引用本文： 李林濤, 吳海山, 吳宇黎, 符培亮, 丁喆如. 人工關節置換術圍手術期的血液管理策略. 中國修復重建外科雜志, 2015, 29(6): 772-776. doi: 10.7507/1002-1892.20150165 復制
人工關節置換術是目前治療嚴重髖、膝關節病變的有效手術方法，手術量逐年增加。但是作為一項擇期手術，人工關節置換術圍手術期存在大量失血和異體輸血率較高等血液管理問題。Rosencher等[1]的歐洲多中心調查顯示，初次單側人工全髖關節置換圍手術期失血量為1 944 mL，初次單側人工全膝關節置換為1 934 mL。術后重度貧血會導致感染增加、康復時間延長甚至危及患者生命，增加死亡率 [2]。
異體輸血是治療人工關節置換術后失血性貧血的常規方案。Hart等[3]分析了 2011年美國外科統計系統數據，顯示9 362例接受初次單側人工髖關節置換術患者中有22.2%接受異體輸血；13 622例接受初次單側人工膝關節置換術患者中有18.3%接受異體輸血。盡管異體輸血技術已有顯著提高，但是仍存在醫源性感染、輸血反應、免疫反應等風險。因此需要制定人工關節置換術的圍手術期血液管理策略，在保障患者安全同時減少異體輸血需要，同時達到促進患者康復的目的。此外，隨著對人工關節置換術圍手術期研究的深入，圍手術期的自體血儲備、促紅細胞生成素（erythropoietin，EPO）、抗纖溶藥物、自體血回輸等多種技術也已廣泛用于臨床血液管理。現根據術前、術中和術后不同時期的血液管理方法作一綜述。
1 術前血液管理
術前血液管理旨在將患者血紅蛋白維持于正常水平，使患者能耐受手術所致的紅細胞丟失，減輕應激反應。此外，術前處置措施也有助于增加術后紅細胞生成，從而加快血紅蛋白水平的恢復。術前血液管理方法包括補充鐵劑、使用EPO和術前自體血儲備（preoperative autologous donation，PAD）。
1.1 補充鐵劑
Spahn等[4]發現擇期行人工關節置換的患者中有24%～44%在術前處于貧血狀態，并且Carson等[5]研究證實嚴重的術前貧血會增加術后死亡率。接受人工關節置換術患者以老年人居多，同時伴營養不良以及長期口服消炎止痛藥是導致術前貧血的主要原因，其中以缺鐵性貧血為主[6]。Andrews等[7]研究顯示患者術前血紅蛋白低于120 g/L、平均紅細胞容量低于80 fL時，通過術前4周口服鐵劑治療能顯著提高術后血紅蛋白水平。但Lachance等[8]的一項前瞻性研究發現，對于血紅蛋白高于13 g/L的患者術前3周常規口服鐵劑300 mg/d，不僅不能有效改善關節置換術后血紅蛋白及紅細胞容量水平，還會導致便秘（33.3%）、燒心（13.8%）及腹痛（12.6%）等并發癥。對于日常飲食正常患者，食物中的鐵含量即能滿足人體需要，無需額外補充，因此對于術前篩查未提示明顯鐵缺乏患者，不推薦常規補充鐵劑。
1.2 使用EPO
EPO是哺乳動物腎臟分泌的一種糖蛋白，具有促進幼稚紅細胞增殖、分化和成熟等作用，當人體處于缺氧狀態時其分泌量增加[9]。EPO上市之初主要用于治療慢性腎功能衰竭所致的腎性貧血，近年則廣泛用于外科圍手術期紅細胞動員，尤其對預計有輸血傾向的患者，應用EPO能有效降低輸血率。So-Osman等[10]的一項隨機對照研究結果顯示，對于術前血紅蛋白水平在10～13 g的初次人工全髖、膝關節置換患者，在術前21、14、7 d及手術日分別給予EPO 40 000 U后，術后紅細胞輸注量較未接受EPO患者顯著減少55%，同時輸血率也顯著降低。另一項前瞻性研究也表明，EPO對圍手術期貧血療效明顯：相對于血紅蛋白水平正常（＞13 g/L）的患者，EPO對于術前貧血患者（＜13 g/L）在升高血紅蛋白水平和降低輸血率方面效果更佳[11]。
但是EPO費用高，影響了該藥物在臨床的廣泛應用。So-Osman等[10]的研究顯示在嚴格輸血指征下，使用EPO會導致患者平均費用增加785歐元。然而Tomeczkowski等[12]通過Crystal Ball?的蒙地卡羅仿真模型分析，發現由于降低了異體輸血、輸血相關肺炎發病率以及住院時間，EPO針對貧血患者具有節約成本的潛力。提示在合理應用前提下，EPO有望成為一項有效的血液管理措施。
1.3 PAD
PAD是指在術前3～4周通過自體采血方式采集1～2 U全血細胞，保存備用。同時自體采血后能刺激人體造血功能代償，達到擴容目的。但目前臨床對PAD的使用意見尚未統一。Deutsch等[13]在一項隨機對照研究中比較了PAD與圍術期使用EPO對患者輸血率的影響，結果顯示PAD組僅8%患者需要輸血，優于EPO組的28%。但是該研究中EPO使用劑量不足，影響了結論的可靠性。而Keating等[14-15]的一系列研究顯示，使用常規劑量EPO的患者術后輸血率顯著低于PAD的患者，且術后肌力恢復更快。
此外，PAD也存在自體血浪費的可能。Ros en cher等[1]
的歐洲多中心研究發現，自體血浪費比例高達13%～45%。同時，術前自體采血也可能造成患者貧血狀態，不僅影響患者術后恢復，還可能增加術后異體輸血幾率[2]。因此，對于PAD的使用應進行個體評估。對于術前血紅蛋白高于14 g/L、預期圍術期失血量較多，如需行人工關節翻修術或雙側關節置換術患者，可選擇PAD[16]。目前在初次人工關節置換患者中已不推薦常規使用PAD。
2 術中血液管理
術中血液管理旨在減少術中和術后失血量，基本措施包括急性等容血液稀釋技術（acute normovolemic hemodilution，ANH）、抗纖溶治療、使用止血帶等。
2.1 ANH
ANH的原理是在麻醉誘導后、手術主要出血步驟開始前，抽取患者一定量全血在室溫下保存備用，同時輸注晶體或膠體液補充血容量，使血液稀釋，從而降低術中血液有形成分的丟失；然后在手術結束前或需要輸血時將采集的全血回輸給患者[17]。ANH一般將患者術前紅細胞比容控制在28%～30%，此時機體能夠代償性增加心輸出量和組織攝取氧能力，改善微循環同時降低血紅蛋白氧合能力，以保證人體正常代謝[18]。雖然ANH會稀釋血液中的凝血因子，但是適度的稀釋不僅不會引起明顯的凝血功能障礙，還會因血黏度下降使術后靜脈血栓發生率降低[19]。
雖然有多項低證據等級研究結果表明，ANH能減少外科手術圍手術期的異體輸血率[20-22]，但是尚缺乏有關大樣本隨機試驗。Goodnough等[23]通過一項32例患者的前瞻性研究發現，ANH與PAD在影響術后輸血率方面無明顯差異。而Zohar等[18]通過ANH與氨甲環酸的臨床隨機比較研究后發現，相比氨甲環酸，ANH術后失血量及輸血率均增加。由于ANH的安全性和有效性尚未得到確切論證，目前其臨床應用受到限制。
2.2 抗纖溶治療
抗纖溶藥物是通過減少纖溶酶激活，從而減少纖溶，穩定纖維血栓，減少出血。抗纖溶藥物包括氨基己酸、抑肽酶、氨甲環酸。氨基己酸為賴氨酸源性、可以預防纖溶酶激活和纖維連接的藥物，抑肽酶是血清絲氨酸蛋白酶抑制劑。目前有關氨基己酸、抑肽酶在人工關節置換術中的應用研究較少，主要研究焦點為氨甲環酸。
氨甲環酸作為一種合成的賴氨酸衍生物，能高度親和纖維酶原上的賴氨酸位點，阻斷纖溶酶降解過程，有效達到止血目的[24]。Alshryda 等[25]回顧了近年來有關氨甲環酸在人工關節置換術方面的應用，發現圍手術期使用氨甲環酸可顯著降低術后失血量以及輸血率，但不增加深靜脈血栓形成的發生。但是不同研究使用的氨甲環酸劑量不統一，缺少最佳標準劑量。Fiechtner等[26]的氨甲環酸藥代動力學研究發現，氨甲環酸抑制纖溶反應的最低血漿濃度為10～15 mg/L。但是增加氨甲環酸劑量能否明顯降低圍手術期出血和術后輸血率尚無定論。Panteli等[27]通過薈萃分析認為，當氨甲環酸劑量低于2 g時，僅能明顯減少血紅蛋白的下降程度，而不減少輸血量，需增大劑量才能減少術后輸血量。但是使用大劑量氨甲環酸后也存在增加術后深靜脈血栓形成和肺栓塞發生率的風險。氨甲環酸半衰期為2～3 h，而纖溶亢進一般持續至術后8 h，因此通過術后重復給藥方式可能會提高氨甲環酸的止血效果。Camarasa等[28]通過研究證實術后3 h重復使用氨甲環酸能有效減少引流量，輸血患者比例也下降了16%。
氨甲環酸價格低廉，給藥途徑簡單，已廣泛應用于人工關節置換術圍手術期。大量研究表明其能顯著減少術后出血、降低輸血率，在一定劑量范圍內不會增加深靜脈血栓形成和肺栓塞的發生率，是一種安全、有效的止血藥物。
2.3 應用止血帶
止血帶在人工全膝關節置換術中應用已長達數十年，其優勢在于能保持手術視野清晰，創面干凈，骨面滲血減少，有利于骨水泥與骨界面的整合[29]。已有多項研究表明，使用止血帶能有效減少人工關節置換圍手術期的失血量[30-32]。Alcelik等[31]的一項Meta分析結果表明，使用止血帶能顯著減少術中失血，但不會縮短手術時間。此外，使用止血帶不會增加術后深靜脈血栓形成及肺栓塞發生率。
但是也有學者對此存在異議，Tai等[33]的Meta分析顯示，使用止血帶能減少顯性失血，但不能減少圍手術期總失血量，且縫合切口后釋放止血帶相對于安裝假體后釋放能進一步減少手術時間。同時他們發現使用止血帶會顯著提高臨床靜脈血栓事件發生風險。除此以外，使用止血帶還存在諸多風險，例如可能會損傷局部肌肉、神經，以及釋放止血帶時可能會導致微小血栓進入循環系統。上述并發癥大多具有自限性，但是對于患有周圍血管性疾病的患者，使用止血帶時應慎重。Zan等[34]進行了一項對比止血帶釋放時間的Meta分析，結果顯示相對于縫合切口后釋放止血帶，縫合切口前釋放會增加術中、術后失血量及總失血量，但能顯著減少術后并發癥發生率。盡管止血帶在使用時間、效果等方面仍存在較多爭議，但是目前臨床研究證據仍支持其應用于人工全膝關節置換術中的有效性。
3 術后血液管理
術后血液管理方法包括使用自體血回輸系統以及嚴格的輸血指征。
3.1 自體血回輸系統
自體血回輸系統是將術中出血或術后引流管內的引流血經過過濾、洗滌，在術后6 h內重新輸入患者體內。這一系統可以減少術后血腫形成，降低術后切口并發癥發生率，減少血液浪費。大不列顛愛爾蘭麻醉學會在2009年發布的“AAGBI安全指南”[35]以及國家衛生和計劃生育委員會頒布的“臨床輸血技術規范”[17]均推薦將自體血回輸作為預期出血量較大患者術中或術后的有效治療手段。
多項研究證實自體血回輸系統能顯著減少術后異體輸血率[36-39]。Moonen等[36]對160例人工關節置換患者進行了前瞻性研究，結果提示自體血回輸系統能有效降低術后輸血率。盡管自體血回輸系統理論上講比異體輸血更具優勢，但使用過程中也需權衡收益及潛在風險，如繼發凝血功能障礙、炎性反應以及腎功能不全等。以上并發癥的發生可能與回輸的血液成分發生改變，含有較多纖維蛋白裂解物和炎性因子有關[40]。Matsuda等[40]研究發現未洗滌的回輸血中組織纖溶酶原激活物含量與術后引流量成正相關，因此回輸未洗滌的自體血會增強纖維溶解效應，導致術后引流量增加。但也有研究認為與人工膝關節置換術后不引流相比，自體血回輸不能達到提高患者術后血紅蛋白水平、降低輸血率等目的[41]。
盡管目前自體血回輸系統在臨床中使用較多，但相關研究報道的臨床效果結論不一，尚缺乏高等級臨床證據支持其在臨床中的常規應用。
3.2 輸血指征
血液管理策略中降低異體血輸血率的最重要方法是采取嚴格的輸血指征。國內外相關指南主要推薦以下輸血指征[17, 42]：血紅蛋白水平低于7 g患者考慮輸血；血紅蛋白水平高于10 g的患者可以不輸注紅細胞；血紅蛋白水平在7～10 g之間的患者，是否輸血取決于患者貧血程度、心肺功能以及血流動力學情況，這部分患者的生命體征及心電圖對評估是否存在缺氧具有重要意義。Robinson等[43]對1 169例人工全髖關節置換患者進行6年以上隨訪，輸血指征由79 g/L（2003年）降低至73.2 g/L（2008年）；發現與79 g/L的輸血指征相比，采用限制性輸血策略（73.2 g/L）可顯著降低輸血率和輸血量，但在術后并發癥方面無顯著差異。Goodnough等[44]的一項回顧性研究結果表明，嚴格輸血指征后患者輸血率下降，同時死亡率及住院天數也明顯下降，而且每1 000例患者的紅細胞輸注成本從28 3130美元下降至20 5050美元。
4 總結
人工關節置換術圍手術期血液管理方式眾多，在臨床實踐中可以結合患者實際情況進行整合。對貧血患者，術前單獨使用EPO或者聯合PAD可以減少術后輸血率；術中使用止血帶及靜脈輸注氨甲環酸也能有效控制術中出血；術后采取嚴格的輸血指征可有效減少不必要的輸血。總之，人工關節置換術的圍手術期血液管理應針對患者不同情況綜合使用多種方式，減少圍手術期失血及輸血，促進患者恢 復。
人工關節置換術是目前治療嚴重髖、膝關節病變的有效手術方法，手術量逐年增加。但是作為一項擇期手術，人工關節置換術圍手術期存在大量失血和異體輸血率較高等血液管理問題。Rosencher等[1]的歐洲多中心調查顯示，初次單側人工全髖關節置換圍手術期失血量為1 944 mL，初次單側人工全膝關節置換為1 934 mL。術后重度貧血會導致感染增加、康復時間延長甚至危及患者生命，增加死亡率 [2]。
異體輸血是治療人工關節置換術后失血性貧血的常規方案。Hart等[3]分析了 2011年美國外科統計系統數據，顯示9 362例接受初次單側人工髖關節置換術患者中有22.2%接受異體輸血；13 622例接受初次單側人工膝關節置換術患者中有18.3%接受異體輸血。盡管異體輸血技術已有顯著提高，但是仍存在醫源性感染、輸血反應、免疫反應等風險。因此需要制定人工關節置換術的圍手術期血液管理策略，在保障患者安全同時減少異體輸血需要，同時達到促進患者康復的目的。此外，隨著對人工關節置換術圍手術期研究的深入，圍手術期的自體血儲備、促紅細胞生成素（erythropoietin，EPO）、抗纖溶藥物、自體血回輸等多種技術也已廣泛用于臨床血液管理。現根據術前、術中和術后不同時期的血液管理方法作一綜述。
1 術前血液管理
術前血液管理旨在將患者血紅蛋白維持于正常水平，使患者能耐受手術所致的紅細胞丟失，減輕應激反應。此外，術前處置措施也有助于增加術后紅細胞生成，從而加快血紅蛋白水平的恢復。術前血液管理方法包括補充鐵劑、使用EPO和術前自體血儲備（preoperative autologous donation，PAD）。
1.1 補充鐵劑
Spahn等[4]發現擇期行人工關節置換的患者中有24%～44%在術前處于貧血狀態，并且Carson等[5]研究證實嚴重的術前貧血會增加術后死亡率。接受人工關節置換術患者以老年人居多，同時伴營養不良以及長期口服消炎止痛藥是導致術前貧血的主要原因，其中以缺鐵性貧血為主[6]。Andrews等[7]研究顯示患者術前血紅蛋白低于120 g/L、平均紅細胞容量低于80 fL時，通過術前4周口服鐵劑治療能顯著提高術后血紅蛋白水平。但Lachance等[8]的一項前瞻性研究發現，對于血紅蛋白高于13 g/L的患者術前3周常規口服鐵劑300 mg/d，不僅不能有效改善關節置換術后血紅蛋白及紅細胞容量水平，還會導致便秘（33.3%）、燒心（13.8%）及腹痛（12.6%）等并發癥。對于日常飲食正常患者，食物中的鐵含量即能滿足人體需要，無需額外補充，因此對于術前篩查未提示明顯鐵缺乏患者，不推薦常規補充鐵劑。
1.2 使用EPO
EPO是哺乳動物腎臟分泌的一種糖蛋白，具有促進幼稚紅細胞增殖、分化和成熟等作用，當人體處于缺氧狀態時其分泌量增加[9]。EPO上市之初主要用于治療慢性腎功能衰竭所致的腎性貧血，近年則廣泛用于外科圍手術期紅細胞動員，尤其對預計有輸血傾向的患者，應用EPO能有效降低輸血率。So-Osman等[10]的一項隨機對照研究結果顯示，對于術前血紅蛋白水平在10～13 g的初次人工全髖、膝關節置換患者，在術前21、14、7 d及手術日分別給予EPO 40 000 U后，術后紅細胞輸注量較未接受EPO患者顯著減少55%，同時輸血率也顯著降低。另一項前瞻性研究也表明，EPO對圍手術期貧血療效明顯：相對于血紅蛋白水平正常（＞13 g/L）的患者，EPO對于術前貧血患者（＜13 g/L）在升高血紅蛋白水平和降低輸血率方面效果更佳[11]。
但是EPO費用高，影響了該藥物在臨床的廣泛應用。So-Osman等[10]的研究顯示在嚴格輸血指征下，使用EPO會導致患者平均費用增加785歐元。然而Tomeczkowski等[12]通過Crystal Ball?的蒙地卡羅仿真模型分析，發現由于降低了異體輸血、輸血相關肺炎發病率以及住院時間，EPO針對貧血患者具有節約成本的潛力。提示在合理應用前提下，EPO有望成為一項有效的血液管理措施。
1.3 PAD
PAD是指在術前3～4周通過自體采血方式采集1～2 U全血細胞，保存備用。同時自體采血后能刺激人體造血功能代償，達到擴容目的。但目前臨床對PAD的使用意見尚未統一。Deutsch等[13]在一項隨機對照研究中比較了PAD與圍術期使用EPO對患者輸血率的影響，結果顯示PAD組僅8%患者需要輸血，優于EPO組的28%。但是該研究中EPO使用劑量不足，影響了結論的可靠性。而Keating等[14-15]的一系列研究顯示，使用常規劑量EPO的患者術后輸血率顯著低于PAD的患者，且術后肌力恢復更快。
此外，PAD也存在自體血浪費的可能。Ros en cher等[1]
的歐洲多中心研究發現，自體血浪費比例高達13%～45%。同時，術前自體采血也可能造成患者貧血狀態，不僅影響患者術后恢復，還可能增加術后異體輸血幾率[2]。因此，對于PAD的使用應進行個體評估。對于術前血紅蛋白高于14 g/L、預期圍術期失血量較多，如需行人工關節翻修術或雙側關節置換術患者，可選擇PAD[16]。目前在初次人工關節置換患者中已不推薦常規使用PAD。
2 術中血液管理
術中血液管理旨在減少術中和術后失血量，基本措施包括急性等容血液稀釋技術（acute normovolemic hemodilution，ANH）、抗纖溶治療、使用止血帶等。
2.1 ANH
ANH的原理是在麻醉誘導后、手術主要出血步驟開始前，抽取患者一定量全血在室溫下保存備用，同時輸注晶體或膠體液補充血容量，使血液稀釋，從而降低術中血液有形成分的丟失；然后在手術結束前或需要輸血時將采集的全血回輸給患者[17]。ANH一般將患者術前紅細胞比容控制在28%～30%，此時機體能夠代償性增加心輸出量和組織攝取氧能力，改善微循環同時降低血紅蛋白氧合能力，以保證人體正常代謝[18]。雖然ANH會稀釋血液中的凝血因子，但是適度的稀釋不僅不會引起明顯的凝血功能障礙，還會因血黏度下降使術后靜脈血栓發生率降低[19]。
雖然有多項低證據等級研究結果表明，ANH能減少外科手術圍手術期的異體輸血率[20-22]，但是尚缺乏有關大樣本隨機試驗。Goodnough等[23]通過一項32例患者的前瞻性研究發現，ANH與PAD在影響術后輸血率方面無明顯差異。而Zohar等[18]通過ANH與氨甲環酸的臨床隨機比較研究后發現，相比氨甲環酸，ANH術后失血量及輸血率均增加。由于ANH的安全性和有效性尚未得到確切論證，目前其臨床應用受到限制。
2.2 抗纖溶治療
抗纖溶藥物是通過減少纖溶酶激活，從而減少纖溶，穩定纖維血栓，減少出血。抗纖溶藥物包括氨基己酸、抑肽酶、氨甲環酸。氨基己酸為賴氨酸源性、可以預防纖溶酶激活和纖維連接的藥物，抑肽酶是血清絲氨酸蛋白酶抑制劑。目前有關氨基己酸、抑肽酶在人工關節置換術中的應用研究較少，主要研究焦點為氨甲環酸。
氨甲環酸作為一種合成的賴氨酸衍生物，能高度親和纖維酶原上的賴氨酸位點，阻斷纖溶酶降解過程，有效達到止血目的[24]。Alshryda 等[25]回顧了近年來有關氨甲環酸在人工關節置換術方面的應用，發現圍手術期使用氨甲環酸可顯著降低術后失血量以及輸血率，但不增加深靜脈血栓形成的發生。但是不同研究使用的氨甲環酸劑量不統一，缺少最佳標準劑量。Fiechtner等[26]的氨甲環酸藥代動力學研究發現，氨甲環酸抑制纖溶反應的最低血漿濃度為10～15 mg/L。但是增加氨甲環酸劑量能否明顯降低圍手術期出血和術后輸血率尚無定論。Panteli等[27]通過薈萃分析認為，當氨甲環酸劑量低于2 g時，僅能明顯減少血紅蛋白的下降程度，而不減少輸血量，需增大劑量才能減少術后輸血量。但是使用大劑量氨甲環酸后也存在增加術后深靜脈血栓形成和肺栓塞發生率的風險。氨甲環酸半衰期為2～3 h，而纖溶亢進一般持續至術后8 h，因此通過術后重復給藥方式可能會提高氨甲環酸的止血效果。Camarasa等[28]通過研究證實術后3 h重復使用氨甲環酸能有效減少引流量，輸血患者比例也下降了16%。
氨甲環酸價格低廉，給藥途徑簡單，已廣泛應用于人工關節置換術圍手術期。大量研究表明其能顯著減少術后出血、降低輸血率，在一定劑量范圍內不會增加深靜脈血栓形成和肺栓塞的發生率，是一種安全、有效的止血藥物。
2.3 應用止血帶
止血帶在人工全膝關節置換術中應用已長達數十年，其優勢在于能保持手術視野清晰，創面干凈，骨面滲血減少，有利于骨水泥與骨界面的整合[29]。已有多項研究表明，使用止血帶能有效減少人工關節置換圍手術期的失血量[30-32]。Alcelik等[31]的一項Meta分析結果表明，使用止血帶能顯著減少術中失血，但不會縮短手術時間。此外，使用止血帶不會增加術后深靜脈血栓形成及肺栓塞發生率。
但是也有學者對此存在異議，Tai等[33]的Meta分析顯示，使用止血帶能減少顯性失血，但不能減少圍手術期總失血量，且縫合切口后釋放止血帶相對于安裝假體后釋放能進一步減少手術時間。同時他們發現使用止血帶會顯著提高臨床靜脈血栓事件發生風險。除此以外，使用止血帶還存在諸多風險，例如可能會損傷局部肌肉、神經，以及釋放止血帶時可能會導致微小血栓進入循環系統。上述并發癥大多具有自限性，但是對于患有周圍血管性疾病的患者，使用止血帶時應慎重。Zan等[34]進行了一項對比止血帶釋放時間的Meta分析，結果顯示相對于縫合切口后釋放止血帶，縫合切口前釋放會增加術中、術后失血量及總失血量，但能顯著減少術后并發癥發生率。盡管止血帶在使用時間、效果等方面仍存在較多爭議，但是目前臨床研究證據仍支持其應用于人工全膝關節置換術中的有效性。
3 術后血液管理
術后血液管理方法包括使用自體血回輸系統以及嚴格的輸血指征。
3.1 自體血回輸系統
自體血回輸系統是將術中出血或術后引流管內的引流血經過過濾、洗滌，在術后6 h內重新輸入患者體內。這一系統可以減少術后血腫形成，降低術后切口并發癥發生率，減少血液浪費。大不列顛愛爾蘭麻醉學會在2009年發布的“AAGBI安全指南”[35]以及國家衛生和計劃生育委員會頒布的“臨床輸血技術規范”[17]均推薦將自體血回輸作為預期出血量較大患者術中或術后的有效治療手段。
多項研究證實自體血回輸系統能顯著減少術后異體輸血率[36-39]。Moonen等[36]對160例人工關節置換患者進行了前瞻性研究，結果提示自體血回輸系統能有效降低術后輸血率。盡管自體血回輸系統理論上講比異體輸血更具優勢，但使用過程中也需權衡收益及潛在風險，如繼發凝血功能障礙、炎性反應以及腎功能不全等。以上并發癥的發生可能與回輸的血液成分發生改變，含有較多纖維蛋白裂解物和炎性因子有關[40]。Matsuda等[40]研究發現未洗滌的回輸血中組織纖溶酶原激活物含量與術后引流量成正相關，因此回輸未洗滌的自體血會增強纖維溶解效應，導致術后引流量增加。但也有研究認為與人工膝關節置換術后不引流相比，自體血回輸不能達到提高患者術后血紅蛋白水平、降低輸血率等目的[41]。
盡管目前自體血回輸系統在臨床中使用較多，但相關研究報道的臨床效果結論不一，尚缺乏高等級臨床證據支持其在臨床中的常規應用。
3.2 輸血指征
血液管理策略中降低異體血輸血率的最重要方法是采取嚴格的輸血指征。國內外相關指南主要推薦以下輸血指征[17, 42]：血紅蛋白水平低于7 g患者考慮輸血；血紅蛋白水平高于10 g的患者可以不輸注紅細胞；血紅蛋白水平在7～10 g之間的患者，是否輸血取決于患者貧血程度、心肺功能以及血流動力學情況，這部分患者的生命體征及心電圖對評估是否存在缺氧具有重要意義。Robinson等[43]對1 169例人工全髖關節置換患者進行6年以上隨訪，輸血指征由79 g/L（2003年）降低至73.2 g/L（2008年）；發現與79 g/L的輸血指征相比，采用限制性輸血策略（73.2 g/L）可顯著降低輸血率和輸血量，但在術后并發癥方面無顯著差異。Goodnough等[44]的一項回顧性研究結果表明，嚴格輸血指征后患者輸血率下降，同時死亡率及住院天數也明顯下降，而且每1 000例患者的紅細胞輸注成本從28 3130美元下降至20 5050美元。
4 總結
人工關節置換術圍手術期血液管理方式眾多，在臨床實踐中可以結合患者實際情況進行整合。對貧血患者，術前單獨使用EPO或者聯合PAD可以減少術后輸血率；術中使用止血帶及靜脈輸注氨甲環酸也能有效控制術中出血；術后采取嚴格的輸血指征可有效減少不必要的輸血。總之，人工關節置換術的圍手術期血液管理應針對患者不同情況綜合使用多種方式，減少圍手術期失血及輸血，促進患者恢 復。