引用本文： 張博, 任世祥, 林源, 王志為, 周磊, 趙瀟雄. 關節鏡治療肩峰下滑囊米粒體形成伴肩袖損傷一例. 中國修復重建外科雜志, 2015, 29(4): 527-527. doi: 10.7507/1002-1892.20150114 復制
1 病例介紹
患者男，49歲。因左側肩關節腫痛5個月加重1周入院。患者既往類風濕性關節炎病史10余年，口服藥物規律治療，否認其他既往史。入院檢查：生命體征平穩，左肩部彌散性膨隆、飽滿，無異常色素沉著及瘀斑，皮溫不高；觸之質韌，邊界欠清，大結節處壓痛（+），無波動感，感覺無明顯減退；肩部活動明顯受限，外展80°，內收15°，前屈40°，后伸20°，Neer 試驗（+）、Hawkins試驗（+）、Jobe試驗（+）；余關節未見明顯異常。實驗室檢查：白細胞7.27×109/L，紅細胞沉降率35 mm/1 h，C反應蛋白1.13 mg/dL，類風濕因子430 U/mL。肩關節X線片示左肩關節輕度退行性變，周圍軟組織腫脹。肩部MRI示左側三角肌、岡下肌、岡上肌及肩胛下區沿內側囊性占位，內有大量積液伴彌漫顆粒狀短T2信號病灶，呈石榴籽狀堆積分布，大小不一；岡上、岡下肌腱纖維束部分斷裂，肱二頭肌腱腱鞘及盂唇止點處高信號影。術前診斷：肩部腫物性質待查，肩峰下滑囊炎，類風濕性關節炎，肩袖損傷，肩關節上盂唇前后部損傷（superior labrum an terior and posterior，SLAP）。見圖 1。
完善術前檢查，排除手術禁忌證，考慮患者除肩部腫物外還存在肩袖損傷，故擬定于入院后第3天行肩關節鏡下腫物切除、關節清理、肩袖止點重建、SLAP重建術。全麻后患者取沙灘椅位，取肩峰下前外、后外切口，關節鏡進入左肩峰下、三角肌下滑囊。鏡下見滑膜增生充血、肥厚水腫，滿視野米粒大小的灰白色半透明顆粒，大部分游離于囊腔，部分有蒂與滑膜相連。于關節鏡下清理“米粒體”，并用刨刀清掃滑膜；肩峰下成形，刨削刀清理退變撕裂的肩袖組織，肩袖缺損前后徑25 mm，內外徑15 mm。清理骨床，使用2枚Bio-Corkscrew FT內排螺釘（Arthrex公司，美國）及2枚Bio-PushLock無節外排螺釘（Arthrex公司，美國）重建肩袖止點（圖 2）。于盂唇止點處切斷二頭肌長腱，重新固定于結節間溝。術后從吸引器存儲裝置中取出“米粒體”約800余粒，灰白色半透明，大小不一，為1.0 mm×0.5 mm×0.5 mm～6.0 mm×4.0 mm×3.0 mm，質韌，呈實性感，光滑（圖 3）。術后病理證實為類風濕性關節炎伴纖維性及軟骨性游離體形成。患者術后抗炎、制動、鎮痛對癥治療，術后第2天傷口換藥，并開始行外旋及鐘擺樣功能鍛煉，佩戴外展支具，術后2周傷口拆線。術后隨訪6個月，肩關節疼痛癥狀完全緩解，肩關節運動功能明顯改善；按美國加州大學洛杉磯分校（UCLA）肩關節功能評分為34分；腫物無復發。
圖1
術前MRI 示肩峰下囊腔內彌漫顆粒狀小體 ? ?圖 2 關節鏡下
米粒體清除，肩袖止點重建 ? ?圖 3 關節鏡術后引流瓶內的米粒體
2 討論
關于“米粒體”的形成有兩種學說，一種是滑膜發生微梗塞后導致滑膜變性壞死，進而由滑液中的纖維素包裹形成；另一種學說認為是一種新形成的物質，并導致纖連蛋白或纖維蛋白在其周圍聚集。米粒體滑囊炎的病因較多，包括外傷、結核、慢性感染及慢性關節炎（類風濕性關節炎、銀屑病關節炎）等，其中以類風濕性關節炎多見；多發于20～40歲患者，其中肩關節及膝關節較常見。患者發病初期常無明顯癥狀，因此不易早期發現；待滑囊內腫物過度增長至囊壁破裂時，患者自覺相應部位腫脹突然加重，伴疼痛及活動受限。Steinfeld等（1994）報道了3例由“米粒體”引起的肩峰下滑囊炎，經切除滑囊及清理“米粒體”，癥狀完全緩解。周海昱等（2011）報道了1例肩關節米粒體樣滑囊炎，經切開清理，手術效果良好。段圓慧等（2013）也報道了1例肩峰下、三角肌下米粒體滑囊炎，采取關節鏡下清理，術后效果也較滿意。本例患者“米粒體”的形成考慮與類風濕性關節炎有較大關系，其肩峰下滑囊“米粒體”形成數量較多，范圍較廣，且伴肩袖及SLAP損傷，臨床較少見。手術除清除“米粒體”，還需行肩袖修補。術后癥狀改善及功能恢復良好，療效滿意，隨訪未見復發。
1 病例介紹
患者男，49歲。因左側肩關節腫痛5個月加重1周入院。患者既往類風濕性關節炎病史10余年，口服藥物規律治療，否認其他既往史。入院檢查：生命體征平穩，左肩部彌散性膨隆、飽滿，無異常色素沉著及瘀斑，皮溫不高；觸之質韌，邊界欠清，大結節處壓痛（+），無波動感，感覺無明顯減退；肩部活動明顯受限，外展80°，內收15°，前屈40°，后伸20°，Neer 試驗（+）、Hawkins試驗（+）、Jobe試驗（+）；余關節未見明顯異常。實驗室檢查：白細胞7.27×109/L，紅細胞沉降率35 mm/1 h，C反應蛋白1.13 mg/dL，類風濕因子430 U/mL。肩關節X線片示左肩關節輕度退行性變，周圍軟組織腫脹。肩部MRI示左側三角肌、岡下肌、岡上肌及肩胛下區沿內側囊性占位，內有大量積液伴彌漫顆粒狀短T2信號病灶，呈石榴籽狀堆積分布，大小不一；岡上、岡下肌腱纖維束部分斷裂，肱二頭肌腱腱鞘及盂唇止點處高信號影。術前診斷：肩部腫物性質待查，肩峰下滑囊炎，類風濕性關節炎，肩袖損傷，肩關節上盂唇前后部損傷（superior labrum an terior and posterior，SLAP）。見圖 1。
完善術前檢查，排除手術禁忌證，考慮患者除肩部腫物外還存在肩袖損傷，故擬定于入院后第3天行肩關節鏡下腫物切除、關節清理、肩袖止點重建、SLAP重建術。全麻后患者取沙灘椅位，取肩峰下前外、后外切口，關節鏡進入左肩峰下、三角肌下滑囊。鏡下見滑膜增生充血、肥厚水腫，滿視野米粒大小的灰白色半透明顆粒，大部分游離于囊腔，部分有蒂與滑膜相連。于關節鏡下清理“米粒體”，并用刨刀清掃滑膜；肩峰下成形，刨削刀清理退變撕裂的肩袖組織，肩袖缺損前后徑25 mm，內外徑15 mm。清理骨床，使用2枚Bio-Corkscrew FT內排螺釘（Arthrex公司，美國）及2枚Bio-PushLock無節外排螺釘（Arthrex公司，美國）重建肩袖止點（圖 2）。于盂唇止點處切斷二頭肌長腱，重新固定于結節間溝。術后從吸引器存儲裝置中取出“米粒體”約800余粒，灰白色半透明，大小不一，為1.0 mm×0.5 mm×0.5 mm～6.0 mm×4.0 mm×3.0 mm，質韌，呈實性感，光滑（圖 3）。術后病理證實為類風濕性關節炎伴纖維性及軟骨性游離體形成。患者術后抗炎、制動、鎮痛對癥治療，術后第2天傷口換藥，并開始行外旋及鐘擺樣功能鍛煉，佩戴外展支具，術后2周傷口拆線。術后隨訪6個月，肩關節疼痛癥狀完全緩解，肩關節運動功能明顯改善；按美國加州大學洛杉磯分校（UCLA）肩關節功能評分為34分；腫物無復發。
圖1
術前MRI 示肩峰下囊腔內彌漫顆粒狀小體 ? ?圖 2 關節鏡下
米粒體清除，肩袖止點重建 ? ?圖 3 關節鏡術后引流瓶內的米粒體
2 討論
關于“米粒體”的形成有兩種學說，一種是滑膜發生微梗塞后導致滑膜變性壞死，進而由滑液中的纖維素包裹形成；另一種學說認為是一種新形成的物質，并導致纖連蛋白或纖維蛋白在其周圍聚集。米粒體滑囊炎的病因較多，包括外傷、結核、慢性感染及慢性關節炎（類風濕性關節炎、銀屑病關節炎）等，其中以類風濕性關節炎多見；多發于20～40歲患者，其中肩關節及膝關節較常見。患者發病初期常無明顯癥狀，因此不易早期發現；待滑囊內腫物過度增長至囊壁破裂時，患者自覺相應部位腫脹突然加重，伴疼痛及活動受限。Steinfeld等（1994）報道了3例由“米粒體”引起的肩峰下滑囊炎，經切除滑囊及清理“米粒體”，癥狀完全緩解。周海昱等（2011）報道了1例肩關節米粒體樣滑囊炎，經切開清理，手術效果良好。段圓慧等（2013）也報道了1例肩峰下、三角肌下米粒體滑囊炎，采取關節鏡下清理，術后效果也較滿意。本例患者“米粒體”的形成考慮與類風濕性關節炎有較大關系，其肩峰下滑囊“米粒體”形成數量較多，范圍較廣，且伴肩袖及SLAP損傷，臨床較少見。手術除清除“米粒體”，還需行肩袖修補。術后癥狀改善及功能恢復良好，療效滿意，隨訪未見復發。
