引用本文： 趙錦偉, 舒衡生, 李衛哲, 劉亞斌, 石博文, 鄭國濤. 累及Tillaux-Chaput骨塊的成人踝關節骨折臨床特點及手術療效. 中國修復重建外科雜志, 2015, 29(3): 288-291. doi: 10.7507/1002-1892.20150062 復制
踝關節骨折是臨床常見骨折類型，約占全身骨折的9%[1]。但累及Tillaux-Chaput骨塊的成人踝關節骨折較少見，它是發生于成年人的脛骨遠端前結節撕脫骨折，與發生于青少年的Juvenile Tillaux骨折相似，于1907年由Chaput描述并命名。保守治療適用于無移位的骨折，當關節面移位＞2 mm時應手術治療，關節面的解剖復位及牢固內固定有利于骨折愈合及康復。現回顧分析2009年5月－2013年5月，我們采用切開復位內固定術治療的15例累及Tillaux-Chaput骨塊的成人踝關節骨折患者臨床資料，探討該類型骨折的臨床特點及手術療效，為臨床治療提供參考。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
患者選擇標準：① 經影像學檢查確診為累及Tillaux-Chaput骨塊的成人踝關節骨折患者；② 開放骨折或閉合骨折經復位失敗需手術治療者；③ 采用切開復位內固定術治療并完成隨訪者。
本組男12例，女3例；年齡19～45歲，平均32歲。致傷原因：運動損傷8例，交通事故傷5例，高處墜落傷2例。左側 5例，右側 10 例。開放骨折2 例（GustiloⅠ型），閉合骨折13例。入院檢查：患肢踝部腫脹明顯，局部青紫、壓痛，存在骨擦音及骨擦感，踝部活動受限。常規攝踝關節正側位X線片和踝部CT，發現嚴重脫位2例；其中6例X線片檢查未發現，經CT掃描后確診。骨折根據Lauge-Hansen分型，本組旋后外旋型9例（Ⅰ度4例、Ⅱ度2例、Ⅳ度3例），旋前外旋型5例（Ⅰ度1例、Ⅳ度4 例），旋前外展型1例（Ⅱ度）；其中5例單獨Tillaux-Chaput撕脫骨折，屬于旋前外旋型或旋后外旋型Ⅰ度。受傷至手術時間3 h～15 d，平均8.5 d。
1.2 手術方法
患者于持續硬膜外麻醉下取仰臥位，患側臀下墊軟墊，上止血帶手術。① 開放骨折首先清創，常規骨折復位及固定順序為腓骨骨折、后踝骨折、內踝骨折、Tillaux-Chaput骨折、不穩定的下脛腓關節，視術中骨折情況可改變復位及固定順序。② 手術切口選取腓骨前外側切口，于腓骨前緣作平行于腓骨縱軸的切口向遠端延伸，并于踝關節近端1～2 cm處稍轉向內側，具體切口長度視骨折部位、內固定選擇及術中復位難易情況而定；內側采用標準內踝后內側切口顯露內踝骨折，如需行后踝骨折復位處理，則將切口向近端延長。
術中首先沿腓骨前外側切口切開，沿切口分離皮膚、皮下筋膜，切口內注意保護自后上斜行向前下行走的腓淺神經，從脛前肌群與腓骨肌之間間隙進入，牽開腓骨肌，分離顯露腓骨，骨膜下剝離骨折處。從該肌間隙遠端進入切開關節囊，暴露Tillaux-Chaput骨折端，清除骨折斷端嵌插軟組織及血凝塊，直視下復位腓骨骨折后選擇適當內固定物固定，術中注意糾正腓骨長度及旋轉。通過內踝后內側切口，顯露內踝骨折端，注意保護大隱靜脈及隱神經；向后下方剝離顯露后踝，注意保護踝管內結構。清理各骨折斷端，直視下復位后踝骨折塊，克氏針臨時固定后，擰入空心螺釘固定，具體擰入方向視骨折塊大小、方位及復位固定難易程度決定。再將Tillaux-Chaput骨折塊于足內旋時復位，注意恢復關節面的平整及下脛腓前韌帶的張力，空心螺釘或可吸收螺釘固定。行踝關節外旋應力位試驗及Cotton hook試驗檢驗Tillaux-Chaput骨折塊復位程度及下脛腓穩定程度，本組3例踝關節外旋應力位試驗及Cotton hook試驗陽性或可疑陽性者，于踝關節近端3～4 cm處使用全螺紋螺釘固定下脛腓關節。術畢，置引流條后關閉切口。
1.3 術后處理
術后抬高患肢，常規消腫、止痛、抗感染、抗凝等對癥治療，48 h內拔出引流條并切口換藥。術后采用石膏或支具固定踝關節2周，2周后開始主動踝關節屈伸活動。采用下脛腓螺釘固定者術后12周取出下脛腓螺釘后逐步下地負重行走；其余患者于術后8周視復查情況指導部分負重行走。
1.4 統計學方法
采用SPSS18.0統計軟件進行分析。數據以均數±標準差表示，術后健、患側踝關節活動度比較采用獨立樣本t檢驗；檢驗水準α=0.05。
2 結果
術后2例患者切口發生皮膚淺層感染，經口服抗生素及換藥后愈合；其余患者切口均Ⅰ期愈合，無感染及神經血管損傷等并發癥發生。患者均獲隨訪，隨訪時間13～36個月，平均23個月。X線片復查示，所有骨折均達骨性愈合，愈合時間10～16周，平均13周。術后1年，根據美國矯形足踝協會（AOFAS）踝與后足評分標準評價踝關節功能，本組為78～99分，平均87分；獲優9例，良3例，可3例，優良率 80%；患側踝關節活動度為（43.20±3.57）°，與健側（46.60±1.34）°比較，差異無統計學意義（t=1.997，P=0.085）。見圖 1。
圖1
患者，男，43歲，左踝Tillaux-Chaput骨折（Lauge-Hansen分型旋后外旋型Ⅰ度） ? 術前正側位X線片 ? 術前CT ? 術后7個月正側位X線片示骨折對位良好 ? 術后7個月踝關節活動度
Figure1.
A 43-year-old male patient with left Tillaux-Chaput fracture (Lauge-Hansen supination-external rotation type I) ? Anteroposterior and lateral X-ray films before operation ? CT scan before operation Anteroposterior and lateral ? X-ray films at 7 months after operation,showing good reduction ? Range of motion of the ankle at 7 months after operation
3 討論
Tillaux-Chaput骨折與發生于青少年人群的Juvenile Tillaux骨折相似，后者通常是累及脛骨遠端骨骺的Salter-Harris Ⅲ、Ⅳ型骨折。在青少年踝部骨折中，因下脛腓前聯合韌帶強度大于骨骺強度，因此易發生骨骺損傷；但在成年人中，由于干骺端骨質比韌帶更強壯，所以Tillaux-Chaput骨折在成人踝關節骨折中很少見[2]。
3.1 累及Tillaux-Chaput骨塊的成人踝關節骨折損傷機制及診斷
Tillaux-Chaput骨折的損傷機制通常認為是損傷時患足固定于地面，同時踝部遭受外旋暴力所致[3]，故多為Lauge-Hansen分型中的旋前外旋和旋后外旋骨折類型，本組患者類型也符合此規律。在損傷過程中，下脛腓前聯合韌帶承受超負荷的張力，將脛骨遠端該韌帶止點（Chaput結節）撕脫，而下脛腓前聯合韌帶在損傷過程中保持完整，這是該類型骨折的顯著特征。
常規攝踝關節正側位X線片有助于觀察踝部骨折及脫位情況，并確定骨折分型。為了準確鑒別診斷累及Tillaux-Chaput骨塊的成人踝關節骨折，除了攝正側位X線片，還須行CT掃描[4]。CT不僅能準確診斷Tillaux-Chaput骨折，還可評估骨折塊形狀、移位程度及關節面受累情況[5-6]。三維CT可更直觀地顯示骨折塊的形狀、移位方向及關節面受累情況。本組經CT掃描確定為旋后外旋型9例（Ⅰ度4例、Ⅱ度2例、Ⅳ度3例），旋前外旋型5例（Ⅰ度1例、Ⅳ度4例），旋前外展型1例（Ⅱ度）。
3.2 相關解剖研究及手術治療的必要性
多數學者認為，該類型骨折應通過手術恢復踝關節正常對位及Tillaux-Chaput骨折關節面平整[7-8]。完整的骨性結構以及一系列復雜而堅強的下脛腓韌帶結構共同維持著踝關節的穩定性，同時正常的踝部關節面對位及穩定的韌帶也保證了關節正常功能[9]。
踝關節外側復合體由腓骨、Chaput 結節、下脛腓聯合韌帶等組成。Ramsey 等[10]研究表明，距骨異常外移1 mm，脛距關節面接觸面積減少42%。一項有關尸體的不穩定型踝關節骨折模型的研究結果表明，腓骨輕微移位就會導致脛距關節內壓力明顯增高[11]。若腓骨存在2 mm的移位或短縮、外旋＞5°的畸形，發生關節炎幾率會增大[12]。許多小的后踝骨折塊在腓骨骨折復位同時，在下脛腓后韌帶的牽拉下復位。通常情況下，當后踝累及25%～33%關節面時需行切開復位內固定，也有學者認為累及10%關節面以上的后踝骨折就需手術治療[13-14]。所以術中需恢復踝關節外側復合體穩定性，本研究中腓骨骨折盡量解剖復位，后踝內固定標準為累及約25%的關節面。
踝關節穩定性主要依靠負重的分布，當踝關節負重時，壓力主要分布于脛距關節的二、三象限，當關節面存在骨塊，其負荷形式就會改變[15]。Tillaux-Chaput骨折塊因累及負重關節面，所以在骨折復位中要注意解剖復位。
在13%的踝關節骨折中和20%需手術治療的踝關節骨折中都會涉及下脛腓聯合韌帶損傷[16]。下脛腓聯合包括下脛腓前韌帶、下脛腓后韌帶、下脛腓橫韌帶及骨間韌帶[17]。這些韌帶結構將腓骨與脛骨連接，防止踝部異常對位及踝穴寬度的改變。其中下脛腓前韌帶起自腓骨外踝處，向內側近端斜行走行，終止于脛骨遠端Chaput結節。在 Tillaux-Chaput骨折發生過程中該韌帶起決定性作用，在一項生物力學研究中，Ogilvie-Harris等[17]發現下脛腓前韌帶維持約35%的踝關節穩定性，當該韌帶和骨間膜分離，腓骨將會向后方移位4 mm[18]。van den Bekerom等[19]認為踝部損傷后，未正常復位的下脛腓前韌帶會造成踝部撞擊癥狀，引起疼痛。所以恢復Chaput結節的解剖對位及下脛腓前韌帶的正常張力可以防止對踝關節的進一步損傷。
3.3 累及Tillaux-Chaput骨塊的成人踝關節骨折治療
手術策略的選擇需要根據不同骨折情況來決定。通常認為保守治療適用于無移位的骨折，當關節面移位＞2 mm時應首先行閉合復位。Schlesinger等[20]介紹了采用透視下經皮復位克氏針固定的方法，取得較好療效。但因韌帶的牽拉，準確復位比較困難，若閉合復位效果不滿意則考慮行手術干預[21]。Cooperman等[22]和Kumar等[23]建議Tillaux-Chaput骨折采用切開復位加壓螺釘固定。Oak等[24]則嘗試使用切開復位微鋼板固定，并認為該技術可提供更堅強的固定，治療適應證更廣。同時隨著關節鏡技術的發展，采用關節鏡輔助治療該類型骨折也取得了良好的治療效果[25-26]。
綜上述，累及Tillaux-Chaput骨塊的成人踝關節骨折較少見，采用切開復位內固定治療有較好療效。但本研究存在病例數少、隨訪時間短、統計指標單一及回顧性研究等缺陷，為確定結論的準確性，尚需行多中心、大樣本、長期隨訪研究。
踝關節骨折是臨床常見骨折類型，約占全身骨折的9%[1]。但累及Tillaux-Chaput骨塊的成人踝關節骨折較少見，它是發生于成年人的脛骨遠端前結節撕脫骨折，與發生于青少年的Juvenile Tillaux骨折相似，于1907年由Chaput描述并命名。保守治療適用于無移位的骨折，當關節面移位＞2 mm時應手術治療，關節面的解剖復位及牢固內固定有利于骨折愈合及康復。現回顧分析2009年5月－2013年5月，我們采用切開復位內固定術治療的15例累及Tillaux-Chaput骨塊的成人踝關節骨折患者臨床資料，探討該類型骨折的臨床特點及手術療效，為臨床治療提供參考。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
患者選擇標準：① 經影像學檢查確診為累及Tillaux-Chaput骨塊的成人踝關節骨折患者；② 開放骨折或閉合骨折經復位失敗需手術治療者；③ 采用切開復位內固定術治療并完成隨訪者。
本組男12例，女3例；年齡19～45歲，平均32歲。致傷原因：運動損傷8例，交通事故傷5例，高處墜落傷2例。左側 5例，右側 10 例。開放骨折2 例（GustiloⅠ型），閉合骨折13例。入院檢查：患肢踝部腫脹明顯，局部青紫、壓痛，存在骨擦音及骨擦感，踝部活動受限。常規攝踝關節正側位X線片和踝部CT，發現嚴重脫位2例；其中6例X線片檢查未發現，經CT掃描后確診。骨折根據Lauge-Hansen分型，本組旋后外旋型9例（Ⅰ度4例、Ⅱ度2例、Ⅳ度3例），旋前外旋型5例（Ⅰ度1例、Ⅳ度4 例），旋前外展型1例（Ⅱ度）；其中5例單獨Tillaux-Chaput撕脫骨折，屬于旋前外旋型或旋后外旋型Ⅰ度。受傷至手術時間3 h～15 d，平均8.5 d。
1.2 手術方法
患者于持續硬膜外麻醉下取仰臥位，患側臀下墊軟墊，上止血帶手術。① 開放骨折首先清創，常規骨折復位及固定順序為腓骨骨折、后踝骨折、內踝骨折、Tillaux-Chaput骨折、不穩定的下脛腓關節，視術中骨折情況可改變復位及固定順序。② 手術切口選取腓骨前外側切口，于腓骨前緣作平行于腓骨縱軸的切口向遠端延伸，并于踝關節近端1～2 cm處稍轉向內側，具體切口長度視骨折部位、內固定選擇及術中復位難易情況而定；內側采用標準內踝后內側切口顯露內踝骨折，如需行后踝骨折復位處理，則將切口向近端延長。
術中首先沿腓骨前外側切口切開，沿切口分離皮膚、皮下筋膜，切口內注意保護自后上斜行向前下行走的腓淺神經，從脛前肌群與腓骨肌之間間隙進入，牽開腓骨肌，分離顯露腓骨，骨膜下剝離骨折處。從該肌間隙遠端進入切開關節囊，暴露Tillaux-Chaput骨折端，清除骨折斷端嵌插軟組織及血凝塊，直視下復位腓骨骨折后選擇適當內固定物固定，術中注意糾正腓骨長度及旋轉。通過內踝后內側切口，顯露內踝骨折端，注意保護大隱靜脈及隱神經；向后下方剝離顯露后踝，注意保護踝管內結構。清理各骨折斷端，直視下復位后踝骨折塊，克氏針臨時固定后，擰入空心螺釘固定，具體擰入方向視骨折塊大小、方位及復位固定難易程度決定。再將Tillaux-Chaput骨折塊于足內旋時復位，注意恢復關節面的平整及下脛腓前韌帶的張力，空心螺釘或可吸收螺釘固定。行踝關節外旋應力位試驗及Cotton hook試驗檢驗Tillaux-Chaput骨折塊復位程度及下脛腓穩定程度，本組3例踝關節外旋應力位試驗及Cotton hook試驗陽性或可疑陽性者，于踝關節近端3～4 cm處使用全螺紋螺釘固定下脛腓關節。術畢，置引流條后關閉切口。
1.3 術后處理
術后抬高患肢，常規消腫、止痛、抗感染、抗凝等對癥治療，48 h內拔出引流條并切口換藥。術后采用石膏或支具固定踝關節2周，2周后開始主動踝關節屈伸活動。采用下脛腓螺釘固定者術后12周取出下脛腓螺釘后逐步下地負重行走；其余患者于術后8周視復查情況指導部分負重行走。
1.4 統計學方法
采用SPSS18.0統計軟件進行分析。數據以均數±標準差表示，術后健、患側踝關節活動度比較采用獨立樣本t檢驗；檢驗水準α=0.05。
2 結果
術后2例患者切口發生皮膚淺層感染，經口服抗生素及換藥后愈合；其余患者切口均Ⅰ期愈合，無感染及神經血管損傷等并發癥發生。患者均獲隨訪，隨訪時間13～36個月，平均23個月。X線片復查示，所有骨折均達骨性愈合，愈合時間10～16周，平均13周。術后1年，根據美國矯形足踝協會（AOFAS）踝與后足評分標準評價踝關節功能，本組為78～99分，平均87分；獲優9例，良3例，可3例，優良率 80%；患側踝關節活動度為（43.20±3.57）°，與健側（46.60±1.34）°比較，差異無統計學意義（t=1.997，P=0.085）。見圖 1。
圖1
患者，男，43歲，左踝Tillaux-Chaput骨折（Lauge-Hansen分型旋后外旋型Ⅰ度） ? 術前正側位X線片 ? 術前CT ? 術后7個月正側位X線片示骨折對位良好 ? 術后7個月踝關節活動度
Figure1.
A 43-year-old male patient with left Tillaux-Chaput fracture (Lauge-Hansen supination-external rotation type I) ? Anteroposterior and lateral X-ray films before operation ? CT scan before operation Anteroposterior and lateral ? X-ray films at 7 months after operation,showing good reduction ? Range of motion of the ankle at 7 months after operation
3 討論
Tillaux-Chaput骨折與發生于青少年人群的Juvenile Tillaux骨折相似，后者通常是累及脛骨遠端骨骺的Salter-Harris Ⅲ、Ⅳ型骨折。在青少年踝部骨折中，因下脛腓前聯合韌帶強度大于骨骺強度，因此易發生骨骺損傷；但在成年人中，由于干骺端骨質比韌帶更強壯，所以Tillaux-Chaput骨折在成人踝關節骨折中很少見[2]。
3.1 累及Tillaux-Chaput骨塊的成人踝關節骨折損傷機制及診斷
Tillaux-Chaput骨折的損傷機制通常認為是損傷時患足固定于地面，同時踝部遭受外旋暴力所致[3]，故多為Lauge-Hansen分型中的旋前外旋和旋后外旋骨折類型，本組患者類型也符合此規律。在損傷過程中，下脛腓前聯合韌帶承受超負荷的張力，將脛骨遠端該韌帶止點（Chaput結節）撕脫，而下脛腓前聯合韌帶在損傷過程中保持完整，這是該類型骨折的顯著特征。
常規攝踝關節正側位X線片有助于觀察踝部骨折及脫位情況，并確定骨折分型。為了準確鑒別診斷累及Tillaux-Chaput骨塊的成人踝關節骨折，除了攝正側位X線片，還須行CT掃描[4]。CT不僅能準確診斷Tillaux-Chaput骨折，還可評估骨折塊形狀、移位程度及關節面受累情況[5-6]。三維CT可更直觀地顯示骨折塊的形狀、移位方向及關節面受累情況。本組經CT掃描確定為旋后外旋型9例（Ⅰ度4例、Ⅱ度2例、Ⅳ度3例），旋前外旋型5例（Ⅰ度1例、Ⅳ度4例），旋前外展型1例（Ⅱ度）。
3.2 相關解剖研究及手術治療的必要性
多數學者認為，該類型骨折應通過手術恢復踝關節正常對位及Tillaux-Chaput骨折關節面平整[7-8]。完整的骨性結構以及一系列復雜而堅強的下脛腓韌帶結構共同維持著踝關節的穩定性，同時正常的踝部關節面對位及穩定的韌帶也保證了關節正常功能[9]。
踝關節外側復合體由腓骨、Chaput 結節、下脛腓聯合韌帶等組成。Ramsey 等[10]研究表明，距骨異常外移1 mm，脛距關節面接觸面積減少42%。一項有關尸體的不穩定型踝關節骨折模型的研究結果表明，腓骨輕微移位就會導致脛距關節內壓力明顯增高[11]。若腓骨存在2 mm的移位或短縮、外旋＞5°的畸形，發生關節炎幾率會增大[12]。許多小的后踝骨折塊在腓骨骨折復位同時，在下脛腓后韌帶的牽拉下復位。通常情況下，當后踝累及25%～33%關節面時需行切開復位內固定，也有學者認為累及10%關節面以上的后踝骨折就需手術治療[13-14]。所以術中需恢復踝關節外側復合體穩定性，本研究中腓骨骨折盡量解剖復位，后踝內固定標準為累及約25%的關節面。
踝關節穩定性主要依靠負重的分布，當踝關節負重時，壓力主要分布于脛距關節的二、三象限，當關節面存在骨塊，其負荷形式就會改變[15]。Tillaux-Chaput骨折塊因累及負重關節面，所以在骨折復位中要注意解剖復位。
在13%的踝關節骨折中和20%需手術治療的踝關節骨折中都會涉及下脛腓聯合韌帶損傷[16]。下脛腓聯合包括下脛腓前韌帶、下脛腓后韌帶、下脛腓橫韌帶及骨間韌帶[17]。這些韌帶結構將腓骨與脛骨連接，防止踝部異常對位及踝穴寬度的改變。其中下脛腓前韌帶起自腓骨外踝處，向內側近端斜行走行，終止于脛骨遠端Chaput結節。在 Tillaux-Chaput骨折發生過程中該韌帶起決定性作用，在一項生物力學研究中，Ogilvie-Harris等[17]發現下脛腓前韌帶維持約35%的踝關節穩定性，當該韌帶和骨間膜分離，腓骨將會向后方移位4 mm[18]。van den Bekerom等[19]認為踝部損傷后，未正常復位的下脛腓前韌帶會造成踝部撞擊癥狀，引起疼痛。所以恢復Chaput結節的解剖對位及下脛腓前韌帶的正常張力可以防止對踝關節的進一步損傷。
3.3 累及Tillaux-Chaput骨塊的成人踝關節骨折治療
手術策略的選擇需要根據不同骨折情況來決定。通常認為保守治療適用于無移位的骨折，當關節面移位＞2 mm時應首先行閉合復位。Schlesinger等[20]介紹了采用透視下經皮復位克氏針固定的方法，取得較好療效。但因韌帶的牽拉，準確復位比較困難，若閉合復位效果不滿意則考慮行手術干預[21]。Cooperman等[22]和Kumar等[23]建議Tillaux-Chaput骨折采用切開復位加壓螺釘固定。Oak等[24]則嘗試使用切開復位微鋼板固定，并認為該技術可提供更堅強的固定，治療適應證更廣。同時隨著關節鏡技術的發展，采用關節鏡輔助治療該類型骨折也取得了良好的治療效果[25-26]。
綜上述，累及Tillaux-Chaput骨塊的成人踝關節骨折較少見，采用切開復位內固定治療有較好療效。但本研究存在病例數少、隨訪時間短、統計指標單一及回顧性研究等缺陷，為確定結論的準確性，尚需行多中心、大樣本、長期隨訪研究。
