引用本文： 張志文, 蔡賢華, 魏世雋, 劉曦明. 手術治療Maisonneuve骨折的療效觀察. 中國修復重建外科雜志, 2015, 29(3): 292-295. doi: 10.7507/1002-1892.20150063 復制
Maisonneuve骨折是一種臨床少見的踝關節骨折，多為高能量損傷所致，屬于Lauge-Hansen分型中旋前外旋型Ⅲ度以上損傷。主要包括內踝骨折或三角韌帶撕裂、下脛腓聯合分離以及腓骨上1/3螺旋型骨折。臨床上常忽視了高位腓骨骨折的發生，按照普通踝關節損傷治療方法進行處理。此外，對于下脛腓聯合損傷認識的不足，也導致該類患者治療后易發生后踝關節不穩及早期創傷性關節炎。2010年1月－2013年2月，我們收治23例Maisonneuve骨折患者，經手術治療獲得較好療效。現回顧分析患者臨床資料，總結治療經驗，為臨床治療提供參考。
1 臨床資料
1.1 一般資料
本組男14例，女9例；年齡30～68歲，平均40.3歲。致傷原因：摔傷11例，運動傷5例，交通事故傷4例，高處墜落傷3例。左側13例，右側10例。23例患者中17例（73.9%）發生漏診，其中7例傷后于外院診斷為內踝骨折，給予石膏固定擬消腫后手術治療，3 d后轉入我院確診；5例傷后于我院急診診斷為內踝及后踝骨折，3 d后復查下肢全長正側位X線片確診；5例傷后于外院診斷為內踝骨折，給予石膏內翻位外固定處理，疼痛無緩解，1周后轉入我院確診。所有漏診患者就診時均主訴外傷后踝關節腫脹和疼痛，無腓骨近端疼痛。
本組受傷至手術時間7～10 d，平均8.5 d。均為閉合性損傷。入院后攝踝關節正側位及小腿全長正側位X線片、踝關節CT及三維重建、小腿MRI檢查，提示患者均存在內踝及后踝骨折、下脛腓聯合分離、腓骨上1/3螺旋型骨折以及小腿骨間膜損傷，其中3例伴三角韌帶損傷。
1.2 手術方法
持續硬膜外麻醉，患者取仰臥位，上止血帶后手術。首先作踝關節后內側切口，復位內踝骨折，以1～2枚直徑4.0 mm空心螺釘固定。探查三角韌帶，3例三角韌帶損傷者均采用錨釘縫合固定修復。通過內踝切口經內側踝管進入行后踝探查，復位塌陷關節面，清理后踝關節面內碎骨片，后路鈦板固定后踝骨折塊。然后作踝關節前外側切口，直接暴露下脛腓聯合，清理下脛腓聯合韌帶內崁頓的韌帶組織，復位鉗復位后，下脛腓聯合使用鈦板固定（3例）或剪短后的腓骨鈦板固定（2例）；5例下脛腓韌帶斷裂者采用3-0肌腱縫合線縫合修復，其余患者探查后給予下脛腓螺釘固定。采用神經剝離子探查踝穴平滑度，反復鹽水沖洗后關節腔內注射玻璃酸鈉。術中透視骨折復位及內固定滿意，踝穴結構恢復正常，行踝關節外旋應力位試驗檢查踝關節穩定后，關閉切口。
1.3 術后處理
術后行踝關節鉸鏈式外固定支具固定，48 h后患者可在支具保護下5～10°范圍內無痛狀態下活動，1周后逐步增加活動范圍；4周后去除外固定支具，并指導患者行踝關節非負重功能練習。術后8～10周根據X線片顯示骨折愈合情況，指導患者扶拐逐漸負重。
2 結果
術后患者切口均Ⅰ期愈合，無手術相關并發癥發生。21例患者獲隨訪，隨訪時間24～36個月，平均26.5個月。患者踝關節均無疼痛、壓痛及明顯腫脹。X線片復查示，術后3～6個月（平均4.6個月）腓骨及踝部骨折均骨性愈合，踝穴正常，腓骨長度恢復，內固定牢固，無創傷性關節炎發生。術后1年，踝關節背伸、跖屈活動度均達30～40°，平均34.5°。末次隨訪時，根據Baird-Jackson踝關節功能評價標準[1-2]評分為85～100分，平均 94 分；其中優16例、良4例、可1例，優良率為95.2%。評價為可者，與術后未進行正規功能鍛煉有關，踝關節背伸、跖屈活動度在15～23°，低于正常范圍，但無跛行，快跑過程中感關節輕度疼痛，可忍受。21例患者中10例恢復至傷前活動水平，7例恢復正常工作。見圖 1。
圖1
患者，女，50歲，左側Maisonneuve骨折 ? 術前小腿全長正側位X線 ? 術前踝關節正側位X線片 ? 術前踝關節CT三維重建 ? 術后3 d踝關節正側位X線片 ? 術后2年踝關節正側位X線片 ? 、 ? 術后2年踝關節背伸、跖屈功能
Figure1.
A 50-year-old female patient with left Maisonneuve fracture ? Anteroposterior and lateral X-ray films of the leg before operation ? Anteroposterior and lateral X-ray films of the ankle before operation ? CT three dimensional reconstruction of the ankle before operation ? Anteroposterior and lateral X-ray films of the ankle at 3 days after operation ? Anteroposterior and lateral X-ray films of the ankle at 2 years after operation ? , ? Dorsi flexion and plantar flexion functions of the ankle at 2 years after operation
3 討論
Maisonneuve骨折是旋前外旋型Ⅲ度以上損傷，損傷始于內踝、止于腓骨上段，韌帶修復及關節面與距骨的匹配是治療關鍵。因受傷過程變化較大，臨床多重視踝關節局部軟組織損傷，往往忽視了高位腓骨骨折，漏診率高[3-4]。Babis等[5]報道了26例Maisonneuve骨折患者，其中6例初次檢查時漏診，漏診率為23.08%。本組73.9%的患者在初診時發生漏診，均在復查時檢查明確。
通過對本組患者的診治，我們認為Maisonneuve骨折治療過程中應注意以下事項。首先，注意明確三角韌帶有無損傷。Maisonneuve骨折損傷嚴重，損傷部位多，在治療過程中可能忽視軟組織損傷，導致術后骨折復位良好，但踝關節功能恢復差。如術前踝關節X線片顯示踝穴內側明顯增寬，則提示存在三角韌帶損傷。本組3例患者經透視檢查明確存在不同程度三角韌帶損傷，均采用錨釘縫合固定修復。
其次，注意后踝骨折的處理。臨床處理后踝骨折時，通過以背伸踝關節匹配脛距關節面達到復位目的，同時經前路空心螺釘內固定。本組手術探查發現后踝骨折塊內軟組織崁頓明顯，關節面內碎骨片遺留于脛距后關節面，因此選擇經內側踝管清除斷端內崁頓的組織及后關節面內的碎骨片[6-7]，以達到良好復位。
最后，對于腓骨上段骨折的診斷及處理。對于重度踝關節損傷，需攝脛腓骨全長X線片，以明確有無腓骨上段骨折。此類患者因局部軟組織損傷嚴重，多存在青紫腫脹，初診處理時醫師重點注意局部關節的檢查，而遺漏了其他部位[8-10]。同時，普通踝關節X線片不含腓骨上段，常遺漏了腓骨骨折。本組3例患者因該原因漏診，因此我們在后期處理足踝創傷時統一要求攝下肢全長X線片，不僅能避免漏診，還可根據高位腓骨損傷情況判斷下脛腓聯合損傷程度。對于腓骨上1/3骨折者，如骨折移位明顯或存在腓總神經癥狀時，需行切開復位神經探查術[11-13]。
下脛腓聯合分離的處理是治療Maisonneuve骨折的關鍵，因踝關節X線片不能清晰顯示下脛腓分離，所以有學者提出需聯合應力位X線片明確有無下脛腓聯合分離[14-15]。但實際臨床中攝應力位X線片會給患者帶來巨大痛苦，患者不易配合。我們通過術前小腿MRI以及踝關節CT三維重建來明確下脛腓分離情況及小腿骨間膜損傷情況。本組首診診斷為Maisonneuve骨折的6例患者均通過踝關節正側位X線片、小腿全長正側位X線片、踝關節CT及三維重建、小腿MRI全面檢查后明確。
下脛腓聯合分離需手術治療，如處理不當，術后會發生慢性脛距關節不穩定，導致慢性踝關節疼痛及早期創傷性關節炎。既往在固定內踝或修復內側三角韌帶后，如出現內側踝穴增寬和距骨外移，采用石膏固定踝關節于內翻位4～6周或經皮植入下脛腓螺釘固定。但以上處理失敗率較高，同時術后8～10周需二次手術取出下脛腓骨螺釘[16-17]。所以，我們在治療該類骨折時，選擇取前外側入路探查修復下脛腓韌帶；如合并下脛腓韌帶撕脫骨折時，同時采用鋼板固定骨塊。與既往下脛腓螺釘固定相比，準確修復了下脛腓聯合韌帶，最大程度恢復下脛腓聯合的微動關節，同時也避免了二次手術取出下脛腓螺釘。
Maisonneuve骨折是一種臨床少見的踝關節骨折，多為高能量損傷所致，屬于Lauge-Hansen分型中旋前外旋型Ⅲ度以上損傷。主要包括內踝骨折或三角韌帶撕裂、下脛腓聯合分離以及腓骨上1/3螺旋型骨折。臨床上常忽視了高位腓骨骨折的發生，按照普通踝關節損傷治療方法進行處理。此外，對于下脛腓聯合損傷認識的不足，也導致該類患者治療后易發生后踝關節不穩及早期創傷性關節炎。2010年1月－2013年2月，我們收治23例Maisonneuve骨折患者，經手術治療獲得較好療效。現回顧分析患者臨床資料，總結治療經驗，為臨床治療提供參考。
1 臨床資料
1.1 一般資料
本組男14例，女9例；年齡30～68歲，平均40.3歲。致傷原因：摔傷11例，運動傷5例，交通事故傷4例，高處墜落傷3例。左側13例，右側10例。23例患者中17例（73.9%）發生漏診，其中7例傷后于外院診斷為內踝骨折，給予石膏固定擬消腫后手術治療，3 d后轉入我院確診；5例傷后于我院急診診斷為內踝及后踝骨折，3 d后復查下肢全長正側位X線片確診；5例傷后于外院診斷為內踝骨折，給予石膏內翻位外固定處理，疼痛無緩解，1周后轉入我院確診。所有漏診患者就診時均主訴外傷后踝關節腫脹和疼痛，無腓骨近端疼痛。
本組受傷至手術時間7～10 d，平均8.5 d。均為閉合性損傷。入院后攝踝關節正側位及小腿全長正側位X線片、踝關節CT及三維重建、小腿MRI檢查，提示患者均存在內踝及后踝骨折、下脛腓聯合分離、腓骨上1/3螺旋型骨折以及小腿骨間膜損傷，其中3例伴三角韌帶損傷。
1.2 手術方法
持續硬膜外麻醉，患者取仰臥位，上止血帶后手術。首先作踝關節后內側切口，復位內踝骨折，以1～2枚直徑4.0 mm空心螺釘固定。探查三角韌帶，3例三角韌帶損傷者均采用錨釘縫合固定修復。通過內踝切口經內側踝管進入行后踝探查，復位塌陷關節面，清理后踝關節面內碎骨片，后路鈦板固定后踝骨折塊。然后作踝關節前外側切口，直接暴露下脛腓聯合，清理下脛腓聯合韌帶內崁頓的韌帶組織，復位鉗復位后，下脛腓聯合使用鈦板固定（3例）或剪短后的腓骨鈦板固定（2例）；5例下脛腓韌帶斷裂者采用3-0肌腱縫合線縫合修復，其余患者探查后給予下脛腓螺釘固定。采用神經剝離子探查踝穴平滑度，反復鹽水沖洗后關節腔內注射玻璃酸鈉。術中透視骨折復位及內固定滿意，踝穴結構恢復正常，行踝關節外旋應力位試驗檢查踝關節穩定后，關閉切口。
1.3 術后處理
術后行踝關節鉸鏈式外固定支具固定，48 h后患者可在支具保護下5～10°范圍內無痛狀態下活動，1周后逐步增加活動范圍；4周后去除外固定支具，并指導患者行踝關節非負重功能練習。術后8～10周根據X線片顯示骨折愈合情況，指導患者扶拐逐漸負重。
2 結果
術后患者切口均Ⅰ期愈合，無手術相關并發癥發生。21例患者獲隨訪，隨訪時間24～36個月，平均26.5個月。患者踝關節均無疼痛、壓痛及明顯腫脹。X線片復查示，術后3～6個月（平均4.6個月）腓骨及踝部骨折均骨性愈合，踝穴正常，腓骨長度恢復，內固定牢固，無創傷性關節炎發生。術后1年，踝關節背伸、跖屈活動度均達30～40°，平均34.5°。末次隨訪時，根據Baird-Jackson踝關節功能評價標準[1-2]評分為85～100分，平均 94 分；其中優16例、良4例、可1例，優良率為95.2%。評價為可者，與術后未進行正規功能鍛煉有關，踝關節背伸、跖屈活動度在15～23°，低于正常范圍，但無跛行，快跑過程中感關節輕度疼痛，可忍受。21例患者中10例恢復至傷前活動水平，7例恢復正常工作。見圖 1。
圖1
患者，女，50歲，左側Maisonneuve骨折 ? 術前小腿全長正側位X線 ? 術前踝關節正側位X線片 ? 術前踝關節CT三維重建 ? 術后3 d踝關節正側位X線片 ? 術后2年踝關節正側位X線片 ? 、 ? 術后2年踝關節背伸、跖屈功能
Figure1.
A 50-year-old female patient with left Maisonneuve fracture ? Anteroposterior and lateral X-ray films of the leg before operation ? Anteroposterior and lateral X-ray films of the ankle before operation ? CT three dimensional reconstruction of the ankle before operation ? Anteroposterior and lateral X-ray films of the ankle at 3 days after operation ? Anteroposterior and lateral X-ray films of the ankle at 2 years after operation ? , ? Dorsi flexion and plantar flexion functions of the ankle at 2 years after operation
3 討論
Maisonneuve骨折是旋前外旋型Ⅲ度以上損傷，損傷始于內踝、止于腓骨上段，韌帶修復及關節面與距骨的匹配是治療關鍵。因受傷過程變化較大，臨床多重視踝關節局部軟組織損傷，往往忽視了高位腓骨骨折，漏診率高[3-4]。Babis等[5]報道了26例Maisonneuve骨折患者，其中6例初次檢查時漏診，漏診率為23.08%。本組73.9%的患者在初診時發生漏診，均在復查時檢查明確。
通過對本組患者的診治，我們認為Maisonneuve骨折治療過程中應注意以下事項。首先，注意明確三角韌帶有無損傷。Maisonneuve骨折損傷嚴重，損傷部位多，在治療過程中可能忽視軟組織損傷，導致術后骨折復位良好，但踝關節功能恢復差。如術前踝關節X線片顯示踝穴內側明顯增寬，則提示存在三角韌帶損傷。本組3例患者經透視檢查明確存在不同程度三角韌帶損傷，均采用錨釘縫合固定修復。
其次，注意后踝骨折的處理。臨床處理后踝骨折時，通過以背伸踝關節匹配脛距關節面達到復位目的，同時經前路空心螺釘內固定。本組手術探查發現后踝骨折塊內軟組織崁頓明顯，關節面內碎骨片遺留于脛距后關節面，因此選擇經內側踝管清除斷端內崁頓的組織及后關節面內的碎骨片[6-7]，以達到良好復位。
最后，對于腓骨上段骨折的診斷及處理。對于重度踝關節損傷，需攝脛腓骨全長X線片，以明確有無腓骨上段骨折。此類患者因局部軟組織損傷嚴重，多存在青紫腫脹，初診處理時醫師重點注意局部關節的檢查，而遺漏了其他部位[8-10]。同時，普通踝關節X線片不含腓骨上段，常遺漏了腓骨骨折。本組3例患者因該原因漏診，因此我們在后期處理足踝創傷時統一要求攝下肢全長X線片，不僅能避免漏診，還可根據高位腓骨損傷情況判斷下脛腓聯合損傷程度。對于腓骨上1/3骨折者，如骨折移位明顯或存在腓總神經癥狀時，需行切開復位神經探查術[11-13]。
下脛腓聯合分離的處理是治療Maisonneuve骨折的關鍵，因踝關節X線片不能清晰顯示下脛腓分離，所以有學者提出需聯合應力位X線片明確有無下脛腓聯合分離[14-15]。但實際臨床中攝應力位X線片會給患者帶來巨大痛苦，患者不易配合。我們通過術前小腿MRI以及踝關節CT三維重建來明確下脛腓分離情況及小腿骨間膜損傷情況。本組首診診斷為Maisonneuve骨折的6例患者均通過踝關節正側位X線片、小腿全長正側位X線片、踝關節CT及三維重建、小腿MRI全面檢查后明確。
下脛腓聯合分離需手術治療，如處理不當，術后會發生慢性脛距關節不穩定，導致慢性踝關節疼痛及早期創傷性關節炎。既往在固定內踝或修復內側三角韌帶后，如出現內側踝穴增寬和距骨外移，采用石膏固定踝關節于內翻位4～6周或經皮植入下脛腓螺釘固定。但以上處理失敗率較高，同時術后8～10周需二次手術取出下脛腓骨螺釘[16-17]。所以，我們在治療該類骨折時，選擇取前外側入路探查修復下脛腓韌帶；如合并下脛腓韌帶撕脫骨折時，同時采用鋼板固定骨塊。與既往下脛腓螺釘固定相比，準確修復了下脛腓聯合韌帶，最大程度恢復下脛腓聯合的微動關節，同時也避免了二次手術取出下脛腓螺釘。
