引用本文： 尤田, 張新濤, 張文濤, 江長青, 黃偉, 李偉, 張洪雷, 白露, 江小成, 左建偉, 陳鵬, 任士友. 中國成人前交叉韌帶脛骨止點的解剖研究. 中國修復重建外科雜志, 2015, 29(6): 730-733. doi: 10.7507/1002-1892.20150157 復制
前交叉韌帶（anterior cruciate ligament，ACL）損傷是常見運動傷，韌帶一旦斷裂首選關節鏡手術重建，但是選擇單束還是雙束重建尚無定論。導致爭論的原因是目前對ACL脛骨止點位置與形態理解不統一，因此明確其解剖形態成為研究熱點。現有文獻的研究對象以國外人群為主，因人種差異，獲得的研究結論可能不適用于國人。為此，我們對中國成人ACL脛骨止點進行解剖研究，觀察其形態與位置，為從解剖角度分析改進ACL重建術和半月板移植術奠定基礎。報告如下。
1 材料與方法
1.1 實驗標本
取15具防腐處理的中國成人膝關節標本，由深圳大學醫學院解剖學教研室提供。供體男10具，女5具；年齡25～47歲，平均32.4歲。左膝8具，右膝7具。膝關節均無軟骨損傷、半月板損傷及骨關節炎表現，ACL及后交叉韌帶均完整。本研究通過北京大學深圳醫院倫理委員會批準，嚴格遵循人體研究的倫理標準。
1.2 實驗方法
根據Siebold等[1]的方法，本研究將ACL完整脛骨止點分為直接止點和間接止點，直接止點定義為中間致密纖維束，間接止點為周圍疏松纖維束。采取標準髕旁內側入路，去除髕骨以及膝關節周圍肌肉、關節囊，保留ACL。自外側半月板前角脛骨止點去除韌帶周圍脂肪及滑膜，暴露ACL脛骨止點。屈膝90°位，根據ACL纖維不同張力將其分為前內束和后外束。
首先使用數顯游標卡尺（精度0.01 mm，桂林廣陸數字測控股份有限公司）測量ACL完整脛骨止點左右徑和前后徑，然后在止點上方5 mm處（代表ACL的實質部，即處于股骨止點和脛骨止點中間的部分）將ACL切斷，測量斷端寬度、厚度。觀察ACL脛骨直接止點、間接止點與外側半月板前角關系。測量ACL脛骨直接止點寬度、厚度，外側半月板前角寬度。用數碼相機垂直于標本照相，將照片導入電腦，利用AutoCAD 2010版軟件（Autodesk公司，美國）測算脛骨止點上方5 mm處斷端面積及直接止點橫斷面積。所有測量均由同一工作人員完成，所有指標均重復測量3次。
2 結果
2.1 ACL脛骨止點大體觀察
大體觀察見，ACL整體呈扁平條狀，脛骨直接止點呈弧形，起自內側髁間棘外側面，止于外側半月板前角的前方；其與周圍的間接止點結合后形狀變得不規則，分析15具標本未發現明顯規律（圖 1 a）。ACL實質部由大量細纖維束組成，距止點上方5 mm處斷面觀察見中間纖維束致密，周圍纖維束較松散；其中13具標本可見明顯的前內束與后外束（圖 1 b）；2具標本無明顯分束（圖 1 c）。
圖1
ACL大體觀察 ? 紅色虛線示脛骨直接止點呈弧形 黑色虛線示完整脛骨止點形狀不規則 黃色虛線示外側半月板前角 ? ACL呈扁平條狀（黑色箭頭），分前內束（紅色箭頭）和后外束（藍色箭頭），ACL交叉覆蓋于外側半月板前角 ? ACL實質部無明顯分束 （黑色箭頭）
Figure1.
General observation of ACL ? The tibial direct insertion was arc-shaped (red dots),while the whole tibial insertion was random-shaped (black dots),and the anterior horn of lateral meniscus was shown in the blue dots ? The ACL was ?at (black arrow),which was constituted of anteromedial bundle (red arrow) and posterolateral bundle (blue arrow). And the ACL cross covered on the anterior horn of lateral meniscus ? No obvious bundle was found in the midsubstance of ACL (black arrow)
2.2 ACL脛骨止點測量
距止點上方5 mm處斷端寬度為（10.7± 1.9） mm、厚度為（3.4±0.7）、面積為（31.9±7.1）mm2。ACL脛骨直接止點寬度為（11.2±2.4）mm、厚度為（3.0±0.3） mm、橫斷面積為（28.8±7.8）mm2。完整脛骨止點左右徑為（9.5±1.8） mm、前后徑為（11.9± 0.6） mm、橫斷面積為（117.8±12.5）mm2。外側半月板前角寬度為（12.3±2.0） mm。
2.3 ACL脛骨止點與外側半月板前角關系
ACL脛骨直接止點呈弧形將外側半月板前角包繞其中，ACL纖維起自脛骨，斜向后外上方，覆蓋于外側半月板前角上。而脛骨間接止點纖維與外側半月板前角纖維僅部分交織。
3 討論
3.1 ACL分束
關于ACL分束，學者們進行了大量研究。有研究認為ACL分為前內和后外兩束[2-11]；或者分為3束，即前內束、中間束、后外束[12]；也有學者提出ACL纖維無明顯分束[13-14]。本組15具標本中，13具存在明顯前內與后外兩束，其余2具標本無明顯分束。Ferretti等[15]在顯微鏡輔助下解剖了40具胎兒的膝關節標本，發現胎兒ACL與成人一樣，已出現明顯的前內與后外兩束。我們認為本研究中2具未觀察到分束的標本可能為解剖變異。
3.2 ACL重建
研究表明，ACL呈扁平條狀，實質部寬度平均為11.9 mm，厚度平均為3.5 mm，橫斷面積為37.0～ 46.9 mm2；直接止點長軸平均為12.6 mm，短軸平均為3.3 mm；直接止點面積平均為31.4 mm2、間接止點為79.6 mm2[1, 16-17]。本研究測量結果與上述研究相似，提示ACL脛骨止點大小在不同人種中無顯著差異。
早期英國Edwards等[6]研究了55具膝關節標本，認為ACL脛骨止點形態無規律，但脛骨止點縱軸及前內束、后外束的排列方向均以前內-后外為主。我國陳連旭等[18]通過解剖研究26具新鮮冰凍膝關節標本，也得出了類似結論。隨后有研究報道ACL脛骨止點呈橢圓形，前內束止于內側髁間棘的前內側，而后外束止于外側髁間棘的后外方、鄰近外側半月板前角[2-3, 12, 19]。ACL完整脛骨止點長17～18 mm、寬10～11 mm[2]，橫斷面積為（136±33） mm2[20]。Siebold等[1]的研究發現，ACL脛骨止點應為鴨足狀，其中直接止點呈C形，ACL實質部為扁平條帶狀，無前內束與后外束之分。相關研究也證實ACL為扁平條帶狀，并且直接止點呈C形[21-23]。
本研究結果顯示，ACL脛骨直接止點呈弧形，類似既往報道的C形；而間接止點纖維較疏松，呈扇形覆蓋于直接止點周圍，使ACL脛骨止點呈多態性[1, 22]。因此早期研究未觀察到脛骨止點弧形規律，可能是間接止點干擾導致。據此，我們認為所有人ACL脛骨直接止點形狀大體相似呈弧形，而在后天的生長發育中，由于個體受到不同外傷、膝關節負荷、體育鍛煉等因素的影響，開始出現間接止點的分化；間接止點實際上是直接止點的補充，如果膝關節受到的前后向應力較大，其ACL脛骨止點前后徑/左右徑比值可能較高；如果膝關節受到旋轉應力較大，前后徑/左右徑比值可能會較低。所以在進行ACL重建時宜選擇三束或雙束重建，盡量將脛骨止點按照C形或弧形重建，且只需要解剖重建直接止點即可，間接止點會在術后不同因素作用下“二次成 形”。
3.3 外側半月板移植
本研究發現外側半月板前角附著點與ACL脛骨止點之間不是單純左右或前后位置關系，而是存在一定交叉覆蓋，即外側半月板前角前緣與ACL脛骨止點前緣并列，兩者之間有纖維相連，ACL向上、向外走行，而外側半月板前角向下、向內走行，前角附著點的軸線跨過外側髁間嵴軸線。
傳統外側半月板移植使用骨橋法固定[24-26]，為避免損傷ACL，骨槽位置只能盡量緊貼ACL外緣，而實際上外側半月板前角附著點的后半部分位于ACL后方，因此不能避免前角附著點外移，從而使本來匹配的半月板突出于脛骨平臺外緣，導致移植術后半月板突出。
根據本研究觀察結果，我們認為外側半月板移植時宜選擇骨栓固定法。該方法可以使外側半月板前角定位點盡量靠內甚至位于ACL后方，具有以下優勢：第一，避免損傷ACL脛骨止點；第二，骨栓與骨隧道間為骨性愈合，愈合速度及質量均較好；第三，術前X線片、CT或MRI均不能準確預估半月板大小，制備的移植物不能達到完全匹配，采用該方法時可選取稍大移植物，術中可通過適當牽引骨栓將其陷入骨道，達到最大程度匹配。
綜上述，本研究結果提示ACL重建時脛骨止點應盡量接近弧形，外側半月板移植時注意保護ACL脛骨止點。本研究不足在于樣本量較小；解剖時未使用顯微鏡輔助，可能影響解剖測量結果。此外，如何解剖重建ACL弧形脛骨止點也有待進一步研究。
前交叉韌帶（anterior cruciate ligament，ACL）損傷是常見運動傷，韌帶一旦斷裂首選關節鏡手術重建，但是選擇單束還是雙束重建尚無定論。導致爭論的原因是目前對ACL脛骨止點位置與形態理解不統一，因此明確其解剖形態成為研究熱點。現有文獻的研究對象以國外人群為主，因人種差異，獲得的研究結論可能不適用于國人。為此，我們對中國成人ACL脛骨止點進行解剖研究，觀察其形態與位置，為從解剖角度分析改進ACL重建術和半月板移植術奠定基礎。報告如下。
1 材料與方法
1.1 實驗標本
取15具防腐處理的中國成人膝關節標本，由深圳大學醫學院解剖學教研室提供。供體男10具，女5具；年齡25～47歲，平均32.4歲。左膝8具，右膝7具。膝關節均無軟骨損傷、半月板損傷及骨關節炎表現，ACL及后交叉韌帶均完整。本研究通過北京大學深圳醫院倫理委員會批準，嚴格遵循人體研究的倫理標準。
1.2 實驗方法
根據Siebold等[1]的方法，本研究將ACL完整脛骨止點分為直接止點和間接止點，直接止點定義為中間致密纖維束，間接止點為周圍疏松纖維束。采取標準髕旁內側入路，去除髕骨以及膝關節周圍肌肉、關節囊，保留ACL。自外側半月板前角脛骨止點去除韌帶周圍脂肪及滑膜，暴露ACL脛骨止點。屈膝90°位，根據ACL纖維不同張力將其分為前內束和后外束。
首先使用數顯游標卡尺（精度0.01 mm，桂林廣陸數字測控股份有限公司）測量ACL完整脛骨止點左右徑和前后徑，然后在止點上方5 mm處（代表ACL的實質部，即處于股骨止點和脛骨止點中間的部分）將ACL切斷，測量斷端寬度、厚度。觀察ACL脛骨直接止點、間接止點與外側半月板前角關系。測量ACL脛骨直接止點寬度、厚度，外側半月板前角寬度。用數碼相機垂直于標本照相，將照片導入電腦，利用AutoCAD 2010版軟件（Autodesk公司，美國）測算脛骨止點上方5 mm處斷端面積及直接止點橫斷面積。所有測量均由同一工作人員完成，所有指標均重復測量3次。
2 結果
2.1 ACL脛骨止點大體觀察
大體觀察見，ACL整體呈扁平條狀，脛骨直接止點呈弧形，起自內側髁間棘外側面，止于外側半月板前角的前方；其與周圍的間接止點結合后形狀變得不規則，分析15具標本未發現明顯規律（圖 1 a）。ACL實質部由大量細纖維束組成，距止點上方5 mm處斷面觀察見中間纖維束致密，周圍纖維束較松散；其中13具標本可見明顯的前內束與后外束（圖 1 b）；2具標本無明顯分束（圖 1 c）。
圖1
ACL大體觀察 ? 紅色虛線示脛骨直接止點呈弧形 黑色虛線示完整脛骨止點形狀不規則 黃色虛線示外側半月板前角 ? ACL呈扁平條狀（黑色箭頭），分前內束（紅色箭頭）和后外束（藍色箭頭），ACL交叉覆蓋于外側半月板前角 ? ACL實質部無明顯分束 （黑色箭頭）
Figure1.
General observation of ACL ? The tibial direct insertion was arc-shaped (red dots),while the whole tibial insertion was random-shaped (black dots),and the anterior horn of lateral meniscus was shown in the blue dots ? The ACL was ?at (black arrow),which was constituted of anteromedial bundle (red arrow) and posterolateral bundle (blue arrow). And the ACL cross covered on the anterior horn of lateral meniscus ? No obvious bundle was found in the midsubstance of ACL (black arrow)
2.2 ACL脛骨止點測量
距止點上方5 mm處斷端寬度為（10.7± 1.9） mm、厚度為（3.4±0.7）、面積為（31.9±7.1）mm2。ACL脛骨直接止點寬度為（11.2±2.4）mm、厚度為（3.0±0.3） mm、橫斷面積為（28.8±7.8）mm2。完整脛骨止點左右徑為（9.5±1.8） mm、前后徑為（11.9± 0.6） mm、橫斷面積為（117.8±12.5）mm2。外側半月板前角寬度為（12.3±2.0） mm。
2.3 ACL脛骨止點與外側半月板前角關系
ACL脛骨直接止點呈弧形將外側半月板前角包繞其中，ACL纖維起自脛骨，斜向后外上方，覆蓋于外側半月板前角上。而脛骨間接止點纖維與外側半月板前角纖維僅部分交織。
3 討論
3.1 ACL分束
關于ACL分束，學者們進行了大量研究。有研究認為ACL分為前內和后外兩束[2-11]；或者分為3束，即前內束、中間束、后外束[12]；也有學者提出ACL纖維無明顯分束[13-14]。本組15具標本中，13具存在明顯前內與后外兩束，其余2具標本無明顯分束。Ferretti等[15]在顯微鏡輔助下解剖了40具胎兒的膝關節標本，發現胎兒ACL與成人一樣，已出現明顯的前內與后外兩束。我們認為本研究中2具未觀察到分束的標本可能為解剖變異。
3.2 ACL重建
研究表明，ACL呈扁平條狀，實質部寬度平均為11.9 mm，厚度平均為3.5 mm，橫斷面積為37.0～ 46.9 mm2；直接止點長軸平均為12.6 mm，短軸平均為3.3 mm；直接止點面積平均為31.4 mm2、間接止點為79.6 mm2[1, 16-17]。本研究測量結果與上述研究相似，提示ACL脛骨止點大小在不同人種中無顯著差異。
早期英國Edwards等[6]研究了55具膝關節標本，認為ACL脛骨止點形態無規律，但脛骨止點縱軸及前內束、后外束的排列方向均以前內-后外為主。我國陳連旭等[18]通過解剖研究26具新鮮冰凍膝關節標本，也得出了類似結論。隨后有研究報道ACL脛骨止點呈橢圓形，前內束止于內側髁間棘的前內側，而后外束止于外側髁間棘的后外方、鄰近外側半月板前角[2-3, 12, 19]。ACL完整脛骨止點長17～18 mm、寬10～11 mm[2]，橫斷面積為（136±33） mm2[20]。Siebold等[1]的研究發現，ACL脛骨止點應為鴨足狀，其中直接止點呈C形，ACL實質部為扁平條帶狀，無前內束與后外束之分。相關研究也證實ACL為扁平條帶狀，并且直接止點呈C形[21-23]。
本研究結果顯示，ACL脛骨直接止點呈弧形，類似既往報道的C形；而間接止點纖維較疏松，呈扇形覆蓋于直接止點周圍，使ACL脛骨止點呈多態性[1, 22]。因此早期研究未觀察到脛骨止點弧形規律，可能是間接止點干擾導致。據此，我們認為所有人ACL脛骨直接止點形狀大體相似呈弧形，而在后天的生長發育中，由于個體受到不同外傷、膝關節負荷、體育鍛煉等因素的影響，開始出現間接止點的分化；間接止點實際上是直接止點的補充，如果膝關節受到的前后向應力較大，其ACL脛骨止點前后徑/左右徑比值可能較高；如果膝關節受到旋轉應力較大，前后徑/左右徑比值可能會較低。所以在進行ACL重建時宜選擇三束或雙束重建，盡量將脛骨止點按照C形或弧形重建，且只需要解剖重建直接止點即可，間接止點會在術后不同因素作用下“二次成 形”。
3.3 外側半月板移植
本研究發現外側半月板前角附著點與ACL脛骨止點之間不是單純左右或前后位置關系，而是存在一定交叉覆蓋，即外側半月板前角前緣與ACL脛骨止點前緣并列，兩者之間有纖維相連，ACL向上、向外走行，而外側半月板前角向下、向內走行，前角附著點的軸線跨過外側髁間嵴軸線。
傳統外側半月板移植使用骨橋法固定[24-26]，為避免損傷ACL，骨槽位置只能盡量緊貼ACL外緣，而實際上外側半月板前角附著點的后半部分位于ACL后方，因此不能避免前角附著點外移，從而使本來匹配的半月板突出于脛骨平臺外緣，導致移植術后半月板突出。
根據本研究觀察結果，我們認為外側半月板移植時宜選擇骨栓固定法。該方法可以使外側半月板前角定位點盡量靠內甚至位于ACL后方，具有以下優勢：第一，避免損傷ACL脛骨止點；第二，骨栓與骨隧道間為骨性愈合，愈合速度及質量均較好；第三，術前X線片、CT或MRI均不能準確預估半月板大小，制備的移植物不能達到完全匹配，采用該方法時可選取稍大移植物，術中可通過適當牽引骨栓將其陷入骨道，達到最大程度匹配。
綜上述，本研究結果提示ACL重建時脛骨止點應盡量接近弧形，外側半月板移植時注意保護ACL脛骨止點。本研究不足在于樣本量較小；解剖時未使用顯微鏡輔助，可能影響解剖測量結果。此外，如何解剖重建ACL弧形脛骨止點也有待進一步研究。
