引用本文： 楊序程, 雷鵬飛, 文霆, 胡懿郃. 兩種截骨術在成人CroweⅣ型先天性髖關節發育不良人工全髖關節置換術中的比較研究. 中國修復重建外科雜志, 2015, 29(4): 439-443. doi: 10.7507/1002-1892.20150095 復制
先天性髖關節發育不良（developmental dysplasia of the hip，DDH）是關節外科常見疾病，人工全髖關節置換術（total hip arthroplasty，THA）是有效治療方法[1-2]。根據Crowe分型標準，Ⅳ型發育性髖脫位（高位脫位）是最嚴重類型，表現為股骨頭完全脫位、患肢明顯短縮、髓臼及股骨近端嚴重發育不良和形態異常[3]。由于DDH高位脫位患者髖關節長期病理改變，術中常出現因軟組織張力較高造成髖關節難以復位，甚至不能復位，必須行過度軟組織松解。而過度軟組織松解不僅會影響髖關節功能恢復，增加髖關節不穩定，還有可能因過度牽拉損傷坐骨神經和股神經，因此此時需截骨[4-5]。臨床上有不同的截骨方式，如大轉子截骨和轉子下截骨。大轉子截骨可以增加顯露、調節軟組織張力[4, 6]。隨著組配型假體的出現，轉子下截骨得以應用，其在調節軟組織張力的同時可以更簡便調整下肢長度，在臨床應用日益廣泛[7-9]。2007年6月－2013年12月，共36例（43髖）成人Crowe Ⅳ型DDH患者于我科行THA，其中19例（23髖）術中采用大轉子截骨（A組），17例（20髖）采用轉子下截骨（B組）。現回顧分析兩組患者臨床資料，總結大轉子截骨和轉子下截骨的要點、難點，比較其療效。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
A組：男3例，女16例；年齡24～48歲，平均34.8歲。身體質量指數（body mass index，BMI）19.2～28.8，平均23.5。單髖15例，其中左髖9例、右髖6例；雙髖4例。雙下肢長度相差（4.43±0.98） cm。B組：男2例，女15例；年齡26～46歲，平均35.1歲。BMI 20.7～27.9，平均 23.9。單髖14例，其中左髖8例、右髖6例；雙髖3例。雙下肢長度相差（4.53±0.91） cm。
兩組患者性別、年齡、BMI、側別及術前Har ris評分、雙下肢長度差比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。
1.2 手術方法
兩組手術由同一組醫師完成。均采用非骨水泥型假體，其中A組股骨側采用先髖型假體柄(Link公司，德國)；B組股骨側采用S-ROM組配型股骨柄（強生公司，美國）。雙髖患者均行同期手術。
A組：患者于全麻下，取后外側入路。切斷部分闊筋膜張肌筋膜，松解臀大肌部分止點，最后松解髂腰肌。臀中肌不予松解，必要時可切斷部分腱膜。脫出股骨頭，行大轉子截骨。將大轉子連同臀中肌止點一并切下，并向上翻轉，顯露并截斷股骨頸，取出股骨頭。尋找辨認真臼，切除臼內增生滑膜以及纖維、脂肪組織，銼磨髖臼，安裝臼杯，必要時螺釘輔助固定。大轉子截骨后股骨側顯露良好，常規擴髓安裝股骨假體，復位髖關節。最后，將大轉子向下、向外牽拉重疊于股骨干外側緣，評估臀中肌張力，保持一定張力情況下用PDS線（10髖）或鋼絲（13髖）將大轉子環扎固定。術畢，置引流管后關閉切口。
B組：手術入路及髖臼側處理與A組相同。1例（1髖）患者真臼后上方存在較大結構性骨缺損，臼杯不能良好包容（＞70%）固定，故將自體股骨頭修整后行結構性植骨，并2枚螺釘固定。評估軟組織張力，對術中軟組織松解后復位困難，血管、神經張力較高，或預計術后患側肢體明顯延長者，于小轉子下2 cm利用擺鋸橫形截骨，本組患者均行截骨。截骨完成后安裝股骨近端及股骨頭試模，復位髖關節。中立位軸向牽引患肢，截骨端遠、近端重疊部分為需短縮截骨長度。短縮長度確定后，于遠段股骨的近端橫形截骨。安裝股骨試模，復位髖關節。檢查髖關節穩定性、活動度及髖關節周圍軟組織張力，調整大轉子旋轉方位，注意截骨端對合情況。打入股骨假體前將股骨旋轉對位，同時兩把骨折復位鉗加壓夾持截骨遠、近端。術畢，置引流管后關閉切口。
1.3 術后處理
兩組患者術后處理方式一致。術后患肢保持外展、外旋位，常規抗凝治療。術后第1天開始股四頭肌鍛煉，48 h后拔除引流管并開始髖關節屈伸及股四頭肌功能鍛煉，拄拐下地活動，患肢部分負重。
1.4 療效評價指標
術后1、3、6個月及之后每年1次復查。① 記錄手術時間、出血量、住院時間。② 記錄術中及術后并發癥發生情況，包括術中骨折、血管神經損傷及術后關節脫位、感染、下肢深靜脈血栓形成。③ 觀察患者術后步態，采用Harris評分評價髖關節功能。④ 手術前后測量雙下肢相對長度差，即從髂前上棘到內踝尖，差值正值為健側長，負值為患側長。雙髖患者正值代表先手術側較后手術側長。
1.5 統計學方法
采用SPSS17.0統計軟件進行分析。計數資料以均數±標準差表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內手術前后比較采用配對t檢驗；計數資料組間比較采用Fisher確切概率法；檢驗水準α=0.05。
2 結果
2.1 療效評價
兩組手術時間、出血量與住院時間比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），見表 1。術后患者切口均Ⅰ期愈合，無感染發生。31例（37髖）獲隨訪，其中A組16例（19髖），B組15例（18髖）；隨訪時間1～7年，平均3年。X線片復查示，兩組患者假體均在位良好（圖 1、2）。A組3例、B組1例存在輕度跛行，其余患者步態正常。末次隨訪時，A、B組Harris評分均較術前顯著增加，比較差異有統計學意義（P＜0.05）；但兩組間比較差異無統計學意義（P＞0.05）。見表 1。
表1
兩組手術時間、出血量、住院時間及髖關節Harris評分比較（
圖1
A組患者，女，48歲，雙髖DDH行THA X線片 ? 術前 ? 術后1年 ? 術后3年? ?圖 2 B組患者，男，28歲，右髖DDH行THA X線片 ? 術前 ? 術后1個月 ? 術后3年
Figure1.
X-ray films of a 48-year-old female patient with bilateral DDH who underwent THA in group A ? Before operation ? At 1 year after operation ? At 3 years after operation? ? Fig. 2 X-ray films of a 28-year-old male patient with right DDH who underwent THA in group B ? Before operation ? At 1 month after operation ? At 3 years after operation
2.2 并發癥比較
2.2.1 術中并發癥
A組3例（3髖）發生術中股骨近端劈裂骨折，股骨假體穩定，2例給予鋼絲固定，1例未作特殊處理；B組1例（1髖）發生股骨截骨遠端劈裂骨折，給予鋼絲捆扎固定；隨訪時骨折均愈合良好。A組2例（2髖）發生坐骨神經損傷，均為肢體長度明顯延長者（＞4 cm）；其中1例行急診手術，發現梨狀肌附近有較大血腫壓迫，清除血腫并更換短頸股骨頭；另1例行保守治療；2例患者術后12個月足踝背屈趾屈運動基本恢復，遺留部分感覺障礙。B組無神經損傷發生。A組術中并發癥發生率為21.7%（5/23），B組并發癥發生率為5%（1/20），比較差異無統計學意義（P=0.192）。
2.2.2 術后并發癥
兩組均無下肢深靜脈血栓形成發生。A組無關節脫位發生；B組1例（2髖）女性患者術后1個月出現雙髖疼痛及活動受限，X線片復查示左髖脫位、右髖處于半脫位狀態，左髖轉子下截骨間隙增寬。考慮與組配型股骨假體遠端在股骨髓腔內固定不牢固，假體柄初始穩定不夠，且有髖關節周圍軟組織松弛有關。經手法復位后，髖人字石膏固定3個月，復查見截骨周圍有骨痂生長，拆除石膏后髖關節無再脫位。
A組1例（2髖）發生截骨端延遲愈合；B組1例（2髖）患者截骨端延遲愈合，為上述發生髖關節脫位患者，術后6個月可見骨小梁通過。A組術后并發癥發生率為10.5%（2/19），B組為22.2%（4/18），差異無統計學意義（P=0.661）。其余患者截骨均愈合，術后3個月X線片復查可見截骨線模糊或消失。
2.2.3 下肢長度比較
A、B組術后雙下肢長度差分別為（0.24±0.45）、（0.42±0.31）cm，比較差異無統計學意義（t= -1.343，P=0.188）。其中A組下肢較術前延長（4.2±1.0）cm，其中3髖患側下肢長于對側；B組下肢較術前延長（4.1±0.6）cm。
3 討論
3.1 股骨假體的選擇
CroweⅣ型患者股骨側解剖有明顯變異，通常表現為股骨干與髓腔細窄，近端髓腔呈煙囪狀，前傾角明顯增大，大轉子后移[3, 10]。常規股骨假體的幾何外形很難與DDH股骨干骺端及髓腔獲得良好匹配[11]。先髖型假體柄專為DDH患者設計，但部分患者髓腔十分狹小，最小號假體也大于股骨近端容積，假體植入時壓配過度會導致假體周圍骨折。本研究中A組患者有3例在假體植入時發生股骨近端劈裂骨折。而S-ROM組配型假體為同時獲得假體與股骨干骺端及髓腔的匹配提供了可能，其為近端固定型假體，近端袖套采用錐形階梯狀設計，能與近端股骨緊密對合，達到旋轉穩定并能減少應力遮擋。此外S-ROM股骨假體遠端最小直徑僅6 mm，可滿足DDH患者狹小髓腔的要求[12]。S-ROM股骨假體遠、近端裝配通過近端袖套與股骨柄之間的錐形楔合完成[13-15]。另外，DDH患者股骨前傾角較大，組配式假體能調整增大的股骨前傾角，從而彌補常規股骨柄難以調整股骨前傾角的不足[15]。
3.2 截骨特點
轉子間截骨不僅能增加髖臼和股骨顯露，也便于術中軟組織松解、旋轉中心下移、下肢長度及外展肌張力的調整[16]。A組患者均行大轉子截骨，術中將大轉子向下、向外牽拉重疊于股骨干外側緣，用PBS線或者鋼絲環扎固定。此法操作簡便，其優勢在于截骨后髖臼顯露良好，截骨處于術后3個月即可愈合[17-19]。大轉子截骨可以通過截骨塊大小及其在股骨近端外側的附著部位、假體柄深度、股骨頭長來調整下肢長度和軟組織張力，但調整范圍有限。有報道稱股骨轉子間截骨后肢體最大延長范圍僅達3 cm左右[6]。而本研究中A組患者下肢較術前延長達（4.2±1.0）cm，其中3髖患側下肢長于對側。這也增加了坐骨神經損傷風險，術后2例發生坐骨神經損傷，均與大轉子截骨后下肢延長較多有關。
轉子下截骨的優勢在于截骨長度可根據術前設計及術中實際情況靈活調整，很好地調節軟組織張力及下肢長度；術中保留轉子間干骺端骨質，也不涉及外展肌和髂腰肌止點，二者解剖結構得到良好保護，術后獲得更好的外展及屈髖功能[8, 13]。但轉子下截骨也存在不足，髖臼側顯露不如大轉子截骨，術中存在截骨處旋轉對位不佳以及截骨遠、近端發生爆裂骨折的可能，術后骨折不愈合以及旋轉不穩定的風險[20]。本研究B組患者術中骨折及神經損傷發生例數均低于A組，但術后存在關節脫位以及截骨處不愈合，可能與組配型股骨柄遠端與股骨干髓腔初始穩定不夠有關。通過本組治療，我們認為為避免轉子下截骨相關并發癥，術中需先確定截骨平面，截骨前用電刀在遠、近端分別標記，用兩把骨折復位鉗加壓夾持截骨遠、近端，無需鋼絲預捆，然后垂直于股骨解剖軸截骨，截骨后植入股骨柄假體時通過標記點恢復旋轉對位。術中應注意股骨柄植入的力度及深度，因組配型假體的股骨柄遠端為音叉樣設計，術中打壓時存在一定形變，因此可以適當增加打擊力度，必要時可選用大一號股骨柄，以保證假體旋轉穩定性。
3.3 下肢長度的調節
雙下肢長度調節是DDH患者行關節置換時需要特別重視的問題，應在術前仔細設計。下肢長度調節包括雙下肢等長以及術后較術前延長兩部分，設計時應綜合考慮以下方面：患者是否行雙側手術、是否有固定骨盆傾斜、關節脫位高度、術后旋轉中心恢復情況以及軟組織張力[8, 21]。需注意的是，為達到患者恢復正常步態和功能的目的，特別對于有固定性骨盆傾斜以及雙側脫位但只行單側手術患者，術中應將雙下肢調整為相對等長，而非絕對等長。我們的原則是，在保證坐骨神經安全的前提下，盡量將臼杯安放于真臼位置，同時保持雙下肢相對等長。髖臼假體的安放位置決定了股骨頭需要下移的距離，術中應將臼杯置于解剖位置，再評估軟組織張力和雙下肢長度差異，最后決定截骨量[21]。為避免術后血管、神經束張力過大，置換后下肢延長應控制在4 cm或股骨長度的10%以內，因此CroweⅣ型高位脫位患者均需行短縮截骨。但有文獻報道即使術中行短縮截骨，此類患者髖關節置換后肢體延長仍可達50～60 mm[8]。本研究結果顯示，與轉子下截骨相比，大轉子截骨后肢體短縮不夠，患側下肢更易出現延長過多且長于對側的情況，不但增加了坐骨神經損傷風險，也導致患者滿意度下降。因此，我們認為對于下肢明顯不等長或者預期置換后肢體延長較多者，應考慮選擇轉子下截骨。
綜上述，THA治療成人CroweⅣ型DDH時，結合大轉子截骨或轉子下截骨均能有效處理高位脫位，獲較好療效。但選擇組配型假體結合股骨轉子下截骨在調整肢體長度方面更具優勢。
先天性髖關節發育不良（developmental dysplasia of the hip，DDH）是關節外科常見疾病，人工全髖關節置換術（total hip arthroplasty，THA）是有效治療方法[1-2]。根據Crowe分型標準，Ⅳ型發育性髖脫位（高位脫位）是最嚴重類型，表現為股骨頭完全脫位、患肢明顯短縮、髓臼及股骨近端嚴重發育不良和形態異常[3]。由于DDH高位脫位患者髖關節長期病理改變，術中常出現因軟組織張力較高造成髖關節難以復位，甚至不能復位，必須行過度軟組織松解。而過度軟組織松解不僅會影響髖關節功能恢復，增加髖關節不穩定，還有可能因過度牽拉損傷坐骨神經和股神經，因此此時需截骨[4-5]。臨床上有不同的截骨方式，如大轉子截骨和轉子下截骨。大轉子截骨可以增加顯露、調節軟組織張力[4, 6]。隨著組配型假體的出現，轉子下截骨得以應用，其在調節軟組織張力的同時可以更簡便調整下肢長度，在臨床應用日益廣泛[7-9]。2007年6月－2013年12月，共36例（43髖）成人Crowe Ⅳ型DDH患者于我科行THA，其中19例（23髖）術中采用大轉子截骨（A組），17例（20髖）采用轉子下截骨（B組）。現回顧分析兩組患者臨床資料，總結大轉子截骨和轉子下截骨的要點、難點，比較其療效。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
A組：男3例，女16例；年齡24～48歲，平均34.8歲。身體質量指數（body mass index，BMI）19.2～28.8，平均23.5。單髖15例，其中左髖9例、右髖6例；雙髖4例。雙下肢長度相差（4.43±0.98） cm。B組：男2例，女15例；年齡26～46歲，平均35.1歲。BMI 20.7～27.9，平均 23.9。單髖14例，其中左髖8例、右髖6例；雙髖3例。雙下肢長度相差（4.53±0.91） cm。
兩組患者性別、年齡、BMI、側別及術前Har ris評分、雙下肢長度差比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。
1.2 手術方法
兩組手術由同一組醫師完成。均采用非骨水泥型假體，其中A組股骨側采用先髖型假體柄(Link公司，德國)；B組股骨側采用S-ROM組配型股骨柄（強生公司，美國）。雙髖患者均行同期手術。
A組：患者于全麻下，取后外側入路。切斷部分闊筋膜張肌筋膜，松解臀大肌部分止點，最后松解髂腰肌。臀中肌不予松解，必要時可切斷部分腱膜。脫出股骨頭，行大轉子截骨。將大轉子連同臀中肌止點一并切下，并向上翻轉，顯露并截斷股骨頸，取出股骨頭。尋找辨認真臼，切除臼內增生滑膜以及纖維、脂肪組織，銼磨髖臼，安裝臼杯，必要時螺釘輔助固定。大轉子截骨后股骨側顯露良好，常規擴髓安裝股骨假體，復位髖關節。最后，將大轉子向下、向外牽拉重疊于股骨干外側緣，評估臀中肌張力，保持一定張力情況下用PDS線（10髖）或鋼絲（13髖）將大轉子環扎固定。術畢，置引流管后關閉切口。
B組：手術入路及髖臼側處理與A組相同。1例（1髖）患者真臼后上方存在較大結構性骨缺損，臼杯不能良好包容（＞70%）固定，故將自體股骨頭修整后行結構性植骨，并2枚螺釘固定。評估軟組織張力，對術中軟組織松解后復位困難，血管、神經張力較高，或預計術后患側肢體明顯延長者，于小轉子下2 cm利用擺鋸橫形截骨，本組患者均行截骨。截骨完成后安裝股骨近端及股骨頭試模，復位髖關節。中立位軸向牽引患肢，截骨端遠、近端重疊部分為需短縮截骨長度。短縮長度確定后，于遠段股骨的近端橫形截骨。安裝股骨試模，復位髖關節。檢查髖關節穩定性、活動度及髖關節周圍軟組織張力，調整大轉子旋轉方位，注意截骨端對合情況。打入股骨假體前將股骨旋轉對位，同時兩把骨折復位鉗加壓夾持截骨遠、近端。術畢，置引流管后關閉切口。
1.3 術后處理
兩組患者術后處理方式一致。術后患肢保持外展、外旋位，常規抗凝治療。術后第1天開始股四頭肌鍛煉，48 h后拔除引流管并開始髖關節屈伸及股四頭肌功能鍛煉，拄拐下地活動，患肢部分負重。
1.4 療效評價指標
術后1、3、6個月及之后每年1次復查。① 記錄手術時間、出血量、住院時間。② 記錄術中及術后并發癥發生情況，包括術中骨折、血管神經損傷及術后關節脫位、感染、下肢深靜脈血栓形成。③ 觀察患者術后步態，采用Harris評分評價髖關節功能。④ 手術前后測量雙下肢相對長度差，即從髂前上棘到內踝尖，差值正值為健側長，負值為患側長。雙髖患者正值代表先手術側較后手術側長。
1.5 統計學方法
采用SPSS17.0統計軟件進行分析。計數資料以均數±標準差表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內手術前后比較采用配對t檢驗；計數資料組間比較采用Fisher確切概率法；檢驗水準α=0.05。
2 結果
2.1 療效評價
兩組手術時間、出血量與住院時間比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），見表 1。術后患者切口均Ⅰ期愈合，無感染發生。31例（37髖）獲隨訪，其中A組16例（19髖），B組15例（18髖）；隨訪時間1～7年，平均3年。X線片復查示，兩組患者假體均在位良好（圖 1、2）。A組3例、B組1例存在輕度跛行，其余患者步態正常。末次隨訪時，A、B組Harris評分均較術前顯著增加，比較差異有統計學意義（P＜0.05）；但兩組間比較差異無統計學意義（P＞0.05）。見表 1。
表1
兩組手術時間、出血量、住院時間及髖關節Harris評分比較（
圖1
A組患者，女，48歲，雙髖DDH行THA X線片 ? 術前 ? 術后1年 ? 術后3年? ?圖 2 B組患者，男，28歲，右髖DDH行THA X線片 ? 術前 ? 術后1個月 ? 術后3年
Figure1.
X-ray films of a 48-year-old female patient with bilateral DDH who underwent THA in group A ? Before operation ? At 1 year after operation ? At 3 years after operation? ? Fig. 2 X-ray films of a 28-year-old male patient with right DDH who underwent THA in group B ? Before operation ? At 1 month after operation ? At 3 years after operation
2.2 并發癥比較
2.2.1 術中并發癥
A組3例（3髖）發生術中股骨近端劈裂骨折，股骨假體穩定，2例給予鋼絲固定，1例未作特殊處理；B組1例（1髖）發生股骨截骨遠端劈裂骨折，給予鋼絲捆扎固定；隨訪時骨折均愈合良好。A組2例（2髖）發生坐骨神經損傷，均為肢體長度明顯延長者（＞4 cm）；其中1例行急診手術，發現梨狀肌附近有較大血腫壓迫，清除血腫并更換短頸股骨頭；另1例行保守治療；2例患者術后12個月足踝背屈趾屈運動基本恢復，遺留部分感覺障礙。B組無神經損傷發生。A組術中并發癥發生率為21.7%（5/23），B組并發癥發生率為5%（1/20），比較差異無統計學意義（P=0.192）。
2.2.2 術后并發癥
兩組均無下肢深靜脈血栓形成發生。A組無關節脫位發生；B組1例（2髖）女性患者術后1個月出現雙髖疼痛及活動受限，X線片復查示左髖脫位、右髖處于半脫位狀態，左髖轉子下截骨間隙增寬。考慮與組配型股骨假體遠端在股骨髓腔內固定不牢固，假體柄初始穩定不夠，且有髖關節周圍軟組織松弛有關。經手法復位后，髖人字石膏固定3個月，復查見截骨周圍有骨痂生長，拆除石膏后髖關節無再脫位。
A組1例（2髖）發生截骨端延遲愈合；B組1例（2髖）患者截骨端延遲愈合，為上述發生髖關節脫位患者，術后6個月可見骨小梁通過。A組術后并發癥發生率為10.5%（2/19），B組為22.2%（4/18），差異無統計學意義（P=0.661）。其余患者截骨均愈合，術后3個月X線片復查可見截骨線模糊或消失。
2.2.3 下肢長度比較
A、B組術后雙下肢長度差分別為（0.24±0.45）、（0.42±0.31）cm，比較差異無統計學意義（t= -1.343，P=0.188）。其中A組下肢較術前延長（4.2±1.0）cm，其中3髖患側下肢長于對側；B組下肢較術前延長（4.1±0.6）cm。
3 討論
3.1 股骨假體的選擇
CroweⅣ型患者股骨側解剖有明顯變異，通常表現為股骨干與髓腔細窄，近端髓腔呈煙囪狀，前傾角明顯增大，大轉子后移[3, 10]。常規股骨假體的幾何外形很難與DDH股骨干骺端及髓腔獲得良好匹配[11]。先髖型假體柄專為DDH患者設計，但部分患者髓腔十分狹小，最小號假體也大于股骨近端容積，假體植入時壓配過度會導致假體周圍骨折。本研究中A組患者有3例在假體植入時發生股骨近端劈裂骨折。而S-ROM組配型假體為同時獲得假體與股骨干骺端及髓腔的匹配提供了可能，其為近端固定型假體，近端袖套采用錐形階梯狀設計，能與近端股骨緊密對合，達到旋轉穩定并能減少應力遮擋。此外S-ROM股骨假體遠端最小直徑僅6 mm，可滿足DDH患者狹小髓腔的要求[12]。S-ROM股骨假體遠、近端裝配通過近端袖套與股骨柄之間的錐形楔合完成[13-15]。另外，DDH患者股骨前傾角較大，組配式假體能調整增大的股骨前傾角，從而彌補常規股骨柄難以調整股骨前傾角的不足[15]。
3.2 截骨特點
轉子間截骨不僅能增加髖臼和股骨顯露，也便于術中軟組織松解、旋轉中心下移、下肢長度及外展肌張力的調整[16]。A組患者均行大轉子截骨，術中將大轉子向下、向外牽拉重疊于股骨干外側緣，用PBS線或者鋼絲環扎固定。此法操作簡便，其優勢在于截骨后髖臼顯露良好，截骨處于術后3個月即可愈合[17-19]。大轉子截骨可以通過截骨塊大小及其在股骨近端外側的附著部位、假體柄深度、股骨頭長來調整下肢長度和軟組織張力，但調整范圍有限。有報道稱股骨轉子間截骨后肢體最大延長范圍僅達3 cm左右[6]。而本研究中A組患者下肢較術前延長達（4.2±1.0）cm，其中3髖患側下肢長于對側。這也增加了坐骨神經損傷風險，術后2例發生坐骨神經損傷，均與大轉子截骨后下肢延長較多有關。
轉子下截骨的優勢在于截骨長度可根據術前設計及術中實際情況靈活調整，很好地調節軟組織張力及下肢長度；術中保留轉子間干骺端骨質，也不涉及外展肌和髂腰肌止點，二者解剖結構得到良好保護，術后獲得更好的外展及屈髖功能[8, 13]。但轉子下截骨也存在不足，髖臼側顯露不如大轉子截骨，術中存在截骨處旋轉對位不佳以及截骨遠、近端發生爆裂骨折的可能，術后骨折不愈合以及旋轉不穩定的風險[20]。本研究B組患者術中骨折及神經損傷發生例數均低于A組，但術后存在關節脫位以及截骨處不愈合，可能與組配型股骨柄遠端與股骨干髓腔初始穩定不夠有關。通過本組治療，我們認為為避免轉子下截骨相關并發癥，術中需先確定截骨平面，截骨前用電刀在遠、近端分別標記，用兩把骨折復位鉗加壓夾持截骨遠、近端，無需鋼絲預捆，然后垂直于股骨解剖軸截骨，截骨后植入股骨柄假體時通過標記點恢復旋轉對位。術中應注意股骨柄植入的力度及深度，因組配型假體的股骨柄遠端為音叉樣設計，術中打壓時存在一定形變，因此可以適當增加打擊力度，必要時可選用大一號股骨柄，以保證假體旋轉穩定性。
3.3 下肢長度的調節
雙下肢長度調節是DDH患者行關節置換時需要特別重視的問題，應在術前仔細設計。下肢長度調節包括雙下肢等長以及術后較術前延長兩部分，設計時應綜合考慮以下方面：患者是否行雙側手術、是否有固定骨盆傾斜、關節脫位高度、術后旋轉中心恢復情況以及軟組織張力[8, 21]。需注意的是，為達到患者恢復正常步態和功能的目的，特別對于有固定性骨盆傾斜以及雙側脫位但只行單側手術患者，術中應將雙下肢調整為相對等長，而非絕對等長。我們的原則是，在保證坐骨神經安全的前提下，盡量將臼杯安放于真臼位置，同時保持雙下肢相對等長。髖臼假體的安放位置決定了股骨頭需要下移的距離，術中應將臼杯置于解剖位置，再評估軟組織張力和雙下肢長度差異，最后決定截骨量[21]。為避免術后血管、神經束張力過大，置換后下肢延長應控制在4 cm或股骨長度的10%以內，因此CroweⅣ型高位脫位患者均需行短縮截骨。但有文獻報道即使術中行短縮截骨，此類患者髖關節置換后肢體延長仍可達50～60 mm[8]。本研究結果顯示，與轉子下截骨相比，大轉子截骨后肢體短縮不夠，患側下肢更易出現延長過多且長于對側的情況，不但增加了坐骨神經損傷風險，也導致患者滿意度下降。因此，我們認為對于下肢明顯不等長或者預期置換后肢體延長較多者，應考慮選擇轉子下截骨。
綜上述，THA治療成人CroweⅣ型DDH時，結合大轉子截骨或轉子下截骨均能有效處理高位脫位，獲較好療效。但選擇組配型假體結合股骨轉子下截骨在調整肢體長度方面更具優勢。
