引用本文： 侍朋舉, 張文龍, 趙剛, 李志剛, 趙少平, 張鐵山. 足背皮瓣串并聯甲復合組織瓣修復手部脫套傷伴拇指缺損. 中國修復重建外科雜志, 2015, 29(7): 799-803. doi: 10.7507/1002-1892.20150173 復制
手部皮膚脫套傷是手部嚴重損傷，可造成腕部至手指皮膚完全缺失、手部血運障礙；若同時合并拇指撕脫缺損，將進一步加重患者傷殘程度。對于手部脫套傷伴拇指Ⅰ～Ⅱ度缺損合并大魚際肌毀損，拇指受區血管、神經缺損不足的患者，拇指再造手術難度高，需要分次手術修復，存在治療時間長、術后康復訓練時間長、費用高等缺點。2009年3月－2013年6月，我院采用足背皮瓣串并聯甲復合組織瓣同時修復手部脫套傷伴拇指Ⅰ～Ⅱ度缺損8例，獲較滿意效果。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
本組男7例，女1例；年齡26～48歲，平均36歲。左手3例，右手5例。致傷原因：均為機器絞傷。受傷至入院時間1.5～4.0 h，平均2.5 h。1例手背皮膚撕脫并拇指遠節離斷傷；2例全手掌背側皮膚撕脫毀損，拇指皮膚脫套伴遠節缺損，近節指骨骨折；2 例手掌合并拇指皮膚逆行撕脫；3例手背皮膚撕脫毀損，伸肌腱外露合并拇指Ⅰ度缺損[1]。
1.2 術前處理
入院后患者均行急診徹底清創。其中1例手背皮膚撕脫并拇指遠節離斷傷者，行手背撕脫皮膚原位縫合、拇指短縮再植，10 d后行再植拇指壞死解脫，手背壞死皮膚清創，遺留手背側皮膚缺損，伸肌腱外露，拇指Ⅱ度缺損，行二期修復。2例全手掌背側皮膚撕脫毀損，拇指皮膚脫套伴遠節缺損，近節指骨骨折者，清創后患手行腹部埋藏，保護第2～5指血運，近節指骨內固定，4周后取出患手，手背側行腹部皮瓣修復，遺留手掌側創面伴屈肌腱鞘外露，拇指Ⅱ度缺損，行二期修復。2例手掌合并拇指皮膚逆行撕脫者，清創后行返植皮，10 d后手掌皮膚及拇指遠節壞死，行清創、拇指遠節部分截指、封閉式負壓引流（vaccum sealing drainage，VSD），3周后手掌創面干潔，拇指Ⅰ度缺損，行二期修復。3例手背皮膚撕脫毀損者，清創后行VSD治療，2周后手背創面新鮮，拇指Ⅰ度缺損，行二期修復。二期修復手術時手部皮膚創面范圍達8 cm×6 cm～15 cm×11 cm。
1.3 手術方法
全麻下，受區徹底清創后，按手部創面大小及拇指缺損程度設計足背皮瓣及甲復合組織瓣，其中甲復合組織瓣選取患側足，足背皮瓣取對側足。① 甲復合組織瓣切取及拇指再造：沿趾切口設計切開皮膚，于趾背向近端掀起皮膚，保護與趾遠節相連的趾背靜脈，保留1～2條較粗的趾背靜脈并向近端分離追蹤。于趾腓側顯露趾足底固有動脈及神經，并向近端游離達足夠長度，必要時解剖分離至第1跖背動脈或足背動脈。保留趾脛側舌狀皮瓣，再根據再造拇指長度，截斷趾遠節趾骨或于趾間關節處離斷，根據受區血管神經情況將趾血管神經高位切斷。趾殘端創面經修整清洗后，用脛側舌狀皮瓣覆蓋縫合。將離斷趾移至受區，將遠節趾骨底膨大骨嵴咬除修細短縮，切除部分跖側皮下組織，縫合脛側創面。甲復合組織瓣均攜帶遠節趾骨，切取范圍為2.5 cm×1.8 cm～3.0 cm×2.0 cm。拇指Ⅰ度缺損者行單枚斜行克氏針固定，拇指Ⅱ度缺損者行關節融合克氏針縱貫內固定。
② 足背皮瓣切取方法：皮瓣軸線為供足內、外踝連線中點至第1趾蹼中點的連線。首先從皮瓣內側顯露大隱靜脈及足背內側皮神經，沿深筋膜表面與伸肌腱表面向外側分離，辨清足背動脈走行；于長伸肌腱和趾長伸肌腱間顯露足背動脈及其皮支后，再作皮瓣外側切口；隨后在第1跖骨間隙中進行分離，緊貼骨膜解剖，在短伸肌腱深面及骨間肌表面分離足背動脈至足底深支及第1跖背動脈。檢查皮瓣血運后，高位切斷足背動脈、大隱靜脈及足背內側皮神經，皮瓣遠側端盡可能多保留足底深支或第1 跖背動脈、趾背靜脈及神經，以降低吻合張力。游離足背皮瓣切取范圍9 cm×7 cm～10 cm×8 cm。足背皮瓣供區用同側大腿中厚皮片游離移植修復。
③ 皮瓣血運及神經重建方法：若橈動脈遠端噴血良好，采用并聯吻合法，即橈動脈遠端為甲復合組織瓣供血，近端為足背皮瓣供血，使其各有獨立的供血系統。若橈動脈遠端供血差，采用串聯吻合法，即利用足背皮瓣中的足背動脈與橈動脈吻合，甲復合組織瓣的趾底動脈與足背皮瓣的足底深支或第1跖背動脈吻合。兩種皮瓣靜脈回流采用串聯吻合，即足背皮瓣中大隱靜脈與頭靜脈吻合，甲皮瓣靜脈與足背皮瓣的大隱靜脈屬支吻合，通過靜脈串聯吻合達到回流目的。神經修復中若拇指受區指間神經可用，則采用并聯吻合，即甲復合組織瓣中趾神經-拇指指間神經，足背皮瓣的足背內側皮神經-橈神經淺支；反之拇指受區指間神經缺失則采用串聯吻合修復，即趾神經-足背內側皮神經-橈神經淺支。本組皮瓣采用并聯吻合供血3例，串聯吻合供血5例；神經修復中采用并聯吻合4例，串聯吻合4例。
1.4 術后處理
術后常規擴容、抗凝、解痙擴血管、抗炎等治療，局部烤燈照射，患手抬高15～20°，維持1周。術后2周拆線，6周后拆除克氏針，開始功能鍛煉。
2 結果
本組術后1例甲復合組織瓣出現血管危象，再次手術探查發現第2個串聯吻合口（即足背皮瓣的第1跖背動脈與甲復合組織瓣的趾底動脈吻合口）有血栓形成，切開去栓重新吻合后血運恢復。2例足背皮瓣皮緣壞死，面積分別為2 cm×1 cm、3 cm×1 cm，其中串、并聯吻合各1例，經清創換藥后治愈。其余皮瓣均順利成活，創面均Ⅰ期愈合。足背皮瓣供區植皮全部成活，趾殘端無皮膚壞死、骨外露發生。
8例均獲隨訪，隨訪時間4～20個月，平均15.5個月。皮瓣質地柔軟，外觀滿意；皮膚感覺恢復時間4～7個月，平均5個月。術后4個月再造拇指指腹兩點辨別覺達8～10 mm，平均9 mm；足背皮瓣兩點辨別覺達7～9 mm，平均8.5 mm。根據中華醫學會手外科學會上肢部分功能評定試用標準[2]，手功能獲優4例，良3例，可1例。供足功能均正常。見圖 1。
圖1
患者，男，45歲，右側全手掌背側皮膚撕脫毀損，拇指皮膚脫套伴遠節缺損，近節指骨骨折 ? 清創后手背、手掌創面 ? 行腹部包埋4 周 ? 4周后患手從腹部取出，手背側采用腹部皮瓣修復 ? 二期術中手掌側皮膚缺損及拇指Ⅱ度缺損 ? 二期術中左足背皮瓣及右足甲復合組織瓣設計 ? 足背皮瓣及甲復合組織瓣串聯吻合修復術后即刻 ? 二期術后4個月手部外形及功能
Figure1.
A 45-year-old male patient with right hand degloving injury,skin avulsion of the thumb with distal defect ? Hand wound after debridement ? Abdominal embedding for 4 weeks to protect the blood circulation of 2-5 fingers ? Repair of wound in dorsum of the hand with the abdominal flap after 4 weeks ? The palmar skin defect and thumb II degree defect ? Design of dorsalis pedis flap on the left and the right big toe nail composite tissue flap ? Series anastomosised dorsal skin flap and the big toe nail composite tissue flap at immediate after repair ? Hand appearance and function at 4 months after operation
3 討論
3.1 手部脫套傷伴拇指缺損的特點及修復原則
手部脫套傷伴拇指缺損是手部嚴重損傷，臨床治療方案較多。目前足趾移植被公認是再造拇指的最佳手術方案[3-4]。手部皮膚缺損創面如不伴深部組織裸露，可選擇游離植皮修復，但存在瘢痕攣縮、影響手部功能早期恢復，且增加了二期肌腱修復手術難度等缺陷，因此目前對于此類損傷主要選擇皮瓣移植修復 [5]。手部脫套傷可能合并手指不同程度缺失，傷情復雜，修復難度大，治療方案需根據損傷程度決定[6-7]。對伴拇指Ⅰ～Ⅱ度缺損、拇指受區神經及血管不利于吻合、軟組織基床條件差的患者，在修復手部創面同時行拇指再造手術難度高，臨床相關報道較少。我們設計了雙足分別切取足背皮瓣和甲復合組織瓣，采用串并聯方式吻合血管神經，一次完成手部創面修復和拇指再造。
3.2 兩種皮瓣串并聯吻合的解剖基礎
足背皮瓣與甲復合組織瓣是足背動脈同源供血，但從一側足部切取兩種皮瓣，對供區損傷較大，所以我們選擇兩足分別切取，以減少供區損傷。甲復合組織瓣供血動脈為趾腓側趾底動脈，考慮到手部供血動脈為橈動脈，所以選擇切取同側足趾以降低吻合張力，減少血管蒂扭轉。足背皮瓣供血動脈為足背動脈，皮瓣內回流靜脈為大隱靜脈；甲復合組織瓣供血動脈為趾腓側趾底動脈，回流靜脈為跖背靜脈。串聯吻合即利用足背皮瓣中的足背動脈與腕部橈動脈相吻合，甲復合組織瓣的趾底動脈與足背皮瓣的足底深支或第1跖背動脈吻合，一套供血系統既可營養足背皮瓣，又可供養甲復合組織瓣。并聯吻合即采用橈動脈遠端血管為甲復合組織瓣供血，近端動脈為足背皮瓣供血，使其各具有獨立的供血系統。
3.3 手術優缺點
優點：① 一次手術完成拇指再造及手部皮膚缺損修復，可縮短病程，減輕患者痛苦，同時具有再造拇指及手部外形美觀、感覺運動功能恢復佳等優點。② 手術不受拇指殘端皮膚、肌肉、血管及神經損失程度以及解剖變異的限制，本組均順利完成拇指再造。③ 兩種皮瓣分別取自雙足，對每側足部損失較小，不影響術后患者行走功能。此外，切取對側足背皮瓣因不受趾甲瓣限制，可依手部創面范圍而定。因兩皮瓣分別取自雙側足部，也不受第1跖背動脈Gilbert分型限制；即使患者動脈為Gilbert Ⅲ型時，仍可按常規切取足背皮瓣及甲復合組織瓣。④ 甲瓣可攜帶部分或全部遠節趾骨，拇指再造時將遠節趾骨底膨大骨嵴咬除修細，切除部分跖側皮下組織，一方面可降低皮膚縫合張力，降低皮條尖端壞死幾率；另一方面還可利用趾殘端脛側舌狀皮瓣覆蓋趾骨殘端，甚至部分覆蓋趾骨殘端背側，而這些區域正是游離植皮后最容易發生皮膚壞死的區域，提高了創面Ⅰ期愈合率[8]。另外，由于甲復合組織瓣只切取了遠節趾骨，完整保留了近節趾骨，趾底負重區皮膚未受影響，皮膚耐磨性好，患者可在術后早期進行行走訓練，有利于供足功能恢復。⑤ 足背皮瓣質地與手部皮膚相似，攜帶感覺神經，適合修復手部主要感覺區皮膚缺失[9-10]。再造指外形近似正常拇指，感覺恢復快，功能好。⑥ 兩種皮瓣血供同源，血管口徑接近，吻合相對簡單，增加手術安全性。⑦ 甲復合組織瓣保留了部分趾腹的骨皮韌帶，再造指腹穩定性好，利于抓握物體。甲復合組織瓣因攜帶末節趾骨可一次性修復拇指Ⅰ～Ⅱ度缺損，完成血運、感覺的重建，同時又可避免單純甲皮瓣受區需內植髂骨骨條，減少取髂骨造成的副損傷[11]。
缺點：① 增加了血管、神經吻合口數量，對術者顯微外科技術要求較高。② 再造拇指橈側皮膚無本體感覺，若遠節趾骨膨大骨嵴去除不足，導致脛側皮膚縫合時張力過大，易發生脛側皮緣部分壞死。③ 足供區需要切除一節趾，部分患者不易接受。④ 有時術后皮瓣供區創面恢復緩慢，需作二期處理。
3.4 并發癥發生原因及處理方法
本組術后1例甲復合組織瓣出現血管危象，再次手術重新吻合后緩解；2例足背皮瓣皮緣壞死，經清創換藥后治愈。分析原因可能為：① 足背皮瓣切取過大，血供不良。② 血管吻合后動脈供血壓力低，特別是串聯吻合后，血液經過2個吻合口，流程長，影響供血。③ 皮瓣切取后收縮變小，張力下勉強閉合創面，造成血循障礙。
處理方法：切取足背皮瓣時應以足背動脈為中心，內側界達趾脛側，外側界達第3趾蹼間隙，遠側界達趾端，近側界達跖跗關節，不可為滿足創面需要而擴大切取皮瓣面積[12]。創面過大時，可用足背皮瓣覆蓋肌腱、骨質外露部位，其余創面植皮覆蓋，避免切取過大或牽拉張力縫合，但出現皮瓣邊緣壞死時應待血管條件穩定后切除壞死皮膚組織，局部換藥或植皮治療。術后嚴密觀察皮瓣血運，發現皮瓣出現血管危象時，積極手術探查，重新吻合，必要時血管橋接。
3.5 手術適應證
足背皮瓣串并聯甲復合組織瓣手術主要適用于手部皮膚缺損較大，同時拇指Ⅰ～Ⅱ度缺損，近節指體受區存在皮膚完全缺損，大魚際肌損傷，掌側拇主要動脈及神經毀損或缺失較多，單純趾-指血管神經吻合不能完成的患者。對于拇指Ⅲ～Ⅳ度缺損可游離完整第2趾甲瓣進行修復[11]。
3.6 手術注意事項
① 對手掌側和/或背側大面積剝脫導致手指血運不足者，應徹底清創防止感染，首先采用腹部埋藏或VSD，最大限度地保存殘指血運，待術后創面肉芽組織新鮮后手術[13-14]。② 術前常規行雙足多普勒血流探測儀檢查，明確足背動脈及第1跖背動脈情況[15-16]，當術中遇到第1跖背動脈屬Gilbert Ⅲ型時可采用足背動脈-足底深支-第1跖底動脈的供血系統切取足趾。③ 選用趾遠節移植再造切口設計時應注意既要長度合適，又要使趾脛側舌狀皮瓣留有一定寬度覆蓋創面，使兩端皮膚松軟縫合。④ 趾趾背靜脈、趾足底固有動脈或第1跖背動脈需游離達足夠長度，以利受區行無張力吻合，同樣足背皮瓣中遠近側動脈、靜脈及神經同樣要游離得盡量長一些，保證無張力吻合。⑤ 趾遠節趾骨底部骨嵴膨大，必須予以咬除修小并根據再造拇指長度作短縮處理，同時切除部分趾跖側較厚的皮下組織，縫合脛側創面后使皮膚張力較低，形成近似拇指外形的趾體，否則會導致脛側皮緣部分壞死[17]。⑥ 盡可能修復再造拇指指神經及足背皮瓣感覺神經，高質量吻合血管神經是術后皮瓣成活及獲得良好感覺功能的基礎，絕對避免串聯吻合血管扭曲，注意回流靜脈選擇管徑較粗大者為宜。⑦ 足背供區創面修復采用整塊中厚皮片移植，植皮包扎應嚴密，保證皮片緊貼創面，打包松緊適度，以利于皮片成活，減少足部瘢痕。⑧ 為恢復拇指功能，防止肌腱粘連和關節強直，在皮瓣成活后應在保護下行拇指功能鍛煉，循序漸進，同時可配合理療，但要防止皮瓣感覺恢復前出現熱燙傷[18]。
手部皮膚脫套傷是手部嚴重損傷，可造成腕部至手指皮膚完全缺失、手部血運障礙；若同時合并拇指撕脫缺損，將進一步加重患者傷殘程度。對于手部脫套傷伴拇指Ⅰ～Ⅱ度缺損合并大魚際肌毀損，拇指受區血管、神經缺損不足的患者，拇指再造手術難度高，需要分次手術修復，存在治療時間長、術后康復訓練時間長、費用高等缺點。2009年3月－2013年6月，我院采用足背皮瓣串并聯甲復合組織瓣同時修復手部脫套傷伴拇指Ⅰ～Ⅱ度缺損8例，獲較滿意效果。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
本組男7例，女1例；年齡26～48歲，平均36歲。左手3例，右手5例。致傷原因：均為機器絞傷。受傷至入院時間1.5～4.0 h，平均2.5 h。1例手背皮膚撕脫并拇指遠節離斷傷；2例全手掌背側皮膚撕脫毀損，拇指皮膚脫套伴遠節缺損，近節指骨骨折；2 例手掌合并拇指皮膚逆行撕脫；3例手背皮膚撕脫毀損，伸肌腱外露合并拇指Ⅰ度缺損[1]。
1.2 術前處理
入院后患者均行急診徹底清創。其中1例手背皮膚撕脫并拇指遠節離斷傷者，行手背撕脫皮膚原位縫合、拇指短縮再植，10 d后行再植拇指壞死解脫，手背壞死皮膚清創，遺留手背側皮膚缺損，伸肌腱外露，拇指Ⅱ度缺損，行二期修復。2例全手掌背側皮膚撕脫毀損，拇指皮膚脫套伴遠節缺損，近節指骨骨折者，清創后患手行腹部埋藏，保護第2～5指血運，近節指骨內固定，4周后取出患手，手背側行腹部皮瓣修復，遺留手掌側創面伴屈肌腱鞘外露，拇指Ⅱ度缺損，行二期修復。2例手掌合并拇指皮膚逆行撕脫者，清創后行返植皮，10 d后手掌皮膚及拇指遠節壞死，行清創、拇指遠節部分截指、封閉式負壓引流（vaccum sealing drainage，VSD），3周后手掌創面干潔，拇指Ⅰ度缺損，行二期修復。3例手背皮膚撕脫毀損者，清創后行VSD治療，2周后手背創面新鮮，拇指Ⅰ度缺損，行二期修復。二期修復手術時手部皮膚創面范圍達8 cm×6 cm～15 cm×11 cm。
1.3 手術方法
全麻下，受區徹底清創后，按手部創面大小及拇指缺損程度設計足背皮瓣及甲復合組織瓣，其中甲復合組織瓣選取患側足，足背皮瓣取對側足。① 甲復合組織瓣切取及拇指再造：沿趾切口設計切開皮膚，于趾背向近端掀起皮膚，保護與趾遠節相連的趾背靜脈，保留1～2條較粗的趾背靜脈并向近端分離追蹤。于趾腓側顯露趾足底固有動脈及神經，并向近端游離達足夠長度，必要時解剖分離至第1跖背動脈或足背動脈。保留趾脛側舌狀皮瓣，再根據再造拇指長度，截斷趾遠節趾骨或于趾間關節處離斷，根據受區血管神經情況將趾血管神經高位切斷。趾殘端創面經修整清洗后，用脛側舌狀皮瓣覆蓋縫合。將離斷趾移至受區，將遠節趾骨底膨大骨嵴咬除修細短縮，切除部分跖側皮下組織，縫合脛側創面。甲復合組織瓣均攜帶遠節趾骨，切取范圍為2.5 cm×1.8 cm～3.0 cm×2.0 cm。拇指Ⅰ度缺損者行單枚斜行克氏針固定，拇指Ⅱ度缺損者行關節融合克氏針縱貫內固定。
② 足背皮瓣切取方法：皮瓣軸線為供足內、外踝連線中點至第1趾蹼中點的連線。首先從皮瓣內側顯露大隱靜脈及足背內側皮神經，沿深筋膜表面與伸肌腱表面向外側分離，辨清足背動脈走行；于長伸肌腱和趾長伸肌腱間顯露足背動脈及其皮支后，再作皮瓣外側切口；隨后在第1跖骨間隙中進行分離，緊貼骨膜解剖，在短伸肌腱深面及骨間肌表面分離足背動脈至足底深支及第1跖背動脈。檢查皮瓣血運后，高位切斷足背動脈、大隱靜脈及足背內側皮神經，皮瓣遠側端盡可能多保留足底深支或第1 跖背動脈、趾背靜脈及神經，以降低吻合張力。游離足背皮瓣切取范圍9 cm×7 cm～10 cm×8 cm。足背皮瓣供區用同側大腿中厚皮片游離移植修復。
③ 皮瓣血運及神經重建方法：若橈動脈遠端噴血良好，采用并聯吻合法，即橈動脈遠端為甲復合組織瓣供血，近端為足背皮瓣供血，使其各有獨立的供血系統。若橈動脈遠端供血差，采用串聯吻合法，即利用足背皮瓣中的足背動脈與橈動脈吻合，甲復合組織瓣的趾底動脈與足背皮瓣的足底深支或第1跖背動脈吻合。兩種皮瓣靜脈回流采用串聯吻合，即足背皮瓣中大隱靜脈與頭靜脈吻合，甲皮瓣靜脈與足背皮瓣的大隱靜脈屬支吻合，通過靜脈串聯吻合達到回流目的。神經修復中若拇指受區指間神經可用，則采用并聯吻合，即甲復合組織瓣中趾神經-拇指指間神經，足背皮瓣的足背內側皮神經-橈神經淺支；反之拇指受區指間神經缺失則采用串聯吻合修復，即趾神經-足背內側皮神經-橈神經淺支。本組皮瓣采用并聯吻合供血3例，串聯吻合供血5例；神經修復中采用并聯吻合4例，串聯吻合4例。
1.4 術后處理
術后常規擴容、抗凝、解痙擴血管、抗炎等治療，局部烤燈照射，患手抬高15～20°，維持1周。術后2周拆線，6周后拆除克氏針，開始功能鍛煉。
2 結果
本組術后1例甲復合組織瓣出現血管危象，再次手術探查發現第2個串聯吻合口（即足背皮瓣的第1跖背動脈與甲復合組織瓣的趾底動脈吻合口）有血栓形成，切開去栓重新吻合后血運恢復。2例足背皮瓣皮緣壞死，面積分別為2 cm×1 cm、3 cm×1 cm，其中串、并聯吻合各1例，經清創換藥后治愈。其余皮瓣均順利成活，創面均Ⅰ期愈合。足背皮瓣供區植皮全部成活，趾殘端無皮膚壞死、骨外露發生。
8例均獲隨訪，隨訪時間4～20個月，平均15.5個月。皮瓣質地柔軟，外觀滿意；皮膚感覺恢復時間4～7個月，平均5個月。術后4個月再造拇指指腹兩點辨別覺達8～10 mm，平均9 mm；足背皮瓣兩點辨別覺達7～9 mm，平均8.5 mm。根據中華醫學會手外科學會上肢部分功能評定試用標準[2]，手功能獲優4例，良3例，可1例。供足功能均正常。見圖 1。
圖1
患者，男，45歲，右側全手掌背側皮膚撕脫毀損，拇指皮膚脫套伴遠節缺損，近節指骨骨折 ? 清創后手背、手掌創面 ? 行腹部包埋4 周 ? 4周后患手從腹部取出，手背側采用腹部皮瓣修復 ? 二期術中手掌側皮膚缺損及拇指Ⅱ度缺損 ? 二期術中左足背皮瓣及右足甲復合組織瓣設計 ? 足背皮瓣及甲復合組織瓣串聯吻合修復術后即刻 ? 二期術后4個月手部外形及功能
Figure1.
A 45-year-old male patient with right hand degloving injury,skin avulsion of the thumb with distal defect ? Hand wound after debridement ? Abdominal embedding for 4 weeks to protect the blood circulation of 2-5 fingers ? Repair of wound in dorsum of the hand with the abdominal flap after 4 weeks ? The palmar skin defect and thumb II degree defect ? Design of dorsalis pedis flap on the left and the right big toe nail composite tissue flap ? Series anastomosised dorsal skin flap and the big toe nail composite tissue flap at immediate after repair ? Hand appearance and function at 4 months after operation
3 討論
3.1 手部脫套傷伴拇指缺損的特點及修復原則
手部脫套傷伴拇指缺損是手部嚴重損傷，臨床治療方案較多。目前足趾移植被公認是再造拇指的最佳手術方案[3-4]。手部皮膚缺損創面如不伴深部組織裸露，可選擇游離植皮修復，但存在瘢痕攣縮、影響手部功能早期恢復，且增加了二期肌腱修復手術難度等缺陷，因此目前對于此類損傷主要選擇皮瓣移植修復 [5]。手部脫套傷可能合并手指不同程度缺失，傷情復雜，修復難度大，治療方案需根據損傷程度決定[6-7]。對伴拇指Ⅰ～Ⅱ度缺損、拇指受區神經及血管不利于吻合、軟組織基床條件差的患者，在修復手部創面同時行拇指再造手術難度高，臨床相關報道較少。我們設計了雙足分別切取足背皮瓣和甲復合組織瓣，采用串并聯方式吻合血管神經，一次完成手部創面修復和拇指再造。
3.2 兩種皮瓣串并聯吻合的解剖基礎
足背皮瓣與甲復合組織瓣是足背動脈同源供血，但從一側足部切取兩種皮瓣，對供區損傷較大，所以我們選擇兩足分別切取，以減少供區損傷。甲復合組織瓣供血動脈為趾腓側趾底動脈，考慮到手部供血動脈為橈動脈，所以選擇切取同側足趾以降低吻合張力，減少血管蒂扭轉。足背皮瓣供血動脈為足背動脈，皮瓣內回流靜脈為大隱靜脈；甲復合組織瓣供血動脈為趾腓側趾底動脈，回流靜脈為跖背靜脈。串聯吻合即利用足背皮瓣中的足背動脈與腕部橈動脈相吻合，甲復合組織瓣的趾底動脈與足背皮瓣的足底深支或第1跖背動脈吻合，一套供血系統既可營養足背皮瓣，又可供養甲復合組織瓣。并聯吻合即采用橈動脈遠端血管為甲復合組織瓣供血，近端動脈為足背皮瓣供血，使其各具有獨立的供血系統。
3.3 手術優缺點
優點：① 一次手術完成拇指再造及手部皮膚缺損修復，可縮短病程，減輕患者痛苦，同時具有再造拇指及手部外形美觀、感覺運動功能恢復佳等優點。② 手術不受拇指殘端皮膚、肌肉、血管及神經損失程度以及解剖變異的限制，本組均順利完成拇指再造。③ 兩種皮瓣分別取自雙足，對每側足部損失較小，不影響術后患者行走功能。此外，切取對側足背皮瓣因不受趾甲瓣限制，可依手部創面范圍而定。因兩皮瓣分別取自雙側足部，也不受第1跖背動脈Gilbert分型限制；即使患者動脈為Gilbert Ⅲ型時，仍可按常規切取足背皮瓣及甲復合組織瓣。④ 甲瓣可攜帶部分或全部遠節趾骨，拇指再造時將遠節趾骨底膨大骨嵴咬除修細，切除部分跖側皮下組織，一方面可降低皮膚縫合張力，降低皮條尖端壞死幾率；另一方面還可利用趾殘端脛側舌狀皮瓣覆蓋趾骨殘端，甚至部分覆蓋趾骨殘端背側，而這些區域正是游離植皮后最容易發生皮膚壞死的區域，提高了創面Ⅰ期愈合率[8]。另外，由于甲復合組織瓣只切取了遠節趾骨，完整保留了近節趾骨，趾底負重區皮膚未受影響，皮膚耐磨性好，患者可在術后早期進行行走訓練，有利于供足功能恢復。⑤ 足背皮瓣質地與手部皮膚相似，攜帶感覺神經，適合修復手部主要感覺區皮膚缺失[9-10]。再造指外形近似正常拇指，感覺恢復快，功能好。⑥ 兩種皮瓣血供同源，血管口徑接近，吻合相對簡單，增加手術安全性。⑦ 甲復合組織瓣保留了部分趾腹的骨皮韌帶，再造指腹穩定性好，利于抓握物體。甲復合組織瓣因攜帶末節趾骨可一次性修復拇指Ⅰ～Ⅱ度缺損，完成血運、感覺的重建，同時又可避免單純甲皮瓣受區需內植髂骨骨條，減少取髂骨造成的副損傷[11]。
缺點：① 增加了血管、神經吻合口數量，對術者顯微外科技術要求較高。② 再造拇指橈側皮膚無本體感覺，若遠節趾骨膨大骨嵴去除不足，導致脛側皮膚縫合時張力過大，易發生脛側皮緣部分壞死。③ 足供區需要切除一節趾，部分患者不易接受。④ 有時術后皮瓣供區創面恢復緩慢，需作二期處理。
3.4 并發癥發生原因及處理方法
本組術后1例甲復合組織瓣出現血管危象，再次手術重新吻合后緩解；2例足背皮瓣皮緣壞死，經清創換藥后治愈。分析原因可能為：① 足背皮瓣切取過大，血供不良。② 血管吻合后動脈供血壓力低，特別是串聯吻合后，血液經過2個吻合口，流程長，影響供血。③ 皮瓣切取后收縮變小，張力下勉強閉合創面，造成血循障礙。
處理方法：切取足背皮瓣時應以足背動脈為中心，內側界達趾脛側，外側界達第3趾蹼間隙，遠側界達趾端，近側界達跖跗關節，不可為滿足創面需要而擴大切取皮瓣面積[12]。創面過大時，可用足背皮瓣覆蓋肌腱、骨質外露部位，其余創面植皮覆蓋，避免切取過大或牽拉張力縫合，但出現皮瓣邊緣壞死時應待血管條件穩定后切除壞死皮膚組織，局部換藥或植皮治療。術后嚴密觀察皮瓣血運，發現皮瓣出現血管危象時，積極手術探查，重新吻合，必要時血管橋接。
3.5 手術適應證
足背皮瓣串并聯甲復合組織瓣手術主要適用于手部皮膚缺損較大，同時拇指Ⅰ～Ⅱ度缺損，近節指體受區存在皮膚完全缺損，大魚際肌損傷，掌側拇主要動脈及神經毀損或缺失較多，單純趾-指血管神經吻合不能完成的患者。對于拇指Ⅲ～Ⅳ度缺損可游離完整第2趾甲瓣進行修復[11]。
3.6 手術注意事項
① 對手掌側和/或背側大面積剝脫導致手指血運不足者，應徹底清創防止感染，首先采用腹部埋藏或VSD，最大限度地保存殘指血運，待術后創面肉芽組織新鮮后手術[13-14]。② 術前常規行雙足多普勒血流探測儀檢查，明確足背動脈及第1跖背動脈情況[15-16]，當術中遇到第1跖背動脈屬Gilbert Ⅲ型時可采用足背動脈-足底深支-第1跖底動脈的供血系統切取足趾。③ 選用趾遠節移植再造切口設計時應注意既要長度合適，又要使趾脛側舌狀皮瓣留有一定寬度覆蓋創面，使兩端皮膚松軟縫合。④ 趾趾背靜脈、趾足底固有動脈或第1跖背動脈需游離達足夠長度，以利受區行無張力吻合，同樣足背皮瓣中遠近側動脈、靜脈及神經同樣要游離得盡量長一些，保證無張力吻合。⑤ 趾遠節趾骨底部骨嵴膨大，必須予以咬除修小并根據再造拇指長度作短縮處理，同時切除部分趾跖側較厚的皮下組織，縫合脛側創面后使皮膚張力較低，形成近似拇指外形的趾體，否則會導致脛側皮緣部分壞死[17]。⑥ 盡可能修復再造拇指指神經及足背皮瓣感覺神經，高質量吻合血管神經是術后皮瓣成活及獲得良好感覺功能的基礎，絕對避免串聯吻合血管扭曲，注意回流靜脈選擇管徑較粗大者為宜。⑦ 足背供區創面修復采用整塊中厚皮片移植，植皮包扎應嚴密，保證皮片緊貼創面，打包松緊適度，以利于皮片成活，減少足部瘢痕。⑧ 為恢復拇指功能，防止肌腱粘連和關節強直，在皮瓣成活后應在保護下行拇指功能鍛煉，循序漸進，同時可配合理療，但要防止皮瓣感覺恢復前出現熱燙傷[18]。
