引用本文： 朱曉兵, 葉招明. 腓骨小頭切除對脛骨上段腫瘤人工關節重建保肢術療效的影響分析. 中國修復重建外科雜志, 2015, 29(6): 717-720. doi: 10.7507/1002-1892.20150154 復制
脛骨上段是骨腫瘤好發部位，常見腫瘤類型有骨肉瘤、骨巨細胞瘤、轉移性腫瘤、軟骨肉瘤等。隨著保肢手術的開展，瘤段切除、人工全膝關節置換重建成為治療此類疾病的常用術式。但脛骨上段腫瘤切除后軟組織覆蓋差，需植皮修復，由于常規保留外側副韌帶，造成人工關節內外側韌帶不平衡。2009年之前，我們對脛骨上段腫瘤行人工關節重建保肢手術患者常規保留腓骨小頭，之后術中切除腓骨小頭。現回顧分析患者臨床資料，探討腓骨小頭切除與否對術后療效及并發癥發生的影響。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
選擇脛骨上段腫瘤、采用人工關節置換、預期生存期6個月以上，并獲完整隨訪者。1999年7月－2013年3月，共76例患者符合選擇標準納入研究。其38例術中切除腓骨小頭（A組），38例術中保留腓骨小頭（B組）。
A組：男23例，女15例；年齡11～72歲，平均35歲。左側22例，右側16例。腫瘤類型：骨肉瘤18例，骨巨細胞瘤15例，惡性纖維組織細胞瘤3例，轉移性腫瘤1例，軟骨肉瘤1例。腫瘤Enneking分期：ⅠB期15例，ⅡB期19例，ⅢB期4例。病程12～145個月，平均86個月。
B組：男22例，女16例；年齡11～74歲，平均37歲。左側21例，右側17例。腫瘤類型：骨肉瘤16例，骨巨細胞瘤17例，惡性纖維組織細胞瘤2 例，轉移性腫瘤1例，淋巴瘤1例，平滑肌肉瘤1例。腫瘤Enneking分期：ⅠB期17例，ⅡB期16例，ⅢB期5例。病程13～150個月，平均88個月。
兩組患者性別、年齡、側別、腫瘤類型及分期、病程比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比 性。
1.2 手術方法
兩組患者手術均由同一組醫師完成，全麻下取仰臥位。首先于髕骨內上方繞髕骨向下作切口，切開皮膚、皮下組織、淺深筋膜，病灶外3～5 cm截斷脛骨。取切除標本行術中快速病理檢查，明確無瘤切緣后行保肢術。于截骨平面近端2 cm環形切開骨膜，向下剝離骨膜形成骨膜袖套，利于術后成骨，盡可能保留脛前血管（邊緣切除），A組同時行腓骨小頭切除，在安全邊界截斷脛骨及腓骨，將包括上脛腓關節在內的腫瘤完整切除。腓總神經處理：在腓骨截骨前，先在腘窩上外側股二頭肌肌腱內緣找到腓總神經并牽開保護，避免粗暴牽拉及切除腫瘤和腓骨截骨時造成損傷，其中2例（A、B組各1例）骨肉瘤侵犯腓總神經，切除腓總神經。8例（A組5例、B組3例） 脛前血管受累者，常規切除受累脛前血管，注意避免損傷脛后血管及腘血管。注意觀察患肢末端血運，避免小腿過度牽拉及旋轉，以防血管痙攣。本組行廣泛切除40例（A組21例、B組19例）；邊緣切除36例（A組17例、B組19例），其中骨巨細胞瘤32例（A組15例、B組17例）。
然后行人工全膝關節置換，以膝關節外翻5～7°位植入假體，脛骨側假體柄插入宿主骨髓腔13～15 cm。將截下的股骨髁正常骨組織制成碎屑后植于脛骨假體與宿主骨交界。其中4例（A、B組各2例）采用Kotz假體，23例（A組12例、B組11例）采用后穩定型假體，49例（A組24例、B組25例）采用旋轉鉸鏈假體。將髕韌帶用Dacron線縫于假體中；在假體安裝前游離腓腸肌內側頭遠側止點，游離時注意保護腓腸動脈，旋轉腓腸肌內側頭覆蓋假體，髕韌帶進一步縫于腓腸肌內側頭上，常規作脛前肌瓣翻轉覆蓋，盡可能以健康肌肉組織覆蓋假體。其中15例遺留皮膚缺損，均取同側大腿全層皮片植皮修復。其中A組4例皮片切取范圍4 cm×3 cm～ 6 cm×4 cm，B組11例切取范圍6 cm×4 cm～8 cm× 6 cm。術畢，留置引流管后，逐層關閉切口。
1.3 術后處理及療效評價指標
兩組患者術后處理方法一致。術后抬高患肢，3～5 d后拔除引流管。常規預防下肢深靜脈血栓形成，對發生骨髓抑制的患者給予升白細胞和促進造血藥物，骨肉瘤患者行常規化療。麻醉作用消失后，患者即開始股四頭肌等長收縮及足踝關節活動，可作患肢直腿抬高。10～15 d后開始CPM功能鍛煉，3～4周后關節活動度可超過90°，6周后開始膝關節主動伸屈運動，逐漸增大角度，12周后開始負重下蹲練習。
術后1個月、1年內每3個月1次、1年后每6 個月1次定期隨訪。X線片復查觀察假體位置，采用1993年美國骨腫瘤學會評分系統（MSTS93）[1]評定下肢功能。
1.4 統計學方法
采用SPSS13.0統計軟件進行分析。計量資料以均數±標準差表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗；計數資料組間比較采用χ2檢驗；檢驗水準α=0.05。
2 結果
術中A組植皮患者顯著少于B組，比較差異有統計學意義（χ2=4.070，P=0.044）。術后A組1例（2.63%）、B組6例（15.79%）發生切口感染。A組患者經換藥、清創后愈合；B組4例經換藥、清創處理后愈合，2例因感染不能控制，再次手術截肢。兩組感染發生率比較，差異有統計學意義（χ2=3.934，P=0.047）。A組1例、B組2例發生腓腸肌內側頭壞死，均為老年患者（60～67歲）；經再次清創及局部皮瓣移位修復后愈合。A組5例出現腓總神經麻痹癥狀，經及時糾正體位、減壓及功能鍛煉，1個月后神經功能完全恢復。
患者均獲隨訪，隨訪時間12～150個月，平均87個月。X線片復查示A組4例、B組6例發生假體松動；均行翻修術。A組2例、B組4例存在膝關節不穩，其中側方不穩2例（均為B組患者，內側不穩），前后不穩4例（均為后穩定型假體置換者）；均未行處理。其余患者假體位置良好，無下沉、松動。見圖 1、2。術后12個月根據MSTS93評分系統，A組獲優23例，良10例，中3例，差2例，優良率為86.84%；B組獲優21例，良11例，中3例，差3例，優良率為84.21%。兩組優良率比較，差異無統計學意義（χ2=0.106，P=0.744）。隨訪期間，B組訴膝部外側酸痛不適者5例，未作特殊處理；而A組無膝外側不適。A組3例、B組5例腫瘤局部復發，A組7例、B組6例發生遠處轉移，A組8例、B組7 例因腫瘤復發、遠處轉移死亡。
圖1
A組患者，男，47歲，左脛骨上段骨肉瘤行瘤段脛骨及腓骨小頭切除、人工全膝關節置換保肢術正側位X線片 ? 、 ? 術前 ? 、 ? 術后即刻 ? 、 ? 術后1年 ? ?3 討論
臨床對照研究表明，脛骨上段人工關節重建的綜合療效優于同種異體骨重建[2-3]，成為脛骨上段腫瘤切除術后骨缺損的常用修復重建方法之一。本研究比較了脛骨上段腫瘤行人工關節重建保肢術中腓骨小頭切除與否對療效的影響，結果顯示兩組膝關節MSTS93評分無統計學差異，優良率與既往報道結果一致[4-5]。但結合比較結果，我們認為術中切除腓骨小頭具有以下特點。
① 惡性腫瘤需達到廣泛切除和根治性切除，有研究認為上脛腓關節容易受脛骨腫瘤侵犯，應常規切除腓骨小頭[6]，但同時也造成了軟組織缺失，而人工關節作為植入的異物對軟組織覆蓋要求較高。脛骨表面因軟組織覆蓋少、血運差，局部易積液或積血，創面抗感染能力差，脛骨上段腫瘤行瘤段切除人工關節置換術后感染率高[7-8]。研究表明，保肢術中采用腓腸肌內側頭移位覆蓋假體表面，可填充組織缺損遺留空腔，其本身也具有良好抗感染能力，術后感染率顯著下降[7-10]。本研究兩組患者均采用該方法修復。 同時A組切除腓骨小頭后皮膚軟組織容積相對增加，縫合皮膚張力減小，術后皮瓣壞死、感染發生率以及植皮例數均較B組減少。A組4例經腓腸肌內側頭移位覆蓋后雖仍存在皮膚軟組織缺損，但缺損面積相對較小，取皮、植皮面積亦相應減小，有效避免了植皮術并發癥，如植皮失敗、供皮區瘢痕增生、局部瘙癢、疼痛感等。
② 術中外側副韌帶保留，內側副韌帶缺失，會導致膝關節側方不穩定，而切除腓骨小頭可進一步平衡側方軟組織。伸膝位行內外翻應力試驗，如內側分離2 mm、外側3 mm以上時定義為伸膝不穩定。膝關節不穩定分為對稱性及非對稱性不穩定。對稱性不穩定指內、外側均有不穩定狀態，此時常伴膝反屈不穩定。非對稱性不穩定是指內側或外側不穩定。人工關節置換術后膝關節非對稱性不穩定是指側副韌帶及軟組織松解不充分或松解過度時發生的不穩定。外側副韌帶及股二頭肌腱均附著于腓骨小頭處，是維持膝關節外側穩定性的結構[11-12]，Mootha等[13]認為腓骨小頭切除后會造成膝關節不穩定。但也有學者指出腓骨小頭切除對膝關節穩定性影響較小，Einoder等[14]對腓骨近端腫瘤患者采用Mal awerⅠ型切除法，術中不重建膝關節外側穩定結構，術后平均隨訪33個月，膝關節均未出現功能障礙。Ben等[15]等對337例患者進行隨訪，結果顯示近端腓骨切除后出現膝關節不穩定癥狀者僅占3.9%。本研究兩組患者膝關節功能無明顯差異，術后A組2例、B組4例發生膝關節不穩，其中內側不穩定2例均為保留腓骨小頭患者，而切除腓骨小頭患者無單純內側不穩。因此，我們認為術中切除腓骨小頭對膝關節功能無顯著影響，還能避免不穩定的發生。
③ 術中保留腓骨小頭存在腓骨小頭關節面與假體摩擦出現磨損退變，導致膝部不適癥狀的可能，而切除腓骨小頭即能避免該問題。B組隨訪中5例訴膝部外側酸痛不適者，而A組無膝外側不適發生。A組5例出現腓總神經麻痹癥狀，考慮與術中過度牽拉和術后長時間外旋位固定造成腓總神經分布區感覺障礙和足背伸展無力有關，經及時糾正體位、減壓及功能鍛煉，1個月后神經功能完全恢復。
綜上述，我們認為對于脛骨上段腫瘤，在人工關節重建保肢術中同時行腓骨小頭切除有利于軟組織覆蓋，減少并發癥的發生，獲得較好膝關節功能。
脛骨上段是骨腫瘤好發部位，常見腫瘤類型有骨肉瘤、骨巨細胞瘤、轉移性腫瘤、軟骨肉瘤等。隨著保肢手術的開展，瘤段切除、人工全膝關節置換重建成為治療此類疾病的常用術式。但脛骨上段腫瘤切除后軟組織覆蓋差，需植皮修復，由于常規保留外側副韌帶，造成人工關節內外側韌帶不平衡。2009年之前，我們對脛骨上段腫瘤行人工關節重建保肢手術患者常規保留腓骨小頭，之后術中切除腓骨小頭。現回顧分析患者臨床資料，探討腓骨小頭切除與否對術后療效及并發癥發生的影響。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
選擇脛骨上段腫瘤、采用人工關節置換、預期生存期6個月以上，并獲完整隨訪者。1999年7月－2013年3月，共76例患者符合選擇標準納入研究。其38例術中切除腓骨小頭（A組），38例術中保留腓骨小頭（B組）。
A組：男23例，女15例；年齡11～72歲，平均35歲。左側22例，右側16例。腫瘤類型：骨肉瘤18例，骨巨細胞瘤15例，惡性纖維組織細胞瘤3例，轉移性腫瘤1例，軟骨肉瘤1例。腫瘤Enneking分期：ⅠB期15例，ⅡB期19例，ⅢB期4例。病程12～145個月，平均86個月。
B組：男22例，女16例；年齡11～74歲，平均37歲。左側21例，右側17例。腫瘤類型：骨肉瘤16例，骨巨細胞瘤17例，惡性纖維組織細胞瘤2 例，轉移性腫瘤1例，淋巴瘤1例，平滑肌肉瘤1例。腫瘤Enneking分期：ⅠB期17例，ⅡB期16例，ⅢB期5例。病程13～150個月，平均88個月。
兩組患者性別、年齡、側別、腫瘤類型及分期、病程比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比 性。
1.2 手術方法
兩組患者手術均由同一組醫師完成，全麻下取仰臥位。首先于髕骨內上方繞髕骨向下作切口，切開皮膚、皮下組織、淺深筋膜，病灶外3～5 cm截斷脛骨。取切除標本行術中快速病理檢查，明確無瘤切緣后行保肢術。于截骨平面近端2 cm環形切開骨膜，向下剝離骨膜形成骨膜袖套，利于術后成骨，盡可能保留脛前血管（邊緣切除），A組同時行腓骨小頭切除，在安全邊界截斷脛骨及腓骨，將包括上脛腓關節在內的腫瘤完整切除。腓總神經處理：在腓骨截骨前，先在腘窩上外側股二頭肌肌腱內緣找到腓總神經并牽開保護，避免粗暴牽拉及切除腫瘤和腓骨截骨時造成損傷，其中2例（A、B組各1例）骨肉瘤侵犯腓總神經，切除腓總神經。8例（A組5例、B組3例） 脛前血管受累者，常規切除受累脛前血管，注意避免損傷脛后血管及腘血管。注意觀察患肢末端血運，避免小腿過度牽拉及旋轉，以防血管痙攣。本組行廣泛切除40例（A組21例、B組19例）；邊緣切除36例（A組17例、B組19例），其中骨巨細胞瘤32例（A組15例、B組17例）。
然后行人工全膝關節置換，以膝關節外翻5～7°位植入假體，脛骨側假體柄插入宿主骨髓腔13～15 cm。將截下的股骨髁正常骨組織制成碎屑后植于脛骨假體與宿主骨交界。其中4例（A、B組各2例）采用Kotz假體，23例（A組12例、B組11例）采用后穩定型假體，49例（A組24例、B組25例）采用旋轉鉸鏈假體。將髕韌帶用Dacron線縫于假體中；在假體安裝前游離腓腸肌內側頭遠側止點，游離時注意保護腓腸動脈，旋轉腓腸肌內側頭覆蓋假體，髕韌帶進一步縫于腓腸肌內側頭上，常規作脛前肌瓣翻轉覆蓋，盡可能以健康肌肉組織覆蓋假體。其中15例遺留皮膚缺損，均取同側大腿全層皮片植皮修復。其中A組4例皮片切取范圍4 cm×3 cm～ 6 cm×4 cm，B組11例切取范圍6 cm×4 cm～8 cm× 6 cm。術畢，留置引流管后，逐層關閉切口。
1.3 術后處理及療效評價指標
兩組患者術后處理方法一致。術后抬高患肢，3～5 d后拔除引流管。常規預防下肢深靜脈血栓形成，對發生骨髓抑制的患者給予升白細胞和促進造血藥物，骨肉瘤患者行常規化療。麻醉作用消失后，患者即開始股四頭肌等長收縮及足踝關節活動，可作患肢直腿抬高。10～15 d后開始CPM功能鍛煉，3～4周后關節活動度可超過90°，6周后開始膝關節主動伸屈運動，逐漸增大角度，12周后開始負重下蹲練習。
術后1個月、1年內每3個月1次、1年后每6 個月1次定期隨訪。X線片復查觀察假體位置，采用1993年美國骨腫瘤學會評分系統（MSTS93）[1]評定下肢功能。
1.4 統計學方法
采用SPSS13.0統計軟件進行分析。計量資料以均數±標準差表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗；計數資料組間比較采用χ2檢驗；檢驗水準α=0.05。
2 結果
術中A組植皮患者顯著少于B組，比較差異有統計學意義（χ2=4.070，P=0.044）。術后A組1例（2.63%）、B組6例（15.79%）發生切口感染。A組患者經換藥、清創后愈合；B組4例經換藥、清創處理后愈合，2例因感染不能控制，再次手術截肢。兩組感染發生率比較，差異有統計學意義（χ2=3.934，P=0.047）。A組1例、B組2例發生腓腸肌內側頭壞死，均為老年患者（60～67歲）；經再次清創及局部皮瓣移位修復后愈合。A組5例出現腓總神經麻痹癥狀，經及時糾正體位、減壓及功能鍛煉，1個月后神經功能完全恢復。
患者均獲隨訪，隨訪時間12～150個月，平均87個月。X線片復查示A組4例、B組6例發生假體松動；均行翻修術。A組2例、B組4例存在膝關節不穩，其中側方不穩2例（均為B組患者，內側不穩），前后不穩4例（均為后穩定型假體置換者）；均未行處理。其余患者假體位置良好，無下沉、松動。見圖 1、2。術后12個月根據MSTS93評分系統，A組獲優23例，良10例，中3例，差2例，優良率為86.84%；B組獲優21例，良11例，中3例，差3例，優良率為84.21%。兩組優良率比較，差異無統計學意義（χ2=0.106，P=0.744）。隨訪期間，B組訴膝部外側酸痛不適者5例，未作特殊處理；而A組無膝外側不適。A組3例、B組5例腫瘤局部復發，A組7例、B組6例發生遠處轉移，A組8例、B組7 例因腫瘤復發、遠處轉移死亡。
圖1
A組患者，男，47歲，左脛骨上段骨肉瘤行瘤段脛骨及腓骨小頭切除、人工全膝關節置換保肢術正側位X線片 ? 、 ? 術前 ? 、 ? 術后即刻 ? 、 ? 術后1年 ? ?3 討論
臨床對照研究表明，脛骨上段人工關節重建的綜合療效優于同種異體骨重建[2-3]，成為脛骨上段腫瘤切除術后骨缺損的常用修復重建方法之一。本研究比較了脛骨上段腫瘤行人工關節重建保肢術中腓骨小頭切除與否對療效的影響，結果顯示兩組膝關節MSTS93評分無統計學差異，優良率與既往報道結果一致[4-5]。但結合比較結果，我們認為術中切除腓骨小頭具有以下特點。
① 惡性腫瘤需達到廣泛切除和根治性切除，有研究認為上脛腓關節容易受脛骨腫瘤侵犯，應常規切除腓骨小頭[6]，但同時也造成了軟組織缺失，而人工關節作為植入的異物對軟組織覆蓋要求較高。脛骨表面因軟組織覆蓋少、血運差，局部易積液或積血，創面抗感染能力差，脛骨上段腫瘤行瘤段切除人工關節置換術后感染率高[7-8]。研究表明，保肢術中采用腓腸肌內側頭移位覆蓋假體表面，可填充組織缺損遺留空腔，其本身也具有良好抗感染能力，術后感染率顯著下降[7-10]。本研究兩組患者均采用該方法修復。 同時A組切除腓骨小頭后皮膚軟組織容積相對增加，縫合皮膚張力減小，術后皮瓣壞死、感染發生率以及植皮例數均較B組減少。A組4例經腓腸肌內側頭移位覆蓋后雖仍存在皮膚軟組織缺損，但缺損面積相對較小，取皮、植皮面積亦相應減小，有效避免了植皮術并發癥，如植皮失敗、供皮區瘢痕增生、局部瘙癢、疼痛感等。
② 術中外側副韌帶保留，內側副韌帶缺失，會導致膝關節側方不穩定，而切除腓骨小頭可進一步平衡側方軟組織。伸膝位行內外翻應力試驗，如內側分離2 mm、外側3 mm以上時定義為伸膝不穩定。膝關節不穩定分為對稱性及非對稱性不穩定。對稱性不穩定指內、外側均有不穩定狀態，此時常伴膝反屈不穩定。非對稱性不穩定是指內側或外側不穩定。人工關節置換術后膝關節非對稱性不穩定是指側副韌帶及軟組織松解不充分或松解過度時發生的不穩定。外側副韌帶及股二頭肌腱均附著于腓骨小頭處，是維持膝關節外側穩定性的結構[11-12]，Mootha等[13]認為腓骨小頭切除后會造成膝關節不穩定。但也有學者指出腓骨小頭切除對膝關節穩定性影響較小，Einoder等[14]對腓骨近端腫瘤患者采用Mal awerⅠ型切除法，術中不重建膝關節外側穩定結構，術后平均隨訪33個月，膝關節均未出現功能障礙。Ben等[15]等對337例患者進行隨訪，結果顯示近端腓骨切除后出現膝關節不穩定癥狀者僅占3.9%。本研究兩組患者膝關節功能無明顯差異，術后A組2例、B組4例發生膝關節不穩，其中內側不穩定2例均為保留腓骨小頭患者，而切除腓骨小頭患者無單純內側不穩。因此，我們認為術中切除腓骨小頭對膝關節功能無顯著影響，還能避免不穩定的發生。
③ 術中保留腓骨小頭存在腓骨小頭關節面與假體摩擦出現磨損退變，導致膝部不適癥狀的可能，而切除腓骨小頭即能避免該問題。B組隨訪中5例訴膝部外側酸痛不適者，而A組無膝外側不適發生。A組5例出現腓總神經麻痹癥狀，考慮與術中過度牽拉和術后長時間外旋位固定造成腓總神經分布區感覺障礙和足背伸展無力有關，經及時糾正體位、減壓及功能鍛煉，1個月后神經功能完全恢復。
綜上述，我們認為對于脛骨上段腫瘤，在人工關節重建保肢術中同時行腓骨小頭切除有利于軟組織覆蓋，減少并發癥的發生，獲得較好膝關節功能。
