引用本文： 崔立強, 謝世明, 彭伍四, 陳玉龍, 徐劍峰, 曹云, 劉云杰, 卿培東. Ponte截骨矯形固定治療老年骨質疏松性多節段陳舊性胸腰椎骨折伴后凸畸形. 中國修復重建外科雜志, 2015, 29(3): 321-325. doi: 10.7507/1002-1892.20150068 復制
多節段椎體陳舊性骨質疏松性骨折是導致老年人胸腰段嚴重后凸畸形的主要病因之一，后凸畸形進行性加重，脊柱矢狀面失衡，常導致頑固性腰背疼痛/脊髓神經損傷等，嚴重影響老年人生活質量。此類骨折保守治療療效不佳，目前臨床報道多為單節段病變的手術治療[1-3]，取得了良好效果，針對老年多節段椎體骨質疏松性骨折導致的后凸畸形治療報道較少。Ponte截骨術是用于脊柱后路椎體間骨性結構的松解及部分切除，輔助加壓等手段可調整脊柱的矢狀面曲度和平衡，改善胸腰段后凸畸形[4]。2007年4月－2012年12月，我們采用Ponte截骨矯形長節段固定治療11例老年骨質疏松性多節段陳舊性胸腰椎骨折伴后凸畸形患者，取得較好療效。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
本組男4例，女7例；年齡62～76歲，平均69歲。病程10個月～7年，平均4年。11例患者共51個椎體骨折，其中4個椎體骨折7例，5個椎體骨折2例，6個椎體骨折1例，7個椎體骨折1例。骨折節段：T5 1個，T8 1個，T9 1個，T10 5個，T11 8個，T12 11個，L1 11個，L2 10個，L3 3個。采用QDR-4500W骨密度儀（Hologic公司，美國）雙能X線吸收法測定腰椎骨密度，T值為-4.5～-2.9，平均-3.4，結合病史均診斷為重度骨質疏松癥。患者均表現不同程度腰痛。術前Frankel分級E級9例，D級2例。本組10例患者有神經癥狀，其中7例表現為股神經支配區疼痛；1例為L4神經支配區刺激性癥狀；2例伴L4、5椎管狹窄，L5神經支配區刺激癥狀，背伸肌力Ⅳ級，Frankel分級D級。8例有低能量外傷史；3 例無明顯外傷史，但有慢性阻塞性肺疾病病史。合并高血壓7例，冠心病4例，糖尿病3例；有吸煙史3 例。所有患者術前均常規行站立位全脊柱正側位X線片、CT掃描及三維重建、MRI檢查；其中2例患者行病變椎體穿刺活檢，4例患者行ECT檢查排除腫瘤等病變。
1.2 圍手術期處理
術前有慢性阻塞性肺疾病病史者常規作血氣分析、胸部X線片及肺功能測定，綜合判斷呼吸系統功能狀況。吸煙者術前戒煙至少2周，練習深呼吸及咳嗽排痰。痰多及存在哮鳴音者（3例）控制呼吸道炎癥，使用抗炎、祛痰及解痙平喘等藥物，直至呼吸道癥狀明顯改善。高血壓患者根據基礎血壓監測情況將血壓調整至正常水平或稍高水平。冠心病患者常規作心電圖、心臟彩色超聲等檢查，必要時行冠狀動脈造影檢查，藥物控制心功能水平至1～2級。糖尿病患者檢查血糖和糖耐量試驗，圍手術期必要時使用胰島素控制血糖低于10 mmol/L。
1.3 手術方法
患者于氣管插管全麻下，俯臥于可調式弓型脊柱手術托架上，脊髓體感誘發電位（somatosensory evoked potential，SEP）監測。取后正中切口，根據術前確定的截骨矯形融合固定范圍確定切口長度，顯露脊柱后部結構，確定截骨矯形椎體，暴露至其兩側橫突。根據骨折椎體壓縮程度及截骨節段，選擇截骨平面椎體及其上下各2～4個椎體進行連續兩側椎弓根螺釘固定。本組4例患者聯合直徑較粗（6.5 mm）的椎弓根螺釘及可膨脹式椎弓根螺釘固定，3例采用直徑較粗的椎弓根螺釘固定，3例采用可膨脹式椎弓根螺釘固定，1例采用直徑較粗的椎弓根螺釘固定及骨水泥釘道強化技術加強固定。2例伴L4、 5椎管狹窄者在椎弓根螺釘固定后、截骨矯形前，行L4、5椎管及神經根管徹底減壓，椎間植骨融合。根據術前確定的截骨矯形節段行Ponte截骨：在Smith-Petersen截骨范圍基礎上進行擴大松解，完全切除脊柱后方復合體（包括棘上、棘間韌帶及棘突），用槍狀咬骨鉗完全切除黃韌帶至雙側小關節側方，最后完全咬除雙側小關節的上、下關節突，直至完全開放椎間孔，完整保留椎弓根。進一步延伸咬除部分上、下椎板邊緣，保持椎板開窗寬度均勻。在胸腰椎后凸的每個節段內行Ponte截骨。安置預彎連接棒，根據截骨間隙是否閉合、脊髓皺縮程度及SEP監測結果，可適當逐步壓縮截骨間隙兩端的螺釘間距，使截骨面完全或接近閉合。鎖緊內固定系統后去除需要固定融合范圍內的皮質骨，取術中去除的棘突、椎板和椎小關節等自體骨植骨融合，自體骨量不足時，配合同種異體骨（湖北聯結生物材料有限公司）混合植骨。徹底止血，放置引流管，關閉切口。
1.4 術后處理及療效評價指標
術后常規行呼吸、循環等生命體征監測，維持老年人液體量及電解質平衡，營養支持，內科協助控制原發內科合并癥。術后引流量＜50 mL時拔除負壓引流管，常規應用抗生素3～5 d。術后應用抗骨質疏松藥物治療；1周后佩帶胸腰支具離床活動，支具固定3-個月。
手術前后行疼痛視覺模擬評分（VAS），評價患者疼痛情況；常規行X線片、CT掃描及三維重建檢查，測量手術前后胸腰段后凸Cobb角（側位 X 線片上T11上終板與L2下終板延長線的垂線交角）、矢狀面C7鉛垂線與骶骨后上緣間的水平距離（sagittal vertical axis distance，SVA），并計算Cobb角矯正率，公式為： （術前Cobb角－術后Cobb角）/術前Cobb 角×100%。
1.5 統計學方法
采用SPSS11.0統計軟件進行分析。數據以均數±標準差表示，手術前后比較采用單因素方差分析，兩兩比較采用配對t檢驗；檢驗水準α=0.05。
2 結果
所有手術均順利完成。手術時間170～ 260 min，平均210 min；術中出血量600～1 350 mL，平均825 mL。術后并發腦脊液漏3例，經對癥治療痊愈。本組切口均Ⅰ期愈合。11例患者均獲隨訪，隨訪時間7～38個月，平均22個月。患者腰背部疼痛、外觀和軀干平衡均明顯改善。神經癥狀均未加重，2例Frankel分級為D級者1例恢復至E級，1例無明顯恢復。影像學復查示，10例達骨性融合，融合時間5～9個月，平均6.7個月；1例術后7個月后方植骨面仍未完全融合。所有患者均無感染和內固定失敗、脊柱失代償等并發癥發生（圖 1）。術后2周及末次隨訪時，患者VAS評分、后凸Cobb角及SVA均較術前顯著改善，比較差異均有統計學意義（P＜0.05）；術后2周與末次隨訪間比較差異無統計學意義（P＞0.05）。見表 1。術后2周和末次隨訪時Cobb角矯正率分別為70.6%±2.2%和66.7%±1.3%，比較差異無統計學意義（t=25.20，P=0.13）。
表1
患者手術前后VAS評分、后凸Cobb角及SVA比較（n=11，
圖1
患者，女，62歲，T5、T8、T10、T12、L1～3 椎體骨質疏松性陳舊性骨折并后凸畸形，L4、5椎管狹窄 ? 術前站立位正位X線片 ? 術前站立位側位X線片示胸腰段后凸Cobb角66° ? 術前矢狀位CT三維重建及MRI示T5、T8、T10、T12、L1～3 椎體骨折并后凸畸形 ? 術前橫斷面MRI示L4、5節段椎管狹窄 ? 術后2周站立位正、側位X線片，示胸腰段后凸Cobb角改善至9° ? 術后12個月站立位側位X線片示胸腰段后凸Cobb角11° ? 術后21個月CT三維重建顯示植骨融合良好 ? 術前側位外觀 ? 術后21個月側位外觀
Figure1.
A 62-year-old female patient with old osteoporotic fracture at T5,T8,T10,T12,and L1-3 with thoracolumbar kyphosis ? Anteroposterior X-ray film in standing position at pre-operation ? Lateral X-ray film in standing position at pre-operation,showing that thoracolumbar kyphotic Cobb angle was 66° ? Sagittal CT three-dimensional reconstruction and MRI at pre-operation,showing fracture at T5,T8,T10,T12,and L1-3 and thoracolumbar kyphosis ? MRI at pre-operation,showing the severe spinal canal stenosis at L4,5 ? Anteroposterior and lateral X-ray films in standing position at 2 weeks after operation,showing that thoracolumbar kyphotic Cobb angle was 9° ? Lateral X-ray film in standing position at 12 months after operation,showing that thoracolumbar kyphotic Cobb angle was 11° ? CT three-dimensional reconstruction at 21 months after operation,showing good bone fusion ? Lateral photograph at pre-operation ? Lateral photograph at 21 months after operation
3 討論
據統計，骨質疏松性椎體壓縮骨折在老年人群中的發病率約為20%[5-6]。胸腰段應力相對集中，是脊柱骨折好發部位，其中T12、L1椎體骨折占脊柱骨折總數的58.7%[7]。由于老年患者常忽略在早期對椎體骨折進行檢查治療，甚至進行不恰當治療，最終導致胸腰段骨折出現遲發性后凸畸形[8-9]。
生物力學和臨床研究表明[10]，椎體高度丟失超過50%或胸腰椎后凸Cobb角超過40°時，脊柱可能發生急性不穩，損傷節段可因持續重力載荷發生崩塌。老年患者骨質疏松，椎體內骨小梁稀疏，甚至出現“蛋殼樣”椎體，椎體在外力或無明顯誘因情況下極易骨折，骨折后脊椎力學結構被破壞，負重后骨折椎體再次被壓縮的危險增加，椎間隙塌陷，軀干失平衡，導致相鄰椎體骨折風險加大，可能造成嚴重的多椎體病變，后期常出現脊柱后凸畸形，多椎體受累后脊柱平衡進一步失代償。患者常表現為持續頑固性腰背痛，平臥困難，甚至站立不能平視，胸廓畸變，肋弓包繞腹腔，影響肺功能，甚至引發低氧血癥，嚴重者可能導致脊髓神經損傷，嚴重影響老年患者的生存質量。保守治療主要以臥床為主，形成了骨質疏松-骨折-臥床-加重骨質疏松的惡性循環[11]。據報道，5年內骨質疏松性椎體壓縮骨折患者的死亡率達 23%～34%[12]，故臨床上針對此類骨折建議積極手術治療。
骨折的初始穩定性未良好重建常是胸腰段骨折遲發后凸畸形的共同生物力學因素[13]，為重建骨折穩定性，提高老年骨質疏松性椎體壓縮骨折患者生存質量，臨床學者進行了相關研究。外科手術包括單純經皮椎體成形術、經皮后凸成形術，以及椎體成形術配合后路釘棒系統固定融合術。胸腰椎骨折伴后凸畸形嚴重者需行后路截骨矯形術[14]，包括后路經關節突楔形截骨術（Smith Petersen osteotomy，SPO）、經椎弓根閉合楔形截骨術（pedicle subtraction osteotomy，PSO）、前后路聯合手術等。椎體成形術簡便易行，效果較好，但不適用于多節段嚴重后凸畸形者，尤其伴有神經功能損害者；PSO手術及前后路聯合手術適用于短節段治療，手術風險及手術創傷相對較大；SPO可用于長節段治療，但矯形效果有限。故我們采用矯形力度更大的Ponte截骨術，尤其對存在脊髓神經壓迫癥狀、需行脊髓及神經根減壓者，尤為適合。
Ponte截骨術在成人脊柱側后凸畸形的矯正方面顯示出優勢，方法是在多節段胸腰椎后柱截骨、減壓、閉合、固定、融合，臨床多有報道，但用于老年骨質疏松性椎體壓縮骨折治療中罕見報道。本研究中，我們采用后路松解范圍更廣泛的多節段Ponte 截骨矯正多節段胸腰段骨折伴后凸畸形，術前根據后凸畸形部位和程度，確定適宜的截骨部位、范圍和角度。術中徹底切除棘上韌帶、棘間韌帶、黃韌帶及棘突，小關節面的延伸切除（即徹底切除雙側小關節的上、下關節突），最后完全開放椎間孔，可同時解除脊髓及神經壓迫。截骨完成后聯合長節段椎弓根螺釘固定。本組術后2周及末次隨訪時后凸Cobb角、SVA及VAS評分均較術前顯著改善，差異有統計學意義（P＜0.05），末次隨訪時矯形丟失率低，骨性融合較好，未出現明顯矢狀面失代償等并發癥，且外觀良好，畸形矯正滿意。說明此截骨方式的臨床矯形效果良好，適用于骨質疏松性多節段骨折伴后凸畸形的老年患者，并且責任節段后路減壓及椎間孔的開放有利于神經功能的恢復及癥狀緩解。
對于骨質疏松性壓縮骨折合并后凸畸形，經后路椎弓根螺釘內固定系統的應用越來越受到重視。對于每例患者應根據個體差異，選擇合適的固定融合節段；對于涉及多節段骨折并伴嚴重后凸畸形患者，需盡量恢復矢狀面平衡，短節段內固定可能導致骨折愈合過程中矢狀面矯正角度進行性丟失，甚至內固定失敗。這種情況下，長節段釘棒系統內固定成為最佳選擇。Kim等[15]臨床研究表明，包括病椎在內的長節段內固定比不包括病椎在內的上、下各2 個節段內固定，能更有效維持后凸畸形的矯正角度及椎體前緣高度。許子星等[16]臨床研究表明，盡管長節段內固定存在一定不足，但對適應證把握得當的患者，該術式應列為首選；尤其對于伴骨質疏松癥的老年患者，一定程度的胸腰段活動受限不會影響其日常生活。
但需注意多節段Ponte 截骨后路廣泛松解、長節段椎弓根釘棒系統固定，可能會導致術后胸椎后凸的減小或醫源性平背綜合征的發生，但目前有臨床研究顯示使用椎弓根釘棒系統可良好地維持胸椎生理性后凸。張國瑩等[17]探討了在特發性脊柱側凸后路矯形手術中多節段 Ponte 截骨術對保持和恢復胸椎后凸的作用，他們認為通過多節段 Ponte 截骨術，能夠有效保持和恢復胸椎后凸。劉祥勝等[18]對Ponte截骨聯合后路全椎弓根螺釘系統矯正僵硬性青少年特發性胸椎側凸的臨床療效及影像學結果進行回顧性研究，發現術后無1 例胸椎后凸＜10°，隨訪獲得良好的矢狀面平衡。他們認為后路多節段截骨松解使脊柱柔韌性增加，從而獲得矢狀面序列的重新排列，恢復了生理胸椎后凸。本組患者術后隨訪均維持良好的脊柱矢狀面平衡，可能與選用直徑較粗的椎弓根螺釘、部分使用膨脹釘及預彎鈦棒的矢狀面強力矯形有關。
本組患者均為老年人，多合并高血壓病、冠心病、糖尿病等內科疾病，手術風險較大。術前應根據個體化原則仔細設計手術方案，明確截骨、減壓及固定融合節段。術中理想的椎體截骨是在畸形矯正后截骨斷面完全閉合。隨著截骨間隙閉合，脊髓會出現不同程度皺縮，矯正過程中隨時注意觀察SEP變化，在植釘后、加壓閉合時若SEP有異常，行運動誘發電位檢查，運動誘發電位有異常者行喚醒試驗，防止脊髓神經損傷。另外，術中采取合理的體位、自體血回輸技術等，防止術中并發癥發生。術后加強監護，積極處理原發病，多學科及時干預，減少術后并發癥發生。
綜上述，脊柱后路多節段Ponte截骨矯形長節段固定可恢復患者的矢狀面平衡和平視，是治療老年骨質疏松性多節段陳舊性胸腰椎骨折伴后凸畸形的有效方法。但本研究屬于回顧性研究，隨訪時間短，遠期是否會出現明顯矯正率丟失、軀干失平衡、交界性后凸等仍需進一步隨訪明確。
多節段椎體陳舊性骨質疏松性骨折是導致老年人胸腰段嚴重后凸畸形的主要病因之一，后凸畸形進行性加重，脊柱矢狀面失衡，常導致頑固性腰背疼痛/脊髓神經損傷等，嚴重影響老年人生活質量。此類骨折保守治療療效不佳，目前臨床報道多為單節段病變的手術治療[1-3]，取得了良好效果，針對老年多節段椎體骨質疏松性骨折導致的后凸畸形治療報道較少。Ponte截骨術是用于脊柱后路椎體間骨性結構的松解及部分切除，輔助加壓等手段可調整脊柱的矢狀面曲度和平衡，改善胸腰段后凸畸形[4]。2007年4月－2012年12月，我們采用Ponte截骨矯形長節段固定治療11例老年骨質疏松性多節段陳舊性胸腰椎骨折伴后凸畸形患者，取得較好療效。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
本組男4例，女7例；年齡62～76歲，平均69歲。病程10個月～7年，平均4年。11例患者共51個椎體骨折，其中4個椎體骨折7例，5個椎體骨折2例，6個椎體骨折1例，7個椎體骨折1例。骨折節段：T5 1個，T8 1個，T9 1個，T10 5個，T11 8個，T12 11個，L1 11個，L2 10個，L3 3個。采用QDR-4500W骨密度儀（Hologic公司，美國）雙能X線吸收法測定腰椎骨密度，T值為-4.5～-2.9，平均-3.4，結合病史均診斷為重度骨質疏松癥。患者均表現不同程度腰痛。術前Frankel分級E級9例，D級2例。本組10例患者有神經癥狀，其中7例表現為股神經支配區疼痛；1例為L4神經支配區刺激性癥狀；2例伴L4、5椎管狹窄，L5神經支配區刺激癥狀，背伸肌力Ⅳ級，Frankel分級D級。8例有低能量外傷史；3 例無明顯外傷史，但有慢性阻塞性肺疾病病史。合并高血壓7例，冠心病4例，糖尿病3例；有吸煙史3 例。所有患者術前均常規行站立位全脊柱正側位X線片、CT掃描及三維重建、MRI檢查；其中2例患者行病變椎體穿刺活檢，4例患者行ECT檢查排除腫瘤等病變。
1.2 圍手術期處理
術前有慢性阻塞性肺疾病病史者常規作血氣分析、胸部X線片及肺功能測定，綜合判斷呼吸系統功能狀況。吸煙者術前戒煙至少2周，練習深呼吸及咳嗽排痰。痰多及存在哮鳴音者（3例）控制呼吸道炎癥，使用抗炎、祛痰及解痙平喘等藥物，直至呼吸道癥狀明顯改善。高血壓患者根據基礎血壓監測情況將血壓調整至正常水平或稍高水平。冠心病患者常規作心電圖、心臟彩色超聲等檢查，必要時行冠狀動脈造影檢查，藥物控制心功能水平至1～2級。糖尿病患者檢查血糖和糖耐量試驗，圍手術期必要時使用胰島素控制血糖低于10 mmol/L。
1.3 手術方法
患者于氣管插管全麻下，俯臥于可調式弓型脊柱手術托架上，脊髓體感誘發電位（somatosensory evoked potential，SEP）監測。取后正中切口，根據術前確定的截骨矯形融合固定范圍確定切口長度，顯露脊柱后部結構，確定截骨矯形椎體，暴露至其兩側橫突。根據骨折椎體壓縮程度及截骨節段，選擇截骨平面椎體及其上下各2～4個椎體進行連續兩側椎弓根螺釘固定。本組4例患者聯合直徑較粗（6.5 mm）的椎弓根螺釘及可膨脹式椎弓根螺釘固定，3例采用直徑較粗的椎弓根螺釘固定，3例采用可膨脹式椎弓根螺釘固定，1例采用直徑較粗的椎弓根螺釘固定及骨水泥釘道強化技術加強固定。2例伴L4、 5椎管狹窄者在椎弓根螺釘固定后、截骨矯形前，行L4、5椎管及神經根管徹底減壓，椎間植骨融合。根據術前確定的截骨矯形節段行Ponte截骨：在Smith-Petersen截骨范圍基礎上進行擴大松解，完全切除脊柱后方復合體（包括棘上、棘間韌帶及棘突），用槍狀咬骨鉗完全切除黃韌帶至雙側小關節側方，最后完全咬除雙側小關節的上、下關節突，直至完全開放椎間孔，完整保留椎弓根。進一步延伸咬除部分上、下椎板邊緣，保持椎板開窗寬度均勻。在胸腰椎后凸的每個節段內行Ponte截骨。安置預彎連接棒，根據截骨間隙是否閉合、脊髓皺縮程度及SEP監測結果，可適當逐步壓縮截骨間隙兩端的螺釘間距，使截骨面完全或接近閉合。鎖緊內固定系統后去除需要固定融合范圍內的皮質骨，取術中去除的棘突、椎板和椎小關節等自體骨植骨融合，自體骨量不足時，配合同種異體骨（湖北聯結生物材料有限公司）混合植骨。徹底止血，放置引流管，關閉切口。
1.4 術后處理及療效評價指標
術后常規行呼吸、循環等生命體征監測，維持老年人液體量及電解質平衡，營養支持，內科協助控制原發內科合并癥。術后引流量＜50 mL時拔除負壓引流管，常規應用抗生素3～5 d。術后應用抗骨質疏松藥物治療；1周后佩帶胸腰支具離床活動，支具固定3-個月。
手術前后行疼痛視覺模擬評分（VAS），評價患者疼痛情況；常規行X線片、CT掃描及三維重建檢查，測量手術前后胸腰段后凸Cobb角（側位 X 線片上T11上終板與L2下終板延長線的垂線交角）、矢狀面C7鉛垂線與骶骨后上緣間的水平距離（sagittal vertical axis distance，SVA），并計算Cobb角矯正率，公式為： （術前Cobb角－術后Cobb角）/術前Cobb 角×100%。
1.5 統計學方法
采用SPSS11.0統計軟件進行分析。數據以均數±標準差表示，手術前后比較采用單因素方差分析，兩兩比較采用配對t檢驗；檢驗水準α=0.05。
2 結果
所有手術均順利完成。手術時間170～ 260 min，平均210 min；術中出血量600～1 350 mL，平均825 mL。術后并發腦脊液漏3例，經對癥治療痊愈。本組切口均Ⅰ期愈合。11例患者均獲隨訪，隨訪時間7～38個月，平均22個月。患者腰背部疼痛、外觀和軀干平衡均明顯改善。神經癥狀均未加重，2例Frankel分級為D級者1例恢復至E級，1例無明顯恢復。影像學復查示，10例達骨性融合，融合時間5～9個月，平均6.7個月；1例術后7個月后方植骨面仍未完全融合。所有患者均無感染和內固定失敗、脊柱失代償等并發癥發生（圖 1）。術后2周及末次隨訪時，患者VAS評分、后凸Cobb角及SVA均較術前顯著改善，比較差異均有統計學意義（P＜0.05）；術后2周與末次隨訪間比較差異無統計學意義（P＞0.05）。見表 1。術后2周和末次隨訪時Cobb角矯正率分別為70.6%±2.2%和66.7%±1.3%，比較差異無統計學意義（t=25.20，P=0.13）。
表1
患者手術前后VAS評分、后凸Cobb角及SVA比較（n=11，
圖1
患者，女，62歲，T5、T8、T10、T12、L1～3 椎體骨質疏松性陳舊性骨折并后凸畸形，L4、5椎管狹窄 ? 術前站立位正位X線片 ? 術前站立位側位X線片示胸腰段后凸Cobb角66° ? 術前矢狀位CT三維重建及MRI示T5、T8、T10、T12、L1～3 椎體骨折并后凸畸形 ? 術前橫斷面MRI示L4、5節段椎管狹窄 ? 術后2周站立位正、側位X線片，示胸腰段后凸Cobb角改善至9° ? 術后12個月站立位側位X線片示胸腰段后凸Cobb角11° ? 術后21個月CT三維重建顯示植骨融合良好 ? 術前側位外觀 ? 術后21個月側位外觀
Figure1.
A 62-year-old female patient with old osteoporotic fracture at T5,T8,T10,T12,and L1-3 with thoracolumbar kyphosis ? Anteroposterior X-ray film in standing position at pre-operation ? Lateral X-ray film in standing position at pre-operation,showing that thoracolumbar kyphotic Cobb angle was 66° ? Sagittal CT three-dimensional reconstruction and MRI at pre-operation,showing fracture at T5,T8,T10,T12,and L1-3 and thoracolumbar kyphosis ? MRI at pre-operation,showing the severe spinal canal stenosis at L4,5 ? Anteroposterior and lateral X-ray films in standing position at 2 weeks after operation,showing that thoracolumbar kyphotic Cobb angle was 9° ? Lateral X-ray film in standing position at 12 months after operation,showing that thoracolumbar kyphotic Cobb angle was 11° ? CT three-dimensional reconstruction at 21 months after operation,showing good bone fusion ? Lateral photograph at pre-operation ? Lateral photograph at 21 months after operation
3 討論
據統計，骨質疏松性椎體壓縮骨折在老年人群中的發病率約為20%[5-6]。胸腰段應力相對集中，是脊柱骨折好發部位，其中T12、L1椎體骨折占脊柱骨折總數的58.7%[7]。由于老年患者常忽略在早期對椎體骨折進行檢查治療，甚至進行不恰當治療，最終導致胸腰段骨折出現遲發性后凸畸形[8-9]。
生物力學和臨床研究表明[10]，椎體高度丟失超過50%或胸腰椎后凸Cobb角超過40°時，脊柱可能發生急性不穩，損傷節段可因持續重力載荷發生崩塌。老年患者骨質疏松，椎體內骨小梁稀疏，甚至出現“蛋殼樣”椎體，椎體在外力或無明顯誘因情況下極易骨折，骨折后脊椎力學結構被破壞，負重后骨折椎體再次被壓縮的危險增加，椎間隙塌陷，軀干失平衡，導致相鄰椎體骨折風險加大，可能造成嚴重的多椎體病變，后期常出現脊柱后凸畸形，多椎體受累后脊柱平衡進一步失代償。患者常表現為持續頑固性腰背痛，平臥困難，甚至站立不能平視，胸廓畸變，肋弓包繞腹腔，影響肺功能，甚至引發低氧血癥，嚴重者可能導致脊髓神經損傷，嚴重影響老年患者的生存質量。保守治療主要以臥床為主，形成了骨質疏松-骨折-臥床-加重骨質疏松的惡性循環[11]。據報道，5年內骨質疏松性椎體壓縮骨折患者的死亡率達 23%～34%[12]，故臨床上針對此類骨折建議積極手術治療。
骨折的初始穩定性未良好重建常是胸腰段骨折遲發后凸畸形的共同生物力學因素[13]，為重建骨折穩定性，提高老年骨質疏松性椎體壓縮骨折患者生存質量，臨床學者進行了相關研究。外科手術包括單純經皮椎體成形術、經皮后凸成形術，以及椎體成形術配合后路釘棒系統固定融合術。胸腰椎骨折伴后凸畸形嚴重者需行后路截骨矯形術[14]，包括后路經關節突楔形截骨術（Smith Petersen osteotomy，SPO）、經椎弓根閉合楔形截骨術（pedicle subtraction osteotomy，PSO）、前后路聯合手術等。椎體成形術簡便易行，效果較好，但不適用于多節段嚴重后凸畸形者，尤其伴有神經功能損害者；PSO手術及前后路聯合手術適用于短節段治療，手術風險及手術創傷相對較大；SPO可用于長節段治療，但矯形效果有限。故我們采用矯形力度更大的Ponte截骨術，尤其對存在脊髓神經壓迫癥狀、需行脊髓及神經根減壓者，尤為適合。
Ponte截骨術在成人脊柱側后凸畸形的矯正方面顯示出優勢，方法是在多節段胸腰椎后柱截骨、減壓、閉合、固定、融合，臨床多有報道，但用于老年骨質疏松性椎體壓縮骨折治療中罕見報道。本研究中，我們采用后路松解范圍更廣泛的多節段Ponte 截骨矯正多節段胸腰段骨折伴后凸畸形，術前根據后凸畸形部位和程度，確定適宜的截骨部位、范圍和角度。術中徹底切除棘上韌帶、棘間韌帶、黃韌帶及棘突，小關節面的延伸切除（即徹底切除雙側小關節的上、下關節突），最后完全開放椎間孔，可同時解除脊髓及神經壓迫。截骨完成后聯合長節段椎弓根螺釘固定。本組術后2周及末次隨訪時后凸Cobb角、SVA及VAS評分均較術前顯著改善，差異有統計學意義（P＜0.05），末次隨訪時矯形丟失率低，骨性融合較好，未出現明顯矢狀面失代償等并發癥，且外觀良好，畸形矯正滿意。說明此截骨方式的臨床矯形效果良好，適用于骨質疏松性多節段骨折伴后凸畸形的老年患者，并且責任節段后路減壓及椎間孔的開放有利于神經功能的恢復及癥狀緩解。
對于骨質疏松性壓縮骨折合并后凸畸形，經后路椎弓根螺釘內固定系統的應用越來越受到重視。對于每例患者應根據個體差異，選擇合適的固定融合節段；對于涉及多節段骨折并伴嚴重后凸畸形患者，需盡量恢復矢狀面平衡，短節段內固定可能導致骨折愈合過程中矢狀面矯正角度進行性丟失，甚至內固定失敗。這種情況下，長節段釘棒系統內固定成為最佳選擇。Kim等[15]臨床研究表明，包括病椎在內的長節段內固定比不包括病椎在內的上、下各2 個節段內固定，能更有效維持后凸畸形的矯正角度及椎體前緣高度。許子星等[16]臨床研究表明，盡管長節段內固定存在一定不足，但對適應證把握得當的患者，該術式應列為首選；尤其對于伴骨質疏松癥的老年患者，一定程度的胸腰段活動受限不會影響其日常生活。
但需注意多節段Ponte 截骨后路廣泛松解、長節段椎弓根釘棒系統固定，可能會導致術后胸椎后凸的減小或醫源性平背綜合征的發生，但目前有臨床研究顯示使用椎弓根釘棒系統可良好地維持胸椎生理性后凸。張國瑩等[17]探討了在特發性脊柱側凸后路矯形手術中多節段 Ponte 截骨術對保持和恢復胸椎后凸的作用，他們認為通過多節段 Ponte 截骨術，能夠有效保持和恢復胸椎后凸。劉祥勝等[18]對Ponte截骨聯合后路全椎弓根螺釘系統矯正僵硬性青少年特發性胸椎側凸的臨床療效及影像學結果進行回顧性研究，發現術后無1 例胸椎后凸＜10°，隨訪獲得良好的矢狀面平衡。他們認為后路多節段截骨松解使脊柱柔韌性增加，從而獲得矢狀面序列的重新排列，恢復了生理胸椎后凸。本組患者術后隨訪均維持良好的脊柱矢狀面平衡，可能與選用直徑較粗的椎弓根螺釘、部分使用膨脹釘及預彎鈦棒的矢狀面強力矯形有關。
本組患者均為老年人，多合并高血壓病、冠心病、糖尿病等內科疾病，手術風險較大。術前應根據個體化原則仔細設計手術方案，明確截骨、減壓及固定融合節段。術中理想的椎體截骨是在畸形矯正后截骨斷面完全閉合。隨著截骨間隙閉合，脊髓會出現不同程度皺縮，矯正過程中隨時注意觀察SEP變化，在植釘后、加壓閉合時若SEP有異常，行運動誘發電位檢查，運動誘發電位有異常者行喚醒試驗，防止脊髓神經損傷。另外，術中采取合理的體位、自體血回輸技術等，防止術中并發癥發生。術后加強監護，積極處理原發病，多學科及時干預，減少術后并發癥發生。
綜上述，脊柱后路多節段Ponte截骨矯形長節段固定可恢復患者的矢狀面平衡和平視，是治療老年骨質疏松性多節段陳舊性胸腰椎骨折伴后凸畸形的有效方法。但本研究屬于回顧性研究，隨訪時間短，遠期是否會出現明顯矯正率丟失、軀干失平衡、交界性后凸等仍需進一步隨訪明確。
