引用本文： 張超, 孫天威, 田融, 賈宇濤, 徐天同, 申慶豐. 兩種手術方式治療峽部裂型腰椎滑脫癥的對比研究. 中國修復重建外科雜志, 2015, 29(2): 179-183. doi: 10.7507/1002-1892.20150039 復制
峽部裂型腰椎滑脫癥是臨床上引起腰背部疼痛和畸形的一種常見疾患，通常是指L4、L5椎體相對下位椎體向前滑移并伴有椎弓峽部不連。目前引起椎弓峽部裂的原因尚未明確，有學者認為它是因先天性脊柱結構發育異常或長期慢性創傷引起的應力骨折[1]。經嚴格保守治療癥狀仍無改善，且嚴重影響生活質量的患者，應考慮手術治療。峽部裂型腰椎滑脫癥伴有腰椎不穩，因此常采用融合術加內固定手術治療。但臨床上對于融合方式的選擇仍存在爭議，目前常用的融合方式有后路椎體間融合（posterior lumbar interbody fusion，PLIF）和后外側融合（posterolateral fusion，PLF）。為此，我們回顧分析了2009年2月－2012年5月于我院手術治療的峽部裂型腰椎滑脫癥患者臨床資料，比較椎弓根釘內固定聯合PLIF、PLF兩種術式的優缺點，為臨床選擇治療方式提供參考。報告如下。
1 臨床資料
1.1 患者選擇標準
納入標準：① 經腰椎正側位、雙斜位及屈伸位X線片、CT、MRI等影像學檢查，證實存在椎體滑脫并伴有椎弓峽部不連者；② 單節段腰椎滑脫；③ 患者臨床癥狀、體征符合腰椎滑脫癥臨床表現，且病程達6個月以上伴有生活質量下降；④ 經嚴格保守治療6 個月以上，癥狀無明顯緩解或進行性加重者；⑤ 行腰椎后路減壓滑脫復位椎間Cage植骨融合內固定術和腰椎后路減壓滑脫復位后外側植骨融合內固定術且植入4枚椎弓根釘者；⑥ 獲完整隨訪者。
排除標準：① 退行性腰椎滑脫；② 合并其他節段腰椎間盤突出或腰椎管狹窄，且存在其他節段壓迫癥狀；③ 有腰椎手術史；④ 合并其他腰椎疾病（腰椎壓縮骨折、腰椎結核、腰椎側彎等）。
2009年2月－2012年5月，98例患者符合選擇標準納入研究。根據手術方式不同將患者分為兩組，A組53例行腰椎后路椎板減壓椎間盤切除椎間Cage植骨融合內固定術，B組45例行腰椎后路椎板減壓后外側植骨融合內固定術。
1.2 一般資料
A組：男33例，女20例；年齡32～72歲，平均51歲。病程10～75個月，平均46個月。滑脫節段：L4 21例，L5 32例。滑脫程度按照Meyerding分類[2]：Ⅰ度17例，Ⅱ度28例，Ⅲ度8例。臨床表現為下 腰 痛41例，間歇性跛行23例，下肢肌力減弱33 例。
B組：男26例，女19例；年齡29～68歲，平均56歲。病程6～82個月，平均42個月。滑脫節段L4 20例，L5 25例。滑脫程度按照Meyerding分類：Ⅰ度12例，Ⅱ度26例，Ⅲ度7例。臨床表現為下腰痛32例，間歇性跛行18例，下肢肌力減弱31例。
兩組患者性別、年齡、病程、滑脫節段及程度等一般資料比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。
1.3 手術方法
兩組患者均于全麻下取病變節段脊上后正中切口，逐層暴露至棘上水平，行椎板及棘突骨膜下剝離，暴露至關節突及橫突。清理椎板上殘余附著組織，定位病變節段及下位椎板、棘突及雙側椎弓根，C臂X線機透視下分別于滑脫椎體及下位椎體雙側椎弓根部位打入提拉釘和普通椎弓根釘各2枚；透視明確椎弓根釘位置、角度無誤后，采用咬骨鉗行椎板減壓，將咬下的骨組織修剪成骨柴后備用。探查椎管內部、側隱窩及神經根管，存在黃韌帶肥厚、神經根管狹窄、神經根卡壓者，清除肥厚的黃韌帶，擴大神經根管，松解神經根。
A組：以尖刀及髓核鉗清除病變椎間盤，用終板刮匙及絞刀清除軟骨終板。取鈦棒2根，按腰椎生理曲度預彎后，安裝于雙側椎弓根釘U型槽內，撐開器撐開椎間隙后提拉復位。生理鹽水沖洗手術部位。取適量備用骨柴填充于椎間隙內，椎體間前1/3自體骨植骨。選取直徑適中的Cage，將剩余骨柴充填于網孔內，再次撐開椎間隙將Cage經右后方斜行打入椎間隙至合適深度，加壓器加壓，螺母固定。透視明確Cage位置合適，腰椎滑脫復位滿意后，連接橫向連接裝置。
B組：以骨鑿在雙側橫突、小關節突及椎弓殘存部分形成植骨床面，安裝預彎鈦棒，撐開器撐開椎間隙，提拉復位滑脫椎體，鎖死螺母固定，連接橫向連接裝置。生理鹽水沖洗手術部位。將備用骨柴植于骨床上。
兩組再次探查手術節段硬膜囊及神經根已完全松解無壓迫后，徹底止血，置引流管，逐層縫合切口。
1.4 術后處理
兩組患者術后處理一致。術后常規應用激素、營養神經藥物，24～72 h后待引流量＜50 mL拔除引流管，14 d后拆線。術后第2天囑患者臥床行主、被動直腿抬高及足跖、背屈活動，防止神經根粘連及下肢深靜脈血栓形成；第4天開始佩戴腰圍或支架保護下下床活動，加強下肢功能鍛煉；3個月內避免彎腰持物動作及腰椎負重體力勞動。
1.5 療效評價指標
記錄兩組患者手術時間、術中出血量及并發癥發生情況。術后2周、3個月、6個月、1年以及之后每年定期隨訪。采用日本骨科協會（JOA）評分標準[3]評價臨床療效，并計算隨訪2年時JOA評分改善率，公式:（術后JOA評分－術前JOA評分）/（29－術前JOA評分）×100%。復查腰椎X線片，測量術后2周及2年時椎間隙高度；測量椎體滑移度，計算術后2周滑脫復位率，公式:（術前滑移度－術后滑移度） /術前滑移度×100%[4]；按照Taillard測量方法[5]測量術后2周及2年時椎體滑脫率，計算復位丟失率，即2年與2周時滑脫率差值；按照Suk方法[6]評價植骨融合情況。
1.6 統計學方法
采用SPSS19.0統計軟件進行分析。計量資料以均數±標準差表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗；組內手術前后比較采用重復測量方差分析，兩兩比較采用Bonferroni法；計數資料比較采用χ2檢驗。檢驗水準α=0.05。
2 結果
A組手術時間為（165.4±20.2）min，術中出血量為（447.9±21.8）mL，較B組的（121.5±15.6）min及（318.0±24.5）mL顯著增加，比較差異均有統計學意義（t=11.87，P=0.00；t=27.75，P=0.00）。術中5例患者（A組4例、B組1例）發生硬脊膜撕裂，為術中減壓神經根管、切除椎間盤及后縱韌帶所致，給予縫合破裂口，人工硬膜修補，傷口加壓包扎處理，術后患者頭低足高位臥床，均未發生腦脊液漏。A組6例術后出現下肢根性癥狀，考慮術中過度牽拉或損傷神經根所致，經7～32 d脫水、營養神經治療后癥狀基本緩解。兩組各出現1例切口感染，A組患者經換藥、口服抗生素治療1周后好轉；B組患者經打開切口、沖洗、清創縫合等治療后好轉；其余患者切口均Ⅰ期愈合。
A組患者獲隨訪24～36個月，平均31個月；B組患者獲隨訪26～40個月，平均34個月。兩組術后2周及2年時JOA評分均顯著優于術前，比較差異均有統計學意義（P＜0.05）；術后2周及2年時比較，差異亦有統計學意義（P＜0.05）。術前及術后2周，兩組間JOA評分比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）；術后2年時A組JOA評分及改善率顯著優于B組，比較差異有統計學意義（P＜0.05）。見表 1。
表1
兩組患者手術前后JOA評分比較（x±s）
Table1.
Comparison of JOA score between 2 groups at pre-and post-operation（x±s）
X線片復查示，A組術后2周滑脫復位率為82.5%±6.9%，顯著高于B組的70.1%±5.5%；術后2年復位丟失率為9.0%±3.2%，顯著低于B組的20.3%±5.0%；以上兩指標比較，差異均有統計學意義（t=9.71，P=0.00；t=-13.49，P=0.00）。術后2周及2年時，A組融合節段椎間隙高度分別為（9.2±2.3）、（8.8±2.1） mm，均高于B組的（5.1±2.0）、（4.4±2.1） mm，差異均有統計學意義（t=9.24，P=0.00；t=10.39，P=0.00）。術后2年，A組1例、B組11例植骨未融合，A組植骨融合率（98.11%）明顯高于B組（75.56%），差異有統計學意義（χ2=11.52，P=0.00）。見圖 1、2。
圖1
A組患者，男，57歲，L5峽部裂型滑脫（Meyerding Ⅱ度）側位X線片 ? 術前 ? 術后2周 ? 術后2年? ?圖 2 B組患者，男，65歲，L5 峽部裂型滑脫（Meyerding Ⅰ度）側位X線片 ? 術前 ? 術后2周 ? 術后2年后外側植骨吸收，融合不完全，滑脫復位少量丟失
Figure1.
Lateral X-ray films of a 57-year-old male patient with L5 isthmic spondylolisthesis (Meyerding II) in group A ? At preoperation ? At 2 weeks after operation ? At 2 years after operation? ? Fig. 2 Lateral X-ray films of a 65-year-old male patient with L5 isthmic spondylolisthesis (Meyerding I) in group B ? At preoperation ? At 2 weeks after operation ? At 2 years after operation,showing posterolateral bone resorption,incomplete fusion and a little reduction loss
3 討論
3.1 峽部裂型腰椎滑脫發生機制
椎弓根峽部裂是臨床上引起腰椎滑脫的主要原因之一。腰椎峽部裂好發于L4、L5[7]，尤其是L5，由于L5、S1節段正處于腰骶交界處，腰骶角的存在使其椎弓根峽部成為承受脊柱剪切力最大的部位，長期負重、慢性積累損傷易誘使該部位發生骨折。峽部裂可致局部假關節形成，纖維瘢痕組織增生，相應椎間小關節增生硬化，同時椎小關節對抗剪切力的能力喪失，腰椎力學穩定性遭到破壞，上位椎體相對于下位椎體向前滑移，可引起椎間孔狹窄和椎管矢狀徑減小，神經根、馬尾神經受壓而產生多種臨床癥狀。
3.2 治療原則
有學者認為，僅少數峽部裂型腰椎滑脫癥患者經保守治療后，峽部裂處可獲得骨性融合[8]。對于重度滑脫患者，癥狀重且影響日常生活，經嚴格保守治療無效后應爭取早期手術治療。手術治療原則是減壓、復位、融合和內固定[9]。峽部裂型腰椎滑脫癥狀主要由椎間孔狹窄和椎管狹窄引起，因此徹底減壓成為解除患者癥狀的必要措施。有學者認為應在嚴格掌握手術指征的前提下，選擇有限區域減壓，避免破壞腰椎原有結構穩定性[10]。脊柱生物力學穩定性的獲得依賴于正常的解剖學結構，因此對滑脫椎體的復位，恢復椎間隙高度及腰椎生理曲度是基礎。DeWald等[11]認為為保證手術安全，建議復位部分滑脫椎體，以免過度牽拉神經根出現損傷。術中利用長臂提拉釘對滑脫椎體進行復位時，應注意探查神經根受牽張情況，逐步提升滑脫椎體至滿意位置后固定螺帽。由于腰椎生理前曲的存在，人在站立位時腰椎椎體有向前下方滑脫傾向，復位后的椎體這種傾向更明顯。而內固定系統可保證術后早期融合節段的穩定性，為達到骨性融合爭取時間，提高植骨融合率，減少假關節形成率[9]；良好的骨性融合才能防止滑脫復發或進一步發展，是獲得脊柱長期穩定的基礎[12]。
3.3 兩種融合方式的優缺點
PLF可對椎管、神經根進行減壓，同時復位滑脫椎體，且植骨方便，是既往常用融合術式。近年來隨著Cage及內固定器材的廣泛應用，PLIF逐漸顯示出優勢[13]。由于PLIF減壓更充分，滑脫椎體復位容易，從而提高了術后滑脫復位率。同時PLIF處理了椎體終板軟骨，擁有較好的植骨床、更大的融合面積，且椎間隙部位血運較后外側橫突間豐富，更容易實現骨性融合。本研究隨訪2年時B組植骨融合率明顯低于A組。但由于PLIF操作相對復雜，創傷較大，A組術中出血量及手術時間明顯多于B組。因此，PLIF適用于年紀較輕、手術耐受能力較強、椎間盤退變嚴重需處理椎間隙者。
相關研究顯示，在脊柱運動單位中前柱和中柱在承受壓縮張力、剪切和旋轉應力時起主要作用[14]。本研究A組應用Cage對滑脫節段進行椎體間植骨融合，相比PLF增加了前柱的軸向應力，從而減少了內固定系統的載荷分布，降低了術后椎弓根釘斷裂、松動的風險。有學者認為腰椎滑脫0～Ⅰ度可行PLF原位融合，而椎弓根崩裂伴椎間盤疾病和Ⅱ～Ⅲ度滑脫建議行PLIF[15]。PLIF恢復了椎間隙高度，同時擴大了神經根管容量，間接對神經根進行減壓，有利于患者術后癥狀的恢復[16]。本組結果顯示，PLIF對椎間隙高度的恢復優于PLF，隨訪2年時A組仍維持較高的椎間隙高度，而復位丟失率明顯低于B組。Ekman等[17]報道，PLIF抗疲勞穩定性優于PLF。分析原因為PLF未進行椎間植骨，且滑脫節段椎間盤已病變，僅后方的內固定系統和植骨無法提供足夠張力阻止椎間隙進一步減小和復位丟失。但由于Cage與人體骨質彈性模量相差較大，可導致椎體終板切割和沉陷，使椎間高度丟失[18]，并導致各種遠期并發癥[19]。本研究中，兩組患者術后2周JOA評分無顯著差異，2年時A組JOA評分及改善率顯著優于B組，表明兩種術式在早期臨床癥狀改善方面無差別，但PLIF遠期療效優于PLF。
綜上述，相較于PLF，PLIF的主要優勢在于能夠更大程度復位滑脫椎體，維持椎間隙高度，獲得更高的植骨融合率，適用于手術耐受能力強、椎間盤退變嚴重的患者。而PLF術式出血量少、手術時間短、植骨簡便，適用于心肺功能較差、年齡偏大、不能耐受PLIF手術的患者；另外，腰椎滑脫較輕、神經根壓迫癥狀不明顯的患者也可選擇PLF。
峽部裂型腰椎滑脫癥是臨床上引起腰背部疼痛和畸形的一種常見疾患，通常是指L4、L5椎體相對下位椎體向前滑移并伴有椎弓峽部不連。目前引起椎弓峽部裂的原因尚未明確，有學者認為它是因先天性脊柱結構發育異常或長期慢性創傷引起的應力骨折[1]。經嚴格保守治療癥狀仍無改善，且嚴重影響生活質量的患者，應考慮手術治療。峽部裂型腰椎滑脫癥伴有腰椎不穩，因此常采用融合術加內固定手術治療。但臨床上對于融合方式的選擇仍存在爭議，目前常用的融合方式有后路椎體間融合（posterior lumbar interbody fusion，PLIF）和后外側融合（posterolateral fusion，PLF）。為此，我們回顧分析了2009年2月－2012年5月于我院手術治療的峽部裂型腰椎滑脫癥患者臨床資料，比較椎弓根釘內固定聯合PLIF、PLF兩種術式的優缺點，為臨床選擇治療方式提供參考。報告如下。
1 臨床資料
1.1 患者選擇標準
納入標準：① 經腰椎正側位、雙斜位及屈伸位X線片、CT、MRI等影像學檢查，證實存在椎體滑脫并伴有椎弓峽部不連者；② 單節段腰椎滑脫；③ 患者臨床癥狀、體征符合腰椎滑脫癥臨床表現，且病程達6個月以上伴有生活質量下降；④ 經嚴格保守治療6 個月以上，癥狀無明顯緩解或進行性加重者；⑤ 行腰椎后路減壓滑脫復位椎間Cage植骨融合內固定術和腰椎后路減壓滑脫復位后外側植骨融合內固定術且植入4枚椎弓根釘者；⑥ 獲完整隨訪者。
排除標準：① 退行性腰椎滑脫；② 合并其他節段腰椎間盤突出或腰椎管狹窄，且存在其他節段壓迫癥狀；③ 有腰椎手術史；④ 合并其他腰椎疾病（腰椎壓縮骨折、腰椎結核、腰椎側彎等）。
2009年2月－2012年5月，98例患者符合選擇標準納入研究。根據手術方式不同將患者分為兩組，A組53例行腰椎后路椎板減壓椎間盤切除椎間Cage植骨融合內固定術，B組45例行腰椎后路椎板減壓后外側植骨融合內固定術。
1.2 一般資料
A組：男33例，女20例；年齡32～72歲，平均51歲。病程10～75個月，平均46個月。滑脫節段：L4 21例，L5 32例。滑脫程度按照Meyerding分類[2]：Ⅰ度17例，Ⅱ度28例，Ⅲ度8例。臨床表現為下 腰 痛41例，間歇性跛行23例，下肢肌力減弱33 例。
B組：男26例，女19例；年齡29～68歲，平均56歲。病程6～82個月，平均42個月。滑脫節段L4 20例，L5 25例。滑脫程度按照Meyerding分類：Ⅰ度12例，Ⅱ度26例，Ⅲ度7例。臨床表現為下腰痛32例，間歇性跛行18例，下肢肌力減弱31例。
兩組患者性別、年齡、病程、滑脫節段及程度等一般資料比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。
1.3 手術方法
兩組患者均于全麻下取病變節段脊上后正中切口，逐層暴露至棘上水平，行椎板及棘突骨膜下剝離，暴露至關節突及橫突。清理椎板上殘余附著組織，定位病變節段及下位椎板、棘突及雙側椎弓根，C臂X線機透視下分別于滑脫椎體及下位椎體雙側椎弓根部位打入提拉釘和普通椎弓根釘各2枚；透視明確椎弓根釘位置、角度無誤后，采用咬骨鉗行椎板減壓，將咬下的骨組織修剪成骨柴后備用。探查椎管內部、側隱窩及神經根管，存在黃韌帶肥厚、神經根管狹窄、神經根卡壓者，清除肥厚的黃韌帶，擴大神經根管，松解神經根。
A組：以尖刀及髓核鉗清除病變椎間盤，用終板刮匙及絞刀清除軟骨終板。取鈦棒2根，按腰椎生理曲度預彎后，安裝于雙側椎弓根釘U型槽內，撐開器撐開椎間隙后提拉復位。生理鹽水沖洗手術部位。取適量備用骨柴填充于椎間隙內，椎體間前1/3自體骨植骨。選取直徑適中的Cage，將剩余骨柴充填于網孔內，再次撐開椎間隙將Cage經右后方斜行打入椎間隙至合適深度，加壓器加壓，螺母固定。透視明確Cage位置合適，腰椎滑脫復位滿意后，連接橫向連接裝置。
B組：以骨鑿在雙側橫突、小關節突及椎弓殘存部分形成植骨床面，安裝預彎鈦棒，撐開器撐開椎間隙，提拉復位滑脫椎體，鎖死螺母固定，連接橫向連接裝置。生理鹽水沖洗手術部位。將備用骨柴植于骨床上。
兩組再次探查手術節段硬膜囊及神經根已完全松解無壓迫后，徹底止血，置引流管，逐層縫合切口。
1.4 術后處理
兩組患者術后處理一致。術后常規應用激素、營養神經藥物，24～72 h后待引流量＜50 mL拔除引流管，14 d后拆線。術后第2天囑患者臥床行主、被動直腿抬高及足跖、背屈活動，防止神經根粘連及下肢深靜脈血栓形成；第4天開始佩戴腰圍或支架保護下下床活動，加強下肢功能鍛煉；3個月內避免彎腰持物動作及腰椎負重體力勞動。
1.5 療效評價指標
記錄兩組患者手術時間、術中出血量及并發癥發生情況。術后2周、3個月、6個月、1年以及之后每年定期隨訪。采用日本骨科協會（JOA）評分標準[3]評價臨床療效，并計算隨訪2年時JOA評分改善率，公式:（術后JOA評分－術前JOA評分）/（29－術前JOA評分）×100%。復查腰椎X線片，測量術后2周及2年時椎間隙高度；測量椎體滑移度，計算術后2周滑脫復位率，公式:（術前滑移度－術后滑移度） /術前滑移度×100%[4]；按照Taillard測量方法[5]測量術后2周及2年時椎體滑脫率，計算復位丟失率，即2年與2周時滑脫率差值；按照Suk方法[6]評價植骨融合情況。
1.6 統計學方法
采用SPSS19.0統計軟件進行分析。計量資料以均數±標準差表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗；組內手術前后比較采用重復測量方差分析，兩兩比較采用Bonferroni法；計數資料比較采用χ2檢驗。檢驗水準α=0.05。
2 結果
A組手術時間為（165.4±20.2）min，術中出血量為（447.9±21.8）mL，較B組的（121.5±15.6）min及（318.0±24.5）mL顯著增加，比較差異均有統計學意義（t=11.87，P=0.00；t=27.75，P=0.00）。術中5例患者（A組4例、B組1例）發生硬脊膜撕裂，為術中減壓神經根管、切除椎間盤及后縱韌帶所致，給予縫合破裂口，人工硬膜修補，傷口加壓包扎處理，術后患者頭低足高位臥床，均未發生腦脊液漏。A組6例術后出現下肢根性癥狀，考慮術中過度牽拉或損傷神經根所致，經7～32 d脫水、營養神經治療后癥狀基本緩解。兩組各出現1例切口感染，A組患者經換藥、口服抗生素治療1周后好轉；B組患者經打開切口、沖洗、清創縫合等治療后好轉；其余患者切口均Ⅰ期愈合。
A組患者獲隨訪24～36個月，平均31個月；B組患者獲隨訪26～40個月，平均34個月。兩組術后2周及2年時JOA評分均顯著優于術前，比較差異均有統計學意義（P＜0.05）；術后2周及2年時比較，差異亦有統計學意義（P＜0.05）。術前及術后2周，兩組間JOA評分比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）；術后2年時A組JOA評分及改善率顯著優于B組，比較差異有統計學意義（P＜0.05）。見表 1。
表1
兩組患者手術前后JOA評分比較（x±s）
Table1.
Comparison of JOA score between 2 groups at pre-and post-operation（x±s）
X線片復查示，A組術后2周滑脫復位率為82.5%±6.9%，顯著高于B組的70.1%±5.5%；術后2年復位丟失率為9.0%±3.2%，顯著低于B組的20.3%±5.0%；以上兩指標比較，差異均有統計學意義（t=9.71，P=0.00；t=-13.49，P=0.00）。術后2周及2年時，A組融合節段椎間隙高度分別為（9.2±2.3）、（8.8±2.1） mm，均高于B組的（5.1±2.0）、（4.4±2.1） mm，差異均有統計學意義（t=9.24，P=0.00；t=10.39，P=0.00）。術后2年，A組1例、B組11例植骨未融合，A組植骨融合率（98.11%）明顯高于B組（75.56%），差異有統計學意義（χ2=11.52，P=0.00）。見圖 1、2。
圖1
A組患者，男，57歲，L5峽部裂型滑脫（Meyerding Ⅱ度）側位X線片 ? 術前 ? 術后2周 ? 術后2年? ?圖 2 B組患者，男，65歲，L5 峽部裂型滑脫（Meyerding Ⅰ度）側位X線片 ? 術前 ? 術后2周 ? 術后2年后外側植骨吸收，融合不完全，滑脫復位少量丟失
Figure1.
Lateral X-ray films of a 57-year-old male patient with L5 isthmic spondylolisthesis (Meyerding II) in group A ? At preoperation ? At 2 weeks after operation ? At 2 years after operation? ? Fig. 2 Lateral X-ray films of a 65-year-old male patient with L5 isthmic spondylolisthesis (Meyerding I) in group B ? At preoperation ? At 2 weeks after operation ? At 2 years after operation,showing posterolateral bone resorption,incomplete fusion and a little reduction loss
3 討論
3.1 峽部裂型腰椎滑脫發生機制
椎弓根峽部裂是臨床上引起腰椎滑脫的主要原因之一。腰椎峽部裂好發于L4、L5[7]，尤其是L5，由于L5、S1節段正處于腰骶交界處，腰骶角的存在使其椎弓根峽部成為承受脊柱剪切力最大的部位，長期負重、慢性積累損傷易誘使該部位發生骨折。峽部裂可致局部假關節形成，纖維瘢痕組織增生，相應椎間小關節增生硬化，同時椎小關節對抗剪切力的能力喪失，腰椎力學穩定性遭到破壞，上位椎體相對于下位椎體向前滑移，可引起椎間孔狹窄和椎管矢狀徑減小，神經根、馬尾神經受壓而產生多種臨床癥狀。
3.2 治療原則
有學者認為，僅少數峽部裂型腰椎滑脫癥患者經保守治療后，峽部裂處可獲得骨性融合[8]。對于重度滑脫患者，癥狀重且影響日常生活，經嚴格保守治療無效后應爭取早期手術治療。手術治療原則是減壓、復位、融合和內固定[9]。峽部裂型腰椎滑脫癥狀主要由椎間孔狹窄和椎管狹窄引起，因此徹底減壓成為解除患者癥狀的必要措施。有學者認為應在嚴格掌握手術指征的前提下，選擇有限區域減壓，避免破壞腰椎原有結構穩定性[10]。脊柱生物力學穩定性的獲得依賴于正常的解剖學結構，因此對滑脫椎體的復位，恢復椎間隙高度及腰椎生理曲度是基礎。DeWald等[11]認為為保證手術安全，建議復位部分滑脫椎體，以免過度牽拉神經根出現損傷。術中利用長臂提拉釘對滑脫椎體進行復位時，應注意探查神經根受牽張情況，逐步提升滑脫椎體至滿意位置后固定螺帽。由于腰椎生理前曲的存在，人在站立位時腰椎椎體有向前下方滑脫傾向，復位后的椎體這種傾向更明顯。而內固定系統可保證術后早期融合節段的穩定性，為達到骨性融合爭取時間，提高植骨融合率，減少假關節形成率[9]；良好的骨性融合才能防止滑脫復發或進一步發展，是獲得脊柱長期穩定的基礎[12]。
3.3 兩種融合方式的優缺點
PLF可對椎管、神經根進行減壓，同時復位滑脫椎體，且植骨方便，是既往常用融合術式。近年來隨著Cage及內固定器材的廣泛應用，PLIF逐漸顯示出優勢[13]。由于PLIF減壓更充分，滑脫椎體復位容易，從而提高了術后滑脫復位率。同時PLIF處理了椎體終板軟骨，擁有較好的植骨床、更大的融合面積，且椎間隙部位血運較后外側橫突間豐富，更容易實現骨性融合。本研究隨訪2年時B組植骨融合率明顯低于A組。但由于PLIF操作相對復雜，創傷較大，A組術中出血量及手術時間明顯多于B組。因此，PLIF適用于年紀較輕、手術耐受能力較強、椎間盤退變嚴重需處理椎間隙者。
相關研究顯示，在脊柱運動單位中前柱和中柱在承受壓縮張力、剪切和旋轉應力時起主要作用[14]。本研究A組應用Cage對滑脫節段進行椎體間植骨融合，相比PLF增加了前柱的軸向應力，從而減少了內固定系統的載荷分布，降低了術后椎弓根釘斷裂、松動的風險。有學者認為腰椎滑脫0～Ⅰ度可行PLF原位融合，而椎弓根崩裂伴椎間盤疾病和Ⅱ～Ⅲ度滑脫建議行PLIF[15]。PLIF恢復了椎間隙高度，同時擴大了神經根管容量，間接對神經根進行減壓，有利于患者術后癥狀的恢復[16]。本組結果顯示，PLIF對椎間隙高度的恢復優于PLF，隨訪2年時A組仍維持較高的椎間隙高度，而復位丟失率明顯低于B組。Ekman等[17]報道，PLIF抗疲勞穩定性優于PLF。分析原因為PLF未進行椎間植骨，且滑脫節段椎間盤已病變，僅后方的內固定系統和植骨無法提供足夠張力阻止椎間隙進一步減小和復位丟失。但由于Cage與人體骨質彈性模量相差較大，可導致椎體終板切割和沉陷，使椎間高度丟失[18]，并導致各種遠期并發癥[19]。本研究中，兩組患者術后2周JOA評分無顯著差異，2年時A組JOA評分及改善率顯著優于B組，表明兩種術式在早期臨床癥狀改善方面無差別，但PLIF遠期療效優于PLF。
綜上述，相較于PLF，PLIF的主要優勢在于能夠更大程度復位滑脫椎體，維持椎間隙高度，獲得更高的植骨融合率，適用于手術耐受能力強、椎間盤退變嚴重的患者。而PLF術式出血量少、手術時間短、植骨簡便，適用于心肺功能較差、年齡偏大、不能耐受PLIF手術的患者；另外，腰椎滑脫較輕、神經根壓迫癥狀不明顯的患者也可選擇PLF。
