引用本文： 張寶成, 蔡賢華, 丁然, 康輝. Hangman骨折診斷和治療進展. 中國修復重建外科雜志, 2015, 29(4): 513-517. doi: 10.7507/1002-1892.20150109 復制
Hangman骨折也稱樞椎創傷性滑脫，是指樞椎上下關節突間峽部在暴力作用下發生的骨折，常伴椎間盤損傷和C2椎體相對C3椎體移位，繼而出現樞椎椎體不穩或脫位，嚴重的樞椎脫位可導致上頸髓受壓出現神經癥狀，甚至死亡[1-3]。本文就Hangman骨折的診斷和治療進展作一綜述。
1 診斷
Effendi等[1]依據頸椎X線骨折形態學將Hangman骨折分為3型，隨后Levine和Edwards[2]依據受傷機制將其修改為4型，分別為Ⅰ、Ⅱ、ⅡA及Ⅲ型。Ⅰ型為C2相對C3椎體移位＜3 mm，且無成角；Ⅱ型為C2相對C3椎體明顯移位和成角；ⅡA型為C2相對C3椎體輕微移位，但成角嚴重；Ⅲ型為C2相對C3椎體明顯脫位和成角，并且合并C2、3后方關節突單側或雙側脫位。Hangman骨折分型的主要目的是指導治療，分型關鍵在于骨折穩定性判定[4]，一般認為Ⅰ型為Hangman骨折，Ⅱ、ⅡA和Ⅲ型為不穩定性Hangman骨折；然而臨床中頸椎靜態X線片不能作為骨折穩定性判定的唯一依據[5]。隨著現代影像學的發展，CT和MRI已廣泛應用于Hangman骨折的診斷。很多骨折在創傷后能自發性復位，即使X線片判定為Ⅰ型穩定性Hangman骨折，術中也發現有完全或不完全的椎間盤和韌帶損傷，因此X線片穩定性判定結果可能與MRI相反[5]。Xie等[5]報道11例X線片診斷為Ⅰ型穩定性Hangman骨折患者，頸椎MRI提示C2、3椎間盤損傷，且術中均證實存在不穩定因素。
Hangman骨折雙側峽部骨折對稱，稱為對稱性Hangman骨折，然而臨床實踐中非對稱Hangman骨折有較高發生率。蔡賢華等[6]報道非對稱Hangman骨折發生率為30%，Xie等[5]報道為38%，而Samaha等[7]報道高達54%。CT尤其是三維CT可準確顯示Hangman骨折細節，如骨折線涉及C2椎體、C2上關節面、椎弓根、橫突、上下關節突、C2椎板等[5, 8-13]，有時還復合C1椎體骨折或C2齒狀突骨折[3, 7, 11, 14-15]。隨著CT及三維重建檢查的廣泛應用，非對稱Hang man骨折的診斷率呈上升趨勢[6]。Zhang等[11]認為，復雜C2椎體骨折應依據CT及三維重建檢查明確損傷類型，并采取相應的手術方法，可獲良好臨床效果。另外，Hangman骨折可牽拉相應節段的椎動脈，造成單側或雙側椎動脈內膜撕裂，繼而形成血栓，椎動脈閉塞，嚴重時可導致死亡[3, 14]。因此，對于臨床出現頭暈、眩暈等癥狀、懷疑有椎動脈損傷的患者，可行CT血管造影術明確是否合并椎動脈損傷。
總之，MRI檢查可直接診斷椎間盤和韌帶損傷，包括C2、3椎間盤低信號、椎間隙高度降低、咽后壁與椎體前方之間血腫高信號、前縱韌帶斷裂、后方韌帶復合體高信號等；三維CT檢查可準確顯示Hangman骨折的更多細節，包括峽部骨折是否對稱、C2上關節面是兩部分骨折還是粉碎性骨折、是否合并C1側塊或C2齒狀突骨折、是否累及橫突孔。因此CT和MRI檢查對于Hangman骨折穩定性判定具有重要作用。目前有必要根據大宗病例結合CT和MRI檢查結果提出Hangman骨折新的分型方法[4]。
2 治療
Levine-Edwards分型是目前國內外選擇治療方法的重要依據，一般認為Ⅰ型骨折不伴C2、3椎間盤韌帶復合體損傷，為穩定性Hangman骨折，因此可采用頸圍制動、Halo-vest架固定、顱骨牽引等方法保守治療[1-3]；也有學者[11, 16-17]采用C2椎弓根螺釘固定峽部骨折或C2上關節面骨折治療Ⅰ型骨折，效果良好。
Ⅱ、ⅡA和Ⅲ型為不穩定性Hangman骨折，采用保守治療后遠期假關節形成、C2、3椎體脫位成角畸形、軸性疼痛等并發癥發生率高達60%[2, 18]。為了避免上述并發癥發生，越來越多學者[4-6, 8, 10, 18-24]采用早期手術復位內固定治療不穩定性Hangman骨折，獲良好臨床效果，同時可避免術后長期牽引臥床或長期佩戴Halo架的痛苦。不穩定性Hangman骨折涉及三柱損傷，包括雙側峽部骨折和C2、3椎間盤韌帶復合體完整性破壞，峽部骨折為血運豐富的松質骨，有較高愈合率，但椎間盤自我修復能力差，退變后可導致頸椎失穩或頸部疼痛[8, 23]。手術的主要目的是復位并固定骨折端，維持頸椎正常序列，最后獲得良好臨床預后，即頸部功能良好且無頸痛等并發癥[25]。目前常用的手術內固定方法有后路釘棒系統內固定、前路鈦板內固定、前路鈦板聯合后路C2椎弓根螺釘內固定。無論采取何種手術方式，術前常規仰伸位顱骨牽引可起到一定復位作用[4, 23-24]，同時顱骨牽引下C2、3椎間隙增寬，可提示是否存在椎間盤損傷[24]。
2.1 后路內固定
后路內固定可采用C2椎弓根螺釘固定，C2、C3固定，C1～C3固定等。C2椎弓根螺釘固定能同時保留C1、2及C2、3節段的功能，稱為“生理性固定”，但只適用于C2、3椎間盤完整或輕微損傷的患者[17, 20]。臨床研究[17-18, 20, 25]表明，后路C2、C3固定可有效復位C2椎體移位，維持頸椎正常序列，同時獲得較高的植骨融合率。后路C2、C3固定術前頭顱牽引只能使C2峽部骨折部分復位，術中可利用C2椎弓根拉力螺釘進一步復位C2椎體[17-18]。康輝等[17]采用C2椎弓根拉力螺釘聯合C3側塊螺釘固定治療44例不穩定性Hangman骨折患者，術后3～6個月患者均獲骨性愈合。Ma等[18]報道采用后路C2、C3固定治療35例不穩定性Hangman骨折患者，其中26例采用C3椎弓根螺釘技術，余9例采用C3側塊螺釘技術，術后6個月患者均獲骨性愈合。與術中C2椎弓根拉力螺釘復位技術不同，Shin等[25]通過術中牽拉穿過C1后弓的鋼絲促使C1、C2復合體后移，進而復位C2椎體，同時拉力可對抗C2椎弓根螺釘通過骨折端時產生的向前推力，避免骨折間隙增大。他們采用以上復位方法治療23例不穩定性Hangman骨折，手術前后影像學檢測對比發現，C1鋼絲復位技術能有效糾正C2椎體移動及C2、3成角畸形。
不穩定性Hangman骨折合并C1、2復合體不穩，往往需向上延長固定至C1側塊[6, 11]。蔡賢華等[6]報道1例Hangman骨折合并Jefferson骨折患者，采用前路植入C2、3鈦板及2枚寰樞關節螺釘行C1～C3固定，長期隨訪患者頸椎曲度恢復良好，無內固定物斷裂。2014年Zhang等[11]采用后路C2椎弓根螺釘、C3側塊螺釘聯合C1側塊螺釘組成的釘棒系統治療5例Hangman骨折合并C1、2旋轉脫位或半脫位患者，術中內固定成功復位C1、2旋轉脫位，且無血管神經損傷等并發癥發生。不穩定性Hangman骨折合并以下任一情況則提示C2椎弓根植釘困難、術后并發癥高，可采用C1～C3固定，而無需固定C2椎體[20, 26]：C2上關節面粉碎性骨折；C2峽部粉碎性骨折；C2椎體相對C3移位超過6 mm；C2、3成角＞12°；C2椎弓根全皮質骨或嚴重狹窄。臨床研究[20, 26]表明，C1～C3固定有較高的植骨融合率，且和C2、C3固定的融合率相當，幾乎接近100%，但C1～C3固定犧牲了C1、2節段功能，術后并發頸痛的風險增大[20]。
盡管后路C2、C3內固定的生物力學穩定性強于前路鈦板內固定[27]，且術中可有效復位C2椎體[17, 25]，但其存在以下缺點：① 在頸椎中立位時，頭顱的重力經過枕骨髁依次向C1關節面、C2關節面傳遞，隨后應力被分為兩部分，其中36%應力沿C2、3椎間盤向下傳遞，64%應力沿C2、3后關節突向下傳遞[28]。后路內固定術后必然改變正常頸椎的應力傳導機制，原本通過C2、3椎間盤傳導的部分應力通過后路釘棒系統轉移到后路關節突，但仍有部分應力通過C2、3椎間盤向下傳導，因此遠期退變狹窄的C2、3椎間盤可能導致后方結構長時間承受張力，從而出現C2、3節段不穩或頸痛。② 后路內固定無法處理受損的椎間盤。③ 在骨折移位的峽部植入C2椎弓根損傷脊髓和椎動脈的風險增大，另有部分患者C2椎弓根狹小或骨折移位明顯無法植釘。④ 對于合并其他部位損傷不宜俯臥位的患者無法實施后路手術[8]。
2.2 前路內固定
前路內固定相對后路具有一定優勢：前路內固定直接切除破碎的椎間盤，有效維持頸椎正常序列，避免遠期出現椎間盤源性疼痛[3, 5, 22]；另外在某些情況下，如C2骨折塊向后壓迫頸髓，C2、3椎間盤突出壓迫頸髓或后路內固定失敗，前路C2、3內固定是唯一選擇[22]。
C2、3內固定可選用上頸椎前咽后入路[15, 29-31]和下頸椎前入路[4, 5, 8, 10, 22-24, 32-33]。前咽后入路切口位于下頜骨下方3 cm并與下頜骨平行，仔細分離解剖后，通過由上方舌下神經、下方喉上神經、外側頸動脈和內側咽圍成的楔形“窗口”，能清晰、充分顯露上位頸椎[29]。Park等[30]報道采用前咽后入路植入C2、3鈦板治療11例Ⅱ型Hangman骨折患者，除1例因心臟病死亡外，余10例均獲骨性愈合。吳向 陽等[29]報道采用前咽后入路植入C2、3鈦板成功治療2例Ⅱ型Hangman骨折。與植入雙螺釘鈦板不同，賀瑞等[15]采用單螺釘鈦板固定C2、3椎體治療25例Ⅱ型Hangman骨折，平均隨訪12個月，患者均獲骨性愈合。與植入雙螺釘鈦板相比，單螺釘鈦板可簡化手術流程，縮短手術時間[15]，但文獻尚未見以上兩種鈦板內固定的臨床對照研究和生物力學研究。前咽后入路能充分顯露C1～C3椎體[29-31]，除了適用于C2、3固定外，還適用于短頸、Klippel-Feil綜合征以及C2、3椎間盤高位、C3、4椎間盤高位等疾患[34]。然而前咽后入路存在解剖復雜、暴露困難等缺點，術中需仔細分離并暴露下頜下腺、面動脈、二腹肌腱、舌下神經和喉上神經等組織結構[29-30]。術中牽拉損傷舌下神經可造成臨時性[3, 15, 30]或永久性吞咽困難[30]。為了獲得良好的手術視野，減少術中對重要解剖組織的牽拉，有學者建議術中切除下頜下腺[31]。
為避免前咽后入路的缺點，目前臨床上常選擇下頸椎前入路，也稱Smith-Robinson入路[32]。該入路切口位于下頜骨和甲狀軟骨之間，在頸動脈鞘內側切開氣管前筋膜，將胸鎖乳突肌、頸動脈鞘牽向外側，將帶狀肌、甲狀軟骨和甲狀腺牽向內側，沿正中線縱向切開頸長肌、頸前筋膜，暴露C2、3間隙，植入C2、C3椎體釘，撐開器適當撐開椎間隙并復位C2椎體，切除C2、3椎間盤，植入自體髂骨或含有自體骨的Cage，最后鈦板固定C2、3椎體[23, 32]。蔡賢華等[3]經下頸椎前入路植入C2、3鈦板治療21例不穩定性Hangman骨折患者，其中16例對稱性骨折、5例非對稱性骨折，術后3～4個月患者骨折及C2、3椎間植骨均獲骨性愈合，獲隨訪1～4.5年，患者頸椎活動及神經功能均恢復良好。2014年葛朝元等[23]報道經下頸椎前入路植入C2、3鈦板治療42例不穩定性Hangman骨折患者，術后隨訪6～8個月，患者均獲骨性愈合，椎間高度均恢復正常，未發現植骨或Cage沉降。下頸椎前入路治療Hangman骨折應選擇小下頜骨患者，這些患者的過伸位頸椎側位X線片上下頜骨在C3椎體上骨終板平行線之上，術中能充分暴露C2椎體，安全植入鈦板[32]。對于大下頜骨患者，下頸椎前入路由于下頜骨的阻擋無法暴露C2椎體。因此術前應常規攝過伸位頸椎側位X線片，但應在患者清醒狀態下輕柔操作，避免二次損傷[32]。
下頸椎前入路除了常規植入C2、3鈦板螺釘外，還可單獨植入椎間融合器[33-35]。黃陽亮等[35]生物力學研究表明，Ⅱ型Hangman骨折在C2、3椎間隙植入Solis椎間融合器能恢復其前屈、后伸及側彎方向上的穩定性，但不能恢復旋轉方向上的穩定性，因此需輔以外固定物。隨后他們采用以上方法治療17例Ⅱ型及ⅡA型Hangman骨折患者，術后佩戴頸圍10～12周，術后3個月患者均獲骨性愈合，未見椎間隙塌陷或Solis移位[33]。
2.3 前后路聯合內固定
2010年Xie等[5]首先報道應用一期前路鈦板聯合后路C2椎弓根螺釘內固定技術（360°固定融合術），成功治療16例嚴重不穩定Hangman骨折患者。以上患者盡管已實施前路復位內固定術，但復位仍不充分，峽部骨折間隙仍較大，殘留一定程度的C2椎體移位和C2、3椎體反屈畸形，可能導致遠期頸痛。因此，他們在前路C2、3鈦板固定基礎上再附加C2椎弓根螺釘固定，進一步加壓C2峽部骨折部，使復位更為理想，恢復正常頸椎解剖序列，有利于骨折早期愈合。目前已有文獻報道利用C臂X線機經皮植入C2椎弓根螺釘[16]，或利用3D導航經皮植入C2椎弓根螺釘[12]，或利用逆向工程原理和快速成形技術生產出導航模板植入C2椎弓根螺釘[36]。以上不同植釘技術符合“安全、微創”的理念，將其應用于360°固定融合技術可提高植釘安全性。
3 小結與展望
綜上述，對Hangman骨折穩定性的判斷，除頸椎X線片外，應常規采用CT三維重建和MRI檢查，重點查看C2、3椎間盤、前后縱韌帶等軟組織損傷情況，確認是否存在C2上關節面損傷，是否合并C1椎體骨折。目前手術復位內固定已成為不穩定Hangman骨折的首選治療方法，包括后路內固定、前路內固定和前后路聯合內固定，然而目前仍缺乏以上不同方法的前瞻性研究報道，缺乏后路內固定術后C2、3椎間盤韌帶復合體轉歸的長期隨訪研究，也缺乏影像學改變、治療方法和預后的相關性研究。由于個體差異以及損傷情況不同，采取合理的手術方法進行個性化治療，對獲得良好的遠期療效具有重要臨床意義。
目前Zero-P椎間融合器已廣泛應用于下頸椎手術，它不僅能獲得良好的生物力學穩定性，而且安全有效，并能減少術后吞咽困難等并發癥[37]。由于下頜骨的阻擋，無法向下植入固定釘，目前Zero-P固定融合器尚不能應用于Hangman骨折。能否開發新型前路手術器械允許以彎曲角度植入固定釘，使Zero-P融合器適用于Hangman骨折治療，還有待進一步研究。隨著內固定器械、解剖學、微創和導航技術的不斷發展，Hangman骨折的前路固定技術將更加安全、有效。
Hangman骨折也稱樞椎創傷性滑脫，是指樞椎上下關節突間峽部在暴力作用下發生的骨折，常伴椎間盤損傷和C2椎體相對C3椎體移位，繼而出現樞椎椎體不穩或脫位，嚴重的樞椎脫位可導致上頸髓受壓出現神經癥狀，甚至死亡[1-3]。本文就Hangman骨折的診斷和治療進展作一綜述。
1 診斷
Effendi等[1]依據頸椎X線骨折形態學將Hangman骨折分為3型，隨后Levine和Edwards[2]依據受傷機制將其修改為4型，分別為Ⅰ、Ⅱ、ⅡA及Ⅲ型。Ⅰ型為C2相對C3椎體移位＜3 mm，且無成角；Ⅱ型為C2相對C3椎體明顯移位和成角；ⅡA型為C2相對C3椎體輕微移位，但成角嚴重；Ⅲ型為C2相對C3椎體明顯脫位和成角，并且合并C2、3后方關節突單側或雙側脫位。Hangman骨折分型的主要目的是指導治療，分型關鍵在于骨折穩定性判定[4]，一般認為Ⅰ型為Hangman骨折，Ⅱ、ⅡA和Ⅲ型為不穩定性Hangman骨折；然而臨床中頸椎靜態X線片不能作為骨折穩定性判定的唯一依據[5]。隨著現代影像學的發展，CT和MRI已廣泛應用于Hangman骨折的診斷。很多骨折在創傷后能自發性復位，即使X線片判定為Ⅰ型穩定性Hangman骨折，術中也發現有完全或不完全的椎間盤和韌帶損傷，因此X線片穩定性判定結果可能與MRI相反[5]。Xie等[5]報道11例X線片診斷為Ⅰ型穩定性Hangman骨折患者，頸椎MRI提示C2、3椎間盤損傷，且術中均證實存在不穩定因素。
Hangman骨折雙側峽部骨折對稱，稱為對稱性Hangman骨折，然而臨床實踐中非對稱Hangman骨折有較高發生率。蔡賢華等[6]報道非對稱Hangman骨折發生率為30%，Xie等[5]報道為38%，而Samaha等[7]報道高達54%。CT尤其是三維CT可準確顯示Hangman骨折細節，如骨折線涉及C2椎體、C2上關節面、椎弓根、橫突、上下關節突、C2椎板等[5, 8-13]，有時還復合C1椎體骨折或C2齒狀突骨折[3, 7, 11, 14-15]。隨著CT及三維重建檢查的廣泛應用，非對稱Hang man骨折的診斷率呈上升趨勢[6]。Zhang等[11]認為，復雜C2椎體骨折應依據CT及三維重建檢查明確損傷類型，并采取相應的手術方法，可獲良好臨床效果。另外，Hangman骨折可牽拉相應節段的椎動脈，造成單側或雙側椎動脈內膜撕裂，繼而形成血栓，椎動脈閉塞，嚴重時可導致死亡[3, 14]。因此，對于臨床出現頭暈、眩暈等癥狀、懷疑有椎動脈損傷的患者，可行CT血管造影術明確是否合并椎動脈損傷。
總之，MRI檢查可直接診斷椎間盤和韌帶損傷，包括C2、3椎間盤低信號、椎間隙高度降低、咽后壁與椎體前方之間血腫高信號、前縱韌帶斷裂、后方韌帶復合體高信號等；三維CT檢查可準確顯示Hangman骨折的更多細節，包括峽部骨折是否對稱、C2上關節面是兩部分骨折還是粉碎性骨折、是否合并C1側塊或C2齒狀突骨折、是否累及橫突孔。因此CT和MRI檢查對于Hangman骨折穩定性判定具有重要作用。目前有必要根據大宗病例結合CT和MRI檢查結果提出Hangman骨折新的分型方法[4]。
2 治療
Levine-Edwards分型是目前國內外選擇治療方法的重要依據，一般認為Ⅰ型骨折不伴C2、3椎間盤韌帶復合體損傷，為穩定性Hangman骨折，因此可采用頸圍制動、Halo-vest架固定、顱骨牽引等方法保守治療[1-3]；也有學者[11, 16-17]采用C2椎弓根螺釘固定峽部骨折或C2上關節面骨折治療Ⅰ型骨折，效果良好。
Ⅱ、ⅡA和Ⅲ型為不穩定性Hangman骨折，采用保守治療后遠期假關節形成、C2、3椎體脫位成角畸形、軸性疼痛等并發癥發生率高達60%[2, 18]。為了避免上述并發癥發生，越來越多學者[4-6, 8, 10, 18-24]采用早期手術復位內固定治療不穩定性Hangman骨折，獲良好臨床效果，同時可避免術后長期牽引臥床或長期佩戴Halo架的痛苦。不穩定性Hangman骨折涉及三柱損傷，包括雙側峽部骨折和C2、3椎間盤韌帶復合體完整性破壞，峽部骨折為血運豐富的松質骨，有較高愈合率，但椎間盤自我修復能力差，退變后可導致頸椎失穩或頸部疼痛[8, 23]。手術的主要目的是復位并固定骨折端，維持頸椎正常序列，最后獲得良好臨床預后，即頸部功能良好且無頸痛等并發癥[25]。目前常用的手術內固定方法有后路釘棒系統內固定、前路鈦板內固定、前路鈦板聯合后路C2椎弓根螺釘內固定。無論采取何種手術方式，術前常規仰伸位顱骨牽引可起到一定復位作用[4, 23-24]，同時顱骨牽引下C2、3椎間隙增寬，可提示是否存在椎間盤損傷[24]。
2.1 后路內固定
后路內固定可采用C2椎弓根螺釘固定，C2、C3固定，C1～C3固定等。C2椎弓根螺釘固定能同時保留C1、2及C2、3節段的功能，稱為“生理性固定”，但只適用于C2、3椎間盤完整或輕微損傷的患者[17, 20]。臨床研究[17-18, 20, 25]表明，后路C2、C3固定可有效復位C2椎體移位，維持頸椎正常序列，同時獲得較高的植骨融合率。后路C2、C3固定術前頭顱牽引只能使C2峽部骨折部分復位，術中可利用C2椎弓根拉力螺釘進一步復位C2椎體[17-18]。康輝等[17]采用C2椎弓根拉力螺釘聯合C3側塊螺釘固定治療44例不穩定性Hangman骨折患者，術后3～6個月患者均獲骨性愈合。Ma等[18]報道采用后路C2、C3固定治療35例不穩定性Hangman骨折患者，其中26例采用C3椎弓根螺釘技術，余9例采用C3側塊螺釘技術，術后6個月患者均獲骨性愈合。與術中C2椎弓根拉力螺釘復位技術不同，Shin等[25]通過術中牽拉穿過C1后弓的鋼絲促使C1、C2復合體后移，進而復位C2椎體，同時拉力可對抗C2椎弓根螺釘通過骨折端時產生的向前推力，避免骨折間隙增大。他們采用以上復位方法治療23例不穩定性Hangman骨折，手術前后影像學檢測對比發現，C1鋼絲復位技術能有效糾正C2椎體移動及C2、3成角畸形。
不穩定性Hangman骨折合并C1、2復合體不穩，往往需向上延長固定至C1側塊[6, 11]。蔡賢華等[6]報道1例Hangman骨折合并Jefferson骨折患者，采用前路植入C2、3鈦板及2枚寰樞關節螺釘行C1～C3固定，長期隨訪患者頸椎曲度恢復良好，無內固定物斷裂。2014年Zhang等[11]采用后路C2椎弓根螺釘、C3側塊螺釘聯合C1側塊螺釘組成的釘棒系統治療5例Hangman骨折合并C1、2旋轉脫位或半脫位患者，術中內固定成功復位C1、2旋轉脫位，且無血管神經損傷等并發癥發生。不穩定性Hangman骨折合并以下任一情況則提示C2椎弓根植釘困難、術后并發癥高，可采用C1～C3固定，而無需固定C2椎體[20, 26]：C2上關節面粉碎性骨折；C2峽部粉碎性骨折；C2椎體相對C3移位超過6 mm；C2、3成角＞12°；C2椎弓根全皮質骨或嚴重狹窄。臨床研究[20, 26]表明，C1～C3固定有較高的植骨融合率，且和C2、C3固定的融合率相當，幾乎接近100%，但C1～C3固定犧牲了C1、2節段功能，術后并發頸痛的風險增大[20]。
盡管后路C2、C3內固定的生物力學穩定性強于前路鈦板內固定[27]，且術中可有效復位C2椎體[17, 25]，但其存在以下缺點：① 在頸椎中立位時，頭顱的重力經過枕骨髁依次向C1關節面、C2關節面傳遞，隨后應力被分為兩部分，其中36%應力沿C2、3椎間盤向下傳遞，64%應力沿C2、3后關節突向下傳遞[28]。后路內固定術后必然改變正常頸椎的應力傳導機制，原本通過C2、3椎間盤傳導的部分應力通過后路釘棒系統轉移到后路關節突，但仍有部分應力通過C2、3椎間盤向下傳導，因此遠期退變狹窄的C2、3椎間盤可能導致后方結構長時間承受張力，從而出現C2、3節段不穩或頸痛。② 后路內固定無法處理受損的椎間盤。③ 在骨折移位的峽部植入C2椎弓根損傷脊髓和椎動脈的風險增大，另有部分患者C2椎弓根狹小或骨折移位明顯無法植釘。④ 對于合并其他部位損傷不宜俯臥位的患者無法實施后路手術[8]。
2.2 前路內固定
前路內固定相對后路具有一定優勢：前路內固定直接切除破碎的椎間盤，有效維持頸椎正常序列，避免遠期出現椎間盤源性疼痛[3, 5, 22]；另外在某些情況下，如C2骨折塊向后壓迫頸髓，C2、3椎間盤突出壓迫頸髓或后路內固定失敗，前路C2、3內固定是唯一選擇[22]。
C2、3內固定可選用上頸椎前咽后入路[15, 29-31]和下頸椎前入路[4, 5, 8, 10, 22-24, 32-33]。前咽后入路切口位于下頜骨下方3 cm并與下頜骨平行，仔細分離解剖后，通過由上方舌下神經、下方喉上神經、外側頸動脈和內側咽圍成的楔形“窗口”，能清晰、充分顯露上位頸椎[29]。Park等[30]報道采用前咽后入路植入C2、3鈦板治療11例Ⅱ型Hangman骨折患者，除1例因心臟病死亡外，余10例均獲骨性愈合。吳向 陽等[29]報道采用前咽后入路植入C2、3鈦板成功治療2例Ⅱ型Hangman骨折。與植入雙螺釘鈦板不同，賀瑞等[15]采用單螺釘鈦板固定C2、3椎體治療25例Ⅱ型Hangman骨折，平均隨訪12個月，患者均獲骨性愈合。與植入雙螺釘鈦板相比，單螺釘鈦板可簡化手術流程，縮短手術時間[15]，但文獻尚未見以上兩種鈦板內固定的臨床對照研究和生物力學研究。前咽后入路能充分顯露C1～C3椎體[29-31]，除了適用于C2、3固定外，還適用于短頸、Klippel-Feil綜合征以及C2、3椎間盤高位、C3、4椎間盤高位等疾患[34]。然而前咽后入路存在解剖復雜、暴露困難等缺點，術中需仔細分離并暴露下頜下腺、面動脈、二腹肌腱、舌下神經和喉上神經等組織結構[29-30]。術中牽拉損傷舌下神經可造成臨時性[3, 15, 30]或永久性吞咽困難[30]。為了獲得良好的手術視野，減少術中對重要解剖組織的牽拉，有學者建議術中切除下頜下腺[31]。
為避免前咽后入路的缺點，目前臨床上常選擇下頸椎前入路，也稱Smith-Robinson入路[32]。該入路切口位于下頜骨和甲狀軟骨之間，在頸動脈鞘內側切開氣管前筋膜，將胸鎖乳突肌、頸動脈鞘牽向外側，將帶狀肌、甲狀軟骨和甲狀腺牽向內側，沿正中線縱向切開頸長肌、頸前筋膜，暴露C2、3間隙，植入C2、C3椎體釘，撐開器適當撐開椎間隙并復位C2椎體，切除C2、3椎間盤，植入自體髂骨或含有自體骨的Cage，最后鈦板固定C2、3椎體[23, 32]。蔡賢華等[3]經下頸椎前入路植入C2、3鈦板治療21例不穩定性Hangman骨折患者，其中16例對稱性骨折、5例非對稱性骨折，術后3～4個月患者骨折及C2、3椎間植骨均獲骨性愈合，獲隨訪1～4.5年，患者頸椎活動及神經功能均恢復良好。2014年葛朝元等[23]報道經下頸椎前入路植入C2、3鈦板治療42例不穩定性Hangman骨折患者，術后隨訪6～8個月，患者均獲骨性愈合，椎間高度均恢復正常，未發現植骨或Cage沉降。下頸椎前入路治療Hangman骨折應選擇小下頜骨患者，這些患者的過伸位頸椎側位X線片上下頜骨在C3椎體上骨終板平行線之上，術中能充分暴露C2椎體，安全植入鈦板[32]。對于大下頜骨患者，下頸椎前入路由于下頜骨的阻擋無法暴露C2椎體。因此術前應常規攝過伸位頸椎側位X線片，但應在患者清醒狀態下輕柔操作，避免二次損傷[32]。
下頸椎前入路除了常規植入C2、3鈦板螺釘外，還可單獨植入椎間融合器[33-35]。黃陽亮等[35]生物力學研究表明，Ⅱ型Hangman骨折在C2、3椎間隙植入Solis椎間融合器能恢復其前屈、后伸及側彎方向上的穩定性，但不能恢復旋轉方向上的穩定性，因此需輔以外固定物。隨后他們采用以上方法治療17例Ⅱ型及ⅡA型Hangman骨折患者，術后佩戴頸圍10～12周，術后3個月患者均獲骨性愈合，未見椎間隙塌陷或Solis移位[33]。
2.3 前后路聯合內固定
2010年Xie等[5]首先報道應用一期前路鈦板聯合后路C2椎弓根螺釘內固定技術（360°固定融合術），成功治療16例嚴重不穩定Hangman骨折患者。以上患者盡管已實施前路復位內固定術，但復位仍不充分，峽部骨折間隙仍較大，殘留一定程度的C2椎體移位和C2、3椎體反屈畸形，可能導致遠期頸痛。因此，他們在前路C2、3鈦板固定基礎上再附加C2椎弓根螺釘固定，進一步加壓C2峽部骨折部，使復位更為理想，恢復正常頸椎解剖序列，有利于骨折早期愈合。目前已有文獻報道利用C臂X線機經皮植入C2椎弓根螺釘[16]，或利用3D導航經皮植入C2椎弓根螺釘[12]，或利用逆向工程原理和快速成形技術生產出導航模板植入C2椎弓根螺釘[36]。以上不同植釘技術符合“安全、微創”的理念，將其應用于360°固定融合技術可提高植釘安全性。
3 小結與展望
綜上述，對Hangman骨折穩定性的判斷，除頸椎X線片外，應常規采用CT三維重建和MRI檢查，重點查看C2、3椎間盤、前后縱韌帶等軟組織損傷情況，確認是否存在C2上關節面損傷，是否合并C1椎體骨折。目前手術復位內固定已成為不穩定Hangman骨折的首選治療方法，包括后路內固定、前路內固定和前后路聯合內固定，然而目前仍缺乏以上不同方法的前瞻性研究報道，缺乏后路內固定術后C2、3椎間盤韌帶復合體轉歸的長期隨訪研究，也缺乏影像學改變、治療方法和預后的相關性研究。由于個體差異以及損傷情況不同，采取合理的手術方法進行個性化治療，對獲得良好的遠期療效具有重要臨床意義。
目前Zero-P椎間融合器已廣泛應用于下頸椎手術，它不僅能獲得良好的生物力學穩定性，而且安全有效，并能減少術后吞咽困難等并發癥[37]。由于下頜骨的阻擋，無法向下植入固定釘，目前Zero-P固定融合器尚不能應用于Hangman骨折。能否開發新型前路手術器械允許以彎曲角度植入固定釘，使Zero-P融合器適用于Hangman骨折治療，還有待進一步研究。隨著內固定器械、解剖學、微創和導航技術的不斷發展，Hangman骨折的前路固定技術將更加安全、有效。