引用本文： 趙文權, 劉建華, 劉超, 李志勇. 腓腸內側動脈穿支皮瓣修復舌癌術后缺損療效觀察. 中國修復重建外科雜志, 2015, 29(3): 331-334. doi: 10.7507/1002-1892.20150070 復制
目前，舌癌術后缺損主要采用血管化游離皮瓣修復，其中前臂皮瓣是常用皮瓣之一。但前臂皮瓣切取后供區創面一般需植皮修復，部分患者會出現指端麻木等并發癥，創傷相對較大。穿支皮瓣因具有損傷小的特點，已逐漸在臨床推廣應用[1-3]。自2001年Cavadas等[4]首次提出應用游離腓腸內側動脈穿支皮瓣（medial sural artery perforator free flap，MSAP）修復下肢皮膚缺損和重建足功能以來，該穿支皮瓣已廣泛用于臨床，并獲得良好療效[5-6]。2013年3月－2014年4月，我們采用MSAP同期修復舌癌術后缺損12例，獲得滿意療效。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
本組男7例，女5例；年齡45～68歲，中位年齡55歲。其中高中分化鱗狀細胞癌8例，中低分化鱗狀細胞癌4例。病程2.0～8.5個月，平均4.3個月。腫瘤部位：舌緣8例；舌腹4例，其中1例浸潤口底。TNM分期：T2N0M0 7例，T2N1M0 2例，T3N1M0 2例，T4N1M0 1例。腫瘤范圍3.0 cm×2.0 cm～4.5 cm× 3.0 cm。患者術前均未接受放、化療。
1.2 手術方法
1.2.1 腫瘤切除
全麻下，患者均行腫瘤根治術。7 例行選擇性頸淋巴結清掃術，5例行根治性頸淋巴結清掃術。在頸部淋巴結清掃過程中，游離并保護頜外動脈或甲狀腺上動脈、面總靜脈或頸外靜脈，作為受區吻合血管備用。
1.2.2 缺損修復
術前采用多普勒血流探測儀檢查腓腸內側動脈穿支，初步定位滿足吻合要求的主要穿支穿出深筋膜的位置，并標記。并以該穿支點為中心，根據原發灶切除后缺損大小及形狀設計皮瓣。
患者取仰臥位，髖關節固定并輕度外旋，膝關節處于屈曲狀態。根據術前設計，在皮瓣內側邊緣作2～4 cm長縱切口，向標記點附近分離并尋找穿支血管。找到穿支血管位置并確定其口徑合適后，根據原發灶切除后軟組織缺損形狀調整皮瓣設計。術中見9例患者有2支可利用的腓腸內側動脈穿支（口徑＞1 mm），3例有1支。術中測量腓腸內側動脈穿支距離腘紋線中點8.2～11.2 cm，平均9.4 cm；距離小腿后正中線0.1～2.0 cm，平均0.8 cm。打開深筋膜，在肌肉內逆向分離穿支血管至腓腸內側血管主干后，將游離皮瓣斷蒂。本組皮瓣血管蒂長7～11 cm，平均8.8 cm；皮瓣切取范圍為4.0 cm×3.5 cm～6.5 cm×6.0 cm。將皮瓣置于口內軟組織缺損處，血管蒂經下頜骨舌側口底間隙到達頸部。顯微鏡下將腓腸內側動脈分支與頜外動脈或甲狀腺上動脈吻合，其伴行靜脈與頸外靜脈或面總靜脈吻合，吻合后檢查皮瓣血供。供區創面經適當減張后直接拉攏縫合。
1.3 術后處理及隨訪
術后嚴密觀察皮瓣情況，包括皮瓣質地、色澤、彈性、皮溫及毛細血管充盈等，必要時于皮瓣區作針刺試驗，根據出血反應判斷皮瓣血運情況。給予罌粟堿解痙及低分子右旋糖苷抗凝治療。采用多普勒血流探測儀檢查血管吻合區，明確動脈血流情況。采用鼻胃管給予流質飲食5～7 d。
術后1、3、6、12、18、24個月定期隨訪，觀察皮瓣生長情況、有無腫瘤復發，患者語言功能改善情況及小腿供區外觀和功能。
2 結果
本組12例均順利采用MSAP同期修復舌癌術后缺損。本組手術時間5.5～8.3 h，平均6.8 h；皮瓣制備時間54～85 min，平均65.6 min。術后多普勒血流探測儀檢查局部術區可見清楚連續的吻合動脈血流信號。術后1例皮瓣因發生靜脈危象行二次手術探查，及時清除血栓并再次吻合后順利成活；其余皮瓣均順利成活。供區11例切口達Ⅰ期愈合，1例因局部感染經換藥后Ⅱ期愈合。
患者均獲隨訪，隨訪時間6～18個月，平均13.7個月。術后皮瓣色澤紅潤、外形良好，隨時間延長，可見皮瓣表面皮膚逐漸出現黏膜化改變。患者術后1個月時存在發音不清癥狀，隨時間延長逐漸清晰，術后6個月時可基本正常交流。隨訪期間腫瘤無復發。小腿供區創口隱蔽，未遺留明顯瘢痕。4例患者存在局部皮膚輕度感覺異常，但均無肢體運動受限等并發癥發生。見圖 1。
圖1
患者，女，53歲，右舌緣中低分化鱗狀細胞癌 ? 術前病灶外觀 ? 術中病灶切除后缺損 ? 術中分離尋找供區穿支血管 ? 術中皮瓣切取 ? 術中皮瓣修復口內軟組織缺損 ? 術后6個月外觀
Figure1.
A 53-year-old female patient with moderately-poor differentiated SCC of the right tongue edge ? Appearance of tongue cancer before operation ? Defect caused by cancer ablation during operation ? Searching for perforator vessels during operation ? Flap harvesting during operation ? Repair of soft tissue defect by transferring the flap into oral cavity ? Appearance of tongue at 6 months after operation
3 討論
3.1 MSAP解剖特點
MSAP的主要供血來源為腓腸內側動脈，其起源于腘動脈，營養腓腸肌內側頭及其表面皮膚，一般存在1～2支，經過2～5 cm走行后進入腓腸肌內側頭肌纖維深層，與支配腓腸肌的運動神經伴行。在肌肉中腓腸內側動脈沿途發出穿支血管，通過深筋膜滋養穿支皮瓣[7]。我們通過回顧總結近年MSAP相關文獻[4, 8-16]，發現符合吻合口徑要求（≥1 mm）的腓腸內側動脈穿支有1～4支，平均2支。單一穿支血管蒂能支持的最大皮瓣面積為14 cm×12 cm[8, 15]。本組術中測量的穿支解剖定位數據與文獻[4, 8-16]描述基本一致。提示腓腸內側動脈穿支的解剖結構較穩定，可重復性好。
穿支動脈一般有兩條伴行靜脈，回流至腘靜脈。伴行靜脈的口徑一般略大于穿支動脈，在大多數情況下，伴行靜脈適合作為血管吻合的供區靜脈。如果皮瓣范圍擴大至小腿的后正中線，可以游離并獲取足夠長度的小隱靜脈，作為靜脈回流的另一選擇[8]。
由于穿支血管口徑較小，術中易損傷，我們借鑒既往有關采用多普勒血流探測儀檢測皮瓣血管的方法[17]，本組術前使用多普勒血流探測儀探查定位穿支血管。首先在小腿后正中線上距腘窩中點10 cm處為圓心、2 cm為半徑范圍內探查穿支位置；腓腸內側動脈穿支多位于小腿后正中線內側的半圓形區域里。如在該區域未發現穿支血流信號，可適當擴大檢查范圍。這樣既提高了尋找穿支血管效率，節約了時間，也避免了周圍其他血管對檢查者的影響。
3.2 MSAP臨床應用
目前，MSAP在口腔頜面部應用的報道較少。2008年，Chen等[8]報道了12例采用MSAP修復舌體、口底缺損，取得了較好效果。他們認為相比于股前外側皮瓣，MSAP更薄，折疊與延展性能更好，利于口腔內舌體及口底等小范圍缺損的修復。毛馳等[9]應用MSAP修復了16例頭頸部腫瘤術后缺損，亦獲得較好療效。本組12例采用MSAP成功修復舌癌術后缺損，術后皮瓣成活良好，舌體形態及功能恢復良好。
Kao等[18]認為，與目前常用的前臂皮瓣相比，MSAP除具有穿支皮瓣共同優點（如不犧牲知名動脈、無需切取肌肉、供區并發癥少）外，還具有供區可直接拉攏縫合、創口隱蔽的優點；與股前外側穿支皮瓣相比，其解剖難度小，皮瓣質地、厚度也更適合口內中小型軟組織缺損修復。結合以上相關報道及本組臨床經驗，我們認為MSAP是修復舌癌術后缺損的最佳皮瓣之一。
但MSAP也存在一些不足：對于女性患者，尤其是較肥胖患者，為保證修復效果需要進行皮瓣削薄術；此外，MSAP術中需解剖穿支血管，對術者操作技術要求較高。
我們認為MSAP修復舌癌術后缺損應注意以下事項：① 術前經多普勒血流探測儀探查腓腸內側動脈穿支位置及口徑，進行充分評估以及皮瓣設計，有利于術中皮瓣制取。② 由于穿支穿出深筋膜后在淺筋膜內的多數分支向肢體遠端走行，因此將穿支穿出深筋膜位置設計在皮瓣近心端1/3處，有利于皮瓣成活。③ 術中可先作一有限切口，分離并尋找主要穿支血管，根據穿支具體情況，對術前設計的皮瓣軸向進行調整。如果穿支不能滿足皮瓣移植需要，則應放棄MSAP修復。④ 皮瓣制備過程中，盡可能保留每1個穿支，以主要穿支為考慮重點，必要時可犧牲較小穿支。⑤ 術前安排備用修復方案。如因穿支血管變異或術中誤傷血管等原因不能繼續MSAP修復，可考慮腓腸外側動脈穿支皮瓣、腓腸肌皮瓣或游離橈側前臂皮瓣等。⑥ MSAP寬度宜控制在6 cm以內，供區可以直接拉攏縫合。
綜上述，MSAP解剖結構穩定，皮瓣厚薄、質地適宜，適用于舌癌術后軟組織缺損修復，術后局部并發癥少，舌部外形和功能恢復滿意。但目前MSAP修復口腔頜面部缺損尚處于初級階段，應用病例較少，其優勢有待進一步觀察明確。
目前，舌癌術后缺損主要采用血管化游離皮瓣修復，其中前臂皮瓣是常用皮瓣之一。但前臂皮瓣切取后供區創面一般需植皮修復，部分患者會出現指端麻木等并發癥，創傷相對較大。穿支皮瓣因具有損傷小的特點，已逐漸在臨床推廣應用[1-3]。自2001年Cavadas等[4]首次提出應用游離腓腸內側動脈穿支皮瓣（medial sural artery perforator free flap，MSAP）修復下肢皮膚缺損和重建足功能以來，該穿支皮瓣已廣泛用于臨床，并獲得良好療效[5-6]。2013年3月－2014年4月，我們采用MSAP同期修復舌癌術后缺損12例，獲得滿意療效。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
本組男7例，女5例；年齡45～68歲，中位年齡55歲。其中高中分化鱗狀細胞癌8例，中低分化鱗狀細胞癌4例。病程2.0～8.5個月，平均4.3個月。腫瘤部位：舌緣8例；舌腹4例，其中1例浸潤口底。TNM分期：T2N0M0 7例，T2N1M0 2例，T3N1M0 2例，T4N1M0 1例。腫瘤范圍3.0 cm×2.0 cm～4.5 cm× 3.0 cm。患者術前均未接受放、化療。
1.2 手術方法
1.2.1 腫瘤切除
全麻下，患者均行腫瘤根治術。7 例行選擇性頸淋巴結清掃術，5例行根治性頸淋巴結清掃術。在頸部淋巴結清掃過程中，游離并保護頜外動脈或甲狀腺上動脈、面總靜脈或頸外靜脈，作為受區吻合血管備用。
1.2.2 缺損修復
術前采用多普勒血流探測儀檢查腓腸內側動脈穿支，初步定位滿足吻合要求的主要穿支穿出深筋膜的位置，并標記。并以該穿支點為中心，根據原發灶切除后缺損大小及形狀設計皮瓣。
患者取仰臥位，髖關節固定并輕度外旋，膝關節處于屈曲狀態。根據術前設計，在皮瓣內側邊緣作2～4 cm長縱切口，向標記點附近分離并尋找穿支血管。找到穿支血管位置并確定其口徑合適后，根據原發灶切除后軟組織缺損形狀調整皮瓣設計。術中見9例患者有2支可利用的腓腸內側動脈穿支（口徑＞1 mm），3例有1支。術中測量腓腸內側動脈穿支距離腘紋線中點8.2～11.2 cm，平均9.4 cm；距離小腿后正中線0.1～2.0 cm，平均0.8 cm。打開深筋膜，在肌肉內逆向分離穿支血管至腓腸內側血管主干后，將游離皮瓣斷蒂。本組皮瓣血管蒂長7～11 cm，平均8.8 cm；皮瓣切取范圍為4.0 cm×3.5 cm～6.5 cm×6.0 cm。將皮瓣置于口內軟組織缺損處，血管蒂經下頜骨舌側口底間隙到達頸部。顯微鏡下將腓腸內側動脈分支與頜外動脈或甲狀腺上動脈吻合，其伴行靜脈與頸外靜脈或面總靜脈吻合，吻合后檢查皮瓣血供。供區創面經適當減張后直接拉攏縫合。
1.3 術后處理及隨訪
術后嚴密觀察皮瓣情況，包括皮瓣質地、色澤、彈性、皮溫及毛細血管充盈等，必要時于皮瓣區作針刺試驗，根據出血反應判斷皮瓣血運情況。給予罌粟堿解痙及低分子右旋糖苷抗凝治療。采用多普勒血流探測儀檢查血管吻合區，明確動脈血流情況。采用鼻胃管給予流質飲食5～7 d。
術后1、3、6、12、18、24個月定期隨訪，觀察皮瓣生長情況、有無腫瘤復發，患者語言功能改善情況及小腿供區外觀和功能。
2 結果
本組12例均順利采用MSAP同期修復舌癌術后缺損。本組手術時間5.5～8.3 h，平均6.8 h；皮瓣制備時間54～85 min，平均65.6 min。術后多普勒血流探測儀檢查局部術區可見清楚連續的吻合動脈血流信號。術后1例皮瓣因發生靜脈危象行二次手術探查，及時清除血栓并再次吻合后順利成活；其余皮瓣均順利成活。供區11例切口達Ⅰ期愈合，1例因局部感染經換藥后Ⅱ期愈合。
患者均獲隨訪，隨訪時間6～18個月，平均13.7個月。術后皮瓣色澤紅潤、外形良好，隨時間延長，可見皮瓣表面皮膚逐漸出現黏膜化改變。患者術后1個月時存在發音不清癥狀，隨時間延長逐漸清晰，術后6個月時可基本正常交流。隨訪期間腫瘤無復發。小腿供區創口隱蔽，未遺留明顯瘢痕。4例患者存在局部皮膚輕度感覺異常，但均無肢體運動受限等并發癥發生。見圖 1。
圖1
患者，女，53歲，右舌緣中低分化鱗狀細胞癌 ? 術前病灶外觀 ? 術中病灶切除后缺損 ? 術中分離尋找供區穿支血管 ? 術中皮瓣切取 ? 術中皮瓣修復口內軟組織缺損 ? 術后6個月外觀
Figure1.
A 53-year-old female patient with moderately-poor differentiated SCC of the right tongue edge ? Appearance of tongue cancer before operation ? Defect caused by cancer ablation during operation ? Searching for perforator vessels during operation ? Flap harvesting during operation ? Repair of soft tissue defect by transferring the flap into oral cavity ? Appearance of tongue at 6 months after operation
3 討論
3.1 MSAP解剖特點
MSAP的主要供血來源為腓腸內側動脈，其起源于腘動脈，營養腓腸肌內側頭及其表面皮膚，一般存在1～2支，經過2～5 cm走行后進入腓腸肌內側頭肌纖維深層，與支配腓腸肌的運動神經伴行。在肌肉中腓腸內側動脈沿途發出穿支血管，通過深筋膜滋養穿支皮瓣[7]。我們通過回顧總結近年MSAP相關文獻[4, 8-16]，發現符合吻合口徑要求（≥1 mm）的腓腸內側動脈穿支有1～4支，平均2支。單一穿支血管蒂能支持的最大皮瓣面積為14 cm×12 cm[8, 15]。本組術中測量的穿支解剖定位數據與文獻[4, 8-16]描述基本一致。提示腓腸內側動脈穿支的解剖結構較穩定，可重復性好。
穿支動脈一般有兩條伴行靜脈，回流至腘靜脈。伴行靜脈的口徑一般略大于穿支動脈，在大多數情況下，伴行靜脈適合作為血管吻合的供區靜脈。如果皮瓣范圍擴大至小腿的后正中線，可以游離并獲取足夠長度的小隱靜脈，作為靜脈回流的另一選擇[8]。
由于穿支血管口徑較小，術中易損傷，我們借鑒既往有關采用多普勒血流探測儀檢測皮瓣血管的方法[17]，本組術前使用多普勒血流探測儀探查定位穿支血管。首先在小腿后正中線上距腘窩中點10 cm處為圓心、2 cm為半徑范圍內探查穿支位置；腓腸內側動脈穿支多位于小腿后正中線內側的半圓形區域里。如在該區域未發現穿支血流信號，可適當擴大檢查范圍。這樣既提高了尋找穿支血管效率，節約了時間，也避免了周圍其他血管對檢查者的影響。
3.2 MSAP臨床應用
目前，MSAP在口腔頜面部應用的報道較少。2008年，Chen等[8]報道了12例采用MSAP修復舌體、口底缺損，取得了較好效果。他們認為相比于股前外側皮瓣，MSAP更薄，折疊與延展性能更好，利于口腔內舌體及口底等小范圍缺損的修復。毛馳等[9]應用MSAP修復了16例頭頸部腫瘤術后缺損，亦獲得較好療效。本組12例采用MSAP成功修復舌癌術后缺損，術后皮瓣成活良好，舌體形態及功能恢復良好。
Kao等[18]認為，與目前常用的前臂皮瓣相比，MSAP除具有穿支皮瓣共同優點（如不犧牲知名動脈、無需切取肌肉、供區并發癥少）外，還具有供區可直接拉攏縫合、創口隱蔽的優點；與股前外側穿支皮瓣相比，其解剖難度小，皮瓣質地、厚度也更適合口內中小型軟組織缺損修復。結合以上相關報道及本組臨床經驗，我們認為MSAP是修復舌癌術后缺損的最佳皮瓣之一。
但MSAP也存在一些不足：對于女性患者，尤其是較肥胖患者，為保證修復效果需要進行皮瓣削薄術；此外，MSAP術中需解剖穿支血管，對術者操作技術要求較高。
我們認為MSAP修復舌癌術后缺損應注意以下事項：① 術前經多普勒血流探測儀探查腓腸內側動脈穿支位置及口徑，進行充分評估以及皮瓣設計，有利于術中皮瓣制取。② 由于穿支穿出深筋膜后在淺筋膜內的多數分支向肢體遠端走行，因此將穿支穿出深筋膜位置設計在皮瓣近心端1/3處，有利于皮瓣成活。③ 術中可先作一有限切口，分離并尋找主要穿支血管，根據穿支具體情況，對術前設計的皮瓣軸向進行調整。如果穿支不能滿足皮瓣移植需要，則應放棄MSAP修復。④ 皮瓣制備過程中，盡可能保留每1個穿支，以主要穿支為考慮重點，必要時可犧牲較小穿支。⑤ 術前安排備用修復方案。如因穿支血管變異或術中誤傷血管等原因不能繼續MSAP修復，可考慮腓腸外側動脈穿支皮瓣、腓腸肌皮瓣或游離橈側前臂皮瓣等。⑥ MSAP寬度宜控制在6 cm以內，供區可以直接拉攏縫合。
綜上述，MSAP解剖結構穩定，皮瓣厚薄、質地適宜，適用于舌癌術后軟組織缺損修復，術后局部并發癥少，舌部外形和功能恢復滿意。但目前MSAP修復口腔頜面部缺損尚處于初級階段，應用病例較少，其優勢有待進一步觀察明確。
