個腰部的兩個三角瓣，從趾背向趾根部側方推移，能修復趾根部皮膚缺損，避免了植皮，并且補充了趾蹼的寬度，使皮瓣設計更加靈活；③ 皮瓣的中間部分形成趾蹼基底，并完成趾蹼坡度和深度重建，而兩翼則沿趾根部向背側折起，使重建趾蹼形態更完美。
在患者選擇方面，對于趾背側五邊形皮瓣設計區皮膚張力大、彈性小的并趾，不宜選擇該皮瓣，因其會導致皮瓣向前推進不足，重建趾蹼困難；其余并趾患者分趾術中均可選擇趾背五邊形皮瓣。手術瘢痕是趾背五邊形皮瓣重建趾蹼后常見癥狀，如瘢痕增生嚴重會影響足趾外觀及功能，因此瘢痕體質患者是該手術禁忌證[12-13]。
注意事項：① 對于合并多趾患者，其中第4、5 趾并趾合并多趾者最常見[14-15]，我們建議術中保留多趾切除后的皮膚，以重建趾蹼側方，也能減少五邊形皮瓣縫合張力。② 趾背五邊形皮瓣設計在兩趾之間，通過趾蹼間的穿支為皮瓣提供血供，而幼兒血管穿支較細不易顯露，所以皮瓣分離時不宜過多地分離皮下組織，以保護趾蹼之間的穿支，術中及術后密切注意皮瓣血運，避免發生皮瓣壞死。③ 我們根據治療先天性手指并指畸形的經驗，將本組皮瓣頂角設計在兩趾間正常近節趾骨1/2處。隨訪發現重建后的趾蹼較正常趾蹼略深，因此建議將皮瓣頂角設計在兩趾間正常近節趾骨中遠1/3處，并將趾蹼的基底部向前適當前移，以降低趾蹼的深度和坡度。④ 對于雙足多趾并趾患者，為保護足趾的血供，建議分期手術。
綜上述，采用趾背五邊形皮瓣重建趾蹼治療先天性并趾，術中無需植皮，手術操作相對簡便，重建的趾蹼外觀及足趾功能與正常足趾相似。但本組病例數較少，隨訪時間較短，遠期療效有待進一步隨訪觀察。
先天性并趾是臨床常見的足部先天性畸形，因并趾對足趾功能無顯著影響，患者及家屬選擇分趾手術時更注重足趾外形的恢復。分趾手術中最重要的環節是趾蹼重建，主要包括趾蹼外觀、深度、坡度3 個方面。目前趾蹼重建方法較多，如采用背側矩形皮瓣[1]、背側三角形皮瓣[2]、“M-W”形皮瓣[3]及掌背側對等三角形皮瓣[4]等，上述術式雖能獲得較滿意的足趾功能及趾蹼外觀，但常出現皮瓣推移不夠導致分趾后趾蹼及相鄰足趾側方皮膚不足，往往需要植皮修復，延長了手術時間。而且植皮后易引起趾蹼區瘢痕攣縮，從而影響足趾形態美觀和功能，增加了二次手術風險[5-6]。Lim等[7]設計了足背五角形皮瓣用于并趾畸形糾正，岳震等[8]也將此皮瓣用于治療足趾并趾和手部并指畸形，結果顯示該皮瓣有效解決了術中需植皮的問題。2007年，本研究組設計了指背五邊形皮瓣治療先天性手指并指畸形，經隨訪獲得較好臨床療效[9-11]。因此，2009年我們開始將五邊形皮瓣用于治療先天性足趾并趾畸形。2009年1月－2014年6月，我科收治12例先天性并趾，分趾手術中采用趾背五邊形皮瓣重建16處趾蹼，其中10例（13處趾蹼）獲隨訪，療效滿意。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
本組男6例，女4例；年齡8個月～9歲，平均42個月。左足5例，右足4例；雙足1例。共重建13處趾蹼，其中第1、2趾并趾3處，第2、3趾并趾3 處，第4、5趾并趾7處；單純性并趾12處，復雜性并趾1處；完全性并趾11處，不完全性并趾2處。7 例合并多趾畸形，1例合并短趾畸形。
1.2 手術方法
參照指背五邊形皮瓣設計方法[10]，在趾背側設計趾蹼皮瓣，皮瓣位于兩跖骨之間，形狀近似正五邊形，皮瓣頂角在兩趾間正常近節趾骨1/2處，兩側角在兩趾間正常趾蹼背側緣平面，兩底角在跖趾關節背側中心，頂角與并趾處的Z形切口接合，足底側Z形切口至近側趾橫紋（圖 1 a、b）。
圖1
趾背五邊形皮瓣設計示意圖 ? 足背側切口 ? 足底側Z形切口 ? 趾蹼區縫合后創面
Figure1.
The design schematic drawing of dorsal pentagonal flap in toe ? Incision design at dorsum of the foot ? Design of Z-shaped incision at the pelma ? Appearance of web space after suturing
全麻下，上氣壓止血帶后手術。首先作足背側及足底側Z形切口分離并趾，直接縫合趾側方創面。按照術前設計分離皮瓣達伸肌腱膜，并在伸肌腱膜表面由兩側向中心掀起皮瓣兩側角，遠側緣略向近端斜行向深部分離，直至見從深部向皮膚走行的趾蹼間穿支血管，停止分離皮瓣。直接推移皮瓣至趾蹼區，皮瓣兩側角覆蓋于趾蹼側壁及毗鄰兩趾基底部，皮瓣推移后足背部的a線與c線及b線與d線作直接縫合（圖 1 c）。術中最大程度切除神經血管束周圍脂肪，以盡可能達到無張力縫合。所有切口均采用5-0可吸收線縫合。
本組1例雙足各1、2、3趾并趾者，為保護足趾血供，一期行左足第1、2趾及右足第2、3趾分趾術，二期行右足第1、2趾及左足第2、3趾分趾術，兩次手術間隔6個月。
1.3 術后處理
術后用敷料分隔足趾，注意避免敷料壓迫皮瓣，密切觀察重建趾蹼血運情況。術后定期換藥，注意切口清潔，防止趾蹼和趾間皮膚粘連，以免影響重建趾蹼外觀和足趾功能。同時，術后常規石膏固定2周，以減少下肢活動，保護皮瓣血運和促進切口愈合。術后2周拆除石膏，待2～3周縫線脫落且切口完全愈合后，涂抹去瘢痕藥物并給予自粘繃帶加壓包扎，以減少瘢痕增生，加強足趾功能鍛煉。
1.4 療效評價指標
通過將重建趾蹼外觀、皮膚顏色、質地與正常趾蹼比較，由患兒及家屬對術后重建趾蹼滿意度進行評定，分為滿意、較滿意、較不滿意、不滿意4個等 級。
末次隨訪時測量以下指標：① 趾蹼深度，即術后兩并趾跖趾關節連線的中點至趾蹼游離緣的距離；② 趾蹼坡度，即趾蹼與足底平面所成角度；③ 足趾功能，包括兩足趾外展度（被動測量）和足趾屈伸功能。除1例雙足患兒外，其余單足患兒以上測量指標均與健側對應趾蹼比 較。
1.5 統計學方法
采用SPSLS.0 統計軟件進行分析。數據以均數±標準差表示，健患側間比較采用配對t檢驗；檢驗水準α=0.05。
2 結果
術后13個皮瓣均完全成活，無感染、壞死等早期并發癥發生，切口均Ⅰ期愈合。患兒均獲隨訪，隨訪時間6～50個月，平均26個月。重建后的趾蹼皮膚顏色、質地均與健側趾蹼相似。1例患兒左足第1、2趾間趾蹼重建后，第1遠節趾骨側緣下方可見一增生性瘢痕，隨訪10個月仍明顯高出周圍皮膚，左足整體外觀可，行走正常，無任何不適感，趾背縫合處瘢痕平整，未作特殊處理。其余患兒瘢痕均平整，但瘢痕橫向略寬。患兒及其家屬對重建趾蹼均滿意。見圖 2。
圖2
患兒，女，14個月，左足第4、5趾完全并趾伴第5趾多趾畸形 ? 、 ? 術前足背側及足底側皮瓣和切口設計 ? 術前左足X線片 ? 術后50個月雙足底側趾蹼外觀 ? 、 ? 術后50個月患側和健側趾蹼形態 ? 、 ? 術后50個月患側和健側關節活動情況
Figure2.
A 14-month-old girl with complete syndactyly of the 4th web space combined with polydactyly of the 5th toe ? , ? The design of the flap and incision at the dorsum and pelma of foot ? X-ray film of the left foot before operation ? The web appearance of the pelma bilateral feet at 50 months after operation ? , ? The web appearance of the dorsum of bilateral feet at 50 months after operation ? , ? The function of joint of bilateral feet at 50 months after operation
1例伴短趾畸形者的1個足趾因近節趾骨發育畸形，導致分趾術后近節趾間關節屈伸活動受限（近節趾間關節屈曲減少20°、伸直減少10°）；其余患兒足趾功能均恢復正常，分趾后趾間關節屈伸功能與健側足趾相似。末次隨訪時，其中9例單足患兒9 處分趾后兩足趾外展度達（42.879±3.703）°，與健側（45.922±2.657）°比較，差異無統計學意義（t= -2. 004，P=0.062）。重建趾蹼深度為（1.881±0.266） cm，與健側（1.631±0.202） cm比較，差異有統計學意義（t=2.248，P=0.039），重建后的趾蹼比正常趾蹼略深。重建趾蹼坡度為（42.733±3.421）°，與健側（41.189±5.593）°比較，差異無統計學意義（t=0.707，P=0.490）。1例雙足4處趾蹼重建者，左、右足重建后的趾蹼外觀與正常趾蹼相似，左足第1趾蹼深度、坡度、外展度分別為2.4 cm、42.6°、43.5°，右足第1趾蹼分別為2.3 cm、40.8°、45.6°；左足第2趾蹼深度、坡度、外展度分別為2.0 cm、38.4°、38.2°，右足第2趾蹼分別為1.8 cm、36.4°、40.2°。
3 討論
Lim等[7]報道應用足背五角形皮瓣重建趾蹼，獲得了較滿意的臨床療效。趾背五邊形皮瓣在設計上與之相比，主要存在以下不同：① 外形設計不同。足背五角形皮瓣遠端呈矩形，近端呈V形，趾背五邊形皮瓣則成一個類似正五邊形的形狀。② 設計原理不同。足背五角形皮瓣為一局部推進皮瓣，而趾背五邊形皮瓣為帶蒂穿支皮瓣，兩翼的兩個三角瓣從趾背向趾根部側方推移，以修復趾根部皮膚缺損，五邊形的中間部分形成指蹼的基底。我們采用趾背五邊形皮瓣重建13處趾蹼，均達到趾蹼區無需植皮的目的，重建趾蹼獲得與健側相似的外觀及功能，臨床療效滿意。
趾背五邊形皮瓣的優點：① 趾背五邊形皮瓣為趾蹼間的穿支皮瓣，皮瓣血供穩定，血管危象發生率低；② 皮瓣兩個腰部的兩個三角瓣，從趾背向趾根部側方推移，能修復趾根部皮膚缺損，避免了植皮，并且補充了趾蹼的寬度，使皮瓣設計更加靈活；③ 皮瓣的中間部分形成趾蹼基底，并完成趾蹼坡度和深度重建，而兩翼則沿趾根部向背側折起，使重建趾蹼形態更完美。
在患者選擇方面，對于趾背側五邊形皮瓣設計區皮膚張力大、彈性小的并趾，不宜選擇該皮瓣，因其會導致皮瓣向前推進不足，重建趾蹼困難；其余并趾患者分趾術中均可選擇趾背五邊形皮瓣。手術瘢痕是趾背五邊形皮瓣重建趾蹼后常見癥狀，如瘢痕增生嚴重會影響足趾外觀及功能，因此瘢痕體質患者是該手術禁忌證[12-13]。
注意事項：① 對于合并多趾患者，其中第4、5 趾并趾合并多趾者最常見[14-15]，我們建議術中保留多趾切除后的皮膚，以重建趾蹼側方，也能減少五邊形皮瓣縫合張力。② 趾背五邊形皮瓣設計在兩趾之間，通過趾蹼間的穿支為皮瓣提供血供，而幼兒血管穿支較細不易顯露，所以皮瓣分離時不宜過多地分離皮下組織，以保護趾蹼之間的穿支，術中及術后密切注意皮瓣血運，避免發生皮瓣壞死。③ 我們根據治療先天性手指并指畸形的經驗，將本組皮瓣頂角設計在兩趾間正常近節趾骨1/2處。隨訪發現重建后的趾蹼較正常趾蹼略深，因此建議將皮瓣頂角設計在兩趾間正常近節趾骨中遠1/3處，并將趾蹼的基底部向前適當前移，以降低趾蹼的深度和坡度。④ 對于雙足多趾并趾患者，為保護足趾的血供，建議分期手術。
綜上述，采用趾背五邊形皮瓣重建趾蹼治療先天性并趾，術中無需植皮，手術操作相對簡便，重建的趾蹼外觀及足趾功能與正常足趾相似。但本組病例數較少，隨訪時間較短，遠期療效有待進一步隨訪觀察。
