引用本文： 劉陽, 孫學斌, 張克遠, 李綱, 尼加提. 關節鏡治療骨骺未閉青少年前交叉韌帶撕脫骨折的療效觀察. 中國修復重建外科雜志, 2015, 29(6): 725-729. doi: 10.7507/1002-1892.20150156 復制
據報道，前交叉韌帶（anterior cruciate ligament，ACL）脛骨附著區撕脫骨折發病率約為0.003%，其中以青少年為主，這與青少年頻繁參與體育活動且自我保護意識較差有關[1-3]。青少年人群處于生長發育高峰、骨骺線未閉，而成人ACL撕脫骨折手術方法均存在損傷骨骺的風險[4-6]，因此不適用于此類人群。2011年1月－2013年10月，我們收治35例單膝ACL撕脫骨折青少年患者，于關節鏡下行復位內固定，獲得滿意療效。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
本組男25例，女10例；年齡8～16歲，平均14.7歲。致傷原因：運動傷24例，交通事故傷9例，日常生活損傷2例。左膝14例，右膝21例。術前均行膝關節正側位X線片、CT及MRI檢查并確診。根據Meyers-McKeever分型標準[7]：Ⅱ型27例，Ⅲ型8例。合并半月板損傷5例。術前國際膝關節文獻委員會（IKDC）評分為（48.7±3.2）分，Lysholm評分為（51.2±4.5）分。患者受傷至手術時間為2～16 d，平均5 d。
1.2 手術方法
采用持續硬膜外麻醉（29例）或全麻（6例），患者取仰臥位，患肢屈膝90°，大腿中上部上止血帶，關節腔灌洗液經壓力水泵注入膝關節，常規髕旁前外、前內側入路，置入關節鏡及器械。關節鏡下探查，沖洗、清除關節內積血和血凝塊，確認ACL脛骨附著處撕脫骨折范圍及骨塊大小（圖 1）。首先處理半月板損傷，然后清理并新鮮化撕脫骨塊及脛骨創面，同時用小刮勺略加深脛骨創面。
圖1
關節鏡下見ACL撕脫骨塊 ? ?將撕脫骨塊復位于脛骨創面上，再于脛骨結節內下方作縱行3 cm左右小切口，剝離顯露脛骨皮質。用ACL脛骨瞄準器于關節內骨折線外緣正中定位骨隧道內口，外口定位于脛骨結節內下方切口的骨皮質處。用1.8 mm克氏針鉆取隧道后，拔出克氏針，插入16號套管針。將PDS線沿套管針送入關節內作牽引線（圖 2），然后從前內側或前外側入路引出關節，用止血鉗分別固定兩端；同法于骨折線邊緣再引入一PDS線，并于同一入路引出關節。再次從關節內引出2根PDS線，確保2根線從同一入路引出關節且之間無軟組織纏繞。取1根聚酯縫線（施樂輝公司，美國）首尾打結做成閉環，再將環拉緊成袢形雙線。分別將自同一入路引出關節的2根PDS線與雙線的袢形兩端打結，牽拉PDS線從聚酯縫線脛骨隧道側引出，關節內聚酯縫線形成冠狀位方向的“十”字形固定撕脫骨塊（圖 3）。再根據撕脫骨塊的大小，可再引成對的聚酯縫線呈冠狀位、矢狀位方向固定撕脫骨塊，以固定牢固為準。視具體情況聚酯縫線可穿經韌帶體部固定。聚酯縫線固定后，于脛骨結節內下方切口與脛骨干成30°角擰入1枚帶墊片的4.5 mm空心螺釘，注意避開脛骨結節及骨骺線。關節鏡下明確骨折復位滿意后，拉緊聚酯縫線，助手保持前抽屜試驗動作，將聚酯縫線拴樁捆綁于4.5 mm空心螺釘上，再將空心螺釘擰緊，螺釘擰緊時產生巨大的拉力再次將聚酯縫線拉緊，使骨塊固定更牢固。
1.3 術后處理
術后患肢以卡盤支具固定于伸膝位，第2天開始被動活動髕骨，防止髕股關節粘連，行直腿抬高主動鍛煉股四頭肌。術后4周開始先CPM被動活動患膝至90°，再改為主動及被動訓練結合方式，活動范圍逐步增加至120°。術后第2天可扶雙拐患肢不負重行走，6周后棄拐患肢逐步負重，12周后完全負重，去除卡盤支具。術后1、3、6、12、24個月定期復查，攝X線片觀察骨折愈合情況并指導患者功能鍛煉。術后6個月手術取出空心螺釘。
1.4 統計學方法
采用SPSS17.0統計軟件進行分析。數據以均數±標準差表示，組間比較采用配對t檢驗；檢驗水準α=0.05。
2 結果
術后患者切口均Ⅰ期愈合，無感染等手術相關并發癥發生。患者均獲隨訪，隨訪時間12～32個月，平均22.4個月。術中鏡下見28例骨折解剖復位，7例接近解剖復位（骨折復位固定后移位＜2 mm）；末次隨訪時X線片復查示骨折均愈合（圖 4）。患肢無短縮畸形、雙下肢不等長以及膝關節內、外翻畸形發生。Lachman試驗均為陰性。術后6周1例出現膝關節屈曲受限，活動度為0～80°，給予麻醉下閉合松解后，膝關節活動度恢復至0～120°；其余患者膝關節活動度均正常。末次隨訪時，IKDC評分及Lysholm評分分別為（93.2±4.1）、（96.2±2.5）分，均較術前顯著提高，差異有統計學意義（t= -53.442，P=0.000；t= -56.242，P=0.000）。
圖4
患兒，男，14歲，左膝ACL撕脫骨折 ? 術前正側位X線片 ? 術前CT ? 術前MRI ? 術后1 d正側位X線片 ? 術后18個月正側位X線片
Figure4.
A 14-year-old boy with ACL tibial eminence avulsion fracture of the left knee ? Preoperative anteroposterior and lateral X-ray films ? Preoperative CT ? Preoperative MRI ? Anteroposterior and lateral X-ray films at 1 day after operation ? Anteroposterior and lateral X-ray films at 18 months after operation
3 討論
3.1 損傷機制
青少年處于生長發育高峰階段，日常生活學習中運動量較大，此時骨骼尚未完全鈣化且骨骺較薄弱，韌帶附著處的骨質抗牽拉能力較弱，當肢體損傷時易發生止點部撕脫骨折 [8-9]。本組患者中運動傷達24例，符合這一規律。青少年ACL撕脫骨折發生時，能量多集中在韌帶脛骨側止點部，是導致骨折塊移位的主要原因，而關節內合并傷較少。本組僅5 例合并半月板損傷，無其他合并損傷。
3.2 治療方法的選擇
目前ACL脛骨附著區撕脫骨折治療原則是根據Meyers-McKeever分型而定，大多數學者認為Ⅰ 型骨折可以保守治療，Ⅱ型及以上類型骨折需手術治療。與成人手術相比，青少年骨骺區域手術存在干擾正常骨骺生長，可能發生下肢短縮畸形、膝關節內外翻畸形、雙下肢不等長等嚴重并發癥的風險。所以部分學者認為對青少年患者宜選擇保守治療或者延遲手術治療，待骨骺停止發育后再手術。但這期間骨折已畸形愈合，造成膝關節前后向不穩，進一步導致關節內半月板撕裂、關節軟骨過早退變。
有研究表明，經骨骺隧道重建ACL安全可行，無膝關節內、外翻畸形及下肢短縮畸形并發癥發生[10-15]。Jang等[16]研究認為，制備8 mm骨骺隧道僅損傷脛骨近端骺板2.5%生長區域，且損傷面積會隨著年齡增長而減小。本組采用1.8 mm克氏針鉆取隧道，我們認為其對骺板及骨骺生長的影響可以忽略不計。一些學者認為術中克氏針鉆取制備骨隧道時，通過骨骺線的鉆速與骨骺損傷程度相關[17]，低鉆速損傷低，但該研究未對具體鉆速進行深入分析。我們認為這可能與高鉆速會產生高熱量，進而灼傷骨骺有關。因此術中應注意根據骨塊大小精確定位，以避免多次經骨骺鉆孔，有效降低對骨骺的損傷。
目前ACL撕脫骨折內固定方式多樣。內固定材料有高強度聚酯縫線、金屬螺釘、鋼絲、可吸收螺釘、錨釘等。Mahar等[18]的一項生物力學研究表明，在固定ACL撕脫骨折的穩定性方面，高強度聚酯縫線、金屬螺釘、可吸收螺釘及可吸收無螺紋釘間無統計學差異。我們認為各種材料的螺釘只適合骨折塊大且骨骺線已閉合的成年患者，青少年患者骨骺未閉，在骨骺處鉆取骨隧道并使用螺釘固定容易損傷骨骺，造成嚴重后果。而且骨折愈合后需關節鏡下或切開取出螺釘，增加了患者治療費用和痛苦。Wiegand等[19]報道用一種哈勃釘在關節鏡下不穿過骨骺線固定撕脫骨折的方法，雖然此方法不損傷骨骺，但只適用于骨塊較大患者，而且對術者要求較高。
In等[20]報道采用縫合錨釘和PDS線聯合固定青少年ACL撕脫骨折。Jang等[16]用PDS可吸收線采用三點式固定治療髁間棘撕脫骨折伴外側半月板前角損傷患者，術后療效肯定，但觀察例數少，有待進一步驗證效果。以上方法中用于固定骨塊的縫線均在關節外收緊打結，打結時易造成收緊的縫線松弛，使手術失效。由于骨隧道關節內開口位于撕脫骨塊周圍，根據撕脫骨塊大小、形狀，本組采用聚酯縫線，從冠狀位、矢狀位多重固定，使骨塊不易發生“翹翹板”現象。聚酯縫線收緊后末端捆綁于與脛骨近端成銳角且未擰緊的帶墊片的4.5 mm空心螺釘上，在擰緊螺釘的同時再次收緊聚酯縫線，該拉力顯著高于手打結張力，有效防止了因打結不緊而造成的手術失敗。但其缺點是擰緊螺釘時可能因張力過大而造成聚酯縫線斷裂，因此擰螺釘時注意避免拉力過大，待骨折愈合后局麻下取出螺釘即可。
3.3 術后功能鍛煉
早期關節屈伸活動有助于ACL本體感覺的恢復，關節周圍肌肉力量的增強更有助于遠期關節穩定性的提高。ACL撕脫骨折屬于關節內骨折，雖然關節鏡輔助下手術創傷小，但術后仍需石膏或支具制動。青少年患者對疼痛耐受性較差、少數患者依從性差，是造成術后膝關節屈伸活動受限的原因。本組患者術后均采用可調節屈伸的卡盤支具制動患膝，4周后先CPM被動活患膝至90°，再結合主動及被動訓練，膝關節功能均恢復滿意。
據報道，前交叉韌帶（anterior cruciate ligament，ACL）脛骨附著區撕脫骨折發病率約為0.003%，其中以青少年為主，這與青少年頻繁參與體育活動且自我保護意識較差有關[1-3]。青少年人群處于生長發育高峰、骨骺線未閉，而成人ACL撕脫骨折手術方法均存在損傷骨骺的風險[4-6]，因此不適用于此類人群。2011年1月－2013年10月，我們收治35例單膝ACL撕脫骨折青少年患者，于關節鏡下行復位內固定，獲得滿意療效。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
本組男25例，女10例；年齡8～16歲，平均14.7歲。致傷原因：運動傷24例，交通事故傷9例，日常生活損傷2例。左膝14例，右膝21例。術前均行膝關節正側位X線片、CT及MRI檢查并確診。根據Meyers-McKeever分型標準[7]：Ⅱ型27例，Ⅲ型8例。合并半月板損傷5例。術前國際膝關節文獻委員會（IKDC）評分為（48.7±3.2）分，Lysholm評分為（51.2±4.5）分。患者受傷至手術時間為2～16 d，平均5 d。
1.2 手術方法
采用持續硬膜外麻醉（29例）或全麻（6例），患者取仰臥位，患肢屈膝90°，大腿中上部上止血帶，關節腔灌洗液經壓力水泵注入膝關節，常規髕旁前外、前內側入路，置入關節鏡及器械。關節鏡下探查，沖洗、清除關節內積血和血凝塊，確認ACL脛骨附著處撕脫骨折范圍及骨塊大小（圖 1）。首先處理半月板損傷，然后清理并新鮮化撕脫骨塊及脛骨創面，同時用小刮勺略加深脛骨創面。
圖1
關節鏡下見ACL撕脫骨塊 ? ?將撕脫骨塊復位于脛骨創面上，再于脛骨結節內下方作縱行3 cm左右小切口，剝離顯露脛骨皮質。用ACL脛骨瞄準器于關節內骨折線外緣正中定位骨隧道內口，外口定位于脛骨結節內下方切口的骨皮質處。用1.8 mm克氏針鉆取隧道后，拔出克氏針，插入16號套管針。將PDS線沿套管針送入關節內作牽引線（圖 2），然后從前內側或前外側入路引出關節，用止血鉗分別固定兩端；同法于骨折線邊緣再引入一PDS線，并于同一入路引出關節。再次從關節內引出2根PDS線，確保2根線從同一入路引出關節且之間無軟組織纏繞。取1根聚酯縫線（施樂輝公司，美國）首尾打結做成閉環，再將環拉緊成袢形雙線。分別將自同一入路引出關節的2根PDS線與雙線的袢形兩端打結，牽拉PDS線從聚酯縫線脛骨隧道側引出，關節內聚酯縫線形成冠狀位方向的“十”字形固定撕脫骨塊（圖 3）。再根據撕脫骨塊的大小，可再引成對的聚酯縫線呈冠狀位、矢狀位方向固定撕脫骨塊，以固定牢固為準。視具體情況聚酯縫線可穿經韌帶體部固定。聚酯縫線固定后，于脛骨結節內下方切口與脛骨干成30°角擰入1枚帶墊片的4.5 mm空心螺釘，注意避開脛骨結節及骨骺線。關節鏡下明確骨折復位滿意后，拉緊聚酯縫線，助手保持前抽屜試驗動作，將聚酯縫線拴樁捆綁于4.5 mm空心螺釘上，再將空心螺釘擰緊，螺釘擰緊時產生巨大的拉力再次將聚酯縫線拉緊，使骨塊固定更牢固。
1.3 術后處理
術后患肢以卡盤支具固定于伸膝位，第2天開始被動活動髕骨，防止髕股關節粘連，行直腿抬高主動鍛煉股四頭肌。術后4周開始先CPM被動活動患膝至90°，再改為主動及被動訓練結合方式，活動范圍逐步增加至120°。術后第2天可扶雙拐患肢不負重行走，6周后棄拐患肢逐步負重，12周后完全負重，去除卡盤支具。術后1、3、6、12、24個月定期復查，攝X線片觀察骨折愈合情況并指導患者功能鍛煉。術后6個月手術取出空心螺釘。
1.4 統計學方法
采用SPSS17.0統計軟件進行分析。數據以均數±標準差表示，組間比較采用配對t檢驗；檢驗水準α=0.05。
2 結果
術后患者切口均Ⅰ期愈合，無感染等手術相關并發癥發生。患者均獲隨訪，隨訪時間12～32個月，平均22.4個月。術中鏡下見28例骨折解剖復位，7例接近解剖復位（骨折復位固定后移位＜2 mm）；末次隨訪時X線片復查示骨折均愈合（圖 4）。患肢無短縮畸形、雙下肢不等長以及膝關節內、外翻畸形發生。Lachman試驗均為陰性。術后6周1例出現膝關節屈曲受限，活動度為0～80°，給予麻醉下閉合松解后，膝關節活動度恢復至0～120°；其余患者膝關節活動度均正常。末次隨訪時，IKDC評分及Lysholm評分分別為（93.2±4.1）、（96.2±2.5）分，均較術前顯著提高，差異有統計學意義（t= -53.442，P=0.000；t= -56.242，P=0.000）。
圖4
患兒，男，14歲，左膝ACL撕脫骨折 ? 術前正側位X線片 ? 術前CT ? 術前MRI ? 術后1 d正側位X線片 ? 術后18個月正側位X線片
Figure4.
A 14-year-old boy with ACL tibial eminence avulsion fracture of the left knee ? Preoperative anteroposterior and lateral X-ray films ? Preoperative CT ? Preoperative MRI ? Anteroposterior and lateral X-ray films at 1 day after operation ? Anteroposterior and lateral X-ray films at 18 months after operation
3 討論
3.1 損傷機制
青少年處于生長發育高峰階段，日常生活學習中運動量較大，此時骨骼尚未完全鈣化且骨骺較薄弱，韌帶附著處的骨質抗牽拉能力較弱，當肢體損傷時易發生止點部撕脫骨折 [8-9]。本組患者中運動傷達24例，符合這一規律。青少年ACL撕脫骨折發生時，能量多集中在韌帶脛骨側止點部，是導致骨折塊移位的主要原因，而關節內合并傷較少。本組僅5 例合并半月板損傷，無其他合并損傷。
3.2 治療方法的選擇
目前ACL脛骨附著區撕脫骨折治療原則是根據Meyers-McKeever分型而定，大多數學者認為Ⅰ 型骨折可以保守治療，Ⅱ型及以上類型骨折需手術治療。與成人手術相比，青少年骨骺區域手術存在干擾正常骨骺生長，可能發生下肢短縮畸形、膝關節內外翻畸形、雙下肢不等長等嚴重并發癥的風險。所以部分學者認為對青少年患者宜選擇保守治療或者延遲手術治療，待骨骺停止發育后再手術。但這期間骨折已畸形愈合，造成膝關節前后向不穩，進一步導致關節內半月板撕裂、關節軟骨過早退變。
有研究表明，經骨骺隧道重建ACL安全可行，無膝關節內、外翻畸形及下肢短縮畸形并發癥發生[10-15]。Jang等[16]研究認為，制備8 mm骨骺隧道僅損傷脛骨近端骺板2.5%生長區域，且損傷面積會隨著年齡增長而減小。本組采用1.8 mm克氏針鉆取隧道，我們認為其對骺板及骨骺生長的影響可以忽略不計。一些學者認為術中克氏針鉆取制備骨隧道時，通過骨骺線的鉆速與骨骺損傷程度相關[17]，低鉆速損傷低，但該研究未對具體鉆速進行深入分析。我們認為這可能與高鉆速會產生高熱量，進而灼傷骨骺有關。因此術中應注意根據骨塊大小精確定位，以避免多次經骨骺鉆孔，有效降低對骨骺的損傷。
目前ACL撕脫骨折內固定方式多樣。內固定材料有高強度聚酯縫線、金屬螺釘、鋼絲、可吸收螺釘、錨釘等。Mahar等[18]的一項生物力學研究表明，在固定ACL撕脫骨折的穩定性方面，高強度聚酯縫線、金屬螺釘、可吸收螺釘及可吸收無螺紋釘間無統計學差異。我們認為各種材料的螺釘只適合骨折塊大且骨骺線已閉合的成年患者，青少年患者骨骺未閉，在骨骺處鉆取骨隧道并使用螺釘固定容易損傷骨骺，造成嚴重后果。而且骨折愈合后需關節鏡下或切開取出螺釘，增加了患者治療費用和痛苦。Wiegand等[19]報道用一種哈勃釘在關節鏡下不穿過骨骺線固定撕脫骨折的方法，雖然此方法不損傷骨骺，但只適用于骨塊較大患者，而且對術者要求較高。
In等[20]報道采用縫合錨釘和PDS線聯合固定青少年ACL撕脫骨折。Jang等[16]用PDS可吸收線采用三點式固定治療髁間棘撕脫骨折伴外側半月板前角損傷患者，術后療效肯定，但觀察例數少，有待進一步驗證效果。以上方法中用于固定骨塊的縫線均在關節外收緊打結，打結時易造成收緊的縫線松弛，使手術失效。由于骨隧道關節內開口位于撕脫骨塊周圍，根據撕脫骨塊大小、形狀，本組采用聚酯縫線，從冠狀位、矢狀位多重固定，使骨塊不易發生“翹翹板”現象。聚酯縫線收緊后末端捆綁于與脛骨近端成銳角且未擰緊的帶墊片的4.5 mm空心螺釘上，在擰緊螺釘的同時再次收緊聚酯縫線，該拉力顯著高于手打結張力，有效防止了因打結不緊而造成的手術失敗。但其缺點是擰緊螺釘時可能因張力過大而造成聚酯縫線斷裂，因此擰螺釘時注意避免拉力過大，待骨折愈合后局麻下取出螺釘即可。
3.3 術后功能鍛煉
早期關節屈伸活動有助于ACL本體感覺的恢復，關節周圍肌肉力量的增強更有助于遠期關節穩定性的提高。ACL撕脫骨折屬于關節內骨折，雖然關節鏡輔助下手術創傷小，但術后仍需石膏或支具制動。青少年患者對疼痛耐受性較差、少數患者依從性差，是造成術后膝關節屈伸活動受限的原因。本組患者術后均采用可調節屈伸的卡盤支具制動患膝，4周后先CPM被動活患膝至90°，再結合主動及被動訓練，膝關節功能均恢復滿意。
