引用本文： 殷渠東, 顧三軍, 孫振中. 鎖定鋼板螺釘取出困難的研究進展. 中國修復重建外科雜志, 2015, 29(3): 386-389. doi: 10.7507/1002-1892.20150081 復制
骨折愈合后多數內固定物需再次手術取出，據報道內固定物取出術的并發癥發生率可高達20%[1-4]，其中包括內固定物取出困難。鎖定鋼板的出現是關節周圍骨折、嚴重粉碎性骨折和骨質疏松骨折內固定技術的一大突破。然而，隨著鎖定鋼板應用的普及，尤其是鈦合金鎖定鋼板應用增多，鎖定鋼板螺釘取出困難較非鎖定鋼板明顯增多，已引起了人們的重視[5-8]。術中發生鎖定鋼板螺釘取出困難時，如處理不當可引起骨損傷或骨折，神經、血管、肌腱等軟組織損傷，還會增加切口不愈合和感染風險[9-11]。近年來，針對鎖定鋼板螺釘取出困難，學者們設計了一系列新的取出專用工具和方法。本文就鎖定鋼板螺釘取出困難的相關研究進展作一綜述。
1 鎖定鋼板螺釘取出困難的原因
鎖定鋼板螺釘取出困難有以下四方面原因：① 術者操作不規范是最主要原因：AO內固定技術在植入螺釘時，要求用配套的瞄準器及鉆頭鉆孔、攻絲，再用扭力限制螺絲刀擰入螺釘。然而實際操作中，首先存在術者在植入螺釘時使用不恰當的較小鉆頭鉆孔或未使用扭力限制螺絲刀擰入螺釘的情況，尤其是對年輕患者未使用絲攻預先攻絲，直接強力擰入皮質骨螺釘；不恰當地安放加壓螺釘和強力擰入加壓螺釘，導致釘頭凹槽變形或磨損出現“滑絲”[4, 6, 11-15]；未使用瞄準器鉆孔，鎖釘孔置入鎖定螺釘方向有偏差，導致鎖定螺釘螺紋與鎖定孔之間“錯扣”[2, 4, 6, 16-19]；鈦合金鎖定螺釘擰入鎖定孔時受力過大產生塑性變形，致純潔金屬接近原子間距，鎖定螺釘與鎖定孔之間形成特有的“冷焊接”效應[2, 4]。錯扣和冷焊接又稱為“卡死”[4, 10, 20-26]。其次，是人為將鋼板彎曲過大導致螺釘孔變形，擰入螺釘后螺釘孔內螺釘側方應力加大，容易卡死。另外，術前準備不充分，取內固定物時使用的螺絲刀與內固定物不是同一廠家產品，螺絲刀刀口與螺釘釘頭內六角凹槽嵌套不完全吻合，遇到阻力較大時仍用力旋轉，導致螺釘磨損滑絲。
② 螺釘本身設計、材質和結構方面原因：部分國產螺釘頭凹槽太淺或螺釘材質欠佳。鈦合金螺釘的界面有利于骨愈合，優于不銹鋼螺釘，但硬度小于不銹鋼螺釘，遇到阻力較大時易變形，導致螺釘磨損滑絲，因此臨床鈦合金螺釘滑絲多于不銹鋼螺釘。而鈷鉻鉬螺釘的硬度又小于鈦合金螺釘，所以鉻鉬螺釘的滑絲發生幾率高于鈦合金螺釘[17-18]。冷焊接效應只發生在鈦合金材料的鎖定螺釘和鎖定鋼板鎖定孔中，不銹鋼材料中未見。Hayes等[10]比較了表面拋光和不拋光螺釘，結果表明表面拋光螺釘能明顯減少植入相關的并發癥且更容易取出。
③ 患者方面原因[12-13, 19-20]：大部分內固定物應在骨折術后1年取出，然而部分患者，尤其是體力勞動者內固定術后多年未取出，螺釘在體內承受應力明顯增加；同時，螺釘孔和釘頭凹槽被增生骨痂填塞包埋，增加了取出難度。在去除釘頭凹槽填塞包埋骨痂時可能損傷釘頭凹槽，造成磨損，容易發生滑絲；螺釘孔被增生骨痂填塞亦增大了螺釘擰出的摩擦阻力，也容易滑絲。
④ 綜合因素：既有醫源性因素，又有患者方面原因。如部分骨不連和骨缺損患者鎖定鋼板螺釘內固定后長期不愈合而且活動過多，局部存在微動，螺釘和/或鋼板受力后發生彎曲，易導致螺釘取出困難；螺釘彎曲后繼續受力，可發生螺釘斷裂或彎曲螺釘在取出時發生斷裂。
綜上述，螺釘取出困難可能是由一種或多種原因造成，要確定每一枚螺釘取出困難的確切原因較困難，除非已出現明顯的螺釘頭凹槽變形或磨損可判斷為螺釘滑絲外，多數情況下不能預先判斷該螺釘是否會發生取出困難。一般是先用螺絲刀擰動螺釘，若出現困難，再反復用力擰動螺釘，最終導致螺釘滑絲。因此常無法確定螺釘取出困難的最初原因是滑絲、錯扣或冷焊接，而且要區分鎖定螺釘卡死是否由冷焊接或錯扣引起也缺乏判斷方法。通常認為鎖定螺釘卡死多數是冷焊接所致，但Kumar等[20]對鎖定螺釘卡死的觀察結果顯示，判斷為冷焊接的螺釘，采用徑向開孔解鎖法后可用錐形反向螺紋取出器取出，肉眼觀察未發現冷焊接痕跡，因此他們將發生此現象的原因歸結為以下4個方面：螺紋錯扣；對側皮質可能未攻絲導致螺紋在對側皮質把持力過大；對側皮質的螺釘外露部分上骨過度增生；反向錐形螺紋攻絲取出器在釘頭凹槽內用力擰轉時引起環形應力效應，導致釘頭膨脹、螺釘進一步卡死。
2 鎖定鋼板螺釘取出困難發生率
盡管有大量研究探討鎖定鋼板螺釘取出困難的原因和對策[11-31]，但少有鎖定鋼板螺釘取出困難發生率的研究報道，尤其缺乏大宗病例和多中心報道。Georgiadis等[2]報道一組病例的鎖定螺釘滑絲率為17%（3/18）；Cole等[3]報道一組病例的鎖定鋼板取出困難發生率為5.19%（4/77）。Bae等[4]報道臨床使用標準的扭力限制螺絲刀擰入159枚5.0 mm自攻鎖螺釘和279枚3.5 mm自攻鎖定螺釘，總體螺釘取出困難發生率為4.48%，其中5.0 mm自攻鎖螺釘未發生取出困難，3.5 mm自攻鎖定螺釘中有24枚由于滑絲發生取出困難；而在同一時期病例植入的198枚3.5 mm皮質螺釘和4.0 mm松質骨螺釘中，僅1枚螺釘發生滑絲，非鎖定螺釘滑絲發生率為0.51%。 Maehara等[27]也報道3.5 mm鈦合金鎖定螺釘取出困難發生率較5.0 mm螺釘高。總體來講，鎖定螺釘取出困難發生率明顯高于非鎖定螺釘[24, 27]，但不應高于20%（內固定取出術總并發癥發生率）。根據材料硬度，鈷鉻鉬螺釘小于鈦合金螺釘，而鈦合金螺釘又小于不銹鋼螺釘，所以鉻鉬螺釘的滑絲率最高，不銹鋼螺釘的滑絲率最低；鈦合金鎖定螺釘還有特有的冷焊接效應，所以鈦合金鎖定螺釘發生取出困難最多[24-31]。
3 預防
在行鋼板螺釘內固定時，應強調按手術規范操作進行螺釘植入[4, 12-13, 18]。如：使用瞄準器和標準鉆頭鉆孔，對于年輕患者，尤其是選擇加壓螺釘時，必須使用絲攻預先攻絲后再擰入螺釘，且應攻絲至對側皮質；擰入螺釘時出現阻力較大致釘頭凹槽變形或滑絲后，應立即停止擰入并更換螺釘；提倡使用扭力限制螺絲刀擰入螺釘，非扭力限制螺絲刀擰入螺釘時應避免用力過大；避免使用高速電鉆直接擰入螺釘；植入鎖定螺釘時應避免方向偏差，以防發生螺釘錯扣。
在行鋼板螺釘取出術前，應做充分的思想準備和設備準備[12-13, 15, 19]。包括明確明螺釘廠家及規格，并仔細閱讀X線片，了解螺釘和鋼板是否被外骨痂包埋以及螺釘是否斷裂。手術時首先充分顯露全部螺釘和鋼板，去除包裹螺釘和鋼板的外骨痂和螺釘釘頭凹槽內嵌入的軟組織；螺絲刀刀口與螺釘釘頭凹槽嵌套必須完全吻合，原則上使用同一廠家工具，因為首次擰動螺釘滑絲后往往就失去再用同一廠家工具擰出的可能；應將配套的螺絲刀沿螺釘長軸方向嵌套穩妥后，保持螺絲刀穩定，均勻用力逆時針方向旋轉取出螺釘[17-25]。術前還應常規準備大力剪和斷釘取出器工具箱，遇到取出困難的螺釘，避免使用蠻力撬撥，改用專用工具，合理選擇方法行鋼板螺釘取出，才能避免或減少手術時間延長、損傷擴大或術后再骨折、醫源性骨折、損傷血管神經等并發癥[27-30]。
4 處理方法
4.1 取出方法分類
單獨螺釘取出困難是螺釘滑絲或斷頭所致，取出方法有鉗夾法、環鋸或空心鉸刀法、改槽法、反向螺紋攻絲取出法、T形反向加壓套筒螺絲取出法和取栓法等[4-7]。對于鎖定鋼板上螺釘取出困難，早期常用方法有：① 撬動和轉動鋼板松動螺釘法：用骨刀逐漸撬動鋼板，然后逆時針方向轉動鋼板，帶動螺釘松動并取出螺釘；該方法對于單枚螺釘取出困難有效。② 折彎轉動鋼板法：將鋼板的一端或兩端折彎，通過轉動鋼板帶動螺釘旋轉取出螺釘和鋼板；該方法對于單枚螺釘取出困難有效。③ 剪斷鋼板松動螺釘法：對于2枚或2枚以上螺釘取出困難，用大力剪、電鋸或線鋸從取出困難螺釘的鄰近螺釘孔處剪斷鋼板，然后轉動鋼板帶動螺釘旋轉取出螺釘和鋼板。④ 剪斷鋼板法：用大力剪從取出困難螺釘的螺釘孔處剪斷鋼板，然后取出鋼板，再用單獨螺釘取出困難方法取出螺釘；該方法對于單枚和多枚螺釘均有效。⑤ 改槽法：先用較小磨鉆或電鋸鋸片將螺釘頭帽開一較深的槽，然后用較大的“一”字槽螺絲刀取出螺釘，最后取出鋼板[18]。⑥ 采用鋸齒狀星形螺絲刀：其原用作為擰入螺絲，但周圍呈鋸齒狀的星形螺絲刀可以卡入內六角凹槽內，對內六角滑絲螺釘取出效果較好。
針對鎖定螺釘取出困難的增多，近年來出現了多個螺釘取出器專用工具，包括：① 錐形反向螺紋攻絲取出法：采用一種硬質合金的錐形反向螺紋攻絲取出器，在釘頭凹槽滑絲的內六角內重新反向攻絲，最終帶動螺釘旋出[4]。② T形反向加壓套筒螺絲取出法：王書軍等[19]發明了T形反向加壓套筒螺絲刀（專利號：zL200520003892.7），與錐形反向螺紋攻絲取出法原理相似，只是加壓套筒包裹在釘頭外周而不是內六角內。對于單獨螺釘滑絲和明顯高出鋼板的滑絲螺釘是非常有效的取出工具，其對骨骼的損傷較空心鉸刀法取出單獨螺釘小。③ 打磨法：采用一種硬質合金的鉆頭（鎢鋼鉆或金剛鉆），打磨掉鎖定螺釘釘尾部、鎖定螺釘與螺釘孔之間連接或磨穿螺釘一側或兩側鋼板后，先將鋼板取出，再用其他方法取出螺釘[4, 6, 19-20]。
近年除了螺釘取出專用工具外，還出現了新的螺釘鋼板取出方法：① 2011年，Kumar等[20]針對鎖定螺釘卡死現象，介紹了一種鋼板開口解除卡死螺釘法，即用高速磨鉆或高速鋸片將卡死螺釘孔的一側邊緣鋼板開口剪斷，然后用骨刀逐漸擴大開口使螺釘孔開大來解除螺釘卡死，再用錐形反向螺紋攻絲取出器取出螺釘，最后取出鋼板。② 2012年，Kim等[21] 針對聯合孔內鎖定螺釘卡死介紹了一種縱向鉆孔法，即先用較大鉆頭緊靠橢圓形聯合孔內滑絲螺釘在滑動孔內縱向鉆孔，然后用骨刀將鋼板連同螺釘一起向鉆孔方向縱向敲動使其松動，再用骨膜剝離子撬動，一同取出鋼板和螺釘。③ 2013年，Gopinathan等[22]介紹了一種新的剪斷鋼板法，即將冷焊接螺釘兩側鄰近的鋼板凹陷切跡處剪斷，使之成為一最小的矩形“螺釘-鋼板”單元，然后通過轉動每個“螺釘-鋼板”單元取出，該方法對軟組織損傷較小。④ 2014年，Gupta等[23]介紹了一種空心磨鉆磨穿法，即用高速不銹鋼空心磨鉆套住鈦合金螺釘頭將鈦合金鋼板磨穿，先取出鋼板，然后再用常規方法取出單獨螺釘。
4.2 取出方法選擇
臨床上取出鎖定鋼板上螺釘方法可歸納為改槽法、折彎鋼板法、剪斷鋼板法、反向螺紋攻絲或反向加壓套筒螺絲法、打磨法或空心鉆磨穿法、鋼板開口解除卡死螺釘法和縱向開孔法等，但均有缺陷和適應證。如：改槽法和反向加壓套筒螺絲法僅適用于釘尾部高出鋼板的滑絲螺釘，對未高出鋼板者和螺釘卡死者不適合。反向螺紋攻絲法對滑絲螺釘較適合，而對螺釘卡死者不適合[6, 20]；臨床經驗顯示，反向螺紋攻絲法取出下肢滑絲螺釘（4.5 mm）效果較好，但對上肢滑絲螺釘（3.5 mm）效果較差[4, 16]，Bae等[4]的臨床研究表明，反向螺紋攻絲法對25%的3.5 mm滑絲螺釘有效。大力剪剪斷鋼板法對較淺切口和較薄淺鋼板較適合，而對較深切口不適合，對較厚鋼板比較困難。折彎或撬動鋼板法僅對鋼板上單枚螺釘有效，對鋼板上多枚螺釘不適合；折彎鋼板法僅對較薄鋼板有效，對較厚鋼板不適合；折彎或撬動鋼板法易導致骨和軟組織損傷，僅對骨質條件較好和切口較淺者適合，對嚴重骨質疏松和切口較深者不適合。縱向鉆孔法對骨骼損傷較大，僅適用于較粗大的骨骼，而對較細小的骨骼不適合，而且只適合橢圓形的聯合孔內卡死螺釘，不適合鎖定孔內卡死螺釘[20]。打磨法或空心磨鉆穿法和鋼板開口解除卡死螺釘法均需要較特殊器械，取出時間較長，易致金屬碎屑殘留和骨“熱壞死”[20, 22-23]。
由于螺釘取出困難的原因有多種，Ehlinger等[6]和Kumar等[20]主張根據不同原因采取相應方法：① 由螺釘滑絲而非錯扣或冷焊接導致的取出困難，應選擇反向螺紋攻絲取出法；反向螺紋攻絲取出法取出無效，提示為錯扣或冷焊接所致。滑絲螺釘若高出鋼板，也可采用T形反向加壓套筒螺絲取出法或改槽法取出滑絲螺釘。② 由錯扣或冷焊接導致的螺釘取出困難，應選擇剪斷鋼板法、折彎鋼板法、鎢鋼鉆打磨法和縱向開孔法。③ 釘尾內六角凹槽和螺釘與螺釘孔之間被增生骨痂包裹和填塞，也可導致螺釘取出難度增大，應仔細將骨痂去除，充分顯露鋼板和螺釘，清除釘頭內六角凹槽和螺釘與螺釘孔之間包裹、填塞的骨痂，避免損傷釘頭內六角凹槽而發生滑絲。
因此，術者應熟悉各種方法的優缺點和適應證，根據患者具體情況，包括取出困難原因、螺釘、鋼板、切口、骨骼骨質和現有設備等多種情況綜合考慮，并按照先簡單后復雜、先無損傷后有損傷或先損傷較小后損傷較大的原則選擇合理方法。如反向螺紋攻絲取出法、改槽法和剪斷鋼板法對骨骼無損傷，應首選；折彎鋼板法、鎢鋼鉆打磨法可能損傷骨骼或肌肉等軟組織，是次要選擇；縱向開孔法對骨骼有損傷，最后考慮采用。使用打磨法時，應將鋼板螺釘孔處打斷后用鉗夾法取出螺釘，而不是將螺釘頭打斷后用開孔法或取栓法取出斷頭螺釘，前者可能損傷骨骼，而后者對骨骼損傷較大。
5 問題及展望
目前對鎖定鋼板螺釘取出困難的原因和對策有較多臨床研究，但實驗研究較少，尚缺乏大宗病例、多中心有關發生率的報道。導致螺釘取出困難的主要原因有螺釘滑絲、錯扣和冷焊接，但每一患者的確切原因尚缺乏有效判斷方法。盡管近年出現了一些新的螺釘取出困難專用工具和方法，但尚無一種方法可解決所有原因導致的取出困難。有待今后完善更多實驗研究和多中心、大宗病例臨床研究。
骨折愈合后多數內固定物需再次手術取出，據報道內固定物取出術的并發癥發生率可高達20%[1-4]，其中包括內固定物取出困難。鎖定鋼板的出現是關節周圍骨折、嚴重粉碎性骨折和骨質疏松骨折內固定技術的一大突破。然而，隨著鎖定鋼板應用的普及，尤其是鈦合金鎖定鋼板應用增多，鎖定鋼板螺釘取出困難較非鎖定鋼板明顯增多，已引起了人們的重視[5-8]。術中發生鎖定鋼板螺釘取出困難時，如處理不當可引起骨損傷或骨折，神經、血管、肌腱等軟組織損傷，還會增加切口不愈合和感染風險[9-11]。近年來，針對鎖定鋼板螺釘取出困難，學者們設計了一系列新的取出專用工具和方法。本文就鎖定鋼板螺釘取出困難的相關研究進展作一綜述。
1 鎖定鋼板螺釘取出困難的原因
鎖定鋼板螺釘取出困難有以下四方面原因：① 術者操作不規范是最主要原因：AO內固定技術在植入螺釘時，要求用配套的瞄準器及鉆頭鉆孔、攻絲，再用扭力限制螺絲刀擰入螺釘。然而實際操作中，首先存在術者在植入螺釘時使用不恰當的較小鉆頭鉆孔或未使用扭力限制螺絲刀擰入螺釘的情況，尤其是對年輕患者未使用絲攻預先攻絲，直接強力擰入皮質骨螺釘；不恰當地安放加壓螺釘和強力擰入加壓螺釘，導致釘頭凹槽變形或磨損出現“滑絲”[4, 6, 11-15]；未使用瞄準器鉆孔，鎖釘孔置入鎖定螺釘方向有偏差，導致鎖定螺釘螺紋與鎖定孔之間“錯扣”[2, 4, 6, 16-19]；鈦合金鎖定螺釘擰入鎖定孔時受力過大產生塑性變形，致純潔金屬接近原子間距，鎖定螺釘與鎖定孔之間形成特有的“冷焊接”效應[2, 4]。錯扣和冷焊接又稱為“卡死”[4, 10, 20-26]。其次，是人為將鋼板彎曲過大導致螺釘孔變形，擰入螺釘后螺釘孔內螺釘側方應力加大，容易卡死。另外，術前準備不充分，取內固定物時使用的螺絲刀與內固定物不是同一廠家產品，螺絲刀刀口與螺釘釘頭內六角凹槽嵌套不完全吻合，遇到阻力較大時仍用力旋轉，導致螺釘磨損滑絲。
② 螺釘本身設計、材質和結構方面原因：部分國產螺釘頭凹槽太淺或螺釘材質欠佳。鈦合金螺釘的界面有利于骨愈合，優于不銹鋼螺釘，但硬度小于不銹鋼螺釘，遇到阻力較大時易變形，導致螺釘磨損滑絲，因此臨床鈦合金螺釘滑絲多于不銹鋼螺釘。而鈷鉻鉬螺釘的硬度又小于鈦合金螺釘，所以鉻鉬螺釘的滑絲發生幾率高于鈦合金螺釘[17-18]。冷焊接效應只發生在鈦合金材料的鎖定螺釘和鎖定鋼板鎖定孔中，不銹鋼材料中未見。Hayes等[10]比較了表面拋光和不拋光螺釘，結果表明表面拋光螺釘能明顯減少植入相關的并發癥且更容易取出。
③ 患者方面原因[12-13, 19-20]：大部分內固定物應在骨折術后1年取出，然而部分患者，尤其是體力勞動者內固定術后多年未取出，螺釘在體內承受應力明顯增加；同時，螺釘孔和釘頭凹槽被增生骨痂填塞包埋，增加了取出難度。在去除釘頭凹槽填塞包埋骨痂時可能損傷釘頭凹槽，造成磨損，容易發生滑絲；螺釘孔被增生骨痂填塞亦增大了螺釘擰出的摩擦阻力，也容易滑絲。
④ 綜合因素：既有醫源性因素，又有患者方面原因。如部分骨不連和骨缺損患者鎖定鋼板螺釘內固定后長期不愈合而且活動過多，局部存在微動，螺釘和/或鋼板受力后發生彎曲，易導致螺釘取出困難；螺釘彎曲后繼續受力，可發生螺釘斷裂或彎曲螺釘在取出時發生斷裂。
綜上述，螺釘取出困難可能是由一種或多種原因造成，要確定每一枚螺釘取出困難的確切原因較困難，除非已出現明顯的螺釘頭凹槽變形或磨損可判斷為螺釘滑絲外，多數情況下不能預先判斷該螺釘是否會發生取出困難。一般是先用螺絲刀擰動螺釘，若出現困難，再反復用力擰動螺釘，最終導致螺釘滑絲。因此常無法確定螺釘取出困難的最初原因是滑絲、錯扣或冷焊接，而且要區分鎖定螺釘卡死是否由冷焊接或錯扣引起也缺乏判斷方法。通常認為鎖定螺釘卡死多數是冷焊接所致，但Kumar等[20]對鎖定螺釘卡死的觀察結果顯示，判斷為冷焊接的螺釘，采用徑向開孔解鎖法后可用錐形反向螺紋取出器取出，肉眼觀察未發現冷焊接痕跡，因此他們將發生此現象的原因歸結為以下4個方面：螺紋錯扣；對側皮質可能未攻絲導致螺紋在對側皮質把持力過大；對側皮質的螺釘外露部分上骨過度增生；反向錐形螺紋攻絲取出器在釘頭凹槽內用力擰轉時引起環形應力效應，導致釘頭膨脹、螺釘進一步卡死。
2 鎖定鋼板螺釘取出困難發生率
盡管有大量研究探討鎖定鋼板螺釘取出困難的原因和對策[11-31]，但少有鎖定鋼板螺釘取出困難發生率的研究報道，尤其缺乏大宗病例和多中心報道。Georgiadis等[2]報道一組病例的鎖定螺釘滑絲率為17%（3/18）；Cole等[3]報道一組病例的鎖定鋼板取出困難發生率為5.19%（4/77）。Bae等[4]報道臨床使用標準的扭力限制螺絲刀擰入159枚5.0 mm自攻鎖螺釘和279枚3.5 mm自攻鎖定螺釘，總體螺釘取出困難發生率為4.48%，其中5.0 mm自攻鎖螺釘未發生取出困難，3.5 mm自攻鎖定螺釘中有24枚由于滑絲發生取出困難；而在同一時期病例植入的198枚3.5 mm皮質螺釘和4.0 mm松質骨螺釘中，僅1枚螺釘發生滑絲，非鎖定螺釘滑絲發生率為0.51%。 Maehara等[27]也報道3.5 mm鈦合金鎖定螺釘取出困難發生率較5.0 mm螺釘高。總體來講，鎖定螺釘取出困難發生率明顯高于非鎖定螺釘[24, 27]，但不應高于20%（內固定取出術總并發癥發生率）。根據材料硬度，鈷鉻鉬螺釘小于鈦合金螺釘，而鈦合金螺釘又小于不銹鋼螺釘，所以鉻鉬螺釘的滑絲率最高，不銹鋼螺釘的滑絲率最低；鈦合金鎖定螺釘還有特有的冷焊接效應，所以鈦合金鎖定螺釘發生取出困難最多[24-31]。
3 預防
在行鋼板螺釘內固定時，應強調按手術規范操作進行螺釘植入[4, 12-13, 18]。如：使用瞄準器和標準鉆頭鉆孔，對于年輕患者，尤其是選擇加壓螺釘時，必須使用絲攻預先攻絲后再擰入螺釘，且應攻絲至對側皮質；擰入螺釘時出現阻力較大致釘頭凹槽變形或滑絲后，應立即停止擰入并更換螺釘；提倡使用扭力限制螺絲刀擰入螺釘，非扭力限制螺絲刀擰入螺釘時應避免用力過大；避免使用高速電鉆直接擰入螺釘；植入鎖定螺釘時應避免方向偏差，以防發生螺釘錯扣。
在行鋼板螺釘取出術前，應做充分的思想準備和設備準備[12-13, 15, 19]。包括明確明螺釘廠家及規格，并仔細閱讀X線片，了解螺釘和鋼板是否被外骨痂包埋以及螺釘是否斷裂。手術時首先充分顯露全部螺釘和鋼板，去除包裹螺釘和鋼板的外骨痂和螺釘釘頭凹槽內嵌入的軟組織；螺絲刀刀口與螺釘釘頭凹槽嵌套必須完全吻合，原則上使用同一廠家工具，因為首次擰動螺釘滑絲后往往就失去再用同一廠家工具擰出的可能；應將配套的螺絲刀沿螺釘長軸方向嵌套穩妥后，保持螺絲刀穩定，均勻用力逆時針方向旋轉取出螺釘[17-25]。術前還應常規準備大力剪和斷釘取出器工具箱，遇到取出困難的螺釘，避免使用蠻力撬撥，改用專用工具，合理選擇方法行鋼板螺釘取出，才能避免或減少手術時間延長、損傷擴大或術后再骨折、醫源性骨折、損傷血管神經等并發癥[27-30]。
4 處理方法
4.1 取出方法分類
單獨螺釘取出困難是螺釘滑絲或斷頭所致，取出方法有鉗夾法、環鋸或空心鉸刀法、改槽法、反向螺紋攻絲取出法、T形反向加壓套筒螺絲取出法和取栓法等[4-7]。對于鎖定鋼板上螺釘取出困難，早期常用方法有：① 撬動和轉動鋼板松動螺釘法：用骨刀逐漸撬動鋼板，然后逆時針方向轉動鋼板，帶動螺釘松動并取出螺釘；該方法對于單枚螺釘取出困難有效。② 折彎轉動鋼板法：將鋼板的一端或兩端折彎，通過轉動鋼板帶動螺釘旋轉取出螺釘和鋼板；該方法對于單枚螺釘取出困難有效。③ 剪斷鋼板松動螺釘法：對于2枚或2枚以上螺釘取出困難，用大力剪、電鋸或線鋸從取出困難螺釘的鄰近螺釘孔處剪斷鋼板，然后轉動鋼板帶動螺釘旋轉取出螺釘和鋼板。④ 剪斷鋼板法：用大力剪從取出困難螺釘的螺釘孔處剪斷鋼板，然后取出鋼板，再用單獨螺釘取出困難方法取出螺釘；該方法對于單枚和多枚螺釘均有效。⑤ 改槽法：先用較小磨鉆或電鋸鋸片將螺釘頭帽開一較深的槽，然后用較大的“一”字槽螺絲刀取出螺釘，最后取出鋼板[18]。⑥ 采用鋸齒狀星形螺絲刀：其原用作為擰入螺絲，但周圍呈鋸齒狀的星形螺絲刀可以卡入內六角凹槽內，對內六角滑絲螺釘取出效果較好。
針對鎖定螺釘取出困難的增多，近年來出現了多個螺釘取出器專用工具，包括：① 錐形反向螺紋攻絲取出法：采用一種硬質合金的錐形反向螺紋攻絲取出器，在釘頭凹槽滑絲的內六角內重新反向攻絲，最終帶動螺釘旋出[4]。② T形反向加壓套筒螺絲取出法：王書軍等[19]發明了T形反向加壓套筒螺絲刀（專利號：zL200520003892.7），與錐形反向螺紋攻絲取出法原理相似，只是加壓套筒包裹在釘頭外周而不是內六角內。對于單獨螺釘滑絲和明顯高出鋼板的滑絲螺釘是非常有效的取出工具，其對骨骼的損傷較空心鉸刀法取出單獨螺釘小。③ 打磨法：采用一種硬質合金的鉆頭（鎢鋼鉆或金剛鉆），打磨掉鎖定螺釘釘尾部、鎖定螺釘與螺釘孔之間連接或磨穿螺釘一側或兩側鋼板后，先將鋼板取出，再用其他方法取出螺釘[4, 6, 19-20]。
近年除了螺釘取出專用工具外，還出現了新的螺釘鋼板取出方法：① 2011年，Kumar等[20]針對鎖定螺釘卡死現象，介紹了一種鋼板開口解除卡死螺釘法，即用高速磨鉆或高速鋸片將卡死螺釘孔的一側邊緣鋼板開口剪斷，然后用骨刀逐漸擴大開口使螺釘孔開大來解除螺釘卡死，再用錐形反向螺紋攻絲取出器取出螺釘，最后取出鋼板。② 2012年，Kim等[21] 針對聯合孔內鎖定螺釘卡死介紹了一種縱向鉆孔法，即先用較大鉆頭緊靠橢圓形聯合孔內滑絲螺釘在滑動孔內縱向鉆孔，然后用骨刀將鋼板連同螺釘一起向鉆孔方向縱向敲動使其松動，再用骨膜剝離子撬動，一同取出鋼板和螺釘。③ 2013年，Gopinathan等[22]介紹了一種新的剪斷鋼板法，即將冷焊接螺釘兩側鄰近的鋼板凹陷切跡處剪斷，使之成為一最小的矩形“螺釘-鋼板”單元，然后通過轉動每個“螺釘-鋼板”單元取出，該方法對軟組織損傷較小。④ 2014年，Gupta等[23]介紹了一種空心磨鉆磨穿法，即用高速不銹鋼空心磨鉆套住鈦合金螺釘頭將鈦合金鋼板磨穿，先取出鋼板，然后再用常規方法取出單獨螺釘。
4.2 取出方法選擇
臨床上取出鎖定鋼板上螺釘方法可歸納為改槽法、折彎鋼板法、剪斷鋼板法、反向螺紋攻絲或反向加壓套筒螺絲法、打磨法或空心鉆磨穿法、鋼板開口解除卡死螺釘法和縱向開孔法等，但均有缺陷和適應證。如：改槽法和反向加壓套筒螺絲法僅適用于釘尾部高出鋼板的滑絲螺釘，對未高出鋼板者和螺釘卡死者不適合。反向螺紋攻絲法對滑絲螺釘較適合，而對螺釘卡死者不適合[6, 20]；臨床經驗顯示，反向螺紋攻絲法取出下肢滑絲螺釘（4.5 mm）效果較好，但對上肢滑絲螺釘（3.5 mm）效果較差[4, 16]，Bae等[4]的臨床研究表明，反向螺紋攻絲法對25%的3.5 mm滑絲螺釘有效。大力剪剪斷鋼板法對較淺切口和較薄淺鋼板較適合，而對較深切口不適合，對較厚鋼板比較困難。折彎或撬動鋼板法僅對鋼板上單枚螺釘有效，對鋼板上多枚螺釘不適合；折彎鋼板法僅對較薄鋼板有效，對較厚鋼板不適合；折彎或撬動鋼板法易導致骨和軟組織損傷，僅對骨質條件較好和切口較淺者適合，對嚴重骨質疏松和切口較深者不適合。縱向鉆孔法對骨骼損傷較大，僅適用于較粗大的骨骼，而對較細小的骨骼不適合，而且只適合橢圓形的聯合孔內卡死螺釘，不適合鎖定孔內卡死螺釘[20]。打磨法或空心磨鉆穿法和鋼板開口解除卡死螺釘法均需要較特殊器械，取出時間較長，易致金屬碎屑殘留和骨“熱壞死”[20, 22-23]。
由于螺釘取出困難的原因有多種，Ehlinger等[6]和Kumar等[20]主張根據不同原因采取相應方法：① 由螺釘滑絲而非錯扣或冷焊接導致的取出困難，應選擇反向螺紋攻絲取出法；反向螺紋攻絲取出法取出無效，提示為錯扣或冷焊接所致。滑絲螺釘若高出鋼板，也可采用T形反向加壓套筒螺絲取出法或改槽法取出滑絲螺釘。② 由錯扣或冷焊接導致的螺釘取出困難，應選擇剪斷鋼板法、折彎鋼板法、鎢鋼鉆打磨法和縱向開孔法。③ 釘尾內六角凹槽和螺釘與螺釘孔之間被增生骨痂包裹和填塞，也可導致螺釘取出難度增大，應仔細將骨痂去除，充分顯露鋼板和螺釘，清除釘頭內六角凹槽和螺釘與螺釘孔之間包裹、填塞的骨痂，避免損傷釘頭內六角凹槽而發生滑絲。
因此，術者應熟悉各種方法的優缺點和適應證，根據患者具體情況，包括取出困難原因、螺釘、鋼板、切口、骨骼骨質和現有設備等多種情況綜合考慮，并按照先簡單后復雜、先無損傷后有損傷或先損傷較小后損傷較大的原則選擇合理方法。如反向螺紋攻絲取出法、改槽法和剪斷鋼板法對骨骼無損傷，應首選；折彎鋼板法、鎢鋼鉆打磨法可能損傷骨骼或肌肉等軟組織，是次要選擇；縱向開孔法對骨骼有損傷，最后考慮采用。使用打磨法時，應將鋼板螺釘孔處打斷后用鉗夾法取出螺釘，而不是將螺釘頭打斷后用開孔法或取栓法取出斷頭螺釘，前者可能損傷骨骼，而后者對骨骼損傷較大。
5 問題及展望
目前對鎖定鋼板螺釘取出困難的原因和對策有較多臨床研究，但實驗研究較少，尚缺乏大宗病例、多中心有關發生率的報道。導致螺釘取出困難的主要原因有螺釘滑絲、錯扣和冷焊接，但每一患者的確切原因尚缺乏有效判斷方法。盡管近年出現了一些新的螺釘取出困難專用工具和方法，但尚無一種方法可解決所有原因導致的取出困難。有待今后完善更多實驗研究和多中心、大宗病例臨床研究。