引用本文： 郭江, 張忠杰, 夏波, 張才東, 李倫, 魯曉波, 楊洪彬, 譚美云. 緊貼小轉子截骨結合Wagnercone股骨假體治療成人CroweⅣ型先天性髖關節發育不良. 中國修復重建外科雜志, 2015, 29(4): 435-438. doi: 10.7507/1002-1892.20150094 復制
先天性髖關節發育不良（developmental dysplasia of the hip，DDH）是臨床常見疾病，其中CroweⅣ型脫位程度最嚴重。其臨床表現為雙下肢不等長、跛行、疼痛、髖關節活動受限；病理特征為患髖旋轉中心上移，股骨頭多在真臼后上方或正上方，與髂骨相關節，真臼與假臼完全分離，髖臼變淺、皮質菲薄、包容度差、股骨頭發育不良、股骨頸前傾角較大、前后徑大于左右徑、股骨髓腔狹小[1]。由于髖臼及股骨嚴重發育畸形、髖臼旋轉中心長期上移導致雙下肢不等長、周圍血管、神經及軟組織攣縮、臀中肌肌力差等原因，該類患者行人工全髖關節置換術（total hip arthroplasty，THA）難度較大。目前常用手術方式是采用粗隆下短縮旋轉截骨結合組套式S-ROM股骨假體置換，術中需反復少量截骨，試行復位，手術操作復雜，且截骨處存在骨不連風險，降低了假體遠期穩定性。針對以上問題，我們采用緊貼小轉子截骨結合Wagner cone股骨假體行THA，并于2009年11月－2012年9月臨床應用治療7例（9髖）成人CroweⅣ型DDH患者，獲較好近期療效。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
本組患者均為女性；年齡24～62歲，平均42歲。左髖2例、右髖3例，雙髖2例。臨床癥狀均為患髖疼痛及跛行。入院檢查：雙下肢不等長，患側較健側短縮3～4 cm，平均3.4 cm。其中3例伴脊柱側彎畸形，7例Trendelenburg征均呈陽性。髖關節Harris評分為（50.00±7.04）分。術前常規攝骨盆等比例X線片、患髖正側位X線片、雙下肢動靜脈B超、雙髖CT平掃和三維重建。X線片提示髖關節完全高位脫位，髖臼淺平，髖臼發育畸形，股骨頭位于髖臼外上方伴假臼形成，骨盆傾斜，患側髂骨、股骨大轉子及股骨干較健側縮小。CT檢查示髖臼平坦，股骨頭向外上方移位。根據Crowe等[2]髖關節脫位分型標準，7例均為Crowe Ⅳ型DDH，股骨頭完全高位脫位。
1.2 手術方法
氣管插管全麻下，患者取側臥位。采用髖關節后外側入路，逐層切開。內旋患肢，自股骨粗隆止點處切斷短外旋肌群，貼關節囊行環形剝離，顯露并徹底切除關節囊。緊貼小轉子截骨，取出股骨頭。沿股骨頭脫位的內下方尋找真臼，切除髖臼盂唇、圓韌帶以及真臼內增生的脂肪和纖維組織。參照術前模板測量結果，采用髖臼銼從小到大以前傾角15°、外展角45°在真臼位置重建髖臼，安放試模，檢測其穩定性。然后顯露股骨頸截骨端，保持15°前傾角，用髓腔銼擴大髓腔，安放試模。試行復位，在復位過程中檢查坐骨神經、血管張力。本組2例（3髖）術中復位時張力較大，進一步廣泛松解髖關節周圍軟組織（包括內收肌、髂腰肌、股四頭肌反折頭，甚至松解闊筋膜張肌、縫匠肌等）。復位后各方向活動髖關節，檢查關節穩定性、活動度、有無髖臼撞擊以及血管神經張力。其中3例（3髖）存在髖臼撞擊，行大轉子短縮截骨，保持一定臀中肌張力下用張力帶環扎固定。最后，植入小號Trilogy髖臼假體及Wag ner cone股骨假體（捷邁公司，美國），并調整前傾角，再復位。術中復位以及術后固定時患肢均保持屈膝位，以減輕神經、血管張力，防止肢體延長后繼發神經、血管損傷。植入假體后各方向活動髖關節，再次確認其穩定性，然后置負壓引流管1條，逐層縫合切口。
1.3 術后處理及療效評價指標
術后常規預防感染、抗凝處理。患肢外展30°固定，膝下墊軟枕，保持髖、膝關節屈曲位。術后第2天開始患肢主、被動功能鍛煉，改善股四頭肌肌力，防止下肢深靜脈血栓形成。2周后開始床旁站立訓練，然后逐漸扶雙拐不負重行走，2個月后開始扶單拐行走，3個月后可正常活動。
術后1、3、6、9、12個月及之后每年定期隨訪，臨床評價包括髖關節Harris評分、雙下肢長度、Trendelenburg征。攝骨盆正位及雙髖正側位X線片，觀察假體是否松動、下沉等。
1.4 統計學方法
采用SPSS19.0統計軟件進行分析。數據以均數±標準差表示，組間比較采用配對t檢驗，檢驗水準α=0.05。
2 結果
本組患者髖關節均恢復正常旋轉中心。術后切口均Ⅰ期愈合，無下肢深靜脈血栓形成、血管神經損傷、髖關節脫位、假體周圍感染等并發癥發生。患者均獲隨訪，隨訪時間25～48個月，平均36.4個月。患髖疼痛明顯緩解，跛行步態改善，均恢復日常生活。末次隨訪時髖關節Harris評分達（83.42±6.47） 分，與術前比較差異有統計學意義（t=8.90，P=0.00）。術后1年測量雙下肢長度，患肢短縮畸形明顯糾正，與術前患肢長度相比延長了（3.27±1.34）cm，雙下肢基本等長。Trendelenburg征均為陰性。X線片復查示，大轉子滑移截骨處均在術后3～6個月愈合，平均4.7個月；隨訪期間無假體松動及下沉。見圖 1。
圖1
患者，女，24歲，右側Crowe Ⅳ型DDH行THA X線片 ? 術前 ? 術后即刻 ? 術后2年
Figure1.
X-ray films of a 24-year-old female patient with right Crowe type ⅠV DDH undergoing THA ? Before operation ? At immediate after operation ? At 2 years after operation
3 討論
成人CroweⅣ型DDH的THA手術難度大，術后并發癥多。術前對髖臼及股骨進行精確模具測量，術中恢復正常旋轉中心及雙下肢長度，并避免周圍血管神經損傷是手術成功的關鍵。
3.1 髖臼旋轉中心重建
髖臼重建是成人CroweⅣ型DDH全髖關節置換術中最重要的部分[3]。對于重建髖臼的位置，Ro gers等[4-5]研究認為髖臼假體高位安裝在不外移的情況下是可行的。雖然有學者認為可高位造臼，但假臼重建旋轉中心過度上移，可能造成肢體延長不夠，不能糾正跛行步態，髖關節生物力學改變，假體磨損增加，導致假體使用壽命縮短，以及外展肌改善不良[6-8]。所以，我們認為對于CroweⅣ型DDH應盡量選擇在真臼進行假體置換。髖臼重建方法包括選擇小號臼杯、髖臼假體適度內移、下移和結構性植骨[9-11]。無論采用何種方法重建髖臼，髖臼杯假體需至少獲得70%宿主骨覆蓋，才能達到理想的假體初始穩定[12-13]。本組術中均采用真臼重建、加深髖臼、旋轉中心內移和下移，使髖臼杯假體置于中心位置并獲得良好骨覆蓋，并結合使用Trilogy多孔臼杯進行多點固定，本組患者均未行結構性植骨。術后隨訪假體位置良好，無松動及下沉，髖關節功能明顯改善。
3.2 股骨側重建
CroweⅣ型DDH由于股骨頭長期脫位，髖周軟組織嚴重攣縮，血管神經相應縮短，外展肌肌力不足，患肢明顯短縮，患者多表現為疼痛和跛行。糾正肢體短縮、避免神經血管損傷是THA治療此類患者的難點之一。
Kili?o?lu等[14]提出真臼重建后肢體延長過多是置換術中造成坐骨神經損傷的主要原因。一般認為，Crowe Ⅳ型DDH術后肢體延長＜4 cm為安全距離，若超過4 cm可能導致坐骨神經損傷[15-16]。因此大多數學者認為置換術中應常規行粗隆下截骨 [17-20]。Sanchez-Sotelo等[21]認為粗隆下截骨的必要性主要有以下幾方面：① 成人Crowe Ⅳ型DDH患側肢體短縮過多，術中即使充分松解軟組織，仍存在復位困難。② 肢體延長過多，可導致坐骨神經及血管繼發性損傷。③ 因股骨上段發育畸形，前傾角大，髓腔窄，難以插入股骨柄假體。但粗隆下截骨也存在以下缺點：① 術中需反復少量截骨，試行復位，可能造成雙下肢不等長，術后仍遺留跛行步態；② 存在截骨處骨不連風險；③ 術后患者不能早期行功能鍛煉，住院時間明顯延長，且粗隆下截骨會降低假體的初始穩定性[22]。史占軍等[23]提出采用股骨距切除使假體柄下沉的方法來替代粗隆下截骨，從而相對短縮股骨，以減輕對神經血管的損傷。相對于粗隆下截骨，該截骨方法更簡便；同時由于大轉子下移距離不受假體柄下沉距離影響，處理附著于大轉子的軟組織相對容易。然而，股骨距是股骨承重的主要結構之一，一些依靠近端固定的假體系統應力主要集中在股骨距，該截骨方法因切除大部分股骨距，近端骨質對假體支撐不夠，后期易出現假體松動。且史占軍等僅臨床應用3例，其應用價值及療效有待更多病例驗證。本組術前進行了詳細的肢體長度測量以及髖臼、股骨畸形評估，術中采用緊貼小轉子截骨，使假體在股骨近端相對下沉短縮，盡可能保留股骨距，患肢縮短畸形得到糾正。但該方法存在大轉子過高風險，髖關節外展時會發生碰撞，因此術中需根據情況行大轉子截骨。
股骨側采用Wagner cone股骨假體，其特點為：① 操作簡便，減少手術時間；② 試模為組配式，可以任意調節前傾角度，而假體是一體式，從而有效避免組配式假體接口處發生金屬磨損導致假體松動，也避免了目前常用的S-ROM假體頸部斷裂的缺陷；③ CroweⅣ型DDH股骨髓腔狹小，Wanger cone假體是目前直徑最小的股骨假體，同時假體較短，有利于術中植入；④ 該假體是5°錐形設計，可以任意調整方向固定于髓腔（中段固定）；⑤ 遠期生存略高，安全可靠[24-25]。
綜上述，對于成人CroweⅣ型DDH行THA時，當肢體短縮長度不大于4 cm時，采用緊貼小轉子截骨結合Wagner cone假體能有效糾正肢體短縮，同時避免了對神經血管的損傷，術中復位難度降低。但本研究觀察例數少，隨訪時間較短，遠期療效有待進一步隨訪驗證。
先天性髖關節發育不良（developmental dysplasia of the hip，DDH）是臨床常見疾病，其中CroweⅣ型脫位程度最嚴重。其臨床表現為雙下肢不等長、跛行、疼痛、髖關節活動受限；病理特征為患髖旋轉中心上移，股骨頭多在真臼后上方或正上方，與髂骨相關節，真臼與假臼完全分離，髖臼變淺、皮質菲薄、包容度差、股骨頭發育不良、股骨頸前傾角較大、前后徑大于左右徑、股骨髓腔狹小[1]。由于髖臼及股骨嚴重發育畸形、髖臼旋轉中心長期上移導致雙下肢不等長、周圍血管、神經及軟組織攣縮、臀中肌肌力差等原因，該類患者行人工全髖關節置換術（total hip arthroplasty，THA）難度較大。目前常用手術方式是采用粗隆下短縮旋轉截骨結合組套式S-ROM股骨假體置換，術中需反復少量截骨，試行復位，手術操作復雜，且截骨處存在骨不連風險，降低了假體遠期穩定性。針對以上問題，我們采用緊貼小轉子截骨結合Wagner cone股骨假體行THA，并于2009年11月－2012年9月臨床應用治療7例（9髖）成人CroweⅣ型DDH患者，獲較好近期療效。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
本組患者均為女性；年齡24～62歲，平均42歲。左髖2例、右髖3例，雙髖2例。臨床癥狀均為患髖疼痛及跛行。入院檢查：雙下肢不等長，患側較健側短縮3～4 cm，平均3.4 cm。其中3例伴脊柱側彎畸形，7例Trendelenburg征均呈陽性。髖關節Harris評分為（50.00±7.04）分。術前常規攝骨盆等比例X線片、患髖正側位X線片、雙下肢動靜脈B超、雙髖CT平掃和三維重建。X線片提示髖關節完全高位脫位，髖臼淺平，髖臼發育畸形，股骨頭位于髖臼外上方伴假臼形成，骨盆傾斜，患側髂骨、股骨大轉子及股骨干較健側縮小。CT檢查示髖臼平坦，股骨頭向外上方移位。根據Crowe等[2]髖關節脫位分型標準，7例均為Crowe Ⅳ型DDH，股骨頭完全高位脫位。
1.2 手術方法
氣管插管全麻下，患者取側臥位。采用髖關節后外側入路，逐層切開。內旋患肢，自股骨粗隆止點處切斷短外旋肌群，貼關節囊行環形剝離，顯露并徹底切除關節囊。緊貼小轉子截骨，取出股骨頭。沿股骨頭脫位的內下方尋找真臼，切除髖臼盂唇、圓韌帶以及真臼內增生的脂肪和纖維組織。參照術前模板測量結果，采用髖臼銼從小到大以前傾角15°、外展角45°在真臼位置重建髖臼，安放試模，檢測其穩定性。然后顯露股骨頸截骨端，保持15°前傾角，用髓腔銼擴大髓腔，安放試模。試行復位，在復位過程中檢查坐骨神經、血管張力。本組2例（3髖）術中復位時張力較大，進一步廣泛松解髖關節周圍軟組織（包括內收肌、髂腰肌、股四頭肌反折頭，甚至松解闊筋膜張肌、縫匠肌等）。復位后各方向活動髖關節，檢查關節穩定性、活動度、有無髖臼撞擊以及血管神經張力。其中3例（3髖）存在髖臼撞擊，行大轉子短縮截骨，保持一定臀中肌張力下用張力帶環扎固定。最后，植入小號Trilogy髖臼假體及Wag ner cone股骨假體（捷邁公司，美國），并調整前傾角，再復位。術中復位以及術后固定時患肢均保持屈膝位，以減輕神經、血管張力，防止肢體延長后繼發神經、血管損傷。植入假體后各方向活動髖關節，再次確認其穩定性，然后置負壓引流管1條，逐層縫合切口。
1.3 術后處理及療效評價指標
術后常規預防感染、抗凝處理。患肢外展30°固定，膝下墊軟枕，保持髖、膝關節屈曲位。術后第2天開始患肢主、被動功能鍛煉，改善股四頭肌肌力，防止下肢深靜脈血栓形成。2周后開始床旁站立訓練，然后逐漸扶雙拐不負重行走，2個月后開始扶單拐行走，3個月后可正常活動。
術后1、3、6、9、12個月及之后每年定期隨訪，臨床評價包括髖關節Harris評分、雙下肢長度、Trendelenburg征。攝骨盆正位及雙髖正側位X線片，觀察假體是否松動、下沉等。
1.4 統計學方法
采用SPSS19.0統計軟件進行分析。數據以均數±標準差表示，組間比較采用配對t檢驗，檢驗水準α=0.05。
2 結果
本組患者髖關節均恢復正常旋轉中心。術后切口均Ⅰ期愈合，無下肢深靜脈血栓形成、血管神經損傷、髖關節脫位、假體周圍感染等并發癥發生。患者均獲隨訪，隨訪時間25～48個月，平均36.4個月。患髖疼痛明顯緩解，跛行步態改善，均恢復日常生活。末次隨訪時髖關節Harris評分達（83.42±6.47） 分，與術前比較差異有統計學意義（t=8.90，P=0.00）。術后1年測量雙下肢長度，患肢短縮畸形明顯糾正，與術前患肢長度相比延長了（3.27±1.34）cm，雙下肢基本等長。Trendelenburg征均為陰性。X線片復查示，大轉子滑移截骨處均在術后3～6個月愈合，平均4.7個月；隨訪期間無假體松動及下沉。見圖 1。
圖1
患者，女，24歲，右側Crowe Ⅳ型DDH行THA X線片 ? 術前 ? 術后即刻 ? 術后2年
Figure1.
X-ray films of a 24-year-old female patient with right Crowe type ⅠV DDH undergoing THA ? Before operation ? At immediate after operation ? At 2 years after operation
3 討論
成人CroweⅣ型DDH的THA手術難度大，術后并發癥多。術前對髖臼及股骨進行精確模具測量，術中恢復正常旋轉中心及雙下肢長度，并避免周圍血管神經損傷是手術成功的關鍵。
3.1 髖臼旋轉中心重建
髖臼重建是成人CroweⅣ型DDH全髖關節置換術中最重要的部分[3]。對于重建髖臼的位置，Ro gers等[4-5]研究認為髖臼假體高位安裝在不外移的情況下是可行的。雖然有學者認為可高位造臼，但假臼重建旋轉中心過度上移，可能造成肢體延長不夠，不能糾正跛行步態，髖關節生物力學改變，假體磨損增加，導致假體使用壽命縮短，以及外展肌改善不良[6-8]。所以，我們認為對于CroweⅣ型DDH應盡量選擇在真臼進行假體置換。髖臼重建方法包括選擇小號臼杯、髖臼假體適度內移、下移和結構性植骨[9-11]。無論采用何種方法重建髖臼，髖臼杯假體需至少獲得70%宿主骨覆蓋，才能達到理想的假體初始穩定[12-13]。本組術中均采用真臼重建、加深髖臼、旋轉中心內移和下移，使髖臼杯假體置于中心位置并獲得良好骨覆蓋，并結合使用Trilogy多孔臼杯進行多點固定，本組患者均未行結構性植骨。術后隨訪假體位置良好，無松動及下沉，髖關節功能明顯改善。
3.2 股骨側重建
CroweⅣ型DDH由于股骨頭長期脫位，髖周軟組織嚴重攣縮，血管神經相應縮短，外展肌肌力不足，患肢明顯短縮，患者多表現為疼痛和跛行。糾正肢體短縮、避免神經血管損傷是THA治療此類患者的難點之一。
Kili?o?lu等[14]提出真臼重建后肢體延長過多是置換術中造成坐骨神經損傷的主要原因。一般認為，Crowe Ⅳ型DDH術后肢體延長＜4 cm為安全距離，若超過4 cm可能導致坐骨神經損傷[15-16]。因此大多數學者認為置換術中應常規行粗隆下截骨 [17-20]。Sanchez-Sotelo等[21]認為粗隆下截骨的必要性主要有以下幾方面：① 成人Crowe Ⅳ型DDH患側肢體短縮過多，術中即使充分松解軟組織，仍存在復位困難。② 肢體延長過多，可導致坐骨神經及血管繼發性損傷。③ 因股骨上段發育畸形，前傾角大，髓腔窄，難以插入股骨柄假體。但粗隆下截骨也存在以下缺點：① 術中需反復少量截骨，試行復位，可能造成雙下肢不等長，術后仍遺留跛行步態；② 存在截骨處骨不連風險；③ 術后患者不能早期行功能鍛煉，住院時間明顯延長，且粗隆下截骨會降低假體的初始穩定性[22]。史占軍等[23]提出采用股骨距切除使假體柄下沉的方法來替代粗隆下截骨，從而相對短縮股骨，以減輕對神經血管的損傷。相對于粗隆下截骨，該截骨方法更簡便；同時由于大轉子下移距離不受假體柄下沉距離影響，處理附著于大轉子的軟組織相對容易。然而，股骨距是股骨承重的主要結構之一，一些依靠近端固定的假體系統應力主要集中在股骨距，該截骨方法因切除大部分股骨距，近端骨質對假體支撐不夠，后期易出現假體松動。且史占軍等僅臨床應用3例，其應用價值及療效有待更多病例驗證。本組術前進行了詳細的肢體長度測量以及髖臼、股骨畸形評估，術中采用緊貼小轉子截骨，使假體在股骨近端相對下沉短縮，盡可能保留股骨距，患肢縮短畸形得到糾正。但該方法存在大轉子過高風險，髖關節外展時會發生碰撞，因此術中需根據情況行大轉子截骨。
股骨側采用Wagner cone股骨假體，其特點為：① 操作簡便，減少手術時間；② 試模為組配式，可以任意調節前傾角度，而假體是一體式，從而有效避免組配式假體接口處發生金屬磨損導致假體松動，也避免了目前常用的S-ROM假體頸部斷裂的缺陷；③ CroweⅣ型DDH股骨髓腔狹小，Wanger cone假體是目前直徑最小的股骨假體，同時假體較短，有利于術中植入；④ 該假體是5°錐形設計，可以任意調整方向固定于髓腔（中段固定）；⑤ 遠期生存略高，安全可靠[24-25]。
綜上述，對于成人CroweⅣ型DDH行THA時，當肢體短縮長度不大于4 cm時，采用緊貼小轉子截骨結合Wagner cone假體能有效糾正肢體短縮，同時避免了對神經血管的損傷，術中復位難度降低。但本研究觀察例數少，隨訪時間較短，遠期療效有待進一步隨訪驗證。
