引用本文： 杜麗平, 游曉波, 唐貺昀, 傅榮. 腹壁下動脈穿支皮瓣修復會陰肛周瘢痕攣縮的療效觀察. 中國修復重建外科雜志, 2015, 29(8): 992-995. doi: 10.7507/1002-1892.20150213 復制
由于人體會陰肛周區皮膚薄嫩，一旦被燒傷后容易遺留深在廣泛的瘢痕組織，局部區域解剖結構紊亂變形，導致外生殖器及肛門的移位變形或狹窄甚至缺損，對患者排便及性生活造成極大障礙，嚴重影響患者生活質量[1]。如何修復會陰肛周瘢痕攣縮，恢復組織自身特點，減少術后瘢痕再次攣縮幾率及后期的功能重建，是臨床醫師需解決的問題。2007年3月－2013年12月，我們利用腹壁下動脈穿支皮瓣修復會陰肛周瘢痕攣縮23例，取得了滿意療效。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
本組男15例，女8例：年齡21～62歲，平均42歲。致攣縮原因：火焰燒傷14例，熱液燒傷6例，化學燒傷3例。燒傷深度均為Ⅲ度，達筋膜層或以下，為嚴重燒傷后瘢痕攣縮。會陰瘢痕分型[1]：周圍型（肛門區輕度狹窄而會陰周圍瘢痕攣縮）13例，中央型（肛門及肛管重度狹窄伴外生殖器牽拉移位或缺損）10例。曾行1～2次植皮手術5例，未行手術治療18例；患者均于創面愈合后3個月～2年，平均6個月行皮瓣修復手術。所有患者雙髖外展及下蹲均嚴重受限。
1.2 手術方法
1.2.1 會陰肛周瘢痕的切除及松解
患者于全麻下取仰臥位，切除會陰肛周增生的瘢痕組織并充分松解攣縮的筋膜及肌肉。對于中央型瘢痕攣縮，使移位的外生殖器恢復原位并保持會陰部正常解剖形態，而肛門區域需充分松解至黏膜層，完全解除肛管狹窄，然后將肛門行4個放射狀切開，將肛門充分開放。切除瘢痕及松解攣縮后產生的軟組織缺損范圍為10 cm×6 cm～28 cm×13 cm。
1.2.2 皮瓣設計及切取
按照術前超聲多普勒血流探測儀測定的腹壁下動脈血管及其分支的走行軸線作好標記，最粗、最長的血管分支均在臍周，以此點向遠處延伸，從臍指向肩胛下角為皮支血管走行方向，以此為中心標記出所要切取的皮瓣范圍[2-3]。沿設計線切開皮膚和腹直肌前鞘，再從腹直肌內側向其深面分離，可發現腹壁下動脈及其伴行靜脈的走行，再順血管蒂向下分離達足夠程度。當血管有分支進入腹直肌時，可保留一定肌袖于血管周圍。最后從皮瓣遠端切開皮膚達深筋膜下，沿肋間肌和腹外斜肌表面向臍部分離[3]，從上至下掀起皮瓣。切取皮瓣時注意盡量保留腹直肌纖維及肌肉內的神經。皮瓣切取范圍為12 cm×7 cm～30 cm×15 cm。
1.2.3 會陰肛周區創面修復
將預先切取好的腹壁皮瓣行明道轉移至會陰肛周區。在皮瓣中間對應尿道外口及肛門位置行“十”字形切開，形成尿道及肛門外口，成形的肛門外口應與直腸黏膜縫合，其余皮瓣邊緣與會陰四周創面縫合，置引流管于皮瓣下[4]。16例行腹壁供區直接縫合，7例取大腿中厚皮片行植皮修復。
1.3 圍手術期處理
術前3 d開始進食流質無渣飲食，每天用1∶5 000高錳酸鉀溶液浸泡清洗會陰肛周瘢痕區，褶皺凹陷部分仔細清洗；術前晚飲用番瀉葉排空腸道，術晨行清潔灌腸。10例肛門重度狹窄者于術前1個月提前行結腸造口術。術后放置保留尿管，給予無渣及少渣飲食，加強肛門區的清潔換藥，傷口于10～14 d拆線。創面完全愈合后指導患者加強功能鍛煉。肛門狹窄者術后需佩戴肛套3～6個月。
2 結果
術后1例（4.3%）皮瓣遠端少部分壞死，經換藥后愈合；2例（8.7%）因皮瓣下積血及縫合張力過大，于術后2 d出現皮瓣遠端發紺，經清除血腫及拆除部分縫線后皮瓣靜脈回流好轉，傷口Ⅰ期愈合；1例（4.3%）皮瓣于術后5 d因感染出現點狀壞死，為未行結腸造口患者，經換藥拆除部分縫線及抗感染治療后，傷口逐漸愈合；其余皮瓣均成活，傷口均Ⅰ期愈合。術后21例獲隨訪，隨訪時間6個月～2年，平均1年。其中19例皮瓣無回縮，皮膚質地組織彈性良好，會陰外形恢復，外生殖器移位回復正常，肛門狹窄完全解除，基本恢復正常排便；2例會陰皮瓣邊緣有條索狀攣縮，經二期行Z成形松解后會陰形態恢復。所有患者雙髖外展外旋可達30～40°。無1 例出現供瓣區腹壁疝。
3 典型病例
患者 男，52歲。1年前因火焰燒傷后瘢痕遺留致會陰肛門嚴重攣縮，陰莖缺損，雙髖活動受限，肛門嚴重狹窄不足一小指通過。于全麻下行會陰肛周瘢痕切除腹壁下動脈穿支皮瓣移位修復肛門重建術。術中完全松解切除瘢痕組織后創面大小19 cm×14 cm，切取皮瓣大小為20 cm×15 cm，腹壁供瓣區取大腿中厚皮片植皮修復。術后皮瓣完全成活，傷口Ⅰ期愈合。術后1年隨訪，皮膚質地、會陰外形良好；肛門狹窄完全解除，大便排泄通暢；雙髖外展外旋30°，腹壁切口未出現腹壁疝。見圖 1。
圖1
典型病例 ? 術前外觀 ? 術前皮瓣設計 ? 術中掀起皮瓣 ? 術后即刻 ? 術后1年外觀及功能
Figure1.
A typical case ? Appearance before operation ? Preoperative flap design ? Intraoperative flap ? At immediate after wound closure ? Appearance and function at 1 year after operation
4 討論
4.1 腹壁下動脈穿支皮瓣的解剖基礎
穿支皮瓣是指口徑≥0.5 mm的穿支血管供血的皮瓣，血管穿支主要來自肌肉深部血管在進入肌肉前后發出的肌皮穿支。因穿支皮瓣由皮膚和皮下淺筋膜組成，故要求所屬主干血管的肌皮穿支密度大，口徑較粗，有較多伴行靜脈。腹壁下動脈多數起于髂外動脈的前壁，自起點發出后，經腹股溝韌帶斜向內上行，經腹直肌外側緣至腹直肌后方，繼續向上行5 cm，經半環線的前方進入腹直肌鞘內，在腹直肌后葉與肌肉之間上升至臍部或在其附近形成終末支，并在臍旁有許多較粗而長的肌皮穿支穿出腹直肌鞘供養皮膚[5]，并與腹壁上動脈、肋間動脈以及胸背動脈的終支相吻合。腹壁下動脈的血供范圍從該血管分支分布所能達到的范圍進行計算，其肌皮穿支分布上達臍上6 cm，下至臍下10 cm，內至正中線，外側距臍約14 cm，外上方可達腋中線附近約25 cm。Allen等[6]采用亞甲藍灌注實驗顯示，僅以單個肌皮穿支為中心設計的皮瓣供血范圍也較廣泛。如以內側穿支為蒂取瓣，最終縱向長度可達10～20 cm，橫向長度可達20～42 cm，皮瓣最大可切取40 cm×20 cm[7]，其伴行靜脈多數有內外側2支與動脈伴行，2個伴行靜脈間有不少吻合支橫跨動脈。在臨床上腹壁下動脈穿支皮瓣被廣泛應用于乳房再造及會陰腹股溝肢體創面修復，可采用帶蒂移位、游離移植等形式，其穿支走行可設計成各種形式的皮瓣[8-9]，如臍上部斜形皮瓣、臍旁橫形皮瓣、腹前部縱形皮瓣等。
4.2 會陰肛周瘢痕攣縮的特點
會陰部位隱蔽，嚴重大面積燒燙傷、電擊傷等可致深度燒傷，瘢痕攣縮后可造成泌尿、大便排泄、性功能嚴重障礙，給患者身心帶來極大痛苦。依據會陰部瘢痕涉及范圍，常可分為周圍型與中央型。周圍型大多在陰阜、腹股溝區和臀部形成蹼狀瘢痕；會陰前區蹼狀瘢痕可影響下肢外展，骶部縱溝瘢痕攣縮影響下蹲排便，會陰前、后及陰股溝區同時有瘢痕則呈桶狀畸形，瘢痕粘連畸形，將外生殖器、肛門甚至整個會陰完全包裹在內。中央型多為燒傷直接作用于會陰中心，可致肛門、外生殖器開口處閉鎖，陰莖移位甚至壞死、缺損[10-12]。
4.3 會陰部瘢痕攣縮治療方法
會陰部瘢痕攣縮治療方法包括切除或松解瘢痕、局部改形術（如Z成形和W成形術）、皮片移植術、皮瓣聯合皮片移植術等。但改形術后形成的皮瓣往往為軟化的瘢痕組織，縫合時張力太大易致皮瓣尖端壞死[13]；而鄰位皮瓣轉移組織量受限需結合植皮修復，對會陰整個外形及組織結構的一致性缺乏理想效果。會陰部燒傷后瘢痕攣縮畸形患者的治療原則要求既考慮功能恢復，又注重外形的修復再造，還要避免術后再次發生畸形。為避免植皮后期皮片攣縮對會陰各部位的影響，手術設計時應盡量考慮采用皮瓣修復[14]。既往也有報道采用真皮下血管網皮瓣、臍旁島狀分叉皮瓣[15]、髂腹股溝皮瓣移位修復會陰部瘢痕攣縮，但皮瓣攜帶組織量不夠大且范圍相對受限，尤其對嚴重的中央型會陰瘢痕攣縮的修復顯得較為局促。為此，我們總結了應用腹壁下動脈穿支皮瓣修復會陰瘢痕的方法。該穿支皮瓣具有以下優點：① 此方法為帶血管蒂的皮瓣移位，無需游離皮瓣，設計及操作相對簡便。② 該皮瓣為肌皮穿支供養，穿支恒定口徑適宜；皮瓣切取時可不攜帶肌肉，對供區損失較小；皮瓣較薄，移位后不臃腫，供區與受區鄰近，組織相似度好，修復后受區外形滿意[16]；可移位皮瓣的大小及攜帶組織量能滿足會陰肛周瘢痕創面修復的需要。③ 由于腹壁下動脈穿支大部分（80.19%）有肋間神經感覺支伴行，選擇有粗大神經血管束穿支為蒂，既可滿足皮瓣的血供要求，又能使皮瓣感覺得到修復[17]。Kim等[18]報道應用帶蒂腹壁下動脈肌皮穿支皮瓣修復臀部瘢痕攣縮可取得滿意效果。④ 皮瓣血供可靠，成活率高，后期皮瓣攣縮復發率低，給會陰肛周的功能重建提供了良好基礎。但此穿支皮瓣的應用也存在一些局限性，由于穿支有少部分變異及不確定性，可能會增加解剖穿支皮瓣的難度，故對術者的顯微外科技術要求較高。術前需行彩色超聲多普勒甚至CT血管造影檢查，對于條件不具備的醫院較難開展。
4.4 注意事項
① 術前進行彩色超聲多普勒檢查及對患者的血管情況進行綜合評估非常必要，對于高血壓及糖尿病患者應嚴格控制血壓及血糖。② 術中準確剝離，保留皮瓣內的神經分支可最大程度減少術后皮瓣回縮幾率。如確需攜帶部分腹直肌者，一定要修復半環形附近腹直肌及其前鞘以加強腹壁，可靠的腹壁修補及盡量保留腹直肌的完整性，可有效防止供區發生腹壁疝[19]。③ 術后給予無渣及少渣飲食可減少糞便導致的術區污染，減少皮瓣感染機會。④ 對于肛門狹窄者要堅持佩戴肛套3～6個月。
由于人體會陰肛周區皮膚薄嫩，一旦被燒傷后容易遺留深在廣泛的瘢痕組織，局部區域解剖結構紊亂變形，導致外生殖器及肛門的移位變形或狹窄甚至缺損，對患者排便及性生活造成極大障礙，嚴重影響患者生活質量[1]。如何修復會陰肛周瘢痕攣縮，恢復組織自身特點，減少術后瘢痕再次攣縮幾率及后期的功能重建，是臨床醫師需解決的問題。2007年3月－2013年12月，我們利用腹壁下動脈穿支皮瓣修復會陰肛周瘢痕攣縮23例，取得了滿意療效。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
本組男15例，女8例：年齡21～62歲，平均42歲。致攣縮原因：火焰燒傷14例，熱液燒傷6例，化學燒傷3例。燒傷深度均為Ⅲ度，達筋膜層或以下，為嚴重燒傷后瘢痕攣縮。會陰瘢痕分型[1]：周圍型（肛門區輕度狹窄而會陰周圍瘢痕攣縮）13例，中央型（肛門及肛管重度狹窄伴外生殖器牽拉移位或缺損）10例。曾行1～2次植皮手術5例，未行手術治療18例；患者均于創面愈合后3個月～2年，平均6個月行皮瓣修復手術。所有患者雙髖外展及下蹲均嚴重受限。
1.2 手術方法
1.2.1 會陰肛周瘢痕的切除及松解
患者于全麻下取仰臥位，切除會陰肛周增生的瘢痕組織并充分松解攣縮的筋膜及肌肉。對于中央型瘢痕攣縮，使移位的外生殖器恢復原位并保持會陰部正常解剖形態，而肛門區域需充分松解至黏膜層，完全解除肛管狹窄，然后將肛門行4個放射狀切開，將肛門充分開放。切除瘢痕及松解攣縮后產生的軟組織缺損范圍為10 cm×6 cm～28 cm×13 cm。
1.2.2 皮瓣設計及切取
按照術前超聲多普勒血流探測儀測定的腹壁下動脈血管及其分支的走行軸線作好標記，最粗、最長的血管分支均在臍周，以此點向遠處延伸，從臍指向肩胛下角為皮支血管走行方向，以此為中心標記出所要切取的皮瓣范圍[2-3]。沿設計線切開皮膚和腹直肌前鞘，再從腹直肌內側向其深面分離，可發現腹壁下動脈及其伴行靜脈的走行，再順血管蒂向下分離達足夠程度。當血管有分支進入腹直肌時，可保留一定肌袖于血管周圍。最后從皮瓣遠端切開皮膚達深筋膜下，沿肋間肌和腹外斜肌表面向臍部分離[3]，從上至下掀起皮瓣。切取皮瓣時注意盡量保留腹直肌纖維及肌肉內的神經。皮瓣切取范圍為12 cm×7 cm～30 cm×15 cm。
1.2.3 會陰肛周區創面修復
將預先切取好的腹壁皮瓣行明道轉移至會陰肛周區。在皮瓣中間對應尿道外口及肛門位置行“十”字形切開，形成尿道及肛門外口，成形的肛門外口應與直腸黏膜縫合，其余皮瓣邊緣與會陰四周創面縫合，置引流管于皮瓣下[4]。16例行腹壁供區直接縫合，7例取大腿中厚皮片行植皮修復。
1.3 圍手術期處理
術前3 d開始進食流質無渣飲食，每天用1∶5 000高錳酸鉀溶液浸泡清洗會陰肛周瘢痕區，褶皺凹陷部分仔細清洗；術前晚飲用番瀉葉排空腸道，術晨行清潔灌腸。10例肛門重度狹窄者于術前1個月提前行結腸造口術。術后放置保留尿管，給予無渣及少渣飲食，加強肛門區的清潔換藥，傷口于10～14 d拆線。創面完全愈合后指導患者加強功能鍛煉。肛門狹窄者術后需佩戴肛套3～6個月。
2 結果
術后1例（4.3%）皮瓣遠端少部分壞死，經換藥后愈合；2例（8.7%）因皮瓣下積血及縫合張力過大，于術后2 d出現皮瓣遠端發紺，經清除血腫及拆除部分縫線后皮瓣靜脈回流好轉，傷口Ⅰ期愈合；1例（4.3%）皮瓣于術后5 d因感染出現點狀壞死，為未行結腸造口患者，經換藥拆除部分縫線及抗感染治療后，傷口逐漸愈合；其余皮瓣均成活，傷口均Ⅰ期愈合。術后21例獲隨訪，隨訪時間6個月～2年，平均1年。其中19例皮瓣無回縮，皮膚質地組織彈性良好，會陰外形恢復，外生殖器移位回復正常，肛門狹窄完全解除，基本恢復正常排便；2例會陰皮瓣邊緣有條索狀攣縮，經二期行Z成形松解后會陰形態恢復。所有患者雙髖外展外旋可達30～40°。無1 例出現供瓣區腹壁疝。
3 典型病例
患者 男，52歲。1年前因火焰燒傷后瘢痕遺留致會陰肛門嚴重攣縮，陰莖缺損，雙髖活動受限，肛門嚴重狹窄不足一小指通過。于全麻下行會陰肛周瘢痕切除腹壁下動脈穿支皮瓣移位修復肛門重建術。術中完全松解切除瘢痕組織后創面大小19 cm×14 cm，切取皮瓣大小為20 cm×15 cm，腹壁供瓣區取大腿中厚皮片植皮修復。術后皮瓣完全成活，傷口Ⅰ期愈合。術后1年隨訪，皮膚質地、會陰外形良好；肛門狹窄完全解除，大便排泄通暢；雙髖外展外旋30°，腹壁切口未出現腹壁疝。見圖 1。
圖1
典型病例 ? 術前外觀 ? 術前皮瓣設計 ? 術中掀起皮瓣 ? 術后即刻 ? 術后1年外觀及功能
Figure1.
A typical case ? Appearance before operation ? Preoperative flap design ? Intraoperative flap ? At immediate after wound closure ? Appearance and function at 1 year after operation
4 討論
4.1 腹壁下動脈穿支皮瓣的解剖基礎
穿支皮瓣是指口徑≥0.5 mm的穿支血管供血的皮瓣，血管穿支主要來自肌肉深部血管在進入肌肉前后發出的肌皮穿支。因穿支皮瓣由皮膚和皮下淺筋膜組成，故要求所屬主干血管的肌皮穿支密度大，口徑較粗，有較多伴行靜脈。腹壁下動脈多數起于髂外動脈的前壁，自起點發出后，經腹股溝韌帶斜向內上行，經腹直肌外側緣至腹直肌后方，繼續向上行5 cm，經半環線的前方進入腹直肌鞘內，在腹直肌后葉與肌肉之間上升至臍部或在其附近形成終末支，并在臍旁有許多較粗而長的肌皮穿支穿出腹直肌鞘供養皮膚[5]，并與腹壁上動脈、肋間動脈以及胸背動脈的終支相吻合。腹壁下動脈的血供范圍從該血管分支分布所能達到的范圍進行計算，其肌皮穿支分布上達臍上6 cm，下至臍下10 cm，內至正中線，外側距臍約14 cm，外上方可達腋中線附近約25 cm。Allen等[6]采用亞甲藍灌注實驗顯示，僅以單個肌皮穿支為中心設計的皮瓣供血范圍也較廣泛。如以內側穿支為蒂取瓣，最終縱向長度可達10～20 cm，橫向長度可達20～42 cm，皮瓣最大可切取40 cm×20 cm[7]，其伴行靜脈多數有內外側2支與動脈伴行，2個伴行靜脈間有不少吻合支橫跨動脈。在臨床上腹壁下動脈穿支皮瓣被廣泛應用于乳房再造及會陰腹股溝肢體創面修復，可采用帶蒂移位、游離移植等形式，其穿支走行可設計成各種形式的皮瓣[8-9]，如臍上部斜形皮瓣、臍旁橫形皮瓣、腹前部縱形皮瓣等。
4.2 會陰肛周瘢痕攣縮的特點
會陰部位隱蔽，嚴重大面積燒燙傷、電擊傷等可致深度燒傷，瘢痕攣縮后可造成泌尿、大便排泄、性功能嚴重障礙，給患者身心帶來極大痛苦。依據會陰部瘢痕涉及范圍，常可分為周圍型與中央型。周圍型大多在陰阜、腹股溝區和臀部形成蹼狀瘢痕；會陰前區蹼狀瘢痕可影響下肢外展，骶部縱溝瘢痕攣縮影響下蹲排便，會陰前、后及陰股溝區同時有瘢痕則呈桶狀畸形，瘢痕粘連畸形，將外生殖器、肛門甚至整個會陰完全包裹在內。中央型多為燒傷直接作用于會陰中心，可致肛門、外生殖器開口處閉鎖，陰莖移位甚至壞死、缺損[10-12]。
4.3 會陰部瘢痕攣縮治療方法
會陰部瘢痕攣縮治療方法包括切除或松解瘢痕、局部改形術（如Z成形和W成形術）、皮片移植術、皮瓣聯合皮片移植術等。但改形術后形成的皮瓣往往為軟化的瘢痕組織，縫合時張力太大易致皮瓣尖端壞死[13]；而鄰位皮瓣轉移組織量受限需結合植皮修復，對會陰整個外形及組織結構的一致性缺乏理想效果。會陰部燒傷后瘢痕攣縮畸形患者的治療原則要求既考慮功能恢復，又注重外形的修復再造，還要避免術后再次發生畸形。為避免植皮后期皮片攣縮對會陰各部位的影響，手術設計時應盡量考慮采用皮瓣修復[14]。既往也有報道采用真皮下血管網皮瓣、臍旁島狀分叉皮瓣[15]、髂腹股溝皮瓣移位修復會陰部瘢痕攣縮，但皮瓣攜帶組織量不夠大且范圍相對受限，尤其對嚴重的中央型會陰瘢痕攣縮的修復顯得較為局促。為此，我們總結了應用腹壁下動脈穿支皮瓣修復會陰瘢痕的方法。該穿支皮瓣具有以下優點：① 此方法為帶血管蒂的皮瓣移位，無需游離皮瓣，設計及操作相對簡便。② 該皮瓣為肌皮穿支供養，穿支恒定口徑適宜；皮瓣切取時可不攜帶肌肉，對供區損失較小；皮瓣較薄，移位后不臃腫，供區與受區鄰近，組織相似度好，修復后受區外形滿意[16]；可移位皮瓣的大小及攜帶組織量能滿足會陰肛周瘢痕創面修復的需要。③ 由于腹壁下動脈穿支大部分（80.19%）有肋間神經感覺支伴行，選擇有粗大神經血管束穿支為蒂，既可滿足皮瓣的血供要求，又能使皮瓣感覺得到修復[17]。Kim等[18]報道應用帶蒂腹壁下動脈肌皮穿支皮瓣修復臀部瘢痕攣縮可取得滿意效果。④ 皮瓣血供可靠，成活率高，后期皮瓣攣縮復發率低，給會陰肛周的功能重建提供了良好基礎。但此穿支皮瓣的應用也存在一些局限性，由于穿支有少部分變異及不確定性，可能會增加解剖穿支皮瓣的難度，故對術者的顯微外科技術要求較高。術前需行彩色超聲多普勒甚至CT血管造影檢查，對于條件不具備的醫院較難開展。
4.4 注意事項
① 術前進行彩色超聲多普勒檢查及對患者的血管情況進行綜合評估非常必要，對于高血壓及糖尿病患者應嚴格控制血壓及血糖。② 術中準確剝離，保留皮瓣內的神經分支可最大程度減少術后皮瓣回縮幾率。如確需攜帶部分腹直肌者，一定要修復半環形附近腹直肌及其前鞘以加強腹壁，可靠的腹壁修補及盡量保留腹直肌的完整性，可有效防止供區發生腹壁疝[19]。③ 術后給予無渣及少渣飲食可減少糞便導致的術區污染，減少皮瓣感染機會。④ 對于肛門狹窄者要堅持佩戴肛套3～6個月。
