引用本文： 李玉偉, 嚴曉云, 王海蛟, 崔巍. 應用高黏度骨水泥單側穿刺經皮椎體成形術治療新鮮椎體骨折. 中國修復重建外科雜志, 2015, 29(7): 845-848. doi: 10.7507/1002-1892.20150183 復制
經皮椎體成形術（percutaneous vertebroplasty，PVP）治療老年骨質疏松性椎體壓縮骨折可獲較好療效，臨床已廣泛應用[1-2]；但對于椎體皮質骨存在裂縫的新鮮椎體骨折，由于骨水泥滲漏發生率較高，其應用受到限制[3-4]。椎體后凸成形術（percutaneous kyphoplasty，PKP）采用球囊撐開椎體產生空腔，通過低壓注射可減少骨水泥滲漏發生率，但其費用昂貴，不利于基層醫院開展。2005年11月－2013年10月，我們對82例老年新鮮椎體骨折患者先行過伸性體位復位，然后應用高黏度骨水泥經單側椎弓根穿刺行PVP，取得了良好臨床療效。報告如下。
1 臨床資料
1.1 患者選擇標準
納入標準：① 年齡61～90歲；② 胸腰椎壓縮骨折伴有廣泛或局限性壓痛；③ MRI顯示骨折椎體呈T1低、T2高的異常信號；④ X線片及CT顯示椎體骨密度降低、骨皮質變薄，伴/不伴脊柱側后凸畸形，傷椎椎體前中部骨皮質、骨紋理中斷合并骨折線，椎體變扁；⑤ 椎體骨折病程＜2周。排除標準：① 全身或局部感染者；② 出血性疾病者；③ 椎體后壁有明顯的皮質骨不完整或有骨折塊進入椎管者；④ 不穩定脊柱骨折；⑤ 伴有脊髓和神經損傷者。
1.2 一般資料
本組男25例，女57例；年齡61～90歲，平均72.3歲。致傷原因：摔傷28例，扭傷11例，坐車震傷4例，咳嗽、打噴嚏震動引起6例，無明顯原因33例。受傷至手術時間3～15 d，平均7.6 d。骨折椎體：單節段74例，其中T7 3例，T8 3例，T9 5例，T10 7例，T11 9例，T12 15例，L1 16例，L2 6例，L3 5例，L4 3例，L5 2例；雙節段8例，其中T8、T9 1例，T9、L1 1 例、T11、T12 1例，T11、L1 1例，T11、L2 1例，T12、L2 2 例，T12、L3 1例。合并高血壓病23例，糖尿病11例，心臟病16例。
1.3 治療方法
1.3.1 過伸性體位復位
患者仰臥于手術床上，將布單疊成10～15 cm寬的長布條，置于患者背部脊柱明顯后凸處（骨折椎體處），2名助手從兩邊抓緊布條并緩慢上提，使患者背部離開床面并使脊柱呈過伸狀態；待患者適應后進一步上提，直至患者的頭頸部及足部似要離開床面時維持3～5 min，依靠重力使脊柱極度過伸而達到椎體復位。然后患者取俯臥位，胸骨及髂嵴處分別用20 cm厚軟墊墊高支撐，使胸腹部懸空，局麻后按壓后凸畸形明顯處，再次通過脊柱后伸使骨折復位并維持在復位狀態。
1.3.2 手術方法
① 患者于局麻下取俯臥位，正位透視確認病椎椎弓根并在皮膚投影處作標記，應用外徑4.0 mm穿刺針于椎弓根影的外上緣進入皮質骨（圖 1 a），向椎弓根內下緣方向穿刺進入，當穿刺針到達椎弓根影內緣時，側位透視證實穿刺針到達椎體后壁（圖 1 b、c）。需注意當穿刺針未進入椎體后緣之前，正位透視顯示穿刺針不能越過椎弓根內緣，否則有穿入椎管的風險。② 加大穿刺針內斜角度進入到椎體后緣前方2 mm時停止，再應用外徑3.4 mm的骨水泥注入器繼續推進20～25 mm，到達椎體中前部、上下的中點（圖 1 d）。骨質較硬進入困難時，應用鉆頭進入后再應用骨水泥注入器推進；如果骨水泥注入器頭端不能位于椎體前緣上下的中點，可取出骨水泥注入器后微調整4.0 mm穿刺針的上下斜角度，再次將骨水泥注入器精確推進至預定位置。③ 將1/4～1/3塊明膠海綿塞入外徑3.4 mm的骨水泥注入器內后，用推桿將明膠海綿推進至椎體前緣并輕壓。④ 將非離子碘造影劑3～5 mL通過穿刺針注入椎體內，行椎骨造影，觀察造影劑在椎體內的彌散情況及靜脈回流情況。⑤ 調配高黏度骨水泥（產品標準號SPA01-2002；Disc-O-Tech醫療技術公司，以色列），將骨水泥注入器的頭端放置在椎體前部，將1 mL骨水泥注入至椎體前部，注射過程于側位透視下全程監視。如無骨水泥滲漏，繼續注入3～5 mL。如椎體前緣有滲漏跡象，注入高黏度骨水泥1 mL后停止注射，待凝固后再次調配高黏度骨水泥注入至椎體中前部，每個椎體骨水泥注入量3～5 mL。
圖1
精確椎體穿刺過程 ? 穿刺針從椎弓根外上緣進入 ? 穿刺針到達椎弓根影內緣 ? 側位顯示穿刺針到達椎體后壁 ? 將骨水泥注入器的頭端精確置于椎體前中部、上下的中點 ? ?1.4 術后處理及隨訪指標
術后患者臥床休息1 d，次日即可下床活動，積極抗骨質疏松治療。
記錄本組患者手術時間、透視時間及住院時間。手術前后采用疼痛視覺模擬評分（VAS）評價患者疼痛緩解情況；攝X線片并測量Cobb角及傷椎椎體前緣高度壓縮比[傷椎前緣高度/（傷椎上椎體前緣高度+傷椎下椎體前緣高度）/2×100%]，評價矯形效果。
1.5 統計學方法
采用SPSS15.0統計軟件進行分析。數據以均數±標準差表示，手術前后比較采用配對t檢驗；檢驗水準α=0.05。
2 結果
本組手術時間9～31 min，平均16 min；透視時間41～86 s，平均48 s；住院時間2～4 d，平均3 d。無脊髓神經損傷及腦脊液漏等早期并發癥發生。82例均獲隨訪，隨訪時間6～18個月，平均6.8個月。6例（7.3%）發生骨水泥滲漏，其中椎旁軟組織滲漏3 例、椎間盤滲漏1例、靜脈滲漏2例。VAS評分由術前（8.8±1.2）分降至末次隨訪時的（1.3±0.9）分，Cobb角由（34.79±7.18）°降至（25.06±6.18）°，傷椎椎體前緣高度壓縮比由41.3%±9.8%增加至67.8%±5.7%，手術前后比較差異均有統計學意義（t=73.891，P=0.000；t=18.878，P=0.000；t=36.880，P=0.000）。見圖 2。
3 討論
3.1 極度過伸性復位在新鮮椎體骨折中的作用
部分學者認為新鮮椎體骨折由于存在皮質骨的裂縫，易出現骨水泥滲漏，因此將新鮮椎體骨折視為PVP的相對禁忌證[3-4]。我們通過術前極度過伸性體位復位，在傷椎椎體前中部形成一骨折間隙空腔，再將高黏度骨水泥注入椎體內，空腔允許骨水泥低壓灌注，而低壓灌注有利于防止骨水泥滲漏的發生；同時通過脊柱過伸可將新鮮椎體骨折部分復位，糾正了部分脊柱后凸畸形，使PVP達到PKP的效果。
3.2 病椎內灌注材料應用現狀及高黏度骨水泥的優缺點
PVP和PKP的技術核心是向骨折椎體內注入灌注材料，從而達到穩定椎體、止痛的作用。目前最常用的骨折椎體內灌注材料是聚甲基丙烯酸甲酯[p oly（methylmethacrylate），PMMA]及磷酸鈣骨水泥，PMMA骨水泥較椎體內松質骨的抗壓強度大、彌散性好，但其面團期距離固化的時間短，導致可注射時間較短，注射時機掌握不好易出現噴射狀滲漏或注射困難；磷酸鈣骨水泥的強度介于松質骨與皮質骨之間，并具有引導成骨爬行替代作用，但其黏稠度較低、注射時顯影不清，更容易發生骨水泥滲漏。國內外臨床研究報道，PVP 66%的并發癥、PKP 73%的并發癥與傳統骨水泥的滲漏有關[5-7]。骨水泥滲漏輕者無任何癥狀，重者則可能導致脊髓損傷。骨水泥滲漏的主要原因之一是骨水泥調制后注入時機難以把握，在骨水泥未達到黏稠期之前注射易導致滲漏，注射過晚又會出現注入困難的現象。
高黏度骨水泥是在傳統骨水泥基礎上改進的新產品，無液態期，調和后即呈高黏度、面團狀，且維持時間長，使操作時間可達8～10 min；其具有高黏滯性流體力學性能，在推注過程中不會出現噴射樣流注，因而減少了骨水泥滲漏發生率，尤其減少了骨水泥進入血管引起肺栓塞的風險[8]。但高黏度骨水泥增加了對注入空間的要求，而術前對新鮮椎體骨折過伸性復位產生的縫隙，為注入高黏度骨水泥提供了空間。與傳統PMMA骨水泥相比，高黏度骨水泥可形成均勻灌注，從而減少了滲漏發生和骨水泥聚合熱效應[9]，近年來得到臨床醫師的關注和應用。
3.3 預防骨水泥滲漏的手術技巧
國內外文獻報道新鮮椎體骨折行PVP的骨水泥滲漏率可高達55%～79%[5-8]，本組骨水泥滲漏發生率僅為7.3%，遠低于文獻報道，分析原因除了高黏度骨水泥具有高黏滯性流體力學性能及可注射時間長等優點外，還與改進了手術操作有關。Ven mans等[10]發現骨水泥可通過椎體裂隙滲漏入椎間盤，鑒于此，我們采用精確穿刺技術，將穿刺針置于椎體后緣前方2 mm后，加大內斜，然后將骨水泥注入器的頭端置于椎體上下的中部、椎體前后的前中部，通過遠離終板降低椎間盤滲漏發生率；但高黏度骨水泥不具備高流注性，這樣在陳舊性骨折中骨水泥會局限在注射部位，而在新鮮椎體骨折中會沿著過伸體位復位后產生的椎體內空隙緩慢流動、均勻灌注。另外，應用骨水泥注入器注入高黏度骨水泥前，先填塞明膠海綿，用骨水泥注入器將其推進至椎體前緣后輕度擠壓，以預防骨水泥向傷椎前方滲漏，然后只在椎體的中前部低壓注入骨水泥以預防骨水泥，向后方椎管內滲漏。
分段注入骨水泥的技巧：先在椎體前部注入1 mL，一旦發現椎體前存在滲漏跡象立即停止注射，等待骨水泥凝固后，應用新的骨水泥注入器二次注射，仍注入至椎體中前部，可有效預防骨水泥出現大量滲漏。本組通過對新鮮椎體骨折采用極度過伸體位復位、準確的穿刺技術、明膠海綿填塞技術、采用高黏度骨水泥、椎體中前部低壓分段注射技術、合適的骨水泥注入量等技巧來降低骨水泥滲漏的發生，結果顯示新鮮椎體骨折行PVP治療也可達到良好療效和較低的并發癥發生率。
3.4 單側椎弓根穿刺的優點
PVP術有雙側穿刺和單側穿刺，雙側椎弓根穿刺注入骨水泥分布對稱，但手術時間是單側穿刺的2 倍，不適合高齡患者，且生物力學研究證明單側或雙側經椎弓根穿刺對手術療效、椎體強度無顯著性差異[4-5]。本組采用單側穿刺技術，發現高黏度骨水泥可沿新鮮骨折椎體復位后產生的骨折縫隙向對側擴散，達到單側穿刺雙側加固的目的。因此單側椎弓根穿刺簡便易行，適合老年椎體骨折患者使用。
經皮椎體成形術（percutaneous vertebroplasty，PVP）治療老年骨質疏松性椎體壓縮骨折可獲較好療效，臨床已廣泛應用[1-2]；但對于椎體皮質骨存在裂縫的新鮮椎體骨折，由于骨水泥滲漏發生率較高，其應用受到限制[3-4]。椎體后凸成形術（percutaneous kyphoplasty，PKP）采用球囊撐開椎體產生空腔，通過低壓注射可減少骨水泥滲漏發生率，但其費用昂貴，不利于基層醫院開展。2005年11月－2013年10月，我們對82例老年新鮮椎體骨折患者先行過伸性體位復位，然后應用高黏度骨水泥經單側椎弓根穿刺行PVP，取得了良好臨床療效。報告如下。
1 臨床資料
1.1 患者選擇標準
納入標準：① 年齡61～90歲；② 胸腰椎壓縮骨折伴有廣泛或局限性壓痛；③ MRI顯示骨折椎體呈T1低、T2高的異常信號；④ X線片及CT顯示椎體骨密度降低、骨皮質變薄，伴/不伴脊柱側后凸畸形，傷椎椎體前中部骨皮質、骨紋理中斷合并骨折線，椎體變扁；⑤ 椎體骨折病程＜2周。排除標準：① 全身或局部感染者；② 出血性疾病者；③ 椎體后壁有明顯的皮質骨不完整或有骨折塊進入椎管者；④ 不穩定脊柱骨折；⑤ 伴有脊髓和神經損傷者。
1.2 一般資料
本組男25例，女57例；年齡61～90歲，平均72.3歲。致傷原因：摔傷28例，扭傷11例，坐車震傷4例，咳嗽、打噴嚏震動引起6例，無明顯原因33例。受傷至手術時間3～15 d，平均7.6 d。骨折椎體：單節段74例，其中T7 3例，T8 3例，T9 5例，T10 7例，T11 9例，T12 15例，L1 16例，L2 6例，L3 5例，L4 3例，L5 2例；雙節段8例，其中T8、T9 1例，T9、L1 1 例、T11、T12 1例，T11、L1 1例，T11、L2 1例，T12、L2 2 例，T12、L3 1例。合并高血壓病23例，糖尿病11例，心臟病16例。
1.3 治療方法
1.3.1 過伸性體位復位
患者仰臥于手術床上，將布單疊成10～15 cm寬的長布條，置于患者背部脊柱明顯后凸處（骨折椎體處），2名助手從兩邊抓緊布條并緩慢上提，使患者背部離開床面并使脊柱呈過伸狀態；待患者適應后進一步上提，直至患者的頭頸部及足部似要離開床面時維持3～5 min，依靠重力使脊柱極度過伸而達到椎體復位。然后患者取俯臥位，胸骨及髂嵴處分別用20 cm厚軟墊墊高支撐，使胸腹部懸空，局麻后按壓后凸畸形明顯處，再次通過脊柱后伸使骨折復位并維持在復位狀態。
1.3.2 手術方法
① 患者于局麻下取俯臥位，正位透視確認病椎椎弓根并在皮膚投影處作標記，應用外徑4.0 mm穿刺針于椎弓根影的外上緣進入皮質骨（圖 1 a），向椎弓根內下緣方向穿刺進入，當穿刺針到達椎弓根影內緣時，側位透視證實穿刺針到達椎體后壁（圖 1 b、c）。需注意當穿刺針未進入椎體后緣之前，正位透視顯示穿刺針不能越過椎弓根內緣，否則有穿入椎管的風險。② 加大穿刺針內斜角度進入到椎體后緣前方2 mm時停止，再應用外徑3.4 mm的骨水泥注入器繼續推進20～25 mm，到達椎體中前部、上下的中點（圖 1 d）。骨質較硬進入困難時，應用鉆頭進入后再應用骨水泥注入器推進；如果骨水泥注入器頭端不能位于椎體前緣上下的中點，可取出骨水泥注入器后微調整4.0 mm穿刺針的上下斜角度，再次將骨水泥注入器精確推進至預定位置。③ 將1/4～1/3塊明膠海綿塞入外徑3.4 mm的骨水泥注入器內后，用推桿將明膠海綿推進至椎體前緣并輕壓。④ 將非離子碘造影劑3～5 mL通過穿刺針注入椎體內，行椎骨造影，觀察造影劑在椎體內的彌散情況及靜脈回流情況。⑤ 調配高黏度骨水泥（產品標準號SPA01-2002；Disc-O-Tech醫療技術公司，以色列），將骨水泥注入器的頭端放置在椎體前部，將1 mL骨水泥注入至椎體前部，注射過程于側位透視下全程監視。如無骨水泥滲漏，繼續注入3～5 mL。如椎體前緣有滲漏跡象，注入高黏度骨水泥1 mL后停止注射，待凝固后再次調配高黏度骨水泥注入至椎體中前部，每個椎體骨水泥注入量3～5 mL。
圖1
精確椎體穿刺過程 ? 穿刺針從椎弓根外上緣進入 ? 穿刺針到達椎弓根影內緣 ? 側位顯示穿刺針到達椎體后壁 ? 將骨水泥注入器的頭端精確置于椎體前中部、上下的中點 ? ?1.4 術后處理及隨訪指標
術后患者臥床休息1 d，次日即可下床活動，積極抗骨質疏松治療。
記錄本組患者手術時間、透視時間及住院時間。手術前后采用疼痛視覺模擬評分（VAS）評價患者疼痛緩解情況；攝X線片并測量Cobb角及傷椎椎體前緣高度壓縮比[傷椎前緣高度/（傷椎上椎體前緣高度+傷椎下椎體前緣高度）/2×100%]，評價矯形效果。
1.5 統計學方法
采用SPSS15.0統計軟件進行分析。數據以均數±標準差表示，手術前后比較采用配對t檢驗；檢驗水準α=0.05。
2 結果
本組手術時間9～31 min，平均16 min；透視時間41～86 s，平均48 s；住院時間2～4 d，平均3 d。無脊髓神經損傷及腦脊液漏等早期并發癥發生。82例均獲隨訪，隨訪時間6～18個月，平均6.8個月。6例（7.3%）發生骨水泥滲漏，其中椎旁軟組織滲漏3 例、椎間盤滲漏1例、靜脈滲漏2例。VAS評分由術前（8.8±1.2）分降至末次隨訪時的（1.3±0.9）分，Cobb角由（34.79±7.18）°降至（25.06±6.18）°，傷椎椎體前緣高度壓縮比由41.3%±9.8%增加至67.8%±5.7%，手術前后比較差異均有統計學意義（t=73.891，P=0.000；t=18.878，P=0.000；t=36.880，P=0.000）。見圖 2。
3 討論
3.1 極度過伸性復位在新鮮椎體骨折中的作用
部分學者認為新鮮椎體骨折由于存在皮質骨的裂縫，易出現骨水泥滲漏，因此將新鮮椎體骨折視為PVP的相對禁忌證[3-4]。我們通過術前極度過伸性體位復位，在傷椎椎體前中部形成一骨折間隙空腔，再將高黏度骨水泥注入椎體內，空腔允許骨水泥低壓灌注，而低壓灌注有利于防止骨水泥滲漏的發生；同時通過脊柱過伸可將新鮮椎體骨折部分復位，糾正了部分脊柱后凸畸形，使PVP達到PKP的效果。
3.2 病椎內灌注材料應用現狀及高黏度骨水泥的優缺點
PVP和PKP的技術核心是向骨折椎體內注入灌注材料，從而達到穩定椎體、止痛的作用。目前最常用的骨折椎體內灌注材料是聚甲基丙烯酸甲酯[p oly（methylmethacrylate），PMMA]及磷酸鈣骨水泥，PMMA骨水泥較椎體內松質骨的抗壓強度大、彌散性好，但其面團期距離固化的時間短，導致可注射時間較短，注射時機掌握不好易出現噴射狀滲漏或注射困難；磷酸鈣骨水泥的強度介于松質骨與皮質骨之間，并具有引導成骨爬行替代作用，但其黏稠度較低、注射時顯影不清，更容易發生骨水泥滲漏。國內外臨床研究報道，PVP 66%的并發癥、PKP 73%的并發癥與傳統骨水泥的滲漏有關[5-7]。骨水泥滲漏輕者無任何癥狀，重者則可能導致脊髓損傷。骨水泥滲漏的主要原因之一是骨水泥調制后注入時機難以把握，在骨水泥未達到黏稠期之前注射易導致滲漏，注射過晚又會出現注入困難的現象。
高黏度骨水泥是在傳統骨水泥基礎上改進的新產品，無液態期，調和后即呈高黏度、面團狀，且維持時間長，使操作時間可達8～10 min；其具有高黏滯性流體力學性能，在推注過程中不會出現噴射樣流注，因而減少了骨水泥滲漏發生率，尤其減少了骨水泥進入血管引起肺栓塞的風險[8]。但高黏度骨水泥增加了對注入空間的要求，而術前對新鮮椎體骨折過伸性復位產生的縫隙，為注入高黏度骨水泥提供了空間。與傳統PMMA骨水泥相比，高黏度骨水泥可形成均勻灌注，從而減少了滲漏發生和骨水泥聚合熱效應[9]，近年來得到臨床醫師的關注和應用。
3.3 預防骨水泥滲漏的手術技巧
國內外文獻報道新鮮椎體骨折行PVP的骨水泥滲漏率可高達55%～79%[5-8]，本組骨水泥滲漏發生率僅為7.3%，遠低于文獻報道，分析原因除了高黏度骨水泥具有高黏滯性流體力學性能及可注射時間長等優點外，還與改進了手術操作有關。Ven mans等[10]發現骨水泥可通過椎體裂隙滲漏入椎間盤，鑒于此，我們采用精確穿刺技術，將穿刺針置于椎體后緣前方2 mm后，加大內斜，然后將骨水泥注入器的頭端置于椎體上下的中部、椎體前后的前中部，通過遠離終板降低椎間盤滲漏發生率；但高黏度骨水泥不具備高流注性，這樣在陳舊性骨折中骨水泥會局限在注射部位，而在新鮮椎體骨折中會沿著過伸體位復位后產生的椎體內空隙緩慢流動、均勻灌注。另外，應用骨水泥注入器注入高黏度骨水泥前，先填塞明膠海綿，用骨水泥注入器將其推進至椎體前緣后輕度擠壓，以預防骨水泥向傷椎前方滲漏，然后只在椎體的中前部低壓注入骨水泥以預防骨水泥，向后方椎管內滲漏。
分段注入骨水泥的技巧：先在椎體前部注入1 mL，一旦發現椎體前存在滲漏跡象立即停止注射，等待骨水泥凝固后，應用新的骨水泥注入器二次注射，仍注入至椎體中前部，可有效預防骨水泥出現大量滲漏。本組通過對新鮮椎體骨折采用極度過伸體位復位、準確的穿刺技術、明膠海綿填塞技術、采用高黏度骨水泥、椎體中前部低壓分段注射技術、合適的骨水泥注入量等技巧來降低骨水泥滲漏的發生，結果顯示新鮮椎體骨折行PVP治療也可達到良好療效和較低的并發癥發生率。
3.4 單側椎弓根穿刺的優點
PVP術有雙側穿刺和單側穿刺，雙側椎弓根穿刺注入骨水泥分布對稱，但手術時間是單側穿刺的2 倍，不適合高齡患者，且生物力學研究證明單側或雙側經椎弓根穿刺對手術療效、椎體強度無顯著性差異[4-5]。本組采用單側穿刺技術，發現高黏度骨水泥可沿新鮮骨折椎體復位后產生的骨折縫隙向對側擴散，達到單側穿刺雙側加固的目的。因此單側椎弓根穿刺簡便易行，適合老年椎體骨折患者使用。
