引用本文： 郭龍, 范順武. 零切跡頸前路椎間融合系統與頸前路鋼板椎間融合系統臨床療效比較. 中國修復重建外科雜志, 2015, 29(7): 840-844. doi: 10.7507/1002-1892.20150182 復制
頸椎病是脊柱外科常見疾病，患者一般選擇保守治療減輕病情[1]；嚴重時需進行手術治療，多采用頸前路融合術。其中應用最多的是頸前路鋼板椎間融合系統（plate cage benezech，PCB），臨床上獲較好療效[2]；但術后出現吞咽困難比例較高，而且存在穩定性差等缺陷。隨著融合技術的發展，臨床上開始應用零切跡頸前路椎間融合系統（Zero-profile interbody fusion device，Zero-P）治療[3]。本研究通過隨機對照研究比較Zero-P和PCB治療頸椎病的療效，以期為臨床選擇合理術式提供依據。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
2011年2月－2013年1月共收治98例頸椎病患者，采用隨機數字表法將患者分為2組，每組49例，A組患者采用Zero-P治療[4]，B組患者采用PCB治療。本研究獲本院醫學倫理委員會批準，患者均簽署知情同意書。
A組：男29例，女20例；年齡38～60歲，平均43.1歲。病程2～15個月，平均9.7個月。神經根型頸椎病28例，脊髓型頸椎病14例，外傷性頸椎間盤突出7例。病變節段：C3、4 12例，C4、5 9例，C5、6 9例，C6、7 10例，C7、T1 9例。B組：男29例，女20例；年齡39～61歲，平均43.3歲；病程2～18個月，平均10.5個月。神經根型頸椎病25例，脊髓型頸椎病15例，外傷性頸椎間盤突出9例。病變節段：C3、4 10例，C4、5 13例，C5、6 9例，C6、7 12例，C7、T1 5例。
兩組患者行X線片、CT及MRI檢查，提示突出的椎間盤不同程度壓迫神經根、脊髓或椎動脈。兩組患者性別、年齡、病變類型、病程、病變節段等一般資料比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。
1.2 手術方法
1.2.1 A組
患者于全麻下取仰臥位，后頸部墊薄枕；取頸部右側入路，對椎體前方行逐層分離以充分顯露。用C臂X線機透視對椎間隙進行定位，置入椎體撐開釘，再安裝椎體撐開器并撐開。切除椎間盤及椎體后緣骨贅，徹底減壓后處理骨性終板至有新鮮滲血。根據病患椎間隙選擇適當試模，C臂X線機透視下對試模大小進行調整。然后選擇合適的Zero-P（強生公司，美國）并用自體碎骨、人工骨（創生醫療器械有限公司）進行填塞；再次透視確認假體位置正確，即正位像位于椎體正中，側位像其前緣位于椎體前緣后2 mm，后緣不能超過椎體后緣前5 mm。選擇合適長度螺釘（14 mm或16 mm）并在瞄準器導航下將螺釘植入上下椎體，保證螺釘在前后緣中后2/3區并鎖緊。最后將瞄準器、椎體撐開器取出，常規檢查后關閉切口。術后24 h拔除引流管，并應用頸托固定3個月。
1.2.2 B組
患者于全麻下取仰臥位，以椎間盤摘除標準暴露椎間隙，同A組方法在撐開椎間隙后對椎間盤及椎體后緣骨贅進行常規切除以保證充分減壓。根據試模大小選擇適當尺寸的PCB（辛迪思公司，瑞士），PCB應與椎間隙緊密貼合，在C臂X線機透視下安全植入螺釘固定；將自體碎骨通過卵圓孔植入中空的椎體支架中并壓緊。縫合切口，術后使用頸托保護3個月。
1.3 療效評價
根據以下7個方面對手術療效進行評定[5]：① 記錄兩組患者手術時間及術中出血量。② 手術前后攝X線片，測量脊柱后凸Cobb角。③ 采用簡明健康調查量表（SF-36量表）對生存質量進行評估。④ 采用日本骨科協會（JOA）評分評價患者功能恢復情況，并計算改善率，公式為：（術后評分－術前評分）/（17－術前評分）×100%。改善率＞75%為優，50%～75%為良，25%～50%為可，＜25%為差。⑤ 根據Bazaz吞咽困難評分標準評估術后吞咽困難情況：無，無吞咽困難發生；輕度，偶爾發生吞咽困難；中度，食物較硬時可能發生吞咽困難；重度，因吞咽困難不能正常進食。⑥ 采用疼痛視覺模擬評分（VAS）評價患者疼痛恢復情況。⑦ 采用頸椎功能障礙指數（NDI）評估頸椎功能。
1.4 統計學方法
采用SPSS13.0統計軟件進行分析。計量資料以均數±標準差表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗；計數資料組間比較采用χ2檢驗。檢驗水準α=0.05。
2 結果
A、B組手術時間分別為（70.8±17.3）、（87.6± 23.4） min，術中出血量分別為（49.5±17.2）、（65.2± 25.3） mL，A組均少于B組，差異有統計學意義（t=4.089，P=0.000；t=3.587，P=0.001）。兩組患者手術期間未發生并發癥，供骨部位未出現血腫或感染。兩組患者均獲隨訪，隨訪時間3～36個月，平均18.5個月。除2例患者（每組各1例）于術后3個月發現有1枚螺釘松動、部分脫出并予以重新固定外，其余患者未發現螺釘松動或短路、鋼板斷裂，未發生植骨塌陷、吸收、脫出、嵌入椎間孔或椎管等并發癥。兩組植骨均獲骨性融合，A、B組融合時間分別為（12.5±8.7）、（13.1±6.9）周，比較差異無統計學意義（t=0.817，P=0.176）。見圖 1、2。術后6個月內A組出現術后吞咽困難8例（16.33%），其中輕度7例，中度1例；B組出現術后吞咽困難13例（26.53%），其中輕度11例，中度2例；兩組吞咽困難發生率比較差異有統計學意義（χ2=10.616，P=0.001）。
圖1
A組患者，男，53歲，C5、6椎間盤脫出（神經根型頸椎病） ? 術前側位X線片 ? 術前頸椎MRI ? 術后3 d側位X線片 ? 術后1年側位X線片 ? ?兩組術前JOA評分、VAS評分、NDI、SF-36量表及Cobb角比較差異均無統計學意義（P＞0.05）；末次隨訪時以上指標均較術前顯著改善，差異均有統計學意義（P＜0.05）。末次隨訪時，除SF-36量表和Cobb角兩組間比較差異無統計學意義（P＞0.05）外，其余指標A組均優于B組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表 1。末次隨訪時，A組JOA評分改善率獲優14例、良26例、可5例、差4例，優良率81.63%；B組獲優10例、良25例、可9例、差5例，優良率71.43%；兩組優良率比較差異有統計學意義（χ2=4.346，P=0.037）。
表1
兩組患者手術前后各評價指標比較（n=49，3 討論
頸椎病是指因骨質增生、頸椎間盤脫出、頸椎長期勞損等因素引起的頸椎間盤退行性變及其繼發性的一系列病理改變，多見于老年人[6]。頸椎病患者會出現頸肩痛癥狀，并且在頸椎間盤發生變化后壓迫鄰近組織，給患者帶來巨大痛苦。隨著脊柱外科學內固定系統的發展，頸前路減壓融合術治療頸椎病的效果獲得了實驗及臨床的充分驗證，成為治療頸椎病的有效術式。目前已在臨床上廣泛使用的椎間融合器能夠維持椎間隙高度和頸椎生理曲度，降低壓迫神經的幾率。其中PCB是臨床常用的頸前路手術，是在頸前路減壓椎間自體骨植骨融合技術基礎上發展而來的[7]。但在長期隨訪中發現PCB可引起不同程度的并發癥，多數患者會出現吞咽困難、食道受損等癥狀[8]。隨著對頸椎病治療效果的要求越來越高，臨床上開始應用Zero-P治療。Zero-P不僅具有創傷小、術后恢復快等優勢，還在PCB的療效基礎上保證了高融合率、低并發癥的特點。
頸椎手術的出血大部分來源于椎體骨質及其附著的軟組織、椎管內靜脈叢，Zero-P手術無需切除椎體，不廣泛剝離頸長肌，只在刮除骨贅時少量出血，但可通過明膠海綿、骨蠟等迅速止血；而PCB手術需充分暴露，需切除椎體和附著的肌肉，出血量較大。同時，Zero-P手術無需切除后縱韌帶等深部組織，因而手術時間較PCB短。本文通過隨機對照研究比較了Zero-P和PCB治療頸椎病的效果，結果顯示，A組JOA評分優良率顯著高于B組，手術時間、術中出血量顯著少于B組，且隨訪觀察吞咽困難發生率也明顯低于B組，說明應用Zero-P治療頸椎病效果更佳，對病患創傷更小，與楊迪等[9]的報道相符。理想的頸椎椎間融合器應能緩解疼痛和減少相關軟組織發病率，有利于椎體間植骨融合并提供穩定結構。Zero-P椎間融合固定系統無需在頸前路植入鋼板，不刺激相鄰節段，也減少了內植物與前方軟組織的接觸機會，理論上避免了因機械刺激引發的吞咽困難，也降低了鄰近節段椎間盤退變的可能性。所以A組患者JOA評分和VAS評分優于B組。在對手術前后相關指標比較中發現，兩組術前JOA評分、VAS評分、NDI、SF-36量表及Cobb角比較差異無統計學意義，末次隨訪時均優于術前，且末次隨訪時A組JOA評分、VAS評分、NDI均顯著優于B組，說明應用Zero-P治療頸椎病能更顯著改善神經功能、對疼痛的緩解程度更大，與文獻報道[10-13]相符。我們認為Zero-P的椎間融合器彈性與人體相近，不但能促進骨骼愈合、增大融合性，而且能有效避免融合器的下沉，因此在疼痛緩解、神經功能改善方面效果更好，術后也能保證不對生活產生影響。應用Zero-P時應注意[14-18]：① 分離椎前筋膜時，顯露椎體大部分即可，不必完全顯露完整椎體，以減少創傷；② 盡量選擇偏大假體，在術中盡量避免螺釘的切割；③ 選擇正確長度螺釘，注意螺釘方向。
綜上述，應用Zero-P和PCB治療頸椎病均能獲得良好效果，相對PCB而言Zero-P效果更佳，其創傷小，術后穩定性強，可明顯減少術后吞咽困難發生率，對患者生活質量的改善及病情緩解程度均優于PCB，但其遠期效果尚需臨床試驗進一步觀察。
頸椎病是脊柱外科常見疾病，患者一般選擇保守治療減輕病情[1]；嚴重時需進行手術治療，多采用頸前路融合術。其中應用最多的是頸前路鋼板椎間融合系統（plate cage benezech，PCB），臨床上獲較好療效[2]；但術后出現吞咽困難比例較高，而且存在穩定性差等缺陷。隨著融合技術的發展，臨床上開始應用零切跡頸前路椎間融合系統（Zero-profile interbody fusion device，Zero-P）治療[3]。本研究通過隨機對照研究比較Zero-P和PCB治療頸椎病的療效，以期為臨床選擇合理術式提供依據。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
2011年2月－2013年1月共收治98例頸椎病患者，采用隨機數字表法將患者分為2組，每組49例，A組患者采用Zero-P治療[4]，B組患者采用PCB治療。本研究獲本院醫學倫理委員會批準，患者均簽署知情同意書。
A組：男29例，女20例；年齡38～60歲，平均43.1歲。病程2～15個月，平均9.7個月。神經根型頸椎病28例，脊髓型頸椎病14例，外傷性頸椎間盤突出7例。病變節段：C3、4 12例，C4、5 9例，C5、6 9例，C6、7 10例，C7、T1 9例。B組：男29例，女20例；年齡39～61歲，平均43.3歲；病程2～18個月，平均10.5個月。神經根型頸椎病25例，脊髓型頸椎病15例，外傷性頸椎間盤突出9例。病變節段：C3、4 10例，C4、5 13例，C5、6 9例，C6、7 12例，C7、T1 5例。
兩組患者行X線片、CT及MRI檢查，提示突出的椎間盤不同程度壓迫神經根、脊髓或椎動脈。兩組患者性別、年齡、病變類型、病程、病變節段等一般資料比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。
1.2 手術方法
1.2.1 A組
患者于全麻下取仰臥位，后頸部墊薄枕；取頸部右側入路，對椎體前方行逐層分離以充分顯露。用C臂X線機透視對椎間隙進行定位，置入椎體撐開釘，再安裝椎體撐開器并撐開。切除椎間盤及椎體后緣骨贅，徹底減壓后處理骨性終板至有新鮮滲血。根據病患椎間隙選擇適當試模，C臂X線機透視下對試模大小進行調整。然后選擇合適的Zero-P（強生公司，美國）并用自體碎骨、人工骨（創生醫療器械有限公司）進行填塞；再次透視確認假體位置正確，即正位像位于椎體正中，側位像其前緣位于椎體前緣后2 mm，后緣不能超過椎體后緣前5 mm。選擇合適長度螺釘（14 mm或16 mm）并在瞄準器導航下將螺釘植入上下椎體，保證螺釘在前后緣中后2/3區并鎖緊。最后將瞄準器、椎體撐開器取出，常規檢查后關閉切口。術后24 h拔除引流管，并應用頸托固定3個月。
1.2.2 B組
患者于全麻下取仰臥位，以椎間盤摘除標準暴露椎間隙，同A組方法在撐開椎間隙后對椎間盤及椎體后緣骨贅進行常規切除以保證充分減壓。根據試模大小選擇適當尺寸的PCB（辛迪思公司，瑞士），PCB應與椎間隙緊密貼合，在C臂X線機透視下安全植入螺釘固定；將自體碎骨通過卵圓孔植入中空的椎體支架中并壓緊。縫合切口，術后使用頸托保護3個月。
1.3 療效評價
根據以下7個方面對手術療效進行評定[5]：① 記錄兩組患者手術時間及術中出血量。② 手術前后攝X線片，測量脊柱后凸Cobb角。③ 采用簡明健康調查量表（SF-36量表）對生存質量進行評估。④ 采用日本骨科協會（JOA）評分評價患者功能恢復情況，并計算改善率，公式為：（術后評分－術前評分）/（17－術前評分）×100%。改善率＞75%為優，50%～75%為良，25%～50%為可，＜25%為差。⑤ 根據Bazaz吞咽困難評分標準評估術后吞咽困難情況：無，無吞咽困難發生；輕度，偶爾發生吞咽困難；中度，食物較硬時可能發生吞咽困難；重度，因吞咽困難不能正常進食。⑥ 采用疼痛視覺模擬評分（VAS）評價患者疼痛恢復情況。⑦ 采用頸椎功能障礙指數（NDI）評估頸椎功能。
1.4 統計學方法
采用SPSS13.0統計軟件進行分析。計量資料以均數±標準差表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗；計數資料組間比較采用χ2檢驗。檢驗水準α=0.05。
2 結果
A、B組手術時間分別為（70.8±17.3）、（87.6± 23.4） min，術中出血量分別為（49.5±17.2）、（65.2± 25.3） mL，A組均少于B組，差異有統計學意義（t=4.089，P=0.000；t=3.587，P=0.001）。兩組患者手術期間未發生并發癥，供骨部位未出現血腫或感染。兩組患者均獲隨訪，隨訪時間3～36個月，平均18.5個月。除2例患者（每組各1例）于術后3個月發現有1枚螺釘松動、部分脫出并予以重新固定外，其余患者未發現螺釘松動或短路、鋼板斷裂，未發生植骨塌陷、吸收、脫出、嵌入椎間孔或椎管等并發癥。兩組植骨均獲骨性融合，A、B組融合時間分別為（12.5±8.7）、（13.1±6.9）周，比較差異無統計學意義（t=0.817，P=0.176）。見圖 1、2。術后6個月內A組出現術后吞咽困難8例（16.33%），其中輕度7例，中度1例；B組出現術后吞咽困難13例（26.53%），其中輕度11例，中度2例；兩組吞咽困難發生率比較差異有統計學意義（χ2=10.616，P=0.001）。
圖1
A組患者，男，53歲，C5、6椎間盤脫出（神經根型頸椎病） ? 術前側位X線片 ? 術前頸椎MRI ? 術后3 d側位X線片 ? 術后1年側位X線片 ? ?兩組術前JOA評分、VAS評分、NDI、SF-36量表及Cobb角比較差異均無統計學意義（P＞0.05）；末次隨訪時以上指標均較術前顯著改善，差異均有統計學意義（P＜0.05）。末次隨訪時，除SF-36量表和Cobb角兩組間比較差異無統計學意義（P＞0.05）外，其余指標A組均優于B組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表 1。末次隨訪時，A組JOA評分改善率獲優14例、良26例、可5例、差4例，優良率81.63%；B組獲優10例、良25例、可9例、差5例，優良率71.43%；兩組優良率比較差異有統計學意義（χ2=4.346，P=0.037）。
表1
兩組患者手術前后各評價指標比較（n=49，3 討論
頸椎病是指因骨質增生、頸椎間盤脫出、頸椎長期勞損等因素引起的頸椎間盤退行性變及其繼發性的一系列病理改變，多見于老年人[6]。頸椎病患者會出現頸肩痛癥狀，并且在頸椎間盤發生變化后壓迫鄰近組織，給患者帶來巨大痛苦。隨著脊柱外科學內固定系統的發展，頸前路減壓融合術治療頸椎病的效果獲得了實驗及臨床的充分驗證，成為治療頸椎病的有效術式。目前已在臨床上廣泛使用的椎間融合器能夠維持椎間隙高度和頸椎生理曲度，降低壓迫神經的幾率。其中PCB是臨床常用的頸前路手術，是在頸前路減壓椎間自體骨植骨融合技術基礎上發展而來的[7]。但在長期隨訪中發現PCB可引起不同程度的并發癥，多數患者會出現吞咽困難、食道受損等癥狀[8]。隨著對頸椎病治療效果的要求越來越高，臨床上開始應用Zero-P治療。Zero-P不僅具有創傷小、術后恢復快等優勢，還在PCB的療效基礎上保證了高融合率、低并發癥的特點。
頸椎手術的出血大部分來源于椎體骨質及其附著的軟組織、椎管內靜脈叢，Zero-P手術無需切除椎體，不廣泛剝離頸長肌，只在刮除骨贅時少量出血，但可通過明膠海綿、骨蠟等迅速止血；而PCB手術需充分暴露，需切除椎體和附著的肌肉，出血量較大。同時，Zero-P手術無需切除后縱韌帶等深部組織，因而手術時間較PCB短。本文通過隨機對照研究比較了Zero-P和PCB治療頸椎病的效果，結果顯示，A組JOA評分優良率顯著高于B組，手術時間、術中出血量顯著少于B組，且隨訪觀察吞咽困難發生率也明顯低于B組，說明應用Zero-P治療頸椎病效果更佳，對病患創傷更小，與楊迪等[9]的報道相符。理想的頸椎椎間融合器應能緩解疼痛和減少相關軟組織發病率，有利于椎體間植骨融合并提供穩定結構。Zero-P椎間融合固定系統無需在頸前路植入鋼板，不刺激相鄰節段，也減少了內植物與前方軟組織的接觸機會，理論上避免了因機械刺激引發的吞咽困難，也降低了鄰近節段椎間盤退變的可能性。所以A組患者JOA評分和VAS評分優于B組。在對手術前后相關指標比較中發現，兩組術前JOA評分、VAS評分、NDI、SF-36量表及Cobb角比較差異無統計學意義，末次隨訪時均優于術前，且末次隨訪時A組JOA評分、VAS評分、NDI均顯著優于B組，說明應用Zero-P治療頸椎病能更顯著改善神經功能、對疼痛的緩解程度更大，與文獻報道[10-13]相符。我們認為Zero-P的椎間融合器彈性與人體相近，不但能促進骨骼愈合、增大融合性，而且能有效避免融合器的下沉，因此在疼痛緩解、神經功能改善方面效果更好，術后也能保證不對生活產生影響。應用Zero-P時應注意[14-18]：① 分離椎前筋膜時，顯露椎體大部分即可，不必完全顯露完整椎體，以減少創傷；② 盡量選擇偏大假體，在術中盡量避免螺釘的切割；③ 選擇正確長度螺釘，注意螺釘方向。
綜上述，應用Zero-P和PCB治療頸椎病均能獲得良好效果，相對PCB而言Zero-P效果更佳，其創傷小，術后穩定性強，可明顯減少術后吞咽困難發生率，對患者生活質量的改善及病情緩解程度均優于PCB，但其遠期效果尚需臨床試驗進一步觀察。
