引用本文： 張宏其, 楚戈, 潘超, 黃佳, 胡煒, 卡哈爾·艾肯木. 單一后路半椎體選擇性部分切除內固定術治療先天性脊柱側后凸畸形. 中國修復重建外科雜志, 2015, 29(3): 315-320. doi: 10.7507/1002-1892.20150067 復制
半椎體畸形導致的脊柱側凸是一種臨床常見的先天性脊柱側凸畸形，此類脊柱側凸采用支具等保守矯治方法不能獲得理想效果，且易引起胸廓發育畸形，影響心肺功能，嚴重者可由于脊髓受壓而引起神經功能異常，甚至癱瘓。因此，大部分學者認為應選擇手術治療[1-4]。目前常用經椎弓根半椎體截骨術對半椎體進行部分切除，以達到矯正畸形的目的。該術式雖能有效解決支具治療存在的問題，但由于術中保留的松質骨較少，且無法解決脊柱兩側生長潛力不平衡的問題，因而在融合效果及維持矯形效果方面仍存在不足[5-7]。為解決上述問題，我們提出單一后路半椎體選擇性部分切除內固定術，通過個性化截骨平衡脊柱兩側生長潛力，同時保留較多松質骨，以保證融合效果及維持矯形效果。2008年1 月－2011年8月，我們應用該術式治療17例半椎體所致先天性脊柱側后凸畸形患兒，獲得較好療效。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
納入標準：① 年齡＞8歲，Risser征＜4級；② 半椎體類型為完全分節型半椎體；③ 總側凸角＜60°，預計行半椎體部分切除后可達到滿意矯形效果者。排除隨訪未達6個月者。共17例患兒符合選擇標準，納入研究。患兒及監護人均知情同意。
本組男10例，女7例；年齡9～14歲，平均10.8歲。15例存在腰背部疼痛，3例合并輕度雙下肢麻木等神經系統損害體征。Risser征0級3例，1 級2例，2級7例，3級5例。患兒Y形軟骨均已閉合。半椎體節段：胸段9例（T6 1例、T7 1例、T8 1 例、T9 3例、T10 3例），胸腰段4例（T12 3例、 L1 1例），腰段4例（L2 2例、 L3 2例）。術前總側凸角、節段側凸角、節段后凸角見表 1、2。
表1
患者手術前后節段側凸角、總側凸角及節段后凸角測量結果（°）
Table1.
The Cobb angles of the segmental curves,main curves,and segmental kyphotic curves at pre-and post-operation （°）
1.2 術前準備
術前攝脊柱全長正側位、動力位、懸吊位、仰臥左右屈曲位、支點加壓位X線片，以判斷半椎體類型、側彎嚴重程度、脊柱柔韌性等情況。行脊柱全長MRI檢查，均排除可能合并的各種脊髓畸形，如脊髓空洞、脊髓栓系、脊髓縱裂等。行脊柱全長CT三維重建檢查，判斷半椎體形態、相鄰椎體形態變化及各椎體旋轉情況、椎弓根大小、內聚情況等，以制定手術方案并指導手術。行心臟彩超檢查，均排除可能合并的心血管畸形，且心功能良好。行腹部B超檢查，均排除可能合并的泌尿系統等內臟畸形。行肺功能檢查，了解患兒手術耐受程度，從而指導手術方案的制定。
1.3 手術方法
本組均采用單一后路半椎體選擇性部分切除、雙側椎弓根釘棒內固定術矯正脊柱側凸畸形。氣管插管全麻后，患兒俯臥于弓形架上，半椎體所在節段位于弓形架最頂端，調節弓形架曲度以貼合患兒身體。C臂X線機透視確定半椎體位置，根據術前制定的手術方案，標記半椎體位置及固定融合范圍。以半椎體所在節段為中心，沿脊椎棘突作后正中縱行切口，依次切開皮膚、皮下及深筋膜，剝離兩側椎旁肌。骨膜下剝離暴露手術范圍內椎體棘突、椎板、橫突、小關節等后方結構，胸椎需暴露至肋橫突關節外側。用棘突剪咬除半椎體所在節段的棘突、棘間韌帶和棘上韌帶。使用徒手植入法于相應椎體內分別植入1對椎弓根螺釘。椎弓根螺釘進釘點為（肋）橫突中點的水平線與上關節突外緣切線的交點處，經C臂X線機透視明確植入位置滿意。于凹側放置預彎至生理曲度的預置棒固定，以防止截骨操作時剪切力損傷脊髓。快速靜脈滴注奧美拉唑40 mg及甲潑尼龍1 000 mg，以減輕后續暴露、減壓等操作可能導致的神經水腫及缺血再灌注損傷，并預防應激性胃潰瘍。
分離暴露半椎體，切除半椎體棘突、椎板、關節突、橫突、肋橫突關節等后方結構，顯露硬脊膜及對應神經根。對胸椎半椎體患兒，還需切除相應節段3～5 cm長且包括肋骨頭的肋骨，以增加操作空間。沿半椎體外側行骨膜下剝離，達椎體前方。將硬膜囊適度牽拉向凹側，保護神經根，半椎體切除時需考慮脊柱后凸的矯正。若需切除半椎體上半部分，矢狀面上的截骨線應與下一椎體下緣平行；若需切除下半部分，則應與上一椎體的上緣平行，并配合槍狀咬骨鉗切除部分半椎體及相應椎間隙內結構，包括椎間盤及相鄰椎體的終板軟骨等；同時切除相鄰椎體部分骨性終板，直至暴露松質骨，以促進椎體融合。適當松開凹側預置棒的固定螺帽，于凸側放置預彎至生理曲度的矯形棒，適當鎖緊螺帽，緩慢旋棒，將矯形棒的預彎角度轉換為脊柱的生理曲度，同時矯正椎體旋轉。于凸側緩慢加壓，逐漸閉合殘留間隙。加壓閉合時，若感覺張力過大，為防止椎弓根螺釘切割椎體，可將固定融合節段向一端或兩端延長1個椎體。適度撐開凹側，鎖緊螺帽，探查椎管內硬膜囊有無受壓及皺縮，探查相應節段神經根有無牽拉、受壓等情況，并給予相應處理。觀察矯形效果滿意后安放橫聯，并在固定節段的椎板及小關節去皮質骨以制造植骨床，植入自體骨（術中切除的肋骨修剪成骨粒）及同種異體骨條（山西省醫用組織庫），棘突缺損處植入同種異體骨塊（山西省醫用組織庫）。徹底止血后放置引流管1根，逐層關閉切口。見圖 1。手術全程采用體感誘發電位神經監護系統實時監測，降低神經系統受損的風險。
圖1
半椎體選擇性部分切除示意圖 ? 冠狀面 ? 矢狀面? ?圖 2 側凸角及節段后凸角測量示意圖 ? 總側凸角及節段側凸角 ? 節段后凸角? ?圖 3 患兒，男，9歲，先天性脊柱側后凸畸形（L4椎體）正側位X線片 ? 術前 ? 術后10 d ? 術后37個月
Figure1.
Schematic diagram of selective-partial hemivertebra resection ? Coronal plane ? Sagittal plane? ? Fig. 2 Schematic diagram of measuring Cobb angles of the main curves,segmental curves,and segmental kyphotic curves ? Cobb angles of the main curves and segmental curves ? Cobb angles of segmental kyphotic curves? ? Fig. 3 Anteroposterior and lateral X-ray films of a 9-year-old boy with congenital kyphoscoliosis at L4 ? Before operation ? At 10 days after operation ? At 37 months after operation
1.4 術后處理及療效評價指標
術后常規給予抗生素預防感染；待引流量＜30 mL/24 h后拔除引流管。術后佩戴胸腰支具3～6個月。患兒臥床1周后，于支具保護下下地行走，鍛煉肢體功能。
術后10 d及3、6、12、24、36個月定期隨訪，攝脊柱全長站立正側位X線片，測量節段側凸角（冠狀面上半椎體上一椎體上緣延長線與下一椎體下緣延長線的夾角）、總側凸角（冠狀面上主彎上終椎上緣延長線與下終椎下緣延長線的夾角）、節段后凸角（矢狀面上半椎體上一椎體上緣延長線與下一椎體下緣延長線的夾角），見圖 2。計算矯形率以及矯形丟失，評估手術矯形效果以及維持情況。矯形率=（術前角度－術后10 d角度）/術前角度×100%；矯正丟失=末次隨訪角度－術后10 d角度。
1.5 統計學方法
采用SPSS19.0統計軟件進行分析。數據以均數±標準差表示，手術前后比較采用重復測量方差分析，兩兩比較采用配對t檢驗；檢驗水準α=0.05。
2 結果
本組手術均順利完成。術中固定2～7個節段，平均3.7個節段；其中2個節段4例，3個節段4例，4個節段6例，6個節段2例，7個節段1 例。手術時間4～6 h，平均4.77 h。術中出血量300～ 1 100 mL，平均611.76 mL；13例術中行自體血回輸，4例于自體血回輸的基礎上輸注異體濃縮紅細胞2 U。術后切口均Ⅰ期愈合，均未出現感染或神經系統并發癥。患兒均獲隨訪，隨訪時間6～37個月，平均20.12個月；其中獲2年以上隨訪15例。患兒背部疼痛及雙下肢麻木等癥狀均消除。X線片檢查示，植骨完全融合，融合時間6～18個月，平均12個月（圖 3）。術后10 d及末次隨訪時節段側凸角、總側凸角及節段后凸角均較術前顯著減小，比較差異有統計學意義（P＜0.05）；除節段后凸角外，末次隨訪時節段側凸角及總側凸角較術后10 d增大，比較差異有統計學意義（P＜0.05）。見表 2。每例患者術后側凸角及后凸角詳見表 1。 術后節段側凸角、總側凸角及節段后凸角矯形率分別為64.35%±0.07%、65.08%±0.07%、72.26%±0.11%，矯形丟失分別為（3.04±1.17）、（2.81±0.93）、（0.75±0.50）°。
表2
患者手術前后節段側凸角、總側凸角及節段后凸角比較（n=17，°，3 討論
3.1 治療方式選擇
先天性脊柱側后凸畸形經典術式為半椎體切除術[8-10]。脊柱最重要的生長高峰是在出生后前5 年[11]，對于5歲以下的患兒半椎體切除術可有效抑制側凸進展[12]。對于年齡相對較大、脊柱生長潛力相對較弱者，若采用半椎體切除術，術中需徹底處理整個半椎體及相應椎間隙，手術時間長、出血量大、神經損傷風險高；同時術中還需要植入自體骨、同種異體骨或內支撐物，增加了創傷。為解決上述問題，近年來有學者開始采用經椎弓根半椎體截骨術治療脊柱發育較成熟患者，并取得良好近期矯形效果[13]。但經椎弓根半椎體截骨術保留了半椎體上、下終板，對完全分節型半椎體患者而言，脊柱凸側仍比凹側多一組生長中心，患者術后可能會因為脊柱兩側生長不均衡而出現側凸再次加重。為避免該風險，學者主張僅針對已進入青春后期的患者實施該術式[14]。
我們認為，9歲以下患兒半椎體生長潛力大，可選擇半椎體完全切除術；已進入青春后期或Risser征≥4級患者因脊柱發育已經基本成熟，半椎體潛在生長能力較弱，可選擇保守治療方式。此外，若患者軀干畸形明顯或存在雙下肢麻木等神經系統損害體征，可選擇經椎弓根截骨術等手術治療；若軀干畸形程度輕，無神經系統損害體征，未對患者的生活造成明顯影響，則可考慮保守治療。其次，對于一些側凸角度較大的患者，半椎體部分切除術由于保留了部分半椎體，其矯形空間有限，矯形后可能殘留較大側凸畸形。因此，對于側凸角度＞60°者，建議選擇半椎體完全切除術，必要時聯合正常椎體的經椎弓根截骨術，以達到徹底矯形目的。
手術入路的選擇也是獲得滿意矯形的一個重要因素。前后聯合入路可以從根本上防止曲軸現象發生，因而被廣泛應用于臨床[14-16]。但其額外的前路切口會造成更大創傷和更高并發癥發生率，同時延長了手術時間及住院治療時間，增加了患者經濟負擔[17]。而單一后路手術由于存在發生曲軸現象的風險，部分學者對其應用的安全性提出了質疑。但相關研究表明，對于輕、中度側凸畸形（Cobb角＜50°），預計無需前路松解即可達到滿意矯形效果患者，采用單一后路術式進行治療可行[18-19]。
3.2 治療注意事項
本組均采用單一后路半椎體選擇性部分切除內固定術，根據術前影像學檢查結果，制定手術方案，包括切除部位及融合節段的選擇。治療過程中需注意以下事項：① 半椎體切除時，根據半椎體上、下間隙的發育情況，選擇性地切除發育程度較好一側，以減少脊柱凸側的生長潛力。若上、下椎間隙發育程度相似，則根據兩側椎間隙傾斜角度決定切除部位。通常選擇切除傾斜角度較大一側，使矯形之后殘留的半椎體椎間隙盡量與正常椎間隙平行。而殘留半椎體的大小和形狀則根據預期殘留缺損的大小和形狀決定。半椎體切除時需一同清除切除側的椎間隙結構和相鄰椎體的軟骨面及骨性終板，暴露相鄰椎體的松質骨。然后通過凸側加壓縮短技術閉合殘留缺損，使得殘留半椎體的松質骨面與相鄰椎體的松質骨面緊密貼合。
② 半椎體切除時還需考慮脊柱后凸的矯正。若需切除半椎體的上半部分，則矢狀面上的截骨線應與下一椎體的下緣平行；若需切除下半部分，則矢狀面上的截骨線應與上一椎體的上緣平行。融合節段的長度應根據患者頭、尾側代償凸性質及節段側凸角與總側凸角的差距決定[8]：代償凸為非結構性、節段側凸角與總側凸角差距較小者，可行短節段融合，以保留更多的生長節段及運動單元；代償凸為結構性者，需固定融合至結構性代償凸；節段側凸角與總側凸角差距較大者，需固定融合至上、下終椎。對于代償凸是否為結構性的判斷，可參考Lenke在特發性脊柱側凸中對于次側凸結構性的判斷標準[20-21]：在術前左右屈曲位X線片上殘留側凸角≥25°，和/或矢狀位上節段后凸角≥20°，則判定為結構性。由于胸腰交界處脊柱活動度大，應力較集中，故行胸腰段短節段融合時，固定融合需向下端延長一個椎體，以防止術后發生脊柱后凸畸形。
③ 術中出血主要發生在半椎體暴露及截骨過程中，通常為硬膜外靜脈叢出血及半椎體外側的節段血管出血[22]，可通過雙極電凝、止血紗布及明膠海綿填塞配合紗布壓迫止血。
綜上述，單一后路半椎體選擇性部分切除內固定術保留了經椎弓根半椎體截骨術手術時間短、創傷小、出血量少、神經損傷風險小等一系列優點，并且多數患者融合固定節段較短，保留了更多運動單元及生長節段，最大程度地減少了對患者身高及脊柱運動功能的影響。而且，該術式重視患者的個體差異，根據不同的畸形情況，選擇性地切除半椎體不同部位，使得矯形之后的畸形部位與正常椎體結構類似。由于去除了完全分節型半椎體的一側終板，脊柱凸側和凹側的生長中心數量保持一致，并通過個性化手術治療，使得畸形部位椎體潛在的生長方向盡量趨于正常，從而最大程度地恢復了脊柱潛在生長能力的對稱性，減少患者術后生長發育過程中畸形再次加重的可能。本組術后節段側凸角矯形率為64.35%±0.07%，總側凸角矯形率為65.08%±0.07%，后凸角矯形率為72.26%±0.11%，矯形效果良好；末次隨訪時冠狀面與矢狀面矯形效果均無明顯丟失，矯形維持效果滿意。
半椎體畸形導致的脊柱側凸是一種臨床常見的先天性脊柱側凸畸形，此類脊柱側凸采用支具等保守矯治方法不能獲得理想效果，且易引起胸廓發育畸形，影響心肺功能，嚴重者可由于脊髓受壓而引起神經功能異常，甚至癱瘓。因此，大部分學者認為應選擇手術治療[1-4]。目前常用經椎弓根半椎體截骨術對半椎體進行部分切除，以達到矯正畸形的目的。該術式雖能有效解決支具治療存在的問題，但由于術中保留的松質骨較少，且無法解決脊柱兩側生長潛力不平衡的問題，因而在融合效果及維持矯形效果方面仍存在不足[5-7]。為解決上述問題，我們提出單一后路半椎體選擇性部分切除內固定術，通過個性化截骨平衡脊柱兩側生長潛力，同時保留較多松質骨，以保證融合效果及維持矯形效果。2008年1 月－2011年8月，我們應用該術式治療17例半椎體所致先天性脊柱側后凸畸形患兒，獲得較好療效。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
納入標準：① 年齡＞8歲，Risser征＜4級；② 半椎體類型為完全分節型半椎體；③ 總側凸角＜60°，預計行半椎體部分切除后可達到滿意矯形效果者。排除隨訪未達6個月者。共17例患兒符合選擇標準，納入研究。患兒及監護人均知情同意。
本組男10例，女7例；年齡9～14歲，平均10.8歲。15例存在腰背部疼痛，3例合并輕度雙下肢麻木等神經系統損害體征。Risser征0級3例，1 級2例，2級7例，3級5例。患兒Y形軟骨均已閉合。半椎體節段：胸段9例（T6 1例、T7 1例、T8 1 例、T9 3例、T10 3例），胸腰段4例（T12 3例、 L1 1例），腰段4例（L2 2例、 L3 2例）。術前總側凸角、節段側凸角、節段后凸角見表 1、2。
表1
患者手術前后節段側凸角、總側凸角及節段后凸角測量結果（°）
Table1.
The Cobb angles of the segmental curves,main curves,and segmental kyphotic curves at pre-and post-operation （°）
1.2 術前準備
術前攝脊柱全長正側位、動力位、懸吊位、仰臥左右屈曲位、支點加壓位X線片，以判斷半椎體類型、側彎嚴重程度、脊柱柔韌性等情況。行脊柱全長MRI檢查，均排除可能合并的各種脊髓畸形，如脊髓空洞、脊髓栓系、脊髓縱裂等。行脊柱全長CT三維重建檢查，判斷半椎體形態、相鄰椎體形態變化及各椎體旋轉情況、椎弓根大小、內聚情況等，以制定手術方案并指導手術。行心臟彩超檢查，均排除可能合并的心血管畸形，且心功能良好。行腹部B超檢查，均排除可能合并的泌尿系統等內臟畸形。行肺功能檢查，了解患兒手術耐受程度，從而指導手術方案的制定。
1.3 手術方法
本組均采用單一后路半椎體選擇性部分切除、雙側椎弓根釘棒內固定術矯正脊柱側凸畸形。氣管插管全麻后，患兒俯臥于弓形架上，半椎體所在節段位于弓形架最頂端，調節弓形架曲度以貼合患兒身體。C臂X線機透視確定半椎體位置，根據術前制定的手術方案，標記半椎體位置及固定融合范圍。以半椎體所在節段為中心，沿脊椎棘突作后正中縱行切口，依次切開皮膚、皮下及深筋膜，剝離兩側椎旁肌。骨膜下剝離暴露手術范圍內椎體棘突、椎板、橫突、小關節等后方結構，胸椎需暴露至肋橫突關節外側。用棘突剪咬除半椎體所在節段的棘突、棘間韌帶和棘上韌帶。使用徒手植入法于相應椎體內分別植入1對椎弓根螺釘。椎弓根螺釘進釘點為（肋）橫突中點的水平線與上關節突外緣切線的交點處，經C臂X線機透視明確植入位置滿意。于凹側放置預彎至生理曲度的預置棒固定，以防止截骨操作時剪切力損傷脊髓。快速靜脈滴注奧美拉唑40 mg及甲潑尼龍1 000 mg，以減輕后續暴露、減壓等操作可能導致的神經水腫及缺血再灌注損傷，并預防應激性胃潰瘍。
分離暴露半椎體，切除半椎體棘突、椎板、關節突、橫突、肋橫突關節等后方結構，顯露硬脊膜及對應神經根。對胸椎半椎體患兒，還需切除相應節段3～5 cm長且包括肋骨頭的肋骨，以增加操作空間。沿半椎體外側行骨膜下剝離，達椎體前方。將硬膜囊適度牽拉向凹側，保護神經根，半椎體切除時需考慮脊柱后凸的矯正。若需切除半椎體上半部分，矢狀面上的截骨線應與下一椎體下緣平行；若需切除下半部分，則應與上一椎體的上緣平行，并配合槍狀咬骨鉗切除部分半椎體及相應椎間隙內結構，包括椎間盤及相鄰椎體的終板軟骨等；同時切除相鄰椎體部分骨性終板，直至暴露松質骨，以促進椎體融合。適當松開凹側預置棒的固定螺帽，于凸側放置預彎至生理曲度的矯形棒，適當鎖緊螺帽，緩慢旋棒，將矯形棒的預彎角度轉換為脊柱的生理曲度，同時矯正椎體旋轉。于凸側緩慢加壓，逐漸閉合殘留間隙。加壓閉合時，若感覺張力過大，為防止椎弓根螺釘切割椎體，可將固定融合節段向一端或兩端延長1個椎體。適度撐開凹側，鎖緊螺帽，探查椎管內硬膜囊有無受壓及皺縮，探查相應節段神經根有無牽拉、受壓等情況，并給予相應處理。觀察矯形效果滿意后安放橫聯，并在固定節段的椎板及小關節去皮質骨以制造植骨床，植入自體骨（術中切除的肋骨修剪成骨粒）及同種異體骨條（山西省醫用組織庫），棘突缺損處植入同種異體骨塊（山西省醫用組織庫）。徹底止血后放置引流管1根，逐層關閉切口。見圖 1。手術全程采用體感誘發電位神經監護系統實時監測，降低神經系統受損的風險。
圖1
半椎體選擇性部分切除示意圖 ? 冠狀面 ? 矢狀面? ?圖 2 側凸角及節段后凸角測量示意圖 ? 總側凸角及節段側凸角 ? 節段后凸角? ?圖 3 患兒，男，9歲，先天性脊柱側后凸畸形（L4椎體）正側位X線片 ? 術前 ? 術后10 d ? 術后37個月
Figure1.
Schematic diagram of selective-partial hemivertebra resection ? Coronal plane ? Sagittal plane? ? Fig. 2 Schematic diagram of measuring Cobb angles of the main curves,segmental curves,and segmental kyphotic curves ? Cobb angles of the main curves and segmental curves ? Cobb angles of segmental kyphotic curves? ? Fig. 3 Anteroposterior and lateral X-ray films of a 9-year-old boy with congenital kyphoscoliosis at L4 ? Before operation ? At 10 days after operation ? At 37 months after operation
1.4 術后處理及療效評價指標
術后常規給予抗生素預防感染；待引流量＜30 mL/24 h后拔除引流管。術后佩戴胸腰支具3～6個月。患兒臥床1周后，于支具保護下下地行走，鍛煉肢體功能。
術后10 d及3、6、12、24、36個月定期隨訪，攝脊柱全長站立正側位X線片，測量節段側凸角（冠狀面上半椎體上一椎體上緣延長線與下一椎體下緣延長線的夾角）、總側凸角（冠狀面上主彎上終椎上緣延長線與下終椎下緣延長線的夾角）、節段后凸角（矢狀面上半椎體上一椎體上緣延長線與下一椎體下緣延長線的夾角），見圖 2。計算矯形率以及矯形丟失，評估手術矯形效果以及維持情況。矯形率=（術前角度－術后10 d角度）/術前角度×100%；矯正丟失=末次隨訪角度－術后10 d角度。
1.5 統計學方法
采用SPSS19.0統計軟件進行分析。數據以均數±標準差表示，手術前后比較采用重復測量方差分析，兩兩比較采用配對t檢驗；檢驗水準α=0.05。
2 結果
本組手術均順利完成。術中固定2～7個節段，平均3.7個節段；其中2個節段4例，3個節段4例，4個節段6例，6個節段2例，7個節段1 例。手術時間4～6 h，平均4.77 h。術中出血量300～ 1 100 mL，平均611.76 mL；13例術中行自體血回輸，4例于自體血回輸的基礎上輸注異體濃縮紅細胞2 U。術后切口均Ⅰ期愈合，均未出現感染或神經系統并發癥。患兒均獲隨訪，隨訪時間6～37個月，平均20.12個月；其中獲2年以上隨訪15例。患兒背部疼痛及雙下肢麻木等癥狀均消除。X線片檢查示，植骨完全融合，融合時間6～18個月，平均12個月（圖 3）。術后10 d及末次隨訪時節段側凸角、總側凸角及節段后凸角均較術前顯著減小，比較差異有統計學意義（P＜0.05）；除節段后凸角外，末次隨訪時節段側凸角及總側凸角較術后10 d增大，比較差異有統計學意義（P＜0.05）。見表 2。每例患者術后側凸角及后凸角詳見表 1。 術后節段側凸角、總側凸角及節段后凸角矯形率分別為64.35%±0.07%、65.08%±0.07%、72.26%±0.11%，矯形丟失分別為（3.04±1.17）、（2.81±0.93）、（0.75±0.50）°。
表2
患者手術前后節段側凸角、總側凸角及節段后凸角比較（n=17，°，3 討論
3.1 治療方式選擇
先天性脊柱側后凸畸形經典術式為半椎體切除術[8-10]。脊柱最重要的生長高峰是在出生后前5 年[11]，對于5歲以下的患兒半椎體切除術可有效抑制側凸進展[12]。對于年齡相對較大、脊柱生長潛力相對較弱者，若采用半椎體切除術，術中需徹底處理整個半椎體及相應椎間隙，手術時間長、出血量大、神經損傷風險高；同時術中還需要植入自體骨、同種異體骨或內支撐物，增加了創傷。為解決上述問題，近年來有學者開始采用經椎弓根半椎體截骨術治療脊柱發育較成熟患者，并取得良好近期矯形效果[13]。但經椎弓根半椎體截骨術保留了半椎體上、下終板，對完全分節型半椎體患者而言，脊柱凸側仍比凹側多一組生長中心，患者術后可能會因為脊柱兩側生長不均衡而出現側凸再次加重。為避免該風險，學者主張僅針對已進入青春后期的患者實施該術式[14]。
我們認為，9歲以下患兒半椎體生長潛力大，可選擇半椎體完全切除術；已進入青春后期或Risser征≥4級患者因脊柱發育已經基本成熟，半椎體潛在生長能力較弱，可選擇保守治療方式。此外，若患者軀干畸形明顯或存在雙下肢麻木等神經系統損害體征，可選擇經椎弓根截骨術等手術治療；若軀干畸形程度輕，無神經系統損害體征，未對患者的生活造成明顯影響，則可考慮保守治療。其次，對于一些側凸角度較大的患者，半椎體部分切除術由于保留了部分半椎體，其矯形空間有限，矯形后可能殘留較大側凸畸形。因此，對于側凸角度＞60°者，建議選擇半椎體完全切除術，必要時聯合正常椎體的經椎弓根截骨術，以達到徹底矯形目的。
手術入路的選擇也是獲得滿意矯形的一個重要因素。前后聯合入路可以從根本上防止曲軸現象發生，因而被廣泛應用于臨床[14-16]。但其額外的前路切口會造成更大創傷和更高并發癥發生率，同時延長了手術時間及住院治療時間，增加了患者經濟負擔[17]。而單一后路手術由于存在發生曲軸現象的風險，部分學者對其應用的安全性提出了質疑。但相關研究表明，對于輕、中度側凸畸形（Cobb角＜50°），預計無需前路松解即可達到滿意矯形效果患者，采用單一后路術式進行治療可行[18-19]。
3.2 治療注意事項
本組均采用單一后路半椎體選擇性部分切除內固定術，根據術前影像學檢查結果，制定手術方案，包括切除部位及融合節段的選擇。治療過程中需注意以下事項：① 半椎體切除時，根據半椎體上、下間隙的發育情況，選擇性地切除發育程度較好一側，以減少脊柱凸側的生長潛力。若上、下椎間隙發育程度相似，則根據兩側椎間隙傾斜角度決定切除部位。通常選擇切除傾斜角度較大一側，使矯形之后殘留的半椎體椎間隙盡量與正常椎間隙平行。而殘留半椎體的大小和形狀則根據預期殘留缺損的大小和形狀決定。半椎體切除時需一同清除切除側的椎間隙結構和相鄰椎體的軟骨面及骨性終板，暴露相鄰椎體的松質骨。然后通過凸側加壓縮短技術閉合殘留缺損，使得殘留半椎體的松質骨面與相鄰椎體的松質骨面緊密貼合。
② 半椎體切除時還需考慮脊柱后凸的矯正。若需切除半椎體的上半部分，則矢狀面上的截骨線應與下一椎體的下緣平行；若需切除下半部分，則矢狀面上的截骨線應與上一椎體的上緣平行。融合節段的長度應根據患者頭、尾側代償凸性質及節段側凸角與總側凸角的差距決定[8]：代償凸為非結構性、節段側凸角與總側凸角差距較小者，可行短節段融合，以保留更多的生長節段及運動單元；代償凸為結構性者，需固定融合至結構性代償凸；節段側凸角與總側凸角差距較大者，需固定融合至上、下終椎。對于代償凸是否為結構性的判斷，可參考Lenke在特發性脊柱側凸中對于次側凸結構性的判斷標準[20-21]：在術前左右屈曲位X線片上殘留側凸角≥25°，和/或矢狀位上節段后凸角≥20°，則判定為結構性。由于胸腰交界處脊柱活動度大，應力較集中，故行胸腰段短節段融合時，固定融合需向下端延長一個椎體，以防止術后發生脊柱后凸畸形。
③ 術中出血主要發生在半椎體暴露及截骨過程中，通常為硬膜外靜脈叢出血及半椎體外側的節段血管出血[22]，可通過雙極電凝、止血紗布及明膠海綿填塞配合紗布壓迫止血。
綜上述，單一后路半椎體選擇性部分切除內固定術保留了經椎弓根半椎體截骨術手術時間短、創傷小、出血量少、神經損傷風險小等一系列優點，并且多數患者融合固定節段較短，保留了更多運動單元及生長節段，最大程度地減少了對患者身高及脊柱運動功能的影響。而且，該術式重視患者的個體差異，根據不同的畸形情況，選擇性地切除半椎體不同部位，使得矯形之后的畸形部位與正常椎體結構類似。由于去除了完全分節型半椎體的一側終板，脊柱凸側和凹側的生長中心數量保持一致，并通過個性化手術治療，使得畸形部位椎體潛在的生長方向盡量趨于正常，從而最大程度地恢復了脊柱潛在生長能力的對稱性，減少患者術后生長發育過程中畸形再次加重的可能。本組術后節段側凸角矯形率為64.35%±0.07%，總側凸角矯形率為65.08%±0.07%，后凸角矯形率為72.26%±0.11%，矯形效果良好；末次隨訪時冠狀面與矢狀面矯形效果均無明顯丟失，矯形維持效果滿意。
