引用本文： 陳偉, 魏在榮, 孫廣峰, 唐修俊, 張文. 第二指蹼動脈蒂復合組織瓣修復示中指指背組織缺損. 中國修復重建外科雜志, 2015, 29(2): 260-261. doi: 10.7507/1002-1892.20150054 復制
由各種因素造成的指背皮膚軟組織缺損臨床常見，常伴有伸肌腱及關節囊等復合組織缺損。該類缺損修復方法較多，如胸腹部帶蒂皮瓣、游離足部復合組織瓣、掌背動脈蒂島狀皮瓣、靜脈復合皮瓣等，但存在需二期斷蒂、療程長、術后發生肌腱粘連、功能恢復不佳、外觀臃腫等問題。2007年6月－2013年7月，我們應用第2指蹼動脈蒂復合組織瓣修復示、中指指背復合組織缺損7例，獲良好療效。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
本組男5例，女2例；年齡18～55歲，平均36歲。均為機器絞傷所致。中指3例，示指1例，示、中指均有缺損3例。受傷至入院時間6～36 h，平均15 h。入院檢查：創面有異物污染，軟組織碾挫傷嚴重，軟組織缺損范圍2.5 cm×1.0 cm～4.5 cm×1.5 cm；均合并伸指肌腱缺損，缺損范圍2.5～4.0 cm，平均3.3 cm；3例伴指背關節囊缺損，缺損大小分別為1.0 cm×0.8 cm、1.3 cm×1.0 cm、1.5 cm×1.2 cm。均無指固有神經及血管損傷。
1.2 手術方法
1.2.1 皮瓣設計
根據指背皮膚軟組織缺損大小及形狀，于手背掌骨基底水平遠側第2、3掌骨間隙設計皮瓣，皮瓣略大于創面。皮瓣長軸與掌骨長軸平行，以第2、3掌骨間的中線為皮瓣軸心線。皮瓣切取范圍近端達腕背橫紋遠側，遠端達指蹼邊緣，兩側達軸心線外2.5 cm。血管蒂旋轉點設計于第2指蹼游離緣近側約1.5 cm掌側，即指蹼動脈與掌側動脈吻合點。
1.2.2 皮瓣切取
臂叢神經阻滯麻醉下，在充氣止血帶下手術，不驅血。首先徹底清創，切除挫傷嚴重以及失活的皮膚軟組織。按照設計首先作皮瓣近端切口，沿軸線方向向遠端切取，切取范圍近端不超過腕背橫紋，遠端不超過掌骨頭。根據肌腱缺損長短切取示指固有伸肌腱，伴指間關節囊缺損者切取部分第2掌指關節囊移位修復。注意保留伸指肌腱腱膜完整性，縫合固定深筋膜及皮下組織，防止撕脫，將皮瓣連同肌腱逆行掀起并向遠端游離至血管蒂旋轉點。蒂部寬0.8～1.2 cm，避免受壓。本組第2指蹼動脈皮瓣切取范圍為3.0 cm×1.5 cm～6.0 cm×2.0 cm。皮瓣以明道移位至受區，修復關節囊和橋接伸指肌腱后覆蓋創面。供區直接拉攏縫合。本組采用皮瓣修復7指，其中示指2指、中指5指；清創后直接縫合3指，其中示指2指、中指1指。
1.3 術后處理
術后常規予以抗炎、抗凝、抗痙攣治療。皮瓣保暖，密切觀察皮瓣血運。石膏固定指間關節、掌指關節于伸直位3周，14 d后傷口拆線，去除石膏后行掌指關節及指間關節主、被動功能鍛煉。
2 結果
術后7例皮瓣均完全成活，供、受區切口均Ⅰ期愈合。患者均獲隨訪，隨訪時間11～13個月，平均12個月。皮瓣外形、質地、色澤、厚度與手指受區皮膚接近。手指均恢復良好外形，手指伸肌腱無粘連，指間關節活動基本接近正常。末次隨訪時，根據中華醫學會手外科學會上肢部分功能評定試用標準[1]評定手指總主動活動度均達優。手背皮瓣供區遺留一線性瘢痕，第2指蹼處無瘢痕攣縮。見圖 1。
圖1
患者，男，49歲，示、中指指背皮膚軟組織缺損，采用第2指蹼動脈蒂復合組織瓣修復中指創面，示指背側創面經清創后直接縫合 ? 術前創面 ? 術前皮瓣設計 ? 術中復合組織瓣切取 A：示指固有伸肌腱 B：皮瓣 C：修復關節囊 ? 術后即刻 ? 術后13個月皮瓣及供區外觀 ? 術后13個月對指功能
3 討論
手指指背復合組織缺損的修復涉及創面修復及肌腱、關節囊等的重建等。我們認為第2指蹼動脈蒂復合組織瓣具有以下優點：① 組織瓣血管蒂恒定，擁有指掌側總動脈及掌背動脈雙重供應，血供可靠，皮瓣可切取范圍大，并且血管蒂較長，轉移范圍可達手指遠側指間關節以遠，受區可無張力縫合。② 皮瓣易設計，掌背供區緊鄰受區，手術操作簡便，成活率高。③ 皮瓣質地、色澤、厚度與指背皮膚一致，可獲得較好外觀。④ 可一次性修復肌腱、關節囊及皮膚缺損，且移植的肌腱及其附屬結構在皮瓣內保留正常解剖關系，可防止肌腱變性，減輕肌腱粘連，患者可盡早功能鍛煉，縮短療程。⑤ 可將皮瓣內橈神經淺支與患指指固有神經行端側吻合，既可重建皮瓣感覺功能，同時也不會影響指固有神經的完整性。⑥ 對供區損傷小，切除示指固有伸肌腱及部分第2 掌指關節囊對示指活動功能無明顯影響，供區可直接拉攏縫合。缺點：① 皮瓣切取后供區遺留線性瘢痕，影響美觀。② 逆行皮瓣術后需密切觀察，防止靜脈危象發生[2]。
手術注意事項：① 術中應注意保護指蹼動脈，蒂部可保留0.5 cm寬筋膜蒂，蒂部應預留足夠長，防止牽拉、扭曲或受壓。② 皮瓣移位時應采用明道為宜，防止蒂部卡壓，影響皮瓣血供。③ 肌腱的營養與粘連發生密切相關，研究表明肌腱缺血是粘連形成的誘發因素之一[3]。皮瓣切取時注意保留肌腱周圍血供完整，保證移植后肌腱愈合，降低粘連程度，有助于手指功能的恢復[4-5]。
由各種因素造成的指背皮膚軟組織缺損臨床常見，常伴有伸肌腱及關節囊等復合組織缺損。該類缺損修復方法較多，如胸腹部帶蒂皮瓣、游離足部復合組織瓣、掌背動脈蒂島狀皮瓣、靜脈復合皮瓣等，但存在需二期斷蒂、療程長、術后發生肌腱粘連、功能恢復不佳、外觀臃腫等問題。2007年6月－2013年7月，我們應用第2指蹼動脈蒂復合組織瓣修復示、中指指背復合組織缺損7例，獲良好療效。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
本組男5例，女2例；年齡18～55歲，平均36歲。均為機器絞傷所致。中指3例，示指1例，示、中指均有缺損3例。受傷至入院時間6～36 h，平均15 h。入院檢查：創面有異物污染，軟組織碾挫傷嚴重，軟組織缺損范圍2.5 cm×1.0 cm～4.5 cm×1.5 cm；均合并伸指肌腱缺損，缺損范圍2.5～4.0 cm，平均3.3 cm；3例伴指背關節囊缺損，缺損大小分別為1.0 cm×0.8 cm、1.3 cm×1.0 cm、1.5 cm×1.2 cm。均無指固有神經及血管損傷。
1.2 手術方法
1.2.1 皮瓣設計
根據指背皮膚軟組織缺損大小及形狀，于手背掌骨基底水平遠側第2、3掌骨間隙設計皮瓣，皮瓣略大于創面。皮瓣長軸與掌骨長軸平行，以第2、3掌骨間的中線為皮瓣軸心線。皮瓣切取范圍近端達腕背橫紋遠側，遠端達指蹼邊緣，兩側達軸心線外2.5 cm。血管蒂旋轉點設計于第2指蹼游離緣近側約1.5 cm掌側，即指蹼動脈與掌側動脈吻合點。
1.2.2 皮瓣切取
臂叢神經阻滯麻醉下，在充氣止血帶下手術，不驅血。首先徹底清創，切除挫傷嚴重以及失活的皮膚軟組織。按照設計首先作皮瓣近端切口，沿軸線方向向遠端切取，切取范圍近端不超過腕背橫紋，遠端不超過掌骨頭。根據肌腱缺損長短切取示指固有伸肌腱，伴指間關節囊缺損者切取部分第2掌指關節囊移位修復。注意保留伸指肌腱腱膜完整性，縫合固定深筋膜及皮下組織，防止撕脫，將皮瓣連同肌腱逆行掀起并向遠端游離至血管蒂旋轉點。蒂部寬0.8～1.2 cm，避免受壓。本組第2指蹼動脈皮瓣切取范圍為3.0 cm×1.5 cm～6.0 cm×2.0 cm。皮瓣以明道移位至受區，修復關節囊和橋接伸指肌腱后覆蓋創面。供區直接拉攏縫合。本組采用皮瓣修復7指，其中示指2指、中指5指；清創后直接縫合3指，其中示指2指、中指1指。
1.3 術后處理
術后常規予以抗炎、抗凝、抗痙攣治療。皮瓣保暖，密切觀察皮瓣血運。石膏固定指間關節、掌指關節于伸直位3周，14 d后傷口拆線，去除石膏后行掌指關節及指間關節主、被動功能鍛煉。
2 結果
術后7例皮瓣均完全成活，供、受區切口均Ⅰ期愈合。患者均獲隨訪，隨訪時間11～13個月，平均12個月。皮瓣外形、質地、色澤、厚度與手指受區皮膚接近。手指均恢復良好外形，手指伸肌腱無粘連，指間關節活動基本接近正常。末次隨訪時，根據中華醫學會手外科學會上肢部分功能評定試用標準[1]評定手指總主動活動度均達優。手背皮瓣供區遺留一線性瘢痕，第2指蹼處無瘢痕攣縮。見圖 1。
圖1
患者，男，49歲，示、中指指背皮膚軟組織缺損，采用第2指蹼動脈蒂復合組織瓣修復中指創面，示指背側創面經清創后直接縫合 ? 術前創面 ? 術前皮瓣設計 ? 術中復合組織瓣切取 A：示指固有伸肌腱 B：皮瓣 C：修復關節囊 ? 術后即刻 ? 術后13個月皮瓣及供區外觀 ? 術后13個月對指功能
3 討論
手指指背復合組織缺損的修復涉及創面修復及肌腱、關節囊等的重建等。我們認為第2指蹼動脈蒂復合組織瓣具有以下優點：① 組織瓣血管蒂恒定，擁有指掌側總動脈及掌背動脈雙重供應，血供可靠，皮瓣可切取范圍大，并且血管蒂較長，轉移范圍可達手指遠側指間關節以遠，受區可無張力縫合。② 皮瓣易設計，掌背供區緊鄰受區，手術操作簡便，成活率高。③ 皮瓣質地、色澤、厚度與指背皮膚一致，可獲得較好外觀。④ 可一次性修復肌腱、關節囊及皮膚缺損，且移植的肌腱及其附屬結構在皮瓣內保留正常解剖關系，可防止肌腱變性，減輕肌腱粘連，患者可盡早功能鍛煉，縮短療程。⑤ 可將皮瓣內橈神經淺支與患指指固有神經行端側吻合，既可重建皮瓣感覺功能，同時也不會影響指固有神經的完整性。⑥ 對供區損傷小，切除示指固有伸肌腱及部分第2 掌指關節囊對示指活動功能無明顯影響，供區可直接拉攏縫合。缺點：① 皮瓣切取后供區遺留線性瘢痕，影響美觀。② 逆行皮瓣術后需密切觀察，防止靜脈危象發生[2]。
手術注意事項：① 術中應注意保護指蹼動脈，蒂部可保留0.5 cm寬筋膜蒂，蒂部應預留足夠長，防止牽拉、扭曲或受壓。② 皮瓣移位時應采用明道為宜，防止蒂部卡壓，影響皮瓣血供。③ 肌腱的營養與粘連發生密切相關，研究表明肌腱缺血是粘連形成的誘發因素之一[3]。皮瓣切取時注意保留肌腱周圍血供完整，保證移植后肌腱愈合，降低粘連程度，有助于手指功能的恢復[4-5]。
