引用本文： 張子陽, 張文奪, 魏在榮, 吳必華, 李海, 孫廣峰, 金文虎, 唐修俊, 鄧呈亮, 聶開瑜. 數字減影血管造影在脛后動脈穿支皮瓣修復足踝部創面中的應用研究. 中國修復重建外科雜志, 2015, 29(9): 1109-1112. doi: 10.7507/1002-1892.20150240 復制
各種原因導致的足踝部創面臨床常見，伴骨、肌腱外露時，常需皮瓣修復。其中脛后動脈穿支皮瓣因質地與足踝部皮膚相近、可切取面積較大，成為修復足踝部創面較理想的選擇[1-3]。但脛后動脈穿支血管解剖復雜且存在變異，術中皮瓣切取可能失敗。為了提高皮瓣切取成功率，臨床常對穿支血管進行術前導航，明確其血管形態、走行方向及管徑大小。目前應用于臨床的術前導航方法主要有多普勒超聲和多排螺旋CT血管造影，但多普勒超聲受檢查者主觀因素影響較大，多排螺旋CT血管造影對細小穿支血管顯影較差，而數字減影血管造影（digital subtraction angiography，DSA）可以彌補以上不足。2010年1月－2014年5月，我們對12例足踝部創面患者采用脛后動脈穿支皮瓣修復，術前應用DSA導航觀察脛后動脈穿支血管走行方向、分布范圍、血管長度及內徑等，以指導皮瓣切取，獲得滿意效果。報告如 下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
本組男7例，女5例；年齡22～54歲，平均36歲。致傷原因：機器絞傷2例，摔傷3例，交通事故傷7例。病程7～45 d，平均16 d。左側6例，右側6例。創面部位：足背部9例，踝周3例。創面輕度污染4例，重度污染伴膿性分泌物8例。伴骨外露5例，肌腱外露7例。創面范圍6 cm×4 cm～ 10 cm×5 cm。
1.2 術前DSA及皮瓣設計
1.2.1 DSA檢查
患者取仰臥位，常規消毒腹股溝穿刺點，用2%利多卡因5 mL在穿刺點周圍皮下行局部浸潤麻醉，用5F穿刺鞘穿刺股動脈，在親水涂層導絲引導下將5F導管置入脛后動脈起始處并進行造影，造影劑流量為3 mL/s。采集脛后動脈及其穿支血管圖像，通過計算機進行數字剪影處理后成像。觀察脛后動脈穿支血管起始部位、走行、分布范圍及穿支血管間的關系等。以5F導管為參照物，測量穿支血管自脛后動脈起始部的管腔內徑；以5角錢硬幣為參照物，測量穿支血管長度（起始部至分出上行支及下行支前）；以內踝最凸點為測量基點，測量穿支血管起始部位距內踝距離，以表示穿支血管位置。
1.2.2 皮瓣設計
① 皮瓣蒂部旋轉軸點：根據術前DSA測量的各穿支血管起始部位，其垂直皮膚的體表投影作為皮瓣蒂部旋轉軸點。DSA檢查顯示，本組患者脛后動脈在向下走行過程中共發出2～7支穿支血管，其中在內踝尖上（9.10±0.77）、（17.10±0.67）、（23.21±0.53）cm處，存在3支較恒定的穿支血管，可以此3支穿支血管起始部位作為皮瓣蒂部旋轉軸點。② 皮瓣軸心線：內踝與脛骨內髁后緣的連線作為皮瓣軸心線。③ 皮瓣切取范圍：DSA檢查結果顯示，各穿支血管不是孤立存在，相鄰的兩個穿支血管間有“鏈狀血管”將其串聯。結合 每個穿支血管分布范圍即可確定皮瓣切取范圍，上界可達膝下5 cm，下界至內踝上緣，前至前正中線，后至后正中線。④ 皮瓣解剖平面：深筋膜下 層。
1.3 手術方法
蛛網膜下腔阻滯麻醉聯合持續硬膜外麻醉下，患者取仰臥位。首先，創面徹底清創，剪除壞死組織。然后按術前皮瓣設計，自一側切開皮膚直至深筋膜下間隙，將深筋膜與皮下組織間斷縫合固定防止分離后，向另一側掀起。觀察穿支血管的分布，在未確定皮瓣蒂部旋轉軸點前，盡量多保留穿支血管，選擇內徑＞1 mm的穿支血管作為供血動脈，其在脛后動脈起始部位作為皮瓣蒂部旋轉軸點，結扎并切斷其余穿支動脈。根據旋轉軸點的位置對皮瓣設計進行調整。將皮瓣由近向遠從深筋膜下掀起，將皮神經及淺靜脈包含在內，至遠側穿支血管蒂處。于比目魚肌和趾長屈肌間隙向深處追蹤并游離出所需長度血管蒂，為保證皮瓣的靜脈回流，可保留長4～5 cm、寬2～3 cm的筋膜蒂。本組1例存在淺靜脈干逆向倒灌，在遠側皮下脂肪中將其結扎，以阻斷倒灌。最后，將皮瓣翻轉修復創面。本組皮瓣切取范圍7 cm×5 cm～11 cm×6 cm。供區采用對側大腿前內側中厚皮片游離植皮修復。
1.4 術后處理
術后烤燈保暖并常規“三抗”治療1周；及時更換敷料，疏松包扎，防止皮瓣及蒂部受壓，影響血運，密切觀察皮瓣血運情況。石膏外固定患足于背伸位2周，2周后拆線及拆除外固定物出院，囑患者加強踝關節功能鍛煉。
2 結果
2.1 DSA觀測結果
脛后動脈穿支血管在向淺層走行過程中發出上行支及下行支，各分支相連接形成縱向鏈狀吻合，血管鏈走行方向與肢體縱軸一致（圖 1）。各穿支血管位置（距內踝距離）、起始部內徑、血管長度及出現例數見表 1。
圖1
脛后動脈穿支血管造影 a：脛后動脈 b：脛后動脈穿支 c：下行支 d：上行支 e：直接鏈狀吻合血管
Figure1.
The angiography of posterior tibial arterial perforator a: Posterior tibial artery b: Posterior tibial arterial perforator c: Descending branch d: Ascending branch e: Direct linking vessel
表1
脛后動脈穿支血管測量結果（n=12）
Table1.
The measurement results of the posterior tibial arterial perforator（n=12）
2.2 臨床結果
本組患者均根據DSA觀測結果設計并順利切取皮瓣；術后皮瓣均順利成活，創面Ⅰ期愈合，無淤血、壞死及張力性水皰發生。供區植皮全部成活，切口Ⅰ 期愈合。患者均獲隨訪6個月，皮瓣色澤、質地、外形良好，皮瓣及供區皮片均無潰瘍形成。患足行走正常。見圖 2。
圖2
患者，男，42歲，右內踝皮膚軟組織缺損 ? 術前創面及皮瓣設計 ? 術中切取皮瓣 ? 皮瓣修復術后即刻 ? 術后6個月皮瓣外 觀
Figure2.
A 42-year-old male patient with skin and soft tissue defects of the right ankle ? Wound and flap design before operation ? Intraoperative flap harvesting ? Appearance of flap at immediate after operation ? Appearance of flap at 6 months after operation
3 討論
3.1 DSA在脛后動脈穿支皮瓣應用中的價值
研究表明，脛后動脈在小腿后內側肌間隔發出4～6 支皮穿支[4-6]，其中在內踝上9～12 cm、17～19 cm、22～24 cm 處分別發出恒定穿支[4]。Jones等[5]報道利用內踝上8 cm 處的肌間隔穿支作為皮瓣旋轉軸點，可切取皮瓣至脛骨平臺下10 cm。Amarente等[7]解剖研究發現，于內踝上約5 cm 處可取得可靠穿支，利用該穿支可切取遠端蒂皮瓣修復小腿下端創面，即內踝上穿支皮瓣，皮瓣切取面積可達20 cm×10 cm。本組DSA檢查顯示，脛后動脈在向下走行過程中發出2～7支穿支血管，其中在內踝尖上（9.10±0.77）、（17.10±0.67）、（23.21±0.53） cm處存在3支較恒定的穿支血管；與以上研究結果一 致。
應用脛后動脈穿支皮瓣修復創面，首先需要精確定位穿支血管在動脈主干的起始部位，明確穿支血管形態、走行及穿支血管間是否有鏈狀吻合[8-9]。DSA術前導航可以滿足以上需要，其能清晰顯示脛后動脈穿支血管具體發出部位，動態觀察穿支血管形態、走行，以及穿支血管間吻合情況[10-11]。而且，DSA在微小血管成像方面具有明顯優勢，可以清晰顯示直徑＜0.5 mm的動脈穿支血管[12-13]，甚至可以選擇脛后動脈的某一個穿支血管進行造影，了解單個穿支血管的供血范圍，為術前選擇皮瓣供區和設計皮瓣提供可靠的影像學依據。本組患者按照DSA檢查結果設計并切取皮瓣，術后皮瓣均順利成活。表明DSA測量結果準確，可以指導皮瓣設計及切取。但DSA也存在一些缺點，因其為有創性操作，術中及術后可能出現穿刺點出血、血腫，甚至假性動脈瘤形成等并發癥，如果處置不當，會延長住院時間，增加住院費用。
3.2 手術體會
脛后動脈穿支血管管徑及走行的個體差異較大[14]，因此我們認為采用脛后動脈穿支皮瓣修復時需注意以下問題：① 術前行DSA檢查，明確穿支血管位置、走行及分布范圍。② 切取皮瓣時，將皮膚與深筋膜縫合固定，防止二者脫離，影響皮瓣血運。③ 尋找穿支血管時牢記“壓力平衡”原理，即某一特定區域正常血供量是基本穩定的[15]，因此其供養血管在間距和管徑方面互有代償性[16-17]；術中注意保留出現的每一支穿支血管，待皮瓣完全掀起后再切斷不需要的穿支血管[18]。④ 注意淺靜脈干的不良作用，術中若發現皮瓣腫脹明顯、蒂部有堅硬條索時，應在蒂部將淺靜脈結扎。⑤ 對于包含皮神經的穿支皮瓣勿分離皮神經，因分離皮神經容易損傷皮瓣血 供。
綜上述，采用脛后動脈穿支皮瓣修復足踝部創面時，利用DSA術前導航可有效指導皮瓣設計及切取，提高手術成功率。但本研究僅觀察了12例 患 者，其臨床應用價值有待擴大樣本量進一步觀察明 確。
各種原因導致的足踝部創面臨床常見，伴骨、肌腱外露時，常需皮瓣修復。其中脛后動脈穿支皮瓣因質地與足踝部皮膚相近、可切取面積較大，成為修復足踝部創面較理想的選擇[1-3]。但脛后動脈穿支血管解剖復雜且存在變異，術中皮瓣切取可能失敗。為了提高皮瓣切取成功率，臨床常對穿支血管進行術前導航，明確其血管形態、走行方向及管徑大小。目前應用于臨床的術前導航方法主要有多普勒超聲和多排螺旋CT血管造影，但多普勒超聲受檢查者主觀因素影響較大，多排螺旋CT血管造影對細小穿支血管顯影較差，而數字減影血管造影（digital subtraction angiography，DSA）可以彌補以上不足。2010年1月－2014年5月，我們對12例足踝部創面患者采用脛后動脈穿支皮瓣修復，術前應用DSA導航觀察脛后動脈穿支血管走行方向、分布范圍、血管長度及內徑等，以指導皮瓣切取，獲得滿意效果。報告如 下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
本組男7例，女5例；年齡22～54歲，平均36歲。致傷原因：機器絞傷2例，摔傷3例，交通事故傷7例。病程7～45 d，平均16 d。左側6例，右側6例。創面部位：足背部9例，踝周3例。創面輕度污染4例，重度污染伴膿性分泌物8例。伴骨外露5例，肌腱外露7例。創面范圍6 cm×4 cm～ 10 cm×5 cm。
1.2 術前DSA及皮瓣設計
1.2.1 DSA檢查
患者取仰臥位，常規消毒腹股溝穿刺點，用2%利多卡因5 mL在穿刺點周圍皮下行局部浸潤麻醉，用5F穿刺鞘穿刺股動脈，在親水涂層導絲引導下將5F導管置入脛后動脈起始處并進行造影，造影劑流量為3 mL/s。采集脛后動脈及其穿支血管圖像，通過計算機進行數字剪影處理后成像。觀察脛后動脈穿支血管起始部位、走行、分布范圍及穿支血管間的關系等。以5F導管為參照物，測量穿支血管自脛后動脈起始部的管腔內徑；以5角錢硬幣為參照物，測量穿支血管長度（起始部至分出上行支及下行支前）；以內踝最凸點為測量基點，測量穿支血管起始部位距內踝距離，以表示穿支血管位置。
1.2.2 皮瓣設計
① 皮瓣蒂部旋轉軸點：根據術前DSA測量的各穿支血管起始部位，其垂直皮膚的體表投影作為皮瓣蒂部旋轉軸點。DSA檢查顯示，本組患者脛后動脈在向下走行過程中共發出2～7支穿支血管，其中在內踝尖上（9.10±0.77）、（17.10±0.67）、（23.21±0.53）cm處，存在3支較恒定的穿支血管，可以此3支穿支血管起始部位作為皮瓣蒂部旋轉軸點。② 皮瓣軸心線：內踝與脛骨內髁后緣的連線作為皮瓣軸心線。③ 皮瓣切取范圍：DSA檢查結果顯示，各穿支血管不是孤立存在，相鄰的兩個穿支血管間有“鏈狀血管”將其串聯。結合 每個穿支血管分布范圍即可確定皮瓣切取范圍，上界可達膝下5 cm，下界至內踝上緣，前至前正中線，后至后正中線。④ 皮瓣解剖平面：深筋膜下 層。
1.3 手術方法
蛛網膜下腔阻滯麻醉聯合持續硬膜外麻醉下，患者取仰臥位。首先，創面徹底清創，剪除壞死組織。然后按術前皮瓣設計，自一側切開皮膚直至深筋膜下間隙，將深筋膜與皮下組織間斷縫合固定防止分離后，向另一側掀起。觀察穿支血管的分布，在未確定皮瓣蒂部旋轉軸點前，盡量多保留穿支血管，選擇內徑＞1 mm的穿支血管作為供血動脈，其在脛后動脈起始部位作為皮瓣蒂部旋轉軸點，結扎并切斷其余穿支動脈。根據旋轉軸點的位置對皮瓣設計進行調整。將皮瓣由近向遠從深筋膜下掀起，將皮神經及淺靜脈包含在內，至遠側穿支血管蒂處。于比目魚肌和趾長屈肌間隙向深處追蹤并游離出所需長度血管蒂，為保證皮瓣的靜脈回流，可保留長4～5 cm、寬2～3 cm的筋膜蒂。本組1例存在淺靜脈干逆向倒灌，在遠側皮下脂肪中將其結扎，以阻斷倒灌。最后，將皮瓣翻轉修復創面。本組皮瓣切取范圍7 cm×5 cm～11 cm×6 cm。供區采用對側大腿前內側中厚皮片游離植皮修復。
1.4 術后處理
術后烤燈保暖并常規“三抗”治療1周；及時更換敷料，疏松包扎，防止皮瓣及蒂部受壓，影響血運，密切觀察皮瓣血運情況。石膏外固定患足于背伸位2周，2周后拆線及拆除外固定物出院，囑患者加強踝關節功能鍛煉。
2 結果
2.1 DSA觀測結果
脛后動脈穿支血管在向淺層走行過程中發出上行支及下行支，各分支相連接形成縱向鏈狀吻合，血管鏈走行方向與肢體縱軸一致（圖 1）。各穿支血管位置（距內踝距離）、起始部內徑、血管長度及出現例數見表 1。
圖1
脛后動脈穿支血管造影 a：脛后動脈 b：脛后動脈穿支 c：下行支 d：上行支 e：直接鏈狀吻合血管
Figure1.
The angiography of posterior tibial arterial perforator a: Posterior tibial artery b: Posterior tibial arterial perforator c: Descending branch d: Ascending branch e: Direct linking vessel
表1
脛后動脈穿支血管測量結果（n=12）
Table1.
The measurement results of the posterior tibial arterial perforator（n=12）
2.2 臨床結果
本組患者均根據DSA觀測結果設計并順利切取皮瓣；術后皮瓣均順利成活，創面Ⅰ期愈合，無淤血、壞死及張力性水皰發生。供區植皮全部成活，切口Ⅰ 期愈合。患者均獲隨訪6個月，皮瓣色澤、質地、外形良好，皮瓣及供區皮片均無潰瘍形成。患足行走正常。見圖 2。
圖2
患者，男，42歲，右內踝皮膚軟組織缺損 ? 術前創面及皮瓣設計 ? 術中切取皮瓣 ? 皮瓣修復術后即刻 ? 術后6個月皮瓣外 觀
Figure2.
A 42-year-old male patient with skin and soft tissue defects of the right ankle ? Wound and flap design before operation ? Intraoperative flap harvesting ? Appearance of flap at immediate after operation ? Appearance of flap at 6 months after operation
3 討論
3.1 DSA在脛后動脈穿支皮瓣應用中的價值
研究表明，脛后動脈在小腿后內側肌間隔發出4～6 支皮穿支[4-6]，其中在內踝上9～12 cm、17～19 cm、22～24 cm 處分別發出恒定穿支[4]。Jones等[5]報道利用內踝上8 cm 處的肌間隔穿支作為皮瓣旋轉軸點，可切取皮瓣至脛骨平臺下10 cm。Amarente等[7]解剖研究發現，于內踝上約5 cm 處可取得可靠穿支，利用該穿支可切取遠端蒂皮瓣修復小腿下端創面，即內踝上穿支皮瓣，皮瓣切取面積可達20 cm×10 cm。本組DSA檢查顯示，脛后動脈在向下走行過程中發出2～7支穿支血管，其中在內踝尖上（9.10±0.77）、（17.10±0.67）、（23.21±0.53） cm處存在3支較恒定的穿支血管；與以上研究結果一 致。
應用脛后動脈穿支皮瓣修復創面，首先需要精確定位穿支血管在動脈主干的起始部位，明確穿支血管形態、走行及穿支血管間是否有鏈狀吻合[8-9]。DSA術前導航可以滿足以上需要，其能清晰顯示脛后動脈穿支血管具體發出部位，動態觀察穿支血管形態、走行，以及穿支血管間吻合情況[10-11]。而且，DSA在微小血管成像方面具有明顯優勢，可以清晰顯示直徑＜0.5 mm的動脈穿支血管[12-13]，甚至可以選擇脛后動脈的某一個穿支血管進行造影，了解單個穿支血管的供血范圍，為術前選擇皮瓣供區和設計皮瓣提供可靠的影像學依據。本組患者按照DSA檢查結果設計并切取皮瓣，術后皮瓣均順利成活。表明DSA測量結果準確，可以指導皮瓣設計及切取。但DSA也存在一些缺點，因其為有創性操作，術中及術后可能出現穿刺點出血、血腫，甚至假性動脈瘤形成等并發癥，如果處置不當，會延長住院時間，增加住院費用。
3.2 手術體會
脛后動脈穿支血管管徑及走行的個體差異較大[14]，因此我們認為采用脛后動脈穿支皮瓣修復時需注意以下問題：① 術前行DSA檢查，明確穿支血管位置、走行及分布范圍。② 切取皮瓣時，將皮膚與深筋膜縫合固定，防止二者脫離，影響皮瓣血運。③ 尋找穿支血管時牢記“壓力平衡”原理，即某一特定區域正常血供量是基本穩定的[15]，因此其供養血管在間距和管徑方面互有代償性[16-17]；術中注意保留出現的每一支穿支血管，待皮瓣完全掀起后再切斷不需要的穿支血管[18]。④ 注意淺靜脈干的不良作用，術中若發現皮瓣腫脹明顯、蒂部有堅硬條索時，應在蒂部將淺靜脈結扎。⑤ 對于包含皮神經的穿支皮瓣勿分離皮神經，因分離皮神經容易損傷皮瓣血 供。
綜上述，采用脛后動脈穿支皮瓣修復足踝部創面時，利用DSA術前導航可有效指導皮瓣設計及切取，提高手術成功率。但本研究僅觀察了12例 患 者，其臨床應用價值有待擴大樣本量進一步觀察明 確。
