引用本文： 王飛, 陶惠人, 劉志斌, 張建華, 韓芳民. Photoshop CS16.0軟件輔助下截骨設計在強直性脊柱炎后凸畸形矯正中的應用. 中國修復重建外科雜志, 2015, 29(2): 184-188. doi: 10.7507/1002-1892.20150040 復制
強直性脊柱炎后期常繼發胸腰椎后凸畸形，脊柱在前傾姿勢形成骨性強直，導致患者脊柱矢狀面失衡及水平視野范圍缺失 [1-2]，生理活動受限，嚴重影響患者日常生活。傳統物理治療或矯形器治療效果有限，手術截骨矯正是治療此類畸形的主要方法。目前矯正術中截骨角度主要根據醫師經驗、剪紙拼接以及專業計算機軟件分析、建立模型等方法確定[3-7]，均有一定程度偏差及條件限制。為解決上述方法不足，我們采用Photoshop CS16.0軟件（PS軟件）基于術前X線片進行截骨設計，并于2009年3 月－2013年3月用于21例強直性脊柱炎后凸畸形（ankylosing spondylitis kyphosis，ASK）患者術前設計，獲較好療效。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
本組男16例，女5例；年齡23～50歲，平均34.2歲。身高157～174 mm，平均168 mm。后凸畸形節段：單純胸段2例，胸腰段14例，單純腰段5 例。病程10～20年，平均15年。
1.2 術前截骨設計相關參數測定
術前常規攝站立位全脊柱側位X線片及頸椎過伸、過屈位X線片，攝片時確保患者雙側膝、髖關節保持完全伸直狀態。將X線片原始數據以img格式導出，并轉換為1∶1標準jpg格式圖片，應用PS軟件中的測量工具建立測量模板，測量脊柱骨盆矢狀面參數：全脊柱后凸角（global kyphosis，GK）、腰椎前凸角（lumbar lordosis，LL）、矢狀位垂直軸（sagittal vertical axis，SVA）、骨盆入射角（pelvic incidence，PI）、骨盆傾斜角（pelvic tilt，PT）、截骨椎體Cobb角及頸椎過伸、過屈位的頜眉角（chin brow-vertical angle，CBVA）。導出數據并保存為Excel格式文件。
1.3 術前截骨設計
1.3.1 理論截骨角度
理想脊柱矢狀面平衡為C7鉛垂線通過骶骨后上緣，即SVA值為0。根據Yang等[8]提出的脊柱失衡角度（spinal imbalance angle，SIA）計算原理（圖 1），使用PS軟件進行截骨角度計算和模擬。因本組選擇改良椎弓根閉合截骨術（pedicle subtraction closing wedge osteotomy，PSO），所以截骨頂點位于椎體前上緣（圖 2）。操作步驟：① 用PS軟件于術前側位X線片上標記：C7椎體中心點（a）、截骨椎體的截骨頂點（b）、過骶骨后緣鉛垂線（c）、經過截骨椎體上終板的直線以及截骨椎體輪廓。② 以截骨椎體為界限，選取截骨椎體截骨線水平以上的圖片，將PS軟件的旋轉支點（d）移動至截骨椎體的截骨頂點。③ 沿旋轉支點旋轉，直至C7椎體中心點重合于過骶骨后緣鉛垂線，PS軟件自動測量恢復脊柱失衡的理論截骨角度，同時確定手術截骨位置及范圍；如需進一步精確截骨位置，可用PS軟件自帶標尺工具測量截骨點（e）距離上、下終板或椎弓根的距離，進一步指導術中截骨位置。模擬截骨過程，如單個椎體不能達到計劃截骨角度時，選擇進行雙節段截骨，同上法計算雙椎體截骨角度及確定截骨范圍。
圖1
SIA計算原理? ?圖 2 改良PSO示意圖? ?圖 3 患者，男，34歲，胸腰段后凸畸形 ? 術前全脊柱側位X線片示C7鉛垂線遠離骶骨后緣，脊柱失衡嚴重 ? 頸椎過伸、過屈位X線片確定恢復CBVA需要的截骨角度范圍 ?～ ? PS軟件測量SIA為30.81°，并模擬截骨確定截骨位置及范圍 ? 術后1周全脊柱側位X線片示脊柱矢狀面達良好平衡 ? 術后2年全脊柱側位X線片示截骨面骨性融合，畸形矯正無丟失
Figure1.
Calculation principle of spinal imbalance angle? ? Fig. 2 Sketch map of modified pedicle subtraction closing wedge osteotomy? ? Fig. 3 A 34-year-old male patient with thoracolumbar kyphotic deformity ? Lateral X-ray film of full spine before operation,showing that C7 plumb line was far away from posterosuperior corner of S1,which resulted in serious spinal deformity ? The full extension and flexion X-ray films of the cervical spine,showing the determination of osteotomy angle to recover the CVBA ?- ? The measurement result was 30.81° by PS software,the location and extent of the osteotomy were determined through the ruler tool of PS software ? Lateral X-ray film of full spine at 1 week after operation,showing good spinal sagittal balance ? Lateral X-ray film of full spine at 2 years after operation,showing bone graft fusion and no correction loss
1.3.2 最終截骨角度
因脊柱后凸截骨導致的CBVA變化與截骨角度基本一致，理論截骨角度確定后，參考每例患者CBVA進行修正，確定最終截骨角度。截骨術后CBVA理想范圍為-10～10°[9]，＞10°為矯正不足，＜-10°為矯正過度。考慮患者頸椎本身有一定活動范圍，所以確定恢復理想CBVA所需的截骨角度范圍為頸椎過伸位CBVA（CBVA1）－10°～過屈位CBVA（CBVA2）+10°。當SIA大于CBVA1+10°時，修正截骨角度為CBVA1+10°；當SIA在CBVA1－10°～CBVA2+10°時，無需修正截骨角度；然后根據患者的日常工作生活性質適當調整截骨角度。本組15例截骨角度選擇理論截骨角度；4例截骨角度修正為CBVA2+10°，2例修正為CBVA1－10°。
1.3.3 截骨平面
分別將截骨頂點置于L1～L4進行模擬計算，選擇截骨角度最小的椎體作為截骨平面。本組單個椎體截骨20例，其中L2 12例、L3 6例、L4 2例；雙椎體截骨1例，為L2、L4。
1.4 手術方法
全麻下，在光導纖維引導下經鼻清醒插管，以防止體位改變過程中發生脊柱骨折及脊髓損傷。患者取俯臥位，根據后凸畸形程度將手術床折疊成適當角度，海綿墊置于腹部，避免腹部和身體其他部位懸空，手術全程應用體感誘發電位脊髓監護。C臂X線機透視定位椎體，并在側位圖像上用X線機自帶測量工具測量截骨椎體的頭側椎體上終板與下終板間的Cobb角度。取腰椎后正中切口，骨膜下顯露擬固定融合椎體的后路結構，分別在椎體頭側和尾側至少2個節段椎體植入椎弓根螺釘。切除椎體棘突、椎板和上關節突等后部結構，根據術前確定的截骨位置及范圍，用骨刀鑿除截骨線之上椎體、椎間盤，并處理上位椎體終板成粗糙植骨面，注意保護神經及脊髓，放置合適的椎間融合器或同種異體骨環（第四軍醫大學西京醫院骨庫），保證椎體前方支撐。折疊手術床緩慢復位，去除患者腹部海綿墊，見截骨部分間隙逐漸閉合，于椎間融合器后方植入切除椎板修剪后的碎骨塊。然后截取2根適當長度鈦棒進行預彎，采用懸臂梁技術置棒后進一步閉合截骨間隙。利用器械加壓使截骨間隙逐漸閉合，根據術前透視測量的Cobb角，在透視下測量術中實際截骨角度（術中Cobb角－術前Cobb角）直至達到術前計劃的截骨度數。完成截骨矯形和內固定后進行喚醒試驗，明確患者雙下肢活動正常后制作骨床，將切除的椎體后部結構咬碎后進行后外側植骨融合。術畢，置引流管，逐層關閉傷口。
1.5 術后處理及隨訪指標
術后常規預防感染，應用抗骨質疏松藥物。術后3～5 d拔出引流管后開始在支具保護下下床活動。 術后1周及末次隨訪時攝站立位全脊柱側位X線片，于術后1周圖像上測量截骨椎體Cobb角，并計算實際截骨角度，公式：術后截骨椎體Cobb角－術前截骨椎體Cobb角；于術后1周及末次隨訪圖像上，采用PS軟件測量脊柱骨盆矢狀面參數（SVA、GK、LL、PT、PI及CBVA）。于術前、術后1周及末次隨訪時采用Oswestry功能障礙指數（ODI）及脊柱側凸研究會-22項問卷（SRS-22）評分量表評估患者功能改善情況。
1.6 統計學方法
采用SPSS19.0統計軟件進行分析。數據以均數±標準差表示，術前計劃截骨角度和術后實際截骨角度比較采用配對t檢驗；術前、術后1周及末次隨訪時脊柱骨盆的矢狀面參數、ODI、SRS-22評分比較采用重復測量方差分析，兩兩比較采用配對t檢驗；檢驗水準α=0.05。
2 結果
2.1 療效評價
本組術中出現硬脊膜破裂1例，予以修補。術后切口均Ⅰ期愈合。術后出現神經損害癥狀1例，予以營養神經對癥治療后癥狀逐漸緩解。患者均獲隨訪，隨訪時間14～45個月，平均26.3個月。術后1周及末次隨訪時，ODI及SRS-22評分均較術前顯著改善，比較差異均有統計學意義（P＜0.05）；末次隨訪及術后1周時比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。見表 1。
表1
手術前后X線片及療效評價指標比較（n=21，x±s）
Table1.
Comparison of X-ray parameters and functional indexes between at pre-and post-operation（n=21，x±s）
2.2 X線片評價
本組術前計劃截骨角度為（34.2±10.5）°，術后實際截骨角度為（33.7±9.7）°，比較差異無統計學意義（t=0.84，P=0.42）。術后1周及末次隨訪時脊柱骨盆矢狀面參數GK、SVA、PT、LL較術前明顯改善，比較差異有統計學意義（P＜0.05），達到矯形術后理想脊柱骨盆矢狀面參數（PT＜20°、SVA＜5 cm）[10]；術后1周及末次隨訪時CBVA均在-10～10°理想范圍內[9]，較術前明顯改善，比較差異有統計學意義（P＜0.05）。以上各項測量數據術后1周和末次隨訪比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。PI手術前后各時間點間比較，差異無統計學意義（F=0.32，P=0.72）。見表 1。末次隨訪時X線片示內固定裝置正常，無內固定失效及斷裂，截骨部位均獲得骨性融合（圖 3）。
3 討論
脊柱畸形矯正旨在重建矢狀面平衡、恢復患者正常步態、平臥、平視功能及改善外觀等[11]。本組截骨位置均選擇在腰椎，我們認為通過腰椎前凸代償胸椎后凸畸形，可獲得更好的矢狀面平衡，理由如下：① 腰椎部位載骨在脊髓圓錐平面以下，椎管寬大，且不受肋骨及胸廓影響，同樣的截骨方式可獲得更大的矯正角度，較大程度避免了脊髓及神經根損傷的發生。② 靠近脊柱尾側椎體截骨，能獲得較大的矢狀面矯正[6, 12-13]。我們用PS軟件隨機測量了40例ASK患者在不同截骨平面(T6～L5) 所需截骨角度，結果發現隨截骨平面下降，所需截骨角度逐漸減小。③ 有研究報道LL與PT、PI、SS有一定相關性，而胸椎后凸角與PT、PI、SS無明顯相關[14-17]，所以恢復腰椎生理前凸能調整恢復骨盆的代償狀態，從而使脊柱曲度處于最穩定且耗能最小的理想狀態。雖然本研究考慮了脊柱后凸畸形的諸多方面，但仍有許多因素未納入截骨設計中。強直性脊柱炎患者晚期出現腰椎前凸減少或胸椎后凸增加，身體往往呈前傾，行走時為了維持重心平衡及平視，需要通過頸椎、胸椎鄰近節段、髖關節過度伸展、骨盆后傾、屈膝方式代償。相關肌肉持續緊張與收縮、關節面壓力升高等因素導致了患者頸部、腰部、髖關節、膝關節活動后的疲乏及疼痛癥狀。在測量脊柱后凸畸形所需截骨角度時，往往忽略了骨盆及髖、膝關節的代償，僅考慮單純脊柱失衡，從而造成術后矯正不足。髖、膝關節代償角度可通過患者伸直膝關節抵消，而骨盆代償角度目前均依靠經驗確定[18]，所以骨盆代償的截骨角度仍需進一步研究量化。
目前臨床常用的Mimics軟件是一套高度整合的三維圖像生成及編輯處理軟件，通過輸入各種掃描數據（CT、MRI）建立三維模型進行編輯，廣泛應用于不同部位術前截骨設計，其中包括應用于ASK[4]。但Mimics軟件是在三維CT數據下進行模擬截骨，而三維CT是在非負重情況下獲得的數據，所以獲得的截骨角度及模擬的截骨情況與實際有一定偏差。此外，Mimics軟件模擬截骨在三維圖形下進行，操作復雜，需專業人士進行處理，也無法直觀應用于手術中。與Mimics軟件相比，PS軟件是一款大型圖像處理軟件，主要用于處理以像素所構成的數字圖像。本研究基于ASK截骨原理，應用PS軟件成功完成了截骨角度的計算和截骨模擬，對于嚴重后凸畸形，還可進行多階段模擬截骨及角度計算。而且在具備全身X線攝片系統條件下，能夠通過應用PS軟件在模擬截骨的同時動態測量CBVA的變化，從而能根據患者具體情況在恢復矢狀面平衡角度和CBVA間選擇最佳平衡點。我們通過應用PS軟件在矯正術前確定截骨平面、角度、位置和范圍，指導醫師術中操作，術后患者脊柱和骨盆關鍵矢狀面參數（GK、SVA、 CBVA、PT）均恢復至較理想范圍，而且末次隨訪時脊柱和骨盆參數與術后1周無明顯變化，提示矯形效果無丟失；術后患者ODI和SRS-22評分較術前明顯改善，提示患者心理及生理活動恢復良好。
綜上述，通過在PS軟件輔助下行ASK矯正術前截骨設計，可直接指導術中截骨，精確恢復脊柱矢狀面平衡及水平視角，有效避免矯正過度或矯正不足。但本研究例數較少，且應用PS軟件僅能模擬改良的PSO截骨，尚無法模擬其他截骨方式，所以仍需進一步完善和進行對比性研究驗證。
強直性脊柱炎后期常繼發胸腰椎后凸畸形，脊柱在前傾姿勢形成骨性強直，導致患者脊柱矢狀面失衡及水平視野范圍缺失 [1-2]，生理活動受限，嚴重影響患者日常生活。傳統物理治療或矯形器治療效果有限，手術截骨矯正是治療此類畸形的主要方法。目前矯正術中截骨角度主要根據醫師經驗、剪紙拼接以及專業計算機軟件分析、建立模型等方法確定[3-7]，均有一定程度偏差及條件限制。為解決上述方法不足，我們采用Photoshop CS16.0軟件（PS軟件）基于術前X線片進行截骨設計，并于2009年3 月－2013年3月用于21例強直性脊柱炎后凸畸形（ankylosing spondylitis kyphosis，ASK）患者術前設計，獲較好療效。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
本組男16例，女5例；年齡23～50歲，平均34.2歲。身高157～174 mm，平均168 mm。后凸畸形節段：單純胸段2例，胸腰段14例，單純腰段5 例。病程10～20年，平均15年。
1.2 術前截骨設計相關參數測定
術前常規攝站立位全脊柱側位X線片及頸椎過伸、過屈位X線片，攝片時確保患者雙側膝、髖關節保持完全伸直狀態。將X線片原始數據以img格式導出，并轉換為1∶1標準jpg格式圖片，應用PS軟件中的測量工具建立測量模板，測量脊柱骨盆矢狀面參數：全脊柱后凸角（global kyphosis，GK）、腰椎前凸角（lumbar lordosis，LL）、矢狀位垂直軸（sagittal vertical axis，SVA）、骨盆入射角（pelvic incidence，PI）、骨盆傾斜角（pelvic tilt，PT）、截骨椎體Cobb角及頸椎過伸、過屈位的頜眉角（chin brow-vertical angle，CBVA）。導出數據并保存為Excel格式文件。
1.3 術前截骨設計
1.3.1 理論截骨角度
理想脊柱矢狀面平衡為C7鉛垂線通過骶骨后上緣，即SVA值為0。根據Yang等[8]提出的脊柱失衡角度（spinal imbalance angle，SIA）計算原理（圖 1），使用PS軟件進行截骨角度計算和模擬。因本組選擇改良椎弓根閉合截骨術（pedicle subtraction closing wedge osteotomy，PSO），所以截骨頂點位于椎體前上緣（圖 2）。操作步驟：① 用PS軟件于術前側位X線片上標記：C7椎體中心點（a）、截骨椎體的截骨頂點（b）、過骶骨后緣鉛垂線（c）、經過截骨椎體上終板的直線以及截骨椎體輪廓。② 以截骨椎體為界限，選取截骨椎體截骨線水平以上的圖片，將PS軟件的旋轉支點（d）移動至截骨椎體的截骨頂點。③ 沿旋轉支點旋轉，直至C7椎體中心點重合于過骶骨后緣鉛垂線，PS軟件自動測量恢復脊柱失衡的理論截骨角度，同時確定手術截骨位置及范圍；如需進一步精確截骨位置，可用PS軟件自帶標尺工具測量截骨點（e）距離上、下終板或椎弓根的距離，進一步指導術中截骨位置。模擬截骨過程，如單個椎體不能達到計劃截骨角度時，選擇進行雙節段截骨，同上法計算雙椎體截骨角度及確定截骨范圍。
圖1
SIA計算原理? ?圖 2 改良PSO示意圖? ?圖 3 患者，男，34歲，胸腰段后凸畸形 ? 術前全脊柱側位X線片示C7鉛垂線遠離骶骨后緣，脊柱失衡嚴重 ? 頸椎過伸、過屈位X線片確定恢復CBVA需要的截骨角度范圍 ?～ ? PS軟件測量SIA為30.81°，并模擬截骨確定截骨位置及范圍 ? 術后1周全脊柱側位X線片示脊柱矢狀面達良好平衡 ? 術后2年全脊柱側位X線片示截骨面骨性融合，畸形矯正無丟失
Figure1.
Calculation principle of spinal imbalance angle? ? Fig. 2 Sketch map of modified pedicle subtraction closing wedge osteotomy? ? Fig. 3 A 34-year-old male patient with thoracolumbar kyphotic deformity ? Lateral X-ray film of full spine before operation,showing that C7 plumb line was far away from posterosuperior corner of S1,which resulted in serious spinal deformity ? The full extension and flexion X-ray films of the cervical spine,showing the determination of osteotomy angle to recover the CVBA ?- ? The measurement result was 30.81° by PS software,the location and extent of the osteotomy were determined through the ruler tool of PS software ? Lateral X-ray film of full spine at 1 week after operation,showing good spinal sagittal balance ? Lateral X-ray film of full spine at 2 years after operation,showing bone graft fusion and no correction loss
1.3.2 最終截骨角度
因脊柱后凸截骨導致的CBVA變化與截骨角度基本一致，理論截骨角度確定后，參考每例患者CBVA進行修正，確定最終截骨角度。截骨術后CBVA理想范圍為-10～10°[9]，＞10°為矯正不足，＜-10°為矯正過度。考慮患者頸椎本身有一定活動范圍，所以確定恢復理想CBVA所需的截骨角度范圍為頸椎過伸位CBVA（CBVA1）－10°～過屈位CBVA（CBVA2）+10°。當SIA大于CBVA1+10°時，修正截骨角度為CBVA1+10°；當SIA在CBVA1－10°～CBVA2+10°時，無需修正截骨角度；然后根據患者的日常工作生活性質適當調整截骨角度。本組15例截骨角度選擇理論截骨角度；4例截骨角度修正為CBVA2+10°，2例修正為CBVA1－10°。
1.3.3 截骨平面
分別將截骨頂點置于L1～L4進行模擬計算，選擇截骨角度最小的椎體作為截骨平面。本組單個椎體截骨20例，其中L2 12例、L3 6例、L4 2例；雙椎體截骨1例，為L2、L4。
1.4 手術方法
全麻下，在光導纖維引導下經鼻清醒插管，以防止體位改變過程中發生脊柱骨折及脊髓損傷。患者取俯臥位，根據后凸畸形程度將手術床折疊成適當角度，海綿墊置于腹部，避免腹部和身體其他部位懸空，手術全程應用體感誘發電位脊髓監護。C臂X線機透視定位椎體，并在側位圖像上用X線機自帶測量工具測量截骨椎體的頭側椎體上終板與下終板間的Cobb角度。取腰椎后正中切口，骨膜下顯露擬固定融合椎體的后路結構，分別在椎體頭側和尾側至少2個節段椎體植入椎弓根螺釘。切除椎體棘突、椎板和上關節突等后部結構，根據術前確定的截骨位置及范圍，用骨刀鑿除截骨線之上椎體、椎間盤，并處理上位椎體終板成粗糙植骨面，注意保護神經及脊髓，放置合適的椎間融合器或同種異體骨環（第四軍醫大學西京醫院骨庫），保證椎體前方支撐。折疊手術床緩慢復位，去除患者腹部海綿墊，見截骨部分間隙逐漸閉合，于椎間融合器后方植入切除椎板修剪后的碎骨塊。然后截取2根適當長度鈦棒進行預彎，采用懸臂梁技術置棒后進一步閉合截骨間隙。利用器械加壓使截骨間隙逐漸閉合，根據術前透視測量的Cobb角，在透視下測量術中實際截骨角度（術中Cobb角－術前Cobb角）直至達到術前計劃的截骨度數。完成截骨矯形和內固定后進行喚醒試驗，明確患者雙下肢活動正常后制作骨床，將切除的椎體后部結構咬碎后進行后外側植骨融合。術畢，置引流管，逐層關閉傷口。
1.5 術后處理及隨訪指標
術后常規預防感染，應用抗骨質疏松藥物。術后3～5 d拔出引流管后開始在支具保護下下床活動。 術后1周及末次隨訪時攝站立位全脊柱側位X線片，于術后1周圖像上測量截骨椎體Cobb角，并計算實際截骨角度，公式：術后截骨椎體Cobb角－術前截骨椎體Cobb角；于術后1周及末次隨訪圖像上，采用PS軟件測量脊柱骨盆矢狀面參數（SVA、GK、LL、PT、PI及CBVA）。于術前、術后1周及末次隨訪時采用Oswestry功能障礙指數（ODI）及脊柱側凸研究會-22項問卷（SRS-22）評分量表評估患者功能改善情況。
1.6 統計學方法
采用SPSS19.0統計軟件進行分析。數據以均數±標準差表示，術前計劃截骨角度和術后實際截骨角度比較采用配對t檢驗；術前、術后1周及末次隨訪時脊柱骨盆的矢狀面參數、ODI、SRS-22評分比較采用重復測量方差分析，兩兩比較采用配對t檢驗；檢驗水準α=0.05。
2 結果
2.1 療效評價
本組術中出現硬脊膜破裂1例，予以修補。術后切口均Ⅰ期愈合。術后出現神經損害癥狀1例，予以營養神經對癥治療后癥狀逐漸緩解。患者均獲隨訪，隨訪時間14～45個月，平均26.3個月。術后1周及末次隨訪時，ODI及SRS-22評分均較術前顯著改善，比較差異均有統計學意義（P＜0.05）；末次隨訪及術后1周時比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。見表 1。
表1
手術前后X線片及療效評價指標比較（n=21，x±s）
Table1.
Comparison of X-ray parameters and functional indexes between at pre-and post-operation（n=21，x±s）
2.2 X線片評價
本組術前計劃截骨角度為（34.2±10.5）°，術后實際截骨角度為（33.7±9.7）°，比較差異無統計學意義（t=0.84，P=0.42）。術后1周及末次隨訪時脊柱骨盆矢狀面參數GK、SVA、PT、LL較術前明顯改善，比較差異有統計學意義（P＜0.05），達到矯形術后理想脊柱骨盆矢狀面參數（PT＜20°、SVA＜5 cm）[10]；術后1周及末次隨訪時CBVA均在-10～10°理想范圍內[9]，較術前明顯改善，比較差異有統計學意義（P＜0.05）。以上各項測量數據術后1周和末次隨訪比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。PI手術前后各時間點間比較，差異無統計學意義（F=0.32，P=0.72）。見表 1。末次隨訪時X線片示內固定裝置正常，無內固定失效及斷裂，截骨部位均獲得骨性融合（圖 3）。
3 討論
脊柱畸形矯正旨在重建矢狀面平衡、恢復患者正常步態、平臥、平視功能及改善外觀等[11]。本組截骨位置均選擇在腰椎，我們認為通過腰椎前凸代償胸椎后凸畸形，可獲得更好的矢狀面平衡，理由如下：① 腰椎部位載骨在脊髓圓錐平面以下，椎管寬大，且不受肋骨及胸廓影響，同樣的截骨方式可獲得更大的矯正角度，較大程度避免了脊髓及神經根損傷的發生。② 靠近脊柱尾側椎體截骨，能獲得較大的矢狀面矯正[6, 12-13]。我們用PS軟件隨機測量了40例ASK患者在不同截骨平面(T6～L5) 所需截骨角度，結果發現隨截骨平面下降，所需截骨角度逐漸減小。③ 有研究報道LL與PT、PI、SS有一定相關性，而胸椎后凸角與PT、PI、SS無明顯相關[14-17]，所以恢復腰椎生理前凸能調整恢復骨盆的代償狀態，從而使脊柱曲度處于最穩定且耗能最小的理想狀態。雖然本研究考慮了脊柱后凸畸形的諸多方面，但仍有許多因素未納入截骨設計中。強直性脊柱炎患者晚期出現腰椎前凸減少或胸椎后凸增加，身體往往呈前傾，行走時為了維持重心平衡及平視，需要通過頸椎、胸椎鄰近節段、髖關節過度伸展、骨盆后傾、屈膝方式代償。相關肌肉持續緊張與收縮、關節面壓力升高等因素導致了患者頸部、腰部、髖關節、膝關節活動后的疲乏及疼痛癥狀。在測量脊柱后凸畸形所需截骨角度時，往往忽略了骨盆及髖、膝關節的代償，僅考慮單純脊柱失衡，從而造成術后矯正不足。髖、膝關節代償角度可通過患者伸直膝關節抵消，而骨盆代償角度目前均依靠經驗確定[18]，所以骨盆代償的截骨角度仍需進一步研究量化。
目前臨床常用的Mimics軟件是一套高度整合的三維圖像生成及編輯處理軟件，通過輸入各種掃描數據（CT、MRI）建立三維模型進行編輯，廣泛應用于不同部位術前截骨設計，其中包括應用于ASK[4]。但Mimics軟件是在三維CT數據下進行模擬截骨，而三維CT是在非負重情況下獲得的數據，所以獲得的截骨角度及模擬的截骨情況與實際有一定偏差。此外，Mimics軟件模擬截骨在三維圖形下進行，操作復雜，需專業人士進行處理，也無法直觀應用于手術中。與Mimics軟件相比，PS軟件是一款大型圖像處理軟件，主要用于處理以像素所構成的數字圖像。本研究基于ASK截骨原理，應用PS軟件成功完成了截骨角度的計算和截骨模擬，對于嚴重后凸畸形，還可進行多階段模擬截骨及角度計算。而且在具備全身X線攝片系統條件下，能夠通過應用PS軟件在模擬截骨的同時動態測量CBVA的變化，從而能根據患者具體情況在恢復矢狀面平衡角度和CBVA間選擇最佳平衡點。我們通過應用PS軟件在矯正術前確定截骨平面、角度、位置和范圍，指導醫師術中操作，術后患者脊柱和骨盆關鍵矢狀面參數（GK、SVA、 CBVA、PT）均恢復至較理想范圍，而且末次隨訪時脊柱和骨盆參數與術后1周無明顯變化，提示矯形效果無丟失；術后患者ODI和SRS-22評分較術前明顯改善，提示患者心理及生理活動恢復良好。
綜上述，通過在PS軟件輔助下行ASK矯正術前截骨設計，可直接指導術中截骨，精確恢復脊柱矢狀面平衡及水平視角，有效避免矯正過度或矯正不足。但本研究例數較少，且應用PS軟件僅能模擬改良的PSO截骨，尚無法模擬其他截骨方式，所以仍需進一步完善和進行對比性研究驗證。
