引用本文： 陳潔, 蔣燦華, 李寧, 高政陽, 陳立純, 吳曉珊, 陳新群, 翦新春. 劈裂式雙島胸大肌皮瓣修復復發性口腔癌切除術后口內及頸部缺損. 中國修復重建外科雜志, 2015, 29(7): 793-798. doi: 10.7507/1002-1892.20150172 復制
復發性口腔癌的處理是臨床上常見難題，單純放化療難以控制腫瘤生長，再次手術是減輕患者痛苦和延長生命的主要方法，但手術難度大。一方面，廣泛根治切除后常形成大面積、多部位復雜缺損，用于修復的組織瓣需同時具有充足的組織量和多個皮島；另一方面，既往手術導致解剖層次結構改變較大，而術后放化療等輔助治療導致的頸部瘢痕化和血管閉塞制約了游離皮瓣的應用。
20世紀90年代后顯微外科迅速發展，血管化游離皮瓣被廣泛應用于頭頸部腫瘤術后缺損修復[1-3]。但胸大肌皮瓣作為經典帶蒂軸型皮瓣，仍是晚期頭頸部腫瘤缺損一期修復的重要手段[4-6]，有時甚至是唯一方法。2013年9月－2014年9月，我們對傳統胸大肌皮瓣進行改良，將其制備成劈裂雙島形式，同時修復6例復發性口腔癌根治術后口內及頸部缺損，取得了良好效果。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
本組男5例，女1例；年齡 45～62 歲，平均 54.7 歲。舌癌術后復發4例，下頜牙齦癌及口底癌術后復發各1例。所有患者均為原位局部復發；初次手術至復發間隔8～14個月，平均12.1個月。2 例存在淋巴結轉移，無肺、肝等遠處轉移。術前評估全身情況均能耐受再次手術。患者一般資料詳見表 1。
表1
患者臨床資料
Table1.
Clinical characteristics of the patients
1.2 手術方法
1.2.1 皮瓣設計
胸大肌皮瓣主要由胸肩峰動脈的胸肌支軸型供血。自鎖骨中點向下作肩峰-劍突連線的垂線即為胸肩峰血管束走行體表投影。在血管走行路線上、乳暈內下方的胸肋部皮膚處描繪皮瓣輪廓（圖 1）。女性患者皮瓣設計在乳房內下方并避開乳暈和乳頭，盡量繞過乳腺組織[7]。以鎖骨中點以下2 cm處為旋轉點，此點至皮瓣最遠端距離應稍大于至口內缺損區最遠距離。皮瓣向下不超過劍突水平，皮瓣面積約大于缺損10%，以避免縫合張力。
圖1
皮瓣切口設計示意圖 ? ?1.2.2 病變切除
經鼻腔插管全麻下，按照腫瘤根治原則切除口內復發病灶。為便于胸大肌皮瓣移位通過，沿頸部原淋巴結清掃術切口切開并翻瓣暴露。2例初次手術后行放療的患者（病例1、2）因頸部皮膚彈性喪失，難以直接拉攏縫合；2例頸部瘢痕明顯者（病例3、4）同期切除瘢痕組織；2例頸部有淋巴結轉移者（病例4、6）再次行根治性頸淋巴結清掃術并切除受累皮膚；1例頸部存在瘺管者（病例5）同時切除瘺管。6例患者均遺留口內和頸部兩處缺損，其中口內缺損4.0 cm×2.5 cm～6.5 cm×3.5 cm，頸部缺損5.5 cm×3.5 cm～7.5 cm×5.0 cm。
1.2.3 皮瓣切取及修復
沿設計切口線切開皮瓣周緣皮膚及皮下組織，皮瓣切取大小為14.0 cm×3.5 cm～17.0 cm×5.5 cm。自胸大肌表面沿外側切口線翻瓣暴露胸大肌外側緣，然后在內側切口線處切斷胸大肌在肋軟骨和肋間肌表面的附麗，結扎第4～6肋間隙的前肋間穿支血管。用絲線將皮緣與胸大肌或肌筋膜間斷固定數針，以保護皮下穿支血管網，避免后續操作時皮島和肌肉分離。在胸大肌筋膜與胸壁之間用手指鈍性分離掀起胸大肌皮瓣，顯露其深面的胸小肌，即可直視走行于胸大肌皮瓣背側的胸肩峰動脈胸肌支（圖 2）。在血管束兩側2～3 cm處切斷胸大肌全層至鎖骨下3～4 cm處，切開血管束表面肌肉，繼續解剖血管束直至其自胸鎖筋膜穿出點。
水平切開鎖骨上下緣的骨膜，用剝離器將鎖骨后方的骨膜連同鎖骨后肌從鎖骨后表面掀起，形成約3橫指寬的鎖骨下隧道，注意保護血管蒂根部和鎖骨下血管。將胸大肌皮瓣向上翻轉180°，經該通道由鎖骨后方轉移至頭頸部。
根據口內外缺損大小選取劈裂平面，以第3～4肋水平為宜，為保證遠端皮瓣血運可靠，劈裂平面不低于第4肋間。用手術刀切開皮膚和皮下直至胸大肌表面，隨后向上抬起皮瓣，在皮瓣背側觀察胸肩峰血管束走行情況。胸肩峰血管束隨其走行逐漸分為3～5束較為粗大的分支，各束間均有一定距離。選取外側1～2束分支血管供應遠端皮島，隨后順胸大肌肌纖維方向劈開肌肉直至距離血管束約2 cm處，將選定的血管束包含于遠端皮島的肌蒂內（圖 3）。單島胸大肌皮瓣分為兩部分，遠端皮島修復口內缺損，近端皮島修復頸部缺損。頸部和胸部分別置入負壓引流裝置，胸部創面經皮下減張后直接拉攏縫合。見圖 4。
1.3 術后處理
患者術后常規抗感染、護胃、對癥、支持治療，胃管鼻飼流質飲食，密切觀察皮瓣血運及頸部傷口引流情況，胸部以腹帶和敷料稍加壓1周，待引流量 ＜30 mL/d后拆除負壓引流。2例患者（病例3、5）術后輔助放療55 Gy。
2 結果
1例（病例3）術后5 h出現頸部血腫，拆除部分頸部縫線清除血凝塊，結扎活躍出血點后再次縫合，皮瓣血運未受影響。1例（病例2）術后6 d頸部感染，根據分泌物細菌培養與藥敏試驗結果調整抗生素并加強局部換藥后愈合。6例胸大肌皮瓣共12個皮島均成活，切口均Ⅰ期愈合。
患者術后均獲隨訪，隨訪時間6～18個月，平均11個月。1例（病例4）術后8個月死于肺部轉移，余5例隨訪期間未見復發和遠處轉移。所有患者口內皮瓣形態良好，語音、吞咽功能恢復滿意，頸部皮瓣與周圍皮膚愈合平整，頸部外形豐滿，運動自如，頜下及頸部無瘺管形成。胸部供區愈合良好，女性患者乳房外形未受影響。
3 典型病例
病例5 男，59歲。因“口底癌術后口底頦下瘺8個月，局部復發1個月”入院。入院檢查：口底黏膜復發灶，質硬，界限不清；初次手術口內腓骨瓣壞死，死骨暴露；頸部皮膚廣泛發紅僵硬，頦下見約2 cm大小瘺管與口底相通，可窺見舌體。經鼻腔插管全麻下切除口內復發灶和頸部瘺管，遺留口內缺損4.5 cm×2.5 cm、頸部缺損6.5 cm×3.0 cm，切取面積為15.0 cm×3.5 cm的劈裂式雙島胸大肌皮瓣修復。術后7個月隨訪，患者吞咽、發音滿意，可進食流質，頸部瘺管封閉，病變未見局部復發。見圖 5。
4 討論
4.1 復發性口腔癌根治術后缺損的特點
復發性口腔癌患者多處于腫瘤晚期，病情嚴重，無法再以局部放療和全身化療等輔助治療方式控制腫瘤生長[8]。復發病灶和頸部轉移灶常伴隨著難以忍受的疼痛，患者不僅無法攝取足夠營養，而且腫瘤的快速生長使機體處于嚴重的負氮平衡甚至惡病質狀態，加之初次手術和術后輔助治療的多重打擊，患者全身情況極差。
復發性口腔癌根治術后口內外缺損修復是再次手術的難點。一方面，復發病灶的切除以根治腫瘤為目的，切除范圍廣泛并遺留較大死腔，不僅需要較大的皮島關閉黏膜創面，亦需要相當的組織量用以充填死腔。另一方面，當出現下列情況時，頸部皮膚缺損同樣需要皮瓣修復：① 頸部轉移淋巴結包膜外侵犯累及頸部皮膚，需切除部分皮膚，頸部大血管直接裸露；② 初次手術口內缺損采用頸闊肌皮瓣修復，頸部皮膚瘢痕增生明顯，需修整切除；③ 初次術后行輔助放療，射線導致組織彌漫性纖維增生和血管閉塞，頸部喪失彈性，皮膚血供差，勉強拉攏縫合張力大，難以愈合。對復發患者而言，如存在以上問題不能選擇游離皮瓣時，選擇鄰近帶蒂皮瓣成為首選方案。
4.2 胸大肌皮瓣的血供基礎
胸大肌皮瓣一般設計于胸肋部。為使皮瓣在無張力條件下到達口內缺損區，其最下端應低于乳頭平面（即第4肋水平）。依照Mathes分類[9]，胸大肌屬Ⅴ類肌肉，主要由胸肩峰動脈的胸肌支供血，此外尚有第4～6肋間的前肋間穿支動脈參與。解剖研究表明，胸肩峰動脈末端最遠僅可到達乳暈內側1～2 cm處的皮膚，而乳頭平面以下主要依靠第4～6肋前肋間穿支動脈構成的皮下穿支血管網供血[10-13]。
當胸大肌皮瓣自胸壁掀起后，前肋間穿支與周圍胸壁血管的吻合被切斷，在胸肩峰動脈的血流壓力下，第4前肋間穿支動脈充分擴張，并通過皮下穿支血管網向第5、6肋間穿支及其表面的皮膚供血[13]。由此可知，胸肩峰血管系統與前肋間穿支系統以乳頭平面（即第4肋水平）為分界，以第4前肋間穿支為橋梁相互溝通；二者雖直接相鄰卻分屬不同的血管體區，乳頭平面上、下區的皮瓣供血方式存在差異。因此在制備皮瓣時需注意保護前肋間穿支，特別是第4前肋間穿支，避免利用單極電刀反復燒灼皮瓣側緣的血管斷端，以免損傷穿支血管網[9, 13]。此外，當設計平面過低時，皮瓣遠端會超越第4～6肋前肋間穿支血管網的供應范圍，到達腹直肌鞘表面的另一血管體區。而根據Taylor的血管體區理論[9, 14-16]，當血管體區A向相鄰血管體區B供血時，B的血供仍然可靠；但當跨越B向更遠的血管體區C供血時，C的血供則無法評估。故為了保證皮瓣完全成活，其最遠端設計不宜低于劍突平面（即第6 肋水平）。
4.3 劈裂式雙島胸大肌皮瓣改良基礎
劈裂式胸大肌皮瓣于1980年由Morain等[17]首次報道，并成功應用于1例同時罹患右頰癌和左下牙齦癌的患者。在該例患者中，胸大肌皮瓣被垂直劈開其長度的90%后完全成活，取得了滿意的腫瘤根治和修復效果。他們提出，只要劈開后每塊皮島中均含有足夠粗大的胸肩峰血管分支，皮瓣即能完全成活。
受此啟發，我們對胸大肌皮瓣進行了相似的劈裂和進一步改良，即把胸肩峰血管分支中靠外側的1～2束包含于遠端肌蒂內，在第3～4肋水平順肌纖維方向劈裂皮島和肌蒂直至距胸肩峰血管分支約2 cm處，使經典的胸大肌皮瓣分為上方的近端皮島和下方的遠端皮島。由前述血供分析可知，近端皮島為胸肩峰血管束直接供血的軸型皮瓣，雖然受旋轉軸限制無法到達口內，但足以關閉頸部缺損；而遠端皮島不僅包含胸肩峰血管的部分粗大分支，同時保留了第4～6前肋間穿支血管網，皮膚血運可靠且可順利到達口內缺損區。實際上，遠端皮島的血供方式與經典胸大肌皮瓣基本相同，其可看作一位置偏低、面積較小的胸大肌皮瓣；而胸大肌皮瓣的“劈裂”可看作將胸肩峰血管依其分支分開，形成兩組可靠的軸型血管，從而分別形成兩個相互獨立卻又具有共同血管主干的軸型皮瓣的過程。
4.4 劈裂式雙島胸大肌皮瓣的應用優勢
當使用胸大肌皮瓣修復頭頸多部位缺損時，既往是去除中央部分表皮形成雙皮島，尤其以瓦合后修復洞穿性頰癌報道居多[18-20]。但當兩缺損距離較遠時則無法使用此方法。相比之下，劈裂式雙島胸大肌皮瓣不僅具有經典胸大肌皮瓣的所有優點，還能同時修復口內外距離較遠的兩個缺損，擴大了胸大肌皮瓣的適用范圍。
如前所述，放療后復發和復發伴頸部轉移皮膚受累的患者常同時出現口內黏膜和頸部缺損。由于缺損相距較遠，既無法采用瓦合雙島胸大肌皮瓣，受區血管條件不佳時又無法使用分葉游離皮瓣。而劈裂式雙島胸大肌皮瓣具有兩個相互分離達10 cm以上的獨立皮島，可同時修復口內和頸部缺損。與分葉游離皮瓣相比，其制備難度顯著降低，無需顯微血管吻合，縮短了手術時間。胸部供區受放療和頸部淋巴結轉移的影響較小，胸大肌皮瓣攜帶的肌肉組織能有效充填死腔，其寬厚的肌蒂不僅能覆蓋保護頸部裸露的大血管，還可改善頸部外形和活動度；同時，其豐富的血運具有生物清除和外增壓作用[20]，能有效改善放療后組織血供不佳的狀態，利于傷口愈合，減少感染發生。
總之，劈裂式雙島胸大肌皮瓣能同時修復口內黏膜和頸部皮膚缺損，在復發性口腔癌根治術后缺損修復中取得了滿意效果。但本組例數較少，其遠期療效有待擴大樣本量進一步觀察明確。
復發性口腔癌的處理是臨床上常見難題，單純放化療難以控制腫瘤生長，再次手術是減輕患者痛苦和延長生命的主要方法，但手術難度大。一方面，廣泛根治切除后常形成大面積、多部位復雜缺損，用于修復的組織瓣需同時具有充足的組織量和多個皮島；另一方面，既往手術導致解剖層次結構改變較大，而術后放化療等輔助治療導致的頸部瘢痕化和血管閉塞制約了游離皮瓣的應用。
20世紀90年代后顯微外科迅速發展，血管化游離皮瓣被廣泛應用于頭頸部腫瘤術后缺損修復[1-3]。但胸大肌皮瓣作為經典帶蒂軸型皮瓣，仍是晚期頭頸部腫瘤缺損一期修復的重要手段[4-6]，有時甚至是唯一方法。2013年9月－2014年9月，我們對傳統胸大肌皮瓣進行改良，將其制備成劈裂雙島形式，同時修復6例復發性口腔癌根治術后口內及頸部缺損，取得了良好效果。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
本組男5例，女1例；年齡 45～62 歲，平均 54.7 歲。舌癌術后復發4例，下頜牙齦癌及口底癌術后復發各1例。所有患者均為原位局部復發；初次手術至復發間隔8～14個月，平均12.1個月。2 例存在淋巴結轉移，無肺、肝等遠處轉移。術前評估全身情況均能耐受再次手術。患者一般資料詳見表 1。
表1
患者臨床資料
Table1.
Clinical characteristics of the patients
1.2 手術方法
1.2.1 皮瓣設計
胸大肌皮瓣主要由胸肩峰動脈的胸肌支軸型供血。自鎖骨中點向下作肩峰-劍突連線的垂線即為胸肩峰血管束走行體表投影。在血管走行路線上、乳暈內下方的胸肋部皮膚處描繪皮瓣輪廓（圖 1）。女性患者皮瓣設計在乳房內下方并避開乳暈和乳頭，盡量繞過乳腺組織[7]。以鎖骨中點以下2 cm處為旋轉點，此點至皮瓣最遠端距離應稍大于至口內缺損區最遠距離。皮瓣向下不超過劍突水平，皮瓣面積約大于缺損10%，以避免縫合張力。
圖1
皮瓣切口設計示意圖 ? ?1.2.2 病變切除
經鼻腔插管全麻下，按照腫瘤根治原則切除口內復發病灶。為便于胸大肌皮瓣移位通過，沿頸部原淋巴結清掃術切口切開并翻瓣暴露。2例初次手術后行放療的患者（病例1、2）因頸部皮膚彈性喪失，難以直接拉攏縫合；2例頸部瘢痕明顯者（病例3、4）同期切除瘢痕組織；2例頸部有淋巴結轉移者（病例4、6）再次行根治性頸淋巴結清掃術并切除受累皮膚；1例頸部存在瘺管者（病例5）同時切除瘺管。6例患者均遺留口內和頸部兩處缺損，其中口內缺損4.0 cm×2.5 cm～6.5 cm×3.5 cm，頸部缺損5.5 cm×3.5 cm～7.5 cm×5.0 cm。
1.2.3 皮瓣切取及修復
沿設計切口線切開皮瓣周緣皮膚及皮下組織，皮瓣切取大小為14.0 cm×3.5 cm～17.0 cm×5.5 cm。自胸大肌表面沿外側切口線翻瓣暴露胸大肌外側緣，然后在內側切口線處切斷胸大肌在肋軟骨和肋間肌表面的附麗，結扎第4～6肋間隙的前肋間穿支血管。用絲線將皮緣與胸大肌或肌筋膜間斷固定數針，以保護皮下穿支血管網，避免后續操作時皮島和肌肉分離。在胸大肌筋膜與胸壁之間用手指鈍性分離掀起胸大肌皮瓣，顯露其深面的胸小肌，即可直視走行于胸大肌皮瓣背側的胸肩峰動脈胸肌支（圖 2）。在血管束兩側2～3 cm處切斷胸大肌全層至鎖骨下3～4 cm處，切開血管束表面肌肉，繼續解剖血管束直至其自胸鎖筋膜穿出點。
水平切開鎖骨上下緣的骨膜，用剝離器將鎖骨后方的骨膜連同鎖骨后肌從鎖骨后表面掀起，形成約3橫指寬的鎖骨下隧道，注意保護血管蒂根部和鎖骨下血管。將胸大肌皮瓣向上翻轉180°，經該通道由鎖骨后方轉移至頭頸部。
根據口內外缺損大小選取劈裂平面，以第3～4肋水平為宜，為保證遠端皮瓣血運可靠，劈裂平面不低于第4肋間。用手術刀切開皮膚和皮下直至胸大肌表面，隨后向上抬起皮瓣，在皮瓣背側觀察胸肩峰血管束走行情況。胸肩峰血管束隨其走行逐漸分為3～5束較為粗大的分支，各束間均有一定距離。選取外側1～2束分支血管供應遠端皮島，隨后順胸大肌肌纖維方向劈開肌肉直至距離血管束約2 cm處，將選定的血管束包含于遠端皮島的肌蒂內（圖 3）。單島胸大肌皮瓣分為兩部分，遠端皮島修復口內缺損，近端皮島修復頸部缺損。頸部和胸部分別置入負壓引流裝置，胸部創面經皮下減張后直接拉攏縫合。見圖 4。
1.3 術后處理
患者術后常規抗感染、護胃、對癥、支持治療，胃管鼻飼流質飲食，密切觀察皮瓣血運及頸部傷口引流情況，胸部以腹帶和敷料稍加壓1周，待引流量 ＜30 mL/d后拆除負壓引流。2例患者（病例3、5）術后輔助放療55 Gy。
2 結果
1例（病例3）術后5 h出現頸部血腫，拆除部分頸部縫線清除血凝塊，結扎活躍出血點后再次縫合，皮瓣血運未受影響。1例（病例2）術后6 d頸部感染，根據分泌物細菌培養與藥敏試驗結果調整抗生素并加強局部換藥后愈合。6例胸大肌皮瓣共12個皮島均成活，切口均Ⅰ期愈合。
患者術后均獲隨訪，隨訪時間6～18個月，平均11個月。1例（病例4）術后8個月死于肺部轉移，余5例隨訪期間未見復發和遠處轉移。所有患者口內皮瓣形態良好，語音、吞咽功能恢復滿意，頸部皮瓣與周圍皮膚愈合平整，頸部外形豐滿，運動自如，頜下及頸部無瘺管形成。胸部供區愈合良好，女性患者乳房外形未受影響。
3 典型病例
病例5 男，59歲。因“口底癌術后口底頦下瘺8個月，局部復發1個月”入院。入院檢查：口底黏膜復發灶，質硬，界限不清；初次手術口內腓骨瓣壞死，死骨暴露；頸部皮膚廣泛發紅僵硬，頦下見約2 cm大小瘺管與口底相通，可窺見舌體。經鼻腔插管全麻下切除口內復發灶和頸部瘺管，遺留口內缺損4.5 cm×2.5 cm、頸部缺損6.5 cm×3.0 cm，切取面積為15.0 cm×3.5 cm的劈裂式雙島胸大肌皮瓣修復。術后7個月隨訪，患者吞咽、發音滿意，可進食流質，頸部瘺管封閉，病變未見局部復發。見圖 5。
4 討論
4.1 復發性口腔癌根治術后缺損的特點
復發性口腔癌患者多處于腫瘤晚期，病情嚴重，無法再以局部放療和全身化療等輔助治療方式控制腫瘤生長[8]。復發病灶和頸部轉移灶常伴隨著難以忍受的疼痛，患者不僅無法攝取足夠營養，而且腫瘤的快速生長使機體處于嚴重的負氮平衡甚至惡病質狀態，加之初次手術和術后輔助治療的多重打擊，患者全身情況極差。
復發性口腔癌根治術后口內外缺損修復是再次手術的難點。一方面，復發病灶的切除以根治腫瘤為目的，切除范圍廣泛并遺留較大死腔，不僅需要較大的皮島關閉黏膜創面，亦需要相當的組織量用以充填死腔。另一方面，當出現下列情況時，頸部皮膚缺損同樣需要皮瓣修復：① 頸部轉移淋巴結包膜外侵犯累及頸部皮膚，需切除部分皮膚，頸部大血管直接裸露；② 初次手術口內缺損采用頸闊肌皮瓣修復，頸部皮膚瘢痕增生明顯，需修整切除；③ 初次術后行輔助放療，射線導致組織彌漫性纖維增生和血管閉塞，頸部喪失彈性，皮膚血供差，勉強拉攏縫合張力大，難以愈合。對復發患者而言，如存在以上問題不能選擇游離皮瓣時，選擇鄰近帶蒂皮瓣成為首選方案。
4.2 胸大肌皮瓣的血供基礎
胸大肌皮瓣一般設計于胸肋部。為使皮瓣在無張力條件下到達口內缺損區，其最下端應低于乳頭平面（即第4肋水平）。依照Mathes分類[9]，胸大肌屬Ⅴ類肌肉，主要由胸肩峰動脈的胸肌支供血，此外尚有第4～6肋間的前肋間穿支動脈參與。解剖研究表明，胸肩峰動脈末端最遠僅可到達乳暈內側1～2 cm處的皮膚，而乳頭平面以下主要依靠第4～6肋前肋間穿支動脈構成的皮下穿支血管網供血[10-13]。
當胸大肌皮瓣自胸壁掀起后，前肋間穿支與周圍胸壁血管的吻合被切斷，在胸肩峰動脈的血流壓力下，第4前肋間穿支動脈充分擴張，并通過皮下穿支血管網向第5、6肋間穿支及其表面的皮膚供血[13]。由此可知，胸肩峰血管系統與前肋間穿支系統以乳頭平面（即第4肋水平）為分界，以第4前肋間穿支為橋梁相互溝通；二者雖直接相鄰卻分屬不同的血管體區，乳頭平面上、下區的皮瓣供血方式存在差異。因此在制備皮瓣時需注意保護前肋間穿支，特別是第4前肋間穿支，避免利用單極電刀反復燒灼皮瓣側緣的血管斷端，以免損傷穿支血管網[9, 13]。此外，當設計平面過低時，皮瓣遠端會超越第4～6肋前肋間穿支血管網的供應范圍，到達腹直肌鞘表面的另一血管體區。而根據Taylor的血管體區理論[9, 14-16]，當血管體區A向相鄰血管體區B供血時，B的血供仍然可靠；但當跨越B向更遠的血管體區C供血時，C的血供則無法評估。故為了保證皮瓣完全成活，其最遠端設計不宜低于劍突平面（即第6 肋水平）。
4.3 劈裂式雙島胸大肌皮瓣改良基礎
劈裂式胸大肌皮瓣于1980年由Morain等[17]首次報道，并成功應用于1例同時罹患右頰癌和左下牙齦癌的患者。在該例患者中，胸大肌皮瓣被垂直劈開其長度的90%后完全成活，取得了滿意的腫瘤根治和修復效果。他們提出，只要劈開后每塊皮島中均含有足夠粗大的胸肩峰血管分支，皮瓣即能完全成活。
受此啟發，我們對胸大肌皮瓣進行了相似的劈裂和進一步改良，即把胸肩峰血管分支中靠外側的1～2束包含于遠端肌蒂內，在第3～4肋水平順肌纖維方向劈裂皮島和肌蒂直至距胸肩峰血管分支約2 cm處，使經典的胸大肌皮瓣分為上方的近端皮島和下方的遠端皮島。由前述血供分析可知，近端皮島為胸肩峰血管束直接供血的軸型皮瓣，雖然受旋轉軸限制無法到達口內，但足以關閉頸部缺損；而遠端皮島不僅包含胸肩峰血管的部分粗大分支，同時保留了第4～6前肋間穿支血管網，皮膚血運可靠且可順利到達口內缺損區。實際上，遠端皮島的血供方式與經典胸大肌皮瓣基本相同，其可看作一位置偏低、面積較小的胸大肌皮瓣；而胸大肌皮瓣的“劈裂”可看作將胸肩峰血管依其分支分開，形成兩組可靠的軸型血管，從而分別形成兩個相互獨立卻又具有共同血管主干的軸型皮瓣的過程。
4.4 劈裂式雙島胸大肌皮瓣的應用優勢
當使用胸大肌皮瓣修復頭頸多部位缺損時，既往是去除中央部分表皮形成雙皮島，尤其以瓦合后修復洞穿性頰癌報道居多[18-20]。但當兩缺損距離較遠時則無法使用此方法。相比之下，劈裂式雙島胸大肌皮瓣不僅具有經典胸大肌皮瓣的所有優點，還能同時修復口內外距離較遠的兩個缺損，擴大了胸大肌皮瓣的適用范圍。
如前所述，放療后復發和復發伴頸部轉移皮膚受累的患者常同時出現口內黏膜和頸部缺損。由于缺損相距較遠，既無法采用瓦合雙島胸大肌皮瓣，受區血管條件不佳時又無法使用分葉游離皮瓣。而劈裂式雙島胸大肌皮瓣具有兩個相互分離達10 cm以上的獨立皮島，可同時修復口內和頸部缺損。與分葉游離皮瓣相比，其制備難度顯著降低，無需顯微血管吻合，縮短了手術時間。胸部供區受放療和頸部淋巴結轉移的影響較小，胸大肌皮瓣攜帶的肌肉組織能有效充填死腔，其寬厚的肌蒂不僅能覆蓋保護頸部裸露的大血管，還可改善頸部外形和活動度；同時，其豐富的血運具有生物清除和外增壓作用[20]，能有效改善放療后組織血供不佳的狀態，利于傷口愈合，減少感染發生。
總之，劈裂式雙島胸大肌皮瓣能同時修復口內黏膜和頸部皮膚缺損，在復發性口腔癌根治術后缺損修復中取得了滿意效果。但本組例數較少，其遠期療效有待擴大樣本量進一步觀察明確。
