引用本文： 李曉龍, 徐練, 孔清泉, 楊進, 宋躍明, 李濤, 劉立岷, 龔全, 曾建成, 劉浩. 胸腰椎后路手術并發隱性腦脊液漏治療經驗總結. 中國修復重建外科雜志, 2015, 29(5): 572-575. doi: 10.7507/1002-1892.20150124 復制
腦脊液漏是脊柱手術常見并發癥之一，發生率為1%～17%[1-2]。腦脊液漏如處理不當，可發生持續性腦脊液切口漏出，導致切口延遲愈合，嚴重者會發生切口深部感染，進而引起蛛網膜炎或腦膜炎，甚至合并腦膿腫及顱內出血；如同時存在切口縫合質量欠佳、切口深部有較大死腔時，容易形成硬脊膜假性囊腫，造成神經根損傷 [3-5]。隱性腦脊液漏是指手術過程中未發現硬脊膜破損、腦脊液漏，但術后出現腦脊液漏[6]，這類腦脊液漏的診斷較困難。若治療不及時會導致嚴重并發癥，需手術再次清創。如何預防和處理隱性腦脊液漏，目前尚無統一治療原則和標準。2011年1月－2013年1月，我院共進行胸、腰椎后路減壓或減壓聯合固定手術2 716例，其中26例出現隱性腦脊液漏，發生率約為1%。現回顧分析26例患者臨床資料，總結防治經驗，為臨床處理提供參考。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
本組男15例，女11例；年齡36～59歲，平均48.7歲。脊柱退變性疾患初次手術19例，脊柱后路手術后再手術4例，脊柱周圍韌帶骨化類疾患2例，脊柱先天性畸形1例。后路手術部位：胸椎2例，腰椎24例。單純后路減壓術5例，后路減壓聯合固定術21例。術中均未見硬脊膜破損及腦脊液漏，術畢逐層關閉切口，留置切口深部引流管。術后患者出現不同程度腦脊液漏臨床癥狀，其中頭痛19例；惡心5例，其中嘔吐3例。
1.2 治療方法
23例引流管通暢、術后2 d內無腦脊液從皮膚切口漏出者，于術后第3天行夾閉引流管試驗：抬高床頭60°、夾閉引流管6 h，觀察是否有腦脊液從切口漏出。其中21例患者無腦脊液切口漏出，夾閉引流管試驗后拔管；2例出現腦脊液切口漏出，恢復引流管引流，同時切口局部加壓、患者臥床，未再出現腦脊液切口漏出，術后第10天再次行夾閉引流管試驗，明確無腦脊液切口漏出后拔管。
3例術后2 d內出現腦脊液切口漏出，采用切口局部加壓、患者臥床處理等保守治療2 d無效，再次手術。沿原切口切開，見切口縫合質量欠佳，針距間隙較大。術中沖洗清創后，在硬膜外、肌層深層放置引流管，并采用規范的縫合技術縫合切口組織，縫合后探查針距無較大空隙。再次手術后2 d內引流管通暢，無腦脊液切口漏出；第3天行夾閉引流管試驗，明確無腦脊液切口漏出后拔管。
患者拔管后繼續臥床3～5 d，觀察無腦脊液切口漏出后，根據手術類型和特點指導患者下床功能鍛煉。
2 結果
本組患者切口均愈合，愈合時間7～15 d，平均8 d。無1例出現切口感染、持續性腦脊液漏等并發癥。拔管后患者頭痛、惡心、嘔吐等癥狀均立即緩解。患者均獲隨訪，隨訪時間12～24個月，平均16個月。6個月時MRI檢查示手術部位無1例出現皮下硬脊膜假性囊腫。
3 討論
3.1 術后腦脊液漏出量評估計算公式及術后并發腦脊液漏的防治
腦脊液和血液均屬于層流黏性流體，其在硬脊膜下腔和血管內的流體動力學遵循泊肅葉定律[7]。流量Q計算公式如下：Q=ΔP/Rf，其中ΔP表示壓強差；Rf稱為流阻，在循環系統中稱為外周阻力，當管子的長度（L）、半徑（r）以及流體黏度（η）確定時，Rf是一定值（Rf=8ηL/πr4），Rf與r的4次方成反比[8-9]。這表明黏性流體在理想情況下（等截面水平細圓管中穩定流動時），Q與管兩端的ΔP成正比，與Rf成反比。這一公式有助于加強我們對腦脊液漏治療方法的認識，并制定有效的腦脊液漏防治策略[10-13]。
腦脊液漏的治療核心主要有兩方面，阻斷腦脊液從切口漏出以及避免出現腦脊液通過切口漏出。對于如何阻斷腦脊液從切口漏出，依據上述原理和計算公式，可歸納為以下3種治療策略：① 直接修復漏口，減少或完全阻斷腦脊液漏出機會[14-15]；② 減小蛛網膜下腔內壓或增加硬膜外腔隙壓，當硬膜外腔隙壓≥蛛網膜下腔內壓時，腦脊液外流就會停止[16]；③ 上述兩種方式相結合。
隱性腦脊液漏是術中未發現硬脊膜破裂或損傷的情況下，術后出現了腦脊液漏，因此除非通過再次手術并且在術中找到硬脊膜損傷部位，否則無法直接修復硬脊膜漏口。從理論上分析，通過提高硬膜外腔隙壓的方式阻斷腦脊液從硬脊膜內漏出是治療隱性腦脊液漏一種合理和科學的選擇。其原理如下：在硬膜撕裂處周圍有一個固定大小的腔隙，該腔隙通過縫合的切口組織包繞，腦脊液首先滲漏至該腔隙中，隨著滲出量的增加，硬膜外腔隙壓也會隨之增加。該腔隙外周縫合組織的強度有限，當硬膜外腔隙壓增大到一定限度時，就會突破切口滲出與外界相通，此時硬膜外腔隙壓隨之下降，腦脊液就會持續通過“硬膜撕裂口→硬膜外腔隙→切口”滲漏出去。因此在切口愈合達到一定強度前存在一個矛盾現象，即為了阻止硬膜撕裂處腦脊液外流，理論上硬膜外腔隙壓增大應超過蛛網膜下腔內壓；而當硬膜外腔隙壓增大到一定數值時，腦脊液突破切口滲漏至外界的風險也隨之增加。為了解決這一矛盾，需要在切口愈合達到一定強度前在硬膜外間隙中放置引流管，暫時降低硬膜外腔隙壓，避免腦脊液漏出切口；一旦切口愈合強度足以抵抗高于蛛網膜下腔內壓值大小的壓力時，則可將引流管拔出。
3.2 切口深部引流管留置時間
關于引流管放置時間，目前還存在爭議[17-18]。一種意見認為引流管應留置較長時間（8～12 d）[19]，切口接近愈合或已愈合，此時拔管無腦脊液切口漏出風險；拔管后，隨著腦脊液繼續從硬脊膜破損處漏出，硬膜外腔內液體增加使得硬膜外腔隙壓增大，當硬膜外腔隙壓≥蛛網膜下腔內壓時，腦脊液將停止外流。硬膜外腔內少量液體會逐漸被吸收，周圍的瘢痕逐漸覆蓋硬脊膜漏口。但引流管留置較長時間，切口感染風險會相應增加，住院時間和手術費用也會增加；另外，長時間放置引流管會導致腦脊液持續丟失，導致硬脊膜內壓下降，進而出現頭痛、惡心、嘔吐等臨床癥狀。另一種意見是引流管留置3～5 d[20]，這種技術要求切口縫合質量要好。在切口縫合初期，切口尚未愈合或組織尚未修復前，只能通過切口嚴密縫合形成的屏障提供足夠強度來抵抗硬膜外腔隙壓（數值應等于或稍大于蛛網膜下腔內壓）。如果切口縫合質量不佳，無法形成足夠強度，拔出引流管后，當硬膜外腔隙壓超過未愈合切口所承受的最大壓力時，腦脊液就會漏出切口與外界相通。如不進行恰當干預，會形成持續性腦脊液切口漏出，導致切口延遲愈合，增加切口感染風險。本組21例患者在術后第3天拔出引流管，切口均正常愈合。3例在術后2 d內引流管通暢情況下，仍出現了腦脊液從切口漏出，再次手術發現切口縫合質量欠佳，針距較寬；再次手術采用連續鎖邊縫合技術，保證深層和淺層筋膜縫合后針距間均無明顯間隙，均能夠在術后第3天拔出引流管，切口正常愈合。上述結果提示只要采用規范縫合技術，保證高質量切口縫合，術后第3天即可拔出引流管，不會增加腦脊液切口漏出的風險。
另外本研究中有2例患者在術后2 d內無腦脊液切口漏出現象，但在術后第3天夾閉引流管時出現腦脊液切口漏出。采用繼續開放引流管、切口局部加壓、臥床處理，延長引流管放置時間至術后第10天拔管后切口均正常愈合，無腦脊液切口漏出現象。這一結果提示放置引流管可降低腦脊液從切口漏出風險，即引流管的放置可減少硬膜外腔隙壓，使得一些切口縫合欠佳的患者，也不會出現腦脊液切口漏出問題。但對于這種情況，需延長引流管放置時間，給切口愈合提供條件，當切口愈合形成一定強度時才能拔出引流管。
腦脊液漏是脊柱手術常見并發癥之一，發生率為1%～17%[1-2]。腦脊液漏如處理不當，可發生持續性腦脊液切口漏出，導致切口延遲愈合，嚴重者會發生切口深部感染，進而引起蛛網膜炎或腦膜炎，甚至合并腦膿腫及顱內出血；如同時存在切口縫合質量欠佳、切口深部有較大死腔時，容易形成硬脊膜假性囊腫，造成神經根損傷 [3-5]。隱性腦脊液漏是指手術過程中未發現硬脊膜破損、腦脊液漏，但術后出現腦脊液漏[6]，這類腦脊液漏的診斷較困難。若治療不及時會導致嚴重并發癥，需手術再次清創。如何預防和處理隱性腦脊液漏，目前尚無統一治療原則和標準。2011年1月－2013年1月，我院共進行胸、腰椎后路減壓或減壓聯合固定手術2 716例，其中26例出現隱性腦脊液漏，發生率約為1%。現回顧分析26例患者臨床資料，總結防治經驗，為臨床處理提供參考。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
本組男15例，女11例；年齡36～59歲，平均48.7歲。脊柱退變性疾患初次手術19例，脊柱后路手術后再手術4例，脊柱周圍韌帶骨化類疾患2例，脊柱先天性畸形1例。后路手術部位：胸椎2例，腰椎24例。單純后路減壓術5例，后路減壓聯合固定術21例。術中均未見硬脊膜破損及腦脊液漏，術畢逐層關閉切口，留置切口深部引流管。術后患者出現不同程度腦脊液漏臨床癥狀，其中頭痛19例；惡心5例，其中嘔吐3例。
1.2 治療方法
23例引流管通暢、術后2 d內無腦脊液從皮膚切口漏出者，于術后第3天行夾閉引流管試驗：抬高床頭60°、夾閉引流管6 h，觀察是否有腦脊液從切口漏出。其中21例患者無腦脊液切口漏出，夾閉引流管試驗后拔管；2例出現腦脊液切口漏出，恢復引流管引流，同時切口局部加壓、患者臥床，未再出現腦脊液切口漏出，術后第10天再次行夾閉引流管試驗，明確無腦脊液切口漏出后拔管。
3例術后2 d內出現腦脊液切口漏出，采用切口局部加壓、患者臥床處理等保守治療2 d無效，再次手術。沿原切口切開，見切口縫合質量欠佳，針距間隙較大。術中沖洗清創后，在硬膜外、肌層深層放置引流管，并采用規范的縫合技術縫合切口組織，縫合后探查針距無較大空隙。再次手術后2 d內引流管通暢，無腦脊液切口漏出；第3天行夾閉引流管試驗，明確無腦脊液切口漏出后拔管。
患者拔管后繼續臥床3～5 d，觀察無腦脊液切口漏出后，根據手術類型和特點指導患者下床功能鍛煉。
2 結果
本組患者切口均愈合，愈合時間7～15 d，平均8 d。無1例出現切口感染、持續性腦脊液漏等并發癥。拔管后患者頭痛、惡心、嘔吐等癥狀均立即緩解。患者均獲隨訪，隨訪時間12～24個月，平均16個月。6個月時MRI檢查示手術部位無1例出現皮下硬脊膜假性囊腫。
3 討論
3.1 術后腦脊液漏出量評估計算公式及術后并發腦脊液漏的防治
腦脊液和血液均屬于層流黏性流體，其在硬脊膜下腔和血管內的流體動力學遵循泊肅葉定律[7]。流量Q計算公式如下：Q=ΔP/Rf，其中ΔP表示壓強差；Rf稱為流阻，在循環系統中稱為外周阻力，當管子的長度（L）、半徑（r）以及流體黏度（η）確定時，Rf是一定值（Rf=8ηL/πr4），Rf與r的4次方成反比[8-9]。這表明黏性流體在理想情況下（等截面水平細圓管中穩定流動時），Q與管兩端的ΔP成正比，與Rf成反比。這一公式有助于加強我們對腦脊液漏治療方法的認識，并制定有效的腦脊液漏防治策略[10-13]。
腦脊液漏的治療核心主要有兩方面，阻斷腦脊液從切口漏出以及避免出現腦脊液通過切口漏出。對于如何阻斷腦脊液從切口漏出，依據上述原理和計算公式，可歸納為以下3種治療策略：① 直接修復漏口，減少或完全阻斷腦脊液漏出機會[14-15]；② 減小蛛網膜下腔內壓或增加硬膜外腔隙壓，當硬膜外腔隙壓≥蛛網膜下腔內壓時，腦脊液外流就會停止[16]；③ 上述兩種方式相結合。
隱性腦脊液漏是術中未發現硬脊膜破裂或損傷的情況下，術后出現了腦脊液漏，因此除非通過再次手術并且在術中找到硬脊膜損傷部位，否則無法直接修復硬脊膜漏口。從理論上分析，通過提高硬膜外腔隙壓的方式阻斷腦脊液從硬脊膜內漏出是治療隱性腦脊液漏一種合理和科學的選擇。其原理如下：在硬膜撕裂處周圍有一個固定大小的腔隙，該腔隙通過縫合的切口組織包繞，腦脊液首先滲漏至該腔隙中，隨著滲出量的增加，硬膜外腔隙壓也會隨之增加。該腔隙外周縫合組織的強度有限，當硬膜外腔隙壓增大到一定限度時，就會突破切口滲出與外界相通，此時硬膜外腔隙壓隨之下降，腦脊液就會持續通過“硬膜撕裂口→硬膜外腔隙→切口”滲漏出去。因此在切口愈合達到一定強度前存在一個矛盾現象，即為了阻止硬膜撕裂處腦脊液外流，理論上硬膜外腔隙壓增大應超過蛛網膜下腔內壓；而當硬膜外腔隙壓增大到一定數值時，腦脊液突破切口滲漏至外界的風險也隨之增加。為了解決這一矛盾，需要在切口愈合達到一定強度前在硬膜外間隙中放置引流管，暫時降低硬膜外腔隙壓，避免腦脊液漏出切口；一旦切口愈合強度足以抵抗高于蛛網膜下腔內壓值大小的壓力時，則可將引流管拔出。
3.2 切口深部引流管留置時間
關于引流管放置時間，目前還存在爭議[17-18]。一種意見認為引流管應留置較長時間（8～12 d）[19]，切口接近愈合或已愈合，此時拔管無腦脊液切口漏出風險；拔管后，隨著腦脊液繼續從硬脊膜破損處漏出，硬膜外腔內液體增加使得硬膜外腔隙壓增大，當硬膜外腔隙壓≥蛛網膜下腔內壓時，腦脊液將停止外流。硬膜外腔內少量液體會逐漸被吸收，周圍的瘢痕逐漸覆蓋硬脊膜漏口。但引流管留置較長時間，切口感染風險會相應增加，住院時間和手術費用也會增加；另外，長時間放置引流管會導致腦脊液持續丟失，導致硬脊膜內壓下降，進而出現頭痛、惡心、嘔吐等臨床癥狀。另一種意見是引流管留置3～5 d[20]，這種技術要求切口縫合質量要好。在切口縫合初期，切口尚未愈合或組織尚未修復前，只能通過切口嚴密縫合形成的屏障提供足夠強度來抵抗硬膜外腔隙壓（數值應等于或稍大于蛛網膜下腔內壓）。如果切口縫合質量不佳，無法形成足夠強度，拔出引流管后，當硬膜外腔隙壓超過未愈合切口所承受的最大壓力時，腦脊液就會漏出切口與外界相通。如不進行恰當干預，會形成持續性腦脊液切口漏出，導致切口延遲愈合，增加切口感染風險。本組21例患者在術后第3天拔出引流管，切口均正常愈合。3例在術后2 d內引流管通暢情況下，仍出現了腦脊液從切口漏出，再次手術發現切口縫合質量欠佳，針距較寬；再次手術采用連續鎖邊縫合技術，保證深層和淺層筋膜縫合后針距間均無明顯間隙，均能夠在術后第3天拔出引流管，切口正常愈合。上述結果提示只要采用規范縫合技術，保證高質量切口縫合，術后第3天即可拔出引流管，不會增加腦脊液切口漏出的風險。
另外本研究中有2例患者在術后2 d內無腦脊液切口漏出現象，但在術后第3天夾閉引流管時出現腦脊液切口漏出。采用繼續開放引流管、切口局部加壓、臥床處理，延長引流管放置時間至術后第10天拔管后切口均正常愈合，無腦脊液切口漏出現象。這一結果提示放置引流管可降低腦脊液從切口漏出風險，即引流管的放置可減少硬膜外腔隙壓，使得一些切口縫合欠佳的患者，也不會出現腦脊液切口漏出問題。但對于這種情況，需延長引流管放置時間，給切口愈合提供條件，當切口愈合形成一定強度時才能拔出引流管。