引用本文： 游鎮君, 孫俊英, 查國春, 王濤, 董圣杰, 蔣濤. 生物型人工全髖關節置換術治療股骨近段畸形合并終極髖關節疾病. 中國修復重建外科雜志, 2015, 29(3): 265-269. doi: 10.7507/1002-1892.20150057 復制
股骨近段畸形是指股骨近段形態和大小異常[1]。引起股骨近段解剖結構改變的原因較多，其中常見原因為發育異常、陳舊性結核、化膿性感染、代謝性疾病、骨折畸形愈合、兒童時期曾接受各類截骨矯正術等[2]。此類患者合并終極髖關節疾病需行人工全髖關節置換術（total hip arthroplasty，THA）時，需特殊截骨或假體處理才能完成，存在手術難度大、并發癥發生率高、療效差等特點。2005年2月－2013年6月，我院收治48例（51髖）股骨近段畸形合并終極髖關節疾病患者，經生物型THA聯合截骨矯正術治療，均取得滿意療效。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
本組男14例（16髖），女34例（35髖）；年齡19～83歲，平均52歲。單髖45例，其中左髖27例、右髖18例；雙髖3例。髖關節發育不良36例（39髖），其中CroweⅡ型 24例（25髖）、CroweⅢ型 8 例（10髖）、CroweⅣ型 4例（4 髖）；創傷性關節炎3 例（3髖）；有股骨轉子間外翻截骨手術史1例（1髖）；股骨近端骨折內固定失敗4例（4髖）；陳舊性髖關節結核3例（3髖）；陳舊性化膿性感染1例（1 髖）。患者術前輕度跛行25例，中度跛行15例，重度跛行8例。Trendelenburg征均呈陽性。29例雙下肢等長（雙下肢相差10 mm以內視為等長）；19例雙下肢不等長，相差10～60 mm，平均34 mm。常規行雙側髖關節正位及患髖側位X線片，畸形部位行CT掃描及三維重建。按照Berry分類系統[1]，畸形位于股骨大轉子4髖，股骨頸39髖，股骨干骺端7髖，股骨干1髖。髖關節功能Harris 評分為（34.28±3.28）分。術前患者紅細胞沉降率及C 反應蛋白均在正常范圍。
1.2 手術方法
本組手術均由同一醫師完成。患者在全麻后取側臥位，4例內固定失敗者，經原切口取出內固定物，切口適當延長，顯露髖關節；其余患者行改良Hardinge入路顯露髖關節。脫出股骨頭，參照截骨模板行股骨頸截骨。用尖頭刀切除髖臼盂唇及臼窩軟組織，取髖臼銼由小至大磨銼髖臼軟骨，選擇與髖臼銼直徑相對應的臼杯以外展45°、前傾15°位植入，當臼杯覆蓋和初始固定滿意后，植入內襯。
股骨近段畸形截骨方法：① 對于股骨大轉子畸形，術中暴露困難，大量骨質增生致髖關節脫位困難，大轉子處骨質阻擋股骨髓腔入口。采用股骨大轉子延長截骨[3]，首先用擺動鋸自股骨大轉子頂端后內側，向股外側肌附著點遠側3～10 cm處截骨；然后作遠側截骨端水平截骨。將軟組織向前方牽開，用擺動鋸將截骨塊前方從遠側向近側徹底截斷，剝離股骨大轉子區，保留臀中、小肌附著點。切開髖關節囊，即可獲得理想髖臼顯露，當股骨側假體安裝完畢后，將股骨大轉子截骨塊復位于理想位置，盡可能與假體達滿意壓配，取鋼絲或鋼纜進行水平位固定。其中3例截骨塊存在骨質疏松或殘留骨量太少，難以獲得理想固定，均采用鋼板增強固定。② 對于股骨頸段畸形，股骨側用髓腔擴大器和髓腔銼擴腔、小轉子下緣橫行截斷股骨、松解所有長肌，并暫時性植入并安裝股骨柄和股骨頭假體試件，牽引遠側肢體嘗試復位髖關節，標記、測量與近側股骨段疊加的遠側股骨段長度，擺動鋸按此疊加長度截除股骨。將近側截骨斷端做外旋位V形截骨，遠側截骨斷端作前正中位V形截骨，以確保截骨后的V形斷端接觸，選擇相應大小股骨柄假體植入，用鋼絲環扎截骨處或者用骨泥或自體顆粒骨填充截骨處。③ 對于股骨干骺端、近側股骨干過窄畸形，行股骨側擴髓。本組5髖不能置入最小號髓腔銼，采用股骨近段矢狀位縱向劈開成形術，用擺動鋸將股骨近側截骨段作10 cm長矢狀位縱向劈開，植入股骨柄假體，多段雙股鋼絲捆扎，取骨泥或自體顆粒骨填塞植骨于增寬的間隙處。
本組均選擇生物型假體，其中美國Depuy公司S-ROM股骨柄4髖、corail股骨柄4髖，德國Link公司LCU股骨柄19髖、Ribbed股骨柄8髖、BetaCone 3髖、MP股骨柄1髖，美國Smith & Nephew公司synergy股骨柄4髖，意大利Lima公司F2L股骨柄5 髖、 C2股骨柄1髖、revision stem股骨柄2 髖。
1.3 術后處理
術后切口放置引流管，48 h后拔除；常規預防感染及下肢深靜脈血栓形成。患肢置于外展中立位，麻醉清醒后即開始行踝關節主動跖屈、背伸活動，以及下肢肌肉等長收縮鍛煉；24 h后行患髖被動活動，1周后在助行器輔助下行走。根據術后X線片顯示的骨折愈合情況，確定下地負重行走時間。一般為術后2～3個月開始扶雙拐下地行走，之后逐漸改為扶單拐行走，直至完全負重行走。
1.4 療效評價指標
采用 Harris評分評價髖關節功能；根據美國骨科醫師協會的評定標準[4]評價步態恢復情況，分為無跛行步態、輕度跛行步態、中度跛行步態和重度跛行步態4級；臀中肌肌力采用Trendelenburg征評價。X線片復查，骨溶解或骨長入股骨側按Gruen分區描述，髖臼側采用DeLee&Charnley分區；根據Engh等[5]標準評估股骨側假體穩定情況；根據Masonis等[6]標準評定截骨愈合情況。采用足底墊塊法測量評價雙下肢是否等長。
1.5 統計學方法
采用SPSS12.0統計軟件進行分析。數據以均數±標準差表示，組間比較采用配對t檢驗；檢驗水準α=0.05。
2 結果
術后患者切口均Ⅰ期愈合。1例于術后2周發生下肢深靜脈血栓形成，行制動及抗凝治療后治愈。無感染、神經血管損傷以及脫位等并發癥發生。47例（50髖）獲隨訪，隨訪時間1～9年，平均3.8年。末次隨訪時，髖關節功能Harris 評分改善至（92.87±4.57）分，與術前比較差異有統計學意義（t= -213.19，P=0.00）。6髖Trendelenburg征陽性，其余均為陰性。39例步態恢復正常，8例存在輕度跛行；無1例需行翻修術治療。術前19例雙下肢不等長患者中，末次隨訪時17例恢復等長，2例不等長者雙下肢相差11、12 mm。X線片示畸形完全矯正，截骨區均獲骨性愈合，愈合時間3～6個月，平均4.4個月；末次隨訪時所有股骨及髖臼假體均獲骨長入性固定；股骨假體周圍Gruen 1、7區呈局限性骨溶解者2例，髖臼假體周圍未發現骨溶解，無假體松動。見圖 1～3。
圖1
患者，女，55歲，Crowe Ⅳ型左髖關節發育不良合并髖外翻X線片 ? 術前 ? 術后1年 ? 術后4年? ?圖 2 患者，女，64歲，左側股骨轉子間外翻截骨失敗合并股骨干骺端狹窄畸形X線片 ? 術前 ? 術后14 d ? 術后3年? ?圖 3 患者，女，23歲，右側陳舊性髖關節結核合并股骨大轉子畸形X線片 ? 術前 ? 術后7 d ? 術后2年
Figure1.
X-ray films of a 55-year-old female patient with Crowe type IV dysplasia of the left hip and coxa valgus deformity ? Before operation ? At 1 year after operation ? At 4 years after operation? ? Fig. 2 X-ray films of a 64-year-old female patient with failure of intertrochanteric valgus osteotomy of the left hip and femoral metaphyseal stenosis deformity ? Before operation ? At 14 days after operation ? At 3 years after operation? ? Fig. 3 X-ray films of a 23-year-old female patient with tuberculosis of the right hip and greater trochanter deformity ? Before operation ? At 7 days after operation ? At 2 years after operation
3 討論
3.1 股骨近端畸形分類
目前股骨近端畸形的分類方法較多，對于初次THA患者常采用Berry分類標準[1]，對手術操作及假體選擇有較好的指導作用。根據畸形原發病，可分為髖關節發育不良、代謝性疾病、骨折畸形愈合、有股骨粗隆下截骨手術史等；根據畸形部位分為股骨大轉子、股骨頸、干骺端、股骨干畸形；根據畸形形態分為扭曲型、成角型、水平位移型、大小異常型。臨床常用的D’Antonio分類系統[7]和Paprosky分類系統[8]，主要針對人工全髖關節翻修時評估股骨畸形，且均以評估骨缺損為重點。因此，本組患者均參照Berry分類標準評價畸形類型。
3.2 股骨近端畸形的矯正
3.2.1 股骨大轉子部畸形
按畸形部位可能對THA產生的影響，大轉子部畸形主要分為懸掛型和高位騎跨型。懸掛型畸形安放假體時，由于大轉子的阻擋使股骨假體植入髓腔困難，易發生骨折或假體位置內翻。高位騎跨型畸形易引起外展肌張力下降，向上過度移位容易與骨盆發生撞擊，導致髖關節在屈曲位、內旋位發生脫位。因此，Berry[1]提出采用股骨大轉子截骨以增加顯露并防止骨折，提高股骨假體植入位置的準確性；必要時可通過大轉子推移來提高臀肌張力，避免撞擊引發不穩定。傳統股骨大轉子截骨雖可以有效地暴露髖關節上方區域，并可通過下移大轉子重建外展肌力，但是因截骨時需切斷承擔股骨大轉子血運的旋股外側動脈外側支和降支，加之骨外側肌廣泛剝離，術后骨不連發生率高，存在局部疼痛和髖關節不穩等缺點。當股骨大轉子截骨塊因骨不連向近側移位2～3 cm，即可產生臀中肌跛行步態，進而影響療效。Mardones等[9]提出了保留股外側肌和臀中肌附著點的股骨大轉子延長截骨法，臨床應用75髖，經平均2年隨訪，結果顯示73髖截骨塊愈合。Miner等[10]采用該方法治療166髖，平均隨訪3年，截骨塊愈合率高達98.7%。本組術中也選擇了股骨大轉子延長截骨法，并最大程度避免大范圍剝離骨塊上的軟組織，術后截骨塊均愈合，無骨不連發生。術中應注意股骨大轉子延長截骨長度標準為既要確保最佳的遠段髓腔顯露，又要盡可能保留更多的股骨峽部。
3.2.2 股骨頸部畸形
該類畸形主要引起頸干角及前傾角過大或過小。對于頸干角過小，即股骨頸內翻畸形者，單髖者可通過植入標準假體以恢復肢體長度，但注意防止因肢體延長引起的坐骨神經或神經麻痹；雙髖者應注意在恢復肢體長度時保持雙下肢等長，此外應恢復偏心距以確保臀肌張力，必要時可增加假體頸長，以恢復正常解剖關系。對于頸干角過大，即股骨頸外翻畸形者，標準假體不能安置于中立正常位置，因此應考慮選用股骨近端較細小的假體[1]。
對于前傾角輕度異常者，可選用標準生物型假體，在安放股骨假體時加以矯正即可；重度者如選用標準假體，必須采用全微孔、遠端固定的生物型假體，不宜選擇僅靠干骺端微孔固定的生物型假體。另外亦可用前傾角可調式股骨假體[11]，也可通過股骨轉子下縮短截骨糾正前傾角異常。股骨轉子下縮短截骨由于保留了股骨干骺段近側部分結構，不影響生物型股骨柄假體的初始固定和骨長入，因此可使用標準設計的股骨柄假體。
股骨轉子下截骨種類繁多，主要有雙“V”字形截骨術、“Z”字形截骨術及橫行截骨術。“Z”字形截骨術雖能保證旋轉穩定性，但是股骨柄與髓腔間的壓配作用減弱，股骨柄易內翻移位。橫行截骨操作簡便、能調整股骨旋轉畸形及多次截骨，但旋轉穩定性較差，容易導致截骨面延長愈合或不愈合。臨床研究表明，采用生物型假體結合轉子下雙“V”字形截骨治療髖關節發育不良患者，經遠期隨訪均獲得較好療效[12-14]。本組患者術后Harris 評分較術前顯著提高，提示患者髖關節功能獲滿意恢復。我們認為轉子下雙“V”字形截骨旋轉穩定性強，有利于骨愈合。轉子下截骨最嚴重的并發癥是骨不連，會引起疼痛以及內翻成角[15]，而生物型股骨柄假體初始固定良好，同時使用鋼絲捆扎，取骨泥或自體顆粒骨填塞植骨于截骨處，截骨處愈合良好。因此行轉子下截骨，建議使用生物型股骨假體，以免因骨水泥造成截骨平面骨不連[16]。
患者步態與髖關節周圍外展肌肌力密切相關，Trendelenburg征的出現與外展肌肌力下降有關，外展肌功能重建有利于改善步態，臀中肌是髖外展的主要動力肌，因此臀中肌功能是決定患者術后髖關節穩定性和步態的重要因素。本組6例術后Trendelenburg征仍呈陽性，與患者外展肌長期處于廢用性萎縮狀態以及術后功能鍛煉不足有關。
3.2.3 干骺端畸形
此類畸形可引起髓腔增寬或成角，骨質量也發生相應改變，呈骨質硬化或骨質疏松，因此不能為近端壓配固定型假體提供良好穩定。李鋒等[17]認為，手術應選用以遠段固定為主的生物型假體最為理想，因這類假體可跨越狹窄畸形的干骺段獲得假體穩定。Suzuki等[18]認為，股骨粗隆間截骨失敗者進行THA時，遺留的股骨近端畸形不適合采用生物型干骺端微孔型假體，因其髓腔形狀異常不能達到牢固固定的要求，建議選擇組配式假體。
3.2.4 干骺端、股骨干近段髓腔狹窄畸形
對于采用最小號標準型股骨柄假體植入困難時，如強行打擊植入假體，易導致失控性骨折而影響假體穩定性，進而影響手術療效。解決方法：① 直柄式細窄型骨水泥假體：優點是整個股骨柄均為直干式細窄形，有利于植入股骨近側狹窄段髓腔，并借助骨水泥與股骨髓腔直接固定，因此術后早期固定牢固。缺點是假體柄易斷裂，骨水泥易滲入截骨斷端影響骨性愈合，以及遠期松動翻修率較高[19]。Mortazavi等[20]研究證實，股骨近段畸形者采用骨水泥THA后的翻修率明顯高于生物型THA。② 超小號直柄式生物學固定型假體：優點是容易植入狹窄的股骨髓腔，并獲得與股骨髓腔的壓配和充填。缺點是股骨柄假體在股骨髓腔內的旋轉穩定性不理想，Paavilainen等[21]曾報道術后因股骨柄太小出現旋轉不穩而松動病例。③ 組配式股骨柄假體：何榮新等[22]采用此類假體治療髖關節發育不良，并獲得滿意療效。但價格昂貴是其不足。本組根據股骨近段生物力學特征，采用矢狀位劈開成形術成功植入標準型股骨柄假體，常規采用雙股鋼絲環扎加骨泥植骨，術后延遲負重時間，隨訪顯示截骨區均獲骨性愈合，假體無松動。
綜上述，采用生物型THA聯合截骨矯正術治療股骨近段畸形合并終極髖關節疾病，以滿足股骨柄假體的充填與壓配、髖關節功能恢復的生物力學等需要，術后可獲得滿意療效，但是由于病例較少、隨訪時間短，遠期療效有待進一步隨訪觀察。
股骨近段畸形是指股骨近段形態和大小異常[1]。引起股骨近段解剖結構改變的原因較多，其中常見原因為發育異常、陳舊性結核、化膿性感染、代謝性疾病、骨折畸形愈合、兒童時期曾接受各類截骨矯正術等[2]。此類患者合并終極髖關節疾病需行人工全髖關節置換術（total hip arthroplasty，THA）時，需特殊截骨或假體處理才能完成，存在手術難度大、并發癥發生率高、療效差等特點。2005年2月－2013年6月，我院收治48例（51髖）股骨近段畸形合并終極髖關節疾病患者，經生物型THA聯合截骨矯正術治療，均取得滿意療效。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
本組男14例（16髖），女34例（35髖）；年齡19～83歲，平均52歲。單髖45例，其中左髖27例、右髖18例；雙髖3例。髖關節發育不良36例（39髖），其中CroweⅡ型 24例（25髖）、CroweⅢ型 8 例（10髖）、CroweⅣ型 4例（4 髖）；創傷性關節炎3 例（3髖）；有股骨轉子間外翻截骨手術史1例（1髖）；股骨近端骨折內固定失敗4例（4髖）；陳舊性髖關節結核3例（3髖）；陳舊性化膿性感染1例（1 髖）。患者術前輕度跛行25例，中度跛行15例，重度跛行8例。Trendelenburg征均呈陽性。29例雙下肢等長（雙下肢相差10 mm以內視為等長）；19例雙下肢不等長，相差10～60 mm，平均34 mm。常規行雙側髖關節正位及患髖側位X線片，畸形部位行CT掃描及三維重建。按照Berry分類系統[1]，畸形位于股骨大轉子4髖，股骨頸39髖，股骨干骺端7髖，股骨干1髖。髖關節功能Harris 評分為（34.28±3.28）分。術前患者紅細胞沉降率及C 反應蛋白均在正常范圍。
1.2 手術方法
本組手術均由同一醫師完成。患者在全麻后取側臥位，4例內固定失敗者，經原切口取出內固定物，切口適當延長，顯露髖關節；其余患者行改良Hardinge入路顯露髖關節。脫出股骨頭，參照截骨模板行股骨頸截骨。用尖頭刀切除髖臼盂唇及臼窩軟組織，取髖臼銼由小至大磨銼髖臼軟骨，選擇與髖臼銼直徑相對應的臼杯以外展45°、前傾15°位植入，當臼杯覆蓋和初始固定滿意后，植入內襯。
股骨近段畸形截骨方法：① 對于股骨大轉子畸形，術中暴露困難，大量骨質增生致髖關節脫位困難，大轉子處骨質阻擋股骨髓腔入口。采用股骨大轉子延長截骨[3]，首先用擺動鋸自股骨大轉子頂端后內側，向股外側肌附著點遠側3～10 cm處截骨；然后作遠側截骨端水平截骨。將軟組織向前方牽開，用擺動鋸將截骨塊前方從遠側向近側徹底截斷，剝離股骨大轉子區，保留臀中、小肌附著點。切開髖關節囊，即可獲得理想髖臼顯露，當股骨側假體安裝完畢后，將股骨大轉子截骨塊復位于理想位置，盡可能與假體達滿意壓配，取鋼絲或鋼纜進行水平位固定。其中3例截骨塊存在骨質疏松或殘留骨量太少，難以獲得理想固定，均采用鋼板增強固定。② 對于股骨頸段畸形，股骨側用髓腔擴大器和髓腔銼擴腔、小轉子下緣橫行截斷股骨、松解所有長肌，并暫時性植入并安裝股骨柄和股骨頭假體試件，牽引遠側肢體嘗試復位髖關節，標記、測量與近側股骨段疊加的遠側股骨段長度，擺動鋸按此疊加長度截除股骨。將近側截骨斷端做外旋位V形截骨，遠側截骨斷端作前正中位V形截骨，以確保截骨后的V形斷端接觸，選擇相應大小股骨柄假體植入，用鋼絲環扎截骨處或者用骨泥或自體顆粒骨填充截骨處。③ 對于股骨干骺端、近側股骨干過窄畸形，行股骨側擴髓。本組5髖不能置入最小號髓腔銼，采用股骨近段矢狀位縱向劈開成形術，用擺動鋸將股骨近側截骨段作10 cm長矢狀位縱向劈開，植入股骨柄假體，多段雙股鋼絲捆扎，取骨泥或自體顆粒骨填塞植骨于增寬的間隙處。
本組均選擇生物型假體，其中美國Depuy公司S-ROM股骨柄4髖、corail股骨柄4髖，德國Link公司LCU股骨柄19髖、Ribbed股骨柄8髖、BetaCone 3髖、MP股骨柄1髖，美國Smith & Nephew公司synergy股骨柄4髖，意大利Lima公司F2L股骨柄5 髖、 C2股骨柄1髖、revision stem股骨柄2 髖。
1.3 術后處理
術后切口放置引流管，48 h后拔除；常規預防感染及下肢深靜脈血栓形成。患肢置于外展中立位，麻醉清醒后即開始行踝關節主動跖屈、背伸活動，以及下肢肌肉等長收縮鍛煉；24 h后行患髖被動活動，1周后在助行器輔助下行走。根據術后X線片顯示的骨折愈合情況，確定下地負重行走時間。一般為術后2～3個月開始扶雙拐下地行走，之后逐漸改為扶單拐行走，直至完全負重行走。
1.4 療效評價指標
采用 Harris評分評價髖關節功能；根據美國骨科醫師協會的評定標準[4]評價步態恢復情況，分為無跛行步態、輕度跛行步態、中度跛行步態和重度跛行步態4級；臀中肌肌力采用Trendelenburg征評價。X線片復查，骨溶解或骨長入股骨側按Gruen分區描述，髖臼側采用DeLee&Charnley分區；根據Engh等[5]標準評估股骨側假體穩定情況；根據Masonis等[6]標準評定截骨愈合情況。采用足底墊塊法測量評價雙下肢是否等長。
1.5 統計學方法
采用SPSS12.0統計軟件進行分析。數據以均數±標準差表示，組間比較采用配對t檢驗；檢驗水準α=0.05。
2 結果
術后患者切口均Ⅰ期愈合。1例于術后2周發生下肢深靜脈血栓形成，行制動及抗凝治療后治愈。無感染、神經血管損傷以及脫位等并發癥發生。47例（50髖）獲隨訪，隨訪時間1～9年，平均3.8年。末次隨訪時，髖關節功能Harris 評分改善至（92.87±4.57）分，與術前比較差異有統計學意義（t= -213.19，P=0.00）。6髖Trendelenburg征陽性，其余均為陰性。39例步態恢復正常，8例存在輕度跛行；無1例需行翻修術治療。術前19例雙下肢不等長患者中，末次隨訪時17例恢復等長，2例不等長者雙下肢相差11、12 mm。X線片示畸形完全矯正，截骨區均獲骨性愈合，愈合時間3～6個月，平均4.4個月；末次隨訪時所有股骨及髖臼假體均獲骨長入性固定；股骨假體周圍Gruen 1、7區呈局限性骨溶解者2例，髖臼假體周圍未發現骨溶解，無假體松動。見圖 1～3。
圖1
患者，女，55歲，Crowe Ⅳ型左髖關節發育不良合并髖外翻X線片 ? 術前 ? 術后1年 ? 術后4年? ?圖 2 患者，女，64歲，左側股骨轉子間外翻截骨失敗合并股骨干骺端狹窄畸形X線片 ? 術前 ? 術后14 d ? 術后3年? ?圖 3 患者，女，23歲，右側陳舊性髖關節結核合并股骨大轉子畸形X線片 ? 術前 ? 術后7 d ? 術后2年
Figure1.
X-ray films of a 55-year-old female patient with Crowe type IV dysplasia of the left hip and coxa valgus deformity ? Before operation ? At 1 year after operation ? At 4 years after operation? ? Fig. 2 X-ray films of a 64-year-old female patient with failure of intertrochanteric valgus osteotomy of the left hip and femoral metaphyseal stenosis deformity ? Before operation ? At 14 days after operation ? At 3 years after operation? ? Fig. 3 X-ray films of a 23-year-old female patient with tuberculosis of the right hip and greater trochanter deformity ? Before operation ? At 7 days after operation ? At 2 years after operation
3 討論
3.1 股骨近端畸形分類
目前股骨近端畸形的分類方法較多，對于初次THA患者常采用Berry分類標準[1]，對手術操作及假體選擇有較好的指導作用。根據畸形原發病，可分為髖關節發育不良、代謝性疾病、骨折畸形愈合、有股骨粗隆下截骨手術史等；根據畸形部位分為股骨大轉子、股骨頸、干骺端、股骨干畸形；根據畸形形態分為扭曲型、成角型、水平位移型、大小異常型。臨床常用的D’Antonio分類系統[7]和Paprosky分類系統[8]，主要針對人工全髖關節翻修時評估股骨畸形，且均以評估骨缺損為重點。因此，本組患者均參照Berry分類標準評價畸形類型。
3.2 股骨近端畸形的矯正
3.2.1 股骨大轉子部畸形
按畸形部位可能對THA產生的影響，大轉子部畸形主要分為懸掛型和高位騎跨型。懸掛型畸形安放假體時，由于大轉子的阻擋使股骨假體植入髓腔困難，易發生骨折或假體位置內翻。高位騎跨型畸形易引起外展肌張力下降，向上過度移位容易與骨盆發生撞擊，導致髖關節在屈曲位、內旋位發生脫位。因此，Berry[1]提出采用股骨大轉子截骨以增加顯露并防止骨折，提高股骨假體植入位置的準確性；必要時可通過大轉子推移來提高臀肌張力，避免撞擊引發不穩定。傳統股骨大轉子截骨雖可以有效地暴露髖關節上方區域，并可通過下移大轉子重建外展肌力，但是因截骨時需切斷承擔股骨大轉子血運的旋股外側動脈外側支和降支，加之骨外側肌廣泛剝離，術后骨不連發生率高，存在局部疼痛和髖關節不穩等缺點。當股骨大轉子截骨塊因骨不連向近側移位2～3 cm，即可產生臀中肌跛行步態，進而影響療效。Mardones等[9]提出了保留股外側肌和臀中肌附著點的股骨大轉子延長截骨法，臨床應用75髖，經平均2年隨訪，結果顯示73髖截骨塊愈合。Miner等[10]采用該方法治療166髖，平均隨訪3年，截骨塊愈合率高達98.7%。本組術中也選擇了股骨大轉子延長截骨法，并最大程度避免大范圍剝離骨塊上的軟組織，術后截骨塊均愈合，無骨不連發生。術中應注意股骨大轉子延長截骨長度標準為既要確保最佳的遠段髓腔顯露，又要盡可能保留更多的股骨峽部。
3.2.2 股骨頸部畸形
該類畸形主要引起頸干角及前傾角過大或過小。對于頸干角過小，即股骨頸內翻畸形者，單髖者可通過植入標準假體以恢復肢體長度，但注意防止因肢體延長引起的坐骨神經或神經麻痹；雙髖者應注意在恢復肢體長度時保持雙下肢等長，此外應恢復偏心距以確保臀肌張力，必要時可增加假體頸長，以恢復正常解剖關系。對于頸干角過大，即股骨頸外翻畸形者，標準假體不能安置于中立正常位置，因此應考慮選用股骨近端較細小的假體[1]。
對于前傾角輕度異常者，可選用標準生物型假體，在安放股骨假體時加以矯正即可；重度者如選用標準假體，必須采用全微孔、遠端固定的生物型假體，不宜選擇僅靠干骺端微孔固定的生物型假體。另外亦可用前傾角可調式股骨假體[11]，也可通過股骨轉子下縮短截骨糾正前傾角異常。股骨轉子下縮短截骨由于保留了股骨干骺段近側部分結構，不影響生物型股骨柄假體的初始固定和骨長入，因此可使用標準設計的股骨柄假體。
股骨轉子下截骨種類繁多，主要有雙“V”字形截骨術、“Z”字形截骨術及橫行截骨術。“Z”字形截骨術雖能保證旋轉穩定性，但是股骨柄與髓腔間的壓配作用減弱，股骨柄易內翻移位。橫行截骨操作簡便、能調整股骨旋轉畸形及多次截骨，但旋轉穩定性較差，容易導致截骨面延長愈合或不愈合。臨床研究表明，采用生物型假體結合轉子下雙“V”字形截骨治療髖關節發育不良患者，經遠期隨訪均獲得較好療效[12-14]。本組患者術后Harris 評分較術前顯著提高，提示患者髖關節功能獲滿意恢復。我們認為轉子下雙“V”字形截骨旋轉穩定性強，有利于骨愈合。轉子下截骨最嚴重的并發癥是骨不連，會引起疼痛以及內翻成角[15]，而生物型股骨柄假體初始固定良好，同時使用鋼絲捆扎，取骨泥或自體顆粒骨填塞植骨于截骨處，截骨處愈合良好。因此行轉子下截骨，建議使用生物型股骨假體，以免因骨水泥造成截骨平面骨不連[16]。
患者步態與髖關節周圍外展肌肌力密切相關，Trendelenburg征的出現與外展肌肌力下降有關，外展肌功能重建有利于改善步態，臀中肌是髖外展的主要動力肌，因此臀中肌功能是決定患者術后髖關節穩定性和步態的重要因素。本組6例術后Trendelenburg征仍呈陽性，與患者外展肌長期處于廢用性萎縮狀態以及術后功能鍛煉不足有關。
3.2.3 干骺端畸形
此類畸形可引起髓腔增寬或成角，骨質量也發生相應改變，呈骨質硬化或骨質疏松，因此不能為近端壓配固定型假體提供良好穩定。李鋒等[17]認為，手術應選用以遠段固定為主的生物型假體最為理想，因這類假體可跨越狹窄畸形的干骺段獲得假體穩定。Suzuki等[18]認為，股骨粗隆間截骨失敗者進行THA時，遺留的股骨近端畸形不適合采用生物型干骺端微孔型假體，因其髓腔形狀異常不能達到牢固固定的要求，建議選擇組配式假體。
3.2.4 干骺端、股骨干近段髓腔狹窄畸形
對于采用最小號標準型股骨柄假體植入困難時，如強行打擊植入假體，易導致失控性骨折而影響假體穩定性，進而影響手術療效。解決方法：① 直柄式細窄型骨水泥假體：優點是整個股骨柄均為直干式細窄形，有利于植入股骨近側狹窄段髓腔，并借助骨水泥與股骨髓腔直接固定，因此術后早期固定牢固。缺點是假體柄易斷裂，骨水泥易滲入截骨斷端影響骨性愈合，以及遠期松動翻修率較高[19]。Mortazavi等[20]研究證實，股骨近段畸形者采用骨水泥THA后的翻修率明顯高于生物型THA。② 超小號直柄式生物學固定型假體：優點是容易植入狹窄的股骨髓腔，并獲得與股骨髓腔的壓配和充填。缺點是股骨柄假體在股骨髓腔內的旋轉穩定性不理想，Paavilainen等[21]曾報道術后因股骨柄太小出現旋轉不穩而松動病例。③ 組配式股骨柄假體：何榮新等[22]采用此類假體治療髖關節發育不良，并獲得滿意療效。但價格昂貴是其不足。本組根據股骨近段生物力學特征，采用矢狀位劈開成形術成功植入標準型股骨柄假體，常規采用雙股鋼絲環扎加骨泥植骨，術后延遲負重時間，隨訪顯示截骨區均獲骨性愈合，假體無松動。
綜上述，采用生物型THA聯合截骨矯正術治療股骨近段畸形合并終極髖關節疾病，以滿足股骨柄假體的充填與壓配、髖關節功能恢復的生物力學等需要，術后可獲得滿意療效，但是由于病例較少、隨訪時間短，遠期療效有待進一步隨訪觀察。
