引用本文： 吳亙彬, 楊云峰, 伊力哈木·托合提, 李山珠, 俞光榮. Lapidus術式的發展與展望. 中國修復重建外科雜志, 2015, 29(1): 118-122. doi: 10.7507/1002-1892.20150024 復制
1934年Lapidus發表了關于第1跖楔關節融合術（Lapidus術）治療外翻的研究，文中提及1911年Albrecht首次提出對晚期外翻患者行第1跖楔關節融合術的設想，經過不斷改進于1934年應用于臨床，之后該術式逐漸在臨床推廣應用。早期由于固定材料制備技術有限、固定不牢靠，單純跖楔關節截骨融合存在第1跖列短縮等并發癥，預后不佳。隨著固定材料的改進以及操作技術的進步，學者們對Lapidus術式進一步改良，并進行了臨床應用研究。現對Lapidus術式的適應證、禁忌證、術式選擇及其進展作一綜述。
1 適應證及禁忌證
1934年Lapidus提出Lapidus術主要用于矯正外翻、跖內收，適用于外翻角＞30°及第1、2跖骨間角度（intermetatarsal angle，IMA）＞16°的中重度患者；對于輕度患者，采用Lapidus術會造成過度矯形，引起內翻等并發癥。1989年Johnson首次報道將Lapidus術用于治療風濕性關節炎引起的外翻，獲較好療效。1989年Sangeorzan等提出Lapidus術能糾正復發性外翻中的跖內收畸形。
隨著臨床手術器械、內固定材料的不斷發展以及手術經驗的不斷積累，目前Lapidus術常用適應證為：① 嚴重跖內收，第1跖楔關節內側角＞30°者；② 內側柱不穩定者；③ 伴韌帶松弛的中、重度外翻畸形患者；④ 第1跖跗關節炎；⑤ 第1跖楔關節骨折脫位；⑥ 復發性外翻；⑦ 其他足部矯形附加手術；⑧ Morton足病[1-3]。禁忌證：骨骼未發育完全的青少年患者、第1跖骨短縮者、局部軟組織情況差者以及輕中度外翻者 [4]。
2 手術方法
Lapidus術是通過截骨、融合、固定來達到矯正外翻畸形目的，術式可根據患者個體情況進行調整。
2.1 手術切口
外翻手術切口主要有3種。第1種為三切口，切口分別位于第1跖楔關節背內側、第1跖趾關節背側以及第1跖骨干中段背側，主要應用于重度外翻以及風濕性關節畸形矯正。多切口能充分顯露操作部位，但因切口較多，容易影響局部血運。
第2種為兩切口，目前臨床應用較多。切口分別位于第1跖楔關節背內側以及第1跖趾關節內側。與三切口相比，兩切口發生缺血性壞死幾率相對較低，能有效避開切口下血管、神經，但缺點在于跖趾關節軟組織外側松解難度增大[5-6]。
第3種為單切口，切口自第1跖骨干中段至內側楔骨，位于長伸肌內側，長約10 cm。該切口顯露充分，允許在直視下控制畸形矯正角度。缺點為切口較長，容易出現缺血性壞死。為避開重要血管、神經，切口需盡可能偏長伸肌內側，因此外側松解難度較大[7-8]。
選擇手術入路時需要考慮第1跖楔關節的有效顯露，也需要注意避開皮神經以及大隱靜脈等，注意足背動脈與足背內側皮神經的保護。皮神經自外側橫向穿越足背內側切口；而足背動脈在第1跖骨頭頸部分支位于第1跖楔關節遠端1.0～1.5 cm處，穿第1、2跖骨間隙入足底，營養跖骨頭[9]。
2.2 截骨方式
不同的截骨方式能達到不同的矯治效果。臨床截骨工具主要有骨刀、刮匙以及電鋸等，使用前兩者能最大限度保留關節面周圍軟組織，增加關節融合率，并且無因摩擦溫度過高而導致的周圍軟組織壞死[10]。但電鋸操作較細致，能精確截骨，達到滿意矯形效果。
2.2.1 截骨融合
1934年Lapidus報道Lapidus術中先對內側楔骨進行楔形截骨，然后將第1跖骨基底部以及內側楔骨進行融合；隨訪發現，患者術后出現轉移性跖痛、第2跖骨頭跖側胼胝體形成等并發癥。生物力學研究表明，發生以上并發癥的原因是內側楔骨截骨后第1跖列短縮，使應力向外側轉移，導致第2跖骨頭過度負重[11]。
2.2.2 植骨融合
1962年Buston等對Lapidus術式進行改良，包括維持第1跖列長度以及保持融合關節穩定性兩方面。術中對內側楔骨進行楔形截骨后，取第1跖骨頭內側隆突骨贅進行骨移植，植于第1跖骨基底部及內側楔骨之間，可有效避免第1跖列短縮，減少并發癥的發生率[12-14]。
截骨時充分顯露十分關鍵，目前常采用牽開器進行顯露[4]。暴露后關節面軟骨及軟組織清理需徹底，尤其對于內側楔骨跖側軟骨面。隨訪研究亦表明，Lapidus術后復發與軟組織清理不徹底有關 [13]。
2.3 融合部位
2.3.1 雙關節融合
1934年Lapidus報道的Lapidus術式是選擇第1、2跖骨基底部以及第1跖楔關節融合的雙關節融合，隨訪結果表明該融合方式存在植入物斷裂、松動以及第1、2跖骨基底部骨折等并發癥[11]。生物力學研究發現第1、2 跖骨基底之間有一定生理活動度，對第1、2跖骨基底部進行融合，植入物可能因跖骨間剪切力而斷裂[15]。
2.3.2 單關節融合
1980年Buston提出改良Lapidus術式，他們經解剖學研究發現內側楔骨與第2 跖骨基底部有Lisfranc韌帶存在，能相對穩定第1、2跖列，因此Lapidus術中單純融合第1跖跗關節即能滿足第1跖列穩定的需要[16]。但單純融合第1跖列術后存在跖內收復發引起外翻畸形的風險[17]。
2.3.3 原位融合
1987年Jahss等對第1跖楔關節炎患者行Lapidus術式，術中采用第1跖楔關節原位融合，切除關節遠、近端關節面軟骨，對關節面進行微骨折處理后，將關節面融合。術中可先用刀片或微型磨鉆分別切削磨除內側楔骨以及第1跖骨基底部關節面上的軟骨，暴露軟骨下骨并修整，使兩關節面匹配。
2.4 融合方式選擇
目前主要有4種不同融合方式，需根據患者個體情況選擇：① 單純融合第1跖楔關節，適用于僅存在第1跖列不穩定患者，融合后需行第1跖列活動度檢查，如IMA已明顯糾正則無需進行其他糾正[16]。② 第1跖楔關節+第1、2跖骨基底部雙關節融合，適用于跖骨間穩定性試驗陽性，第1、2跖列間相對活動度超過1 cm的患者。當第1跖跗關節融合后，仍存在IMA大及第1、2跖骨間活動度較大等表現時，則需進行第1、2跖骨基底部融合，行傳統Lapidus術式。隨著內植入物的發展，可選擇不銹鋼螺釘等堅強內固定材料，術后斷釘發生率明顯降低 [17]。③ 第1跖楔關節+第1、2跖骨基底部+內側、中間楔骨三關節融合；適用于存在明顯第1、2跖列不穩定，累及內側、中間楔骨的患者。在雙關節融合術后，第1、2跖列仍表現不穩定，表明存在楔骨間不穩定，此時需先清除內側、中間楔骨間軟骨，然后再使用螺釘融合。④ 第1跖楔關節原位融合，適用于單純第1跖楔關節炎不伴明顯畸形的患者，患者僅表現為足負重時疼痛。
2.5 固定方式
隨著材料的不斷發展，臨床內固定材料的強度以及穩定性得到加強，Lapidus術后內固定相關并發癥發生率也顯著下降。各種融合固定方式有著各自優勢及不足。
2.5.1 縫線
1934年Lapidus在術中使用鉻制縫線進行固定，通過自第1跖骨基底部背外側向楔骨間關節背側方向開鑿1條骨隧道，鉻制縫線穿過骨隧道于跗骨背側韌帶上打結固定。單純縫線固定穩定性相對不足，術后融合移位以及骨不連發生率均較高，可達35%[11]。
2.5.2 克氏針
1980年Giannestras與Bustson首次提出使用克氏針固定第1、2跖骨基底部，并臨床應用于119足Lapidus術中，術后優良率達92%，其中11足出現第2跖骨頭足底胼胝體疼痛，10足出現骨不連。以上并發癥發生與克氏針固定穩定性不足、術后非負重恢復時間較長有關。目前，克氏針主要在其他內植入物固定前提下，作暫時輔助固定，并于術后2周拔出。
2.5.3 螺釘固定
Sangeorzan和 Hansen在1989年首次使用螺釘進行融合固定，螺釘固定成為了改良Lapidus術式固定的金標準。螺釘固定顯著縮短了術后骨愈合時間，并且穩定性較好。與鋼板固定相比，螺釘固定操作簡便，對骨皮質血運破壞較少。術中采用2枚螺釘交叉固定，其中1枚拉力螺釘由遠端向近端，遠離融合部位2.0～2.5 cm，自背側向跖側方向與第1跖列平行，水平面上垂直于關節面，矢狀面上與關節面成角植釘，對融合部位起到良好加壓作用；另1枚普通螺釘自近端向遠端，從背側向跖側植釘，起到固定第1跖骨的作用，防止其旋轉畸形復發[18-19]。
2.5.4 鋼板（加螺釘）固定
早期鋼板固定使用的是H型鋼板，由于無法匹配第1跖楔關節解剖結構，不能提供足夠的穩定性。Gallentine等[20]在使用H型鋼板固定前，聯合1枚加壓螺釘自遠端背側向近端跖側固定，不僅能對融合關節加壓穩定，也防止了第1跖骨旋轉移位。與單純螺釘固定相比，這種固定方式更穩定堅固，術后并發癥發生率較低。生物力學研究也證實，這種聯合固定方式是除跖側鋼板固定外最穩定堅固的固定方式[21]。
之后出現了T型鋼板，其位于跖骨上的直頭具有加壓作用，并且由于應用了鎖定技術，增加了固定穩定性。但T型鋼板屬于直型鋼板，與局部解剖結構不夠吻合，無法完全貼服融合部位，術后融合部位有不穩定風險[5]。
近期，有學者在Lapidus術中使用了第1跖楔關節解剖型鋼板（Arthrex公司，美國），該鋼板與關節解剖結構較吻合，鋼板放置在跖趾關節背側，能夠較好貼服。同時，因解剖型鋼板體積小，減少了對脛前肌腱以及趾伸肌腱止點破壞。鋼板放置后再自近端跖骨跖側向內側楔骨背側植入1枚加壓螺釘，能有效防止跖骨旋轉移位。經臨床應用治療40例外翻患者，術后隨訪IMA平均為4.32°（0～6.5°），美國足踝評分系統（AOFAS）評分平均為88.24分（72～95分），骨不連發生率僅2.27%[22]。
生物力學研究表明鋼板+板間加壓螺釘具有較穩定堅固的固定效果[23]。雖然跖側加壓螺釘明顯優于板間加壓螺釘，但跖側入路風險以及破壞較大。因此目前臨床常用的鋼板固定方式為：1枚板間加壓螺釘自近端跖骨向內側楔骨固定加壓，然后再聯合應用1塊解剖型鋼板[13, 17, 24]。
2.5.5 髓內固定技術
2014年Magin等[3]發明了Lapidus術髓內固定系統，并臨床應用21例；術后患者獲隨訪21個月，平均外翻角度從術前48°改善為15°，跖間角從18°改善為8°，AOFAS評分平均81分，均無嚴重并發癥發生，僅4例出現螺釘松動。
2.5.6 外固定支架
與外翻其他術式相比，Lapidus術后患者下地負重時間延長，因而增加了術后并發癥風險。為了縮短非負重時間，臨床近年出現采用外固定支架的報道，但由術后預后效果差異較大，其臨床應用仍存在爭議。
1986年，Amarnek首先報道了在Lapidus術中使用外固定支架固定。Wang等[25]對102例外翻患者行Lapidus術后采用單純外固定支架固定，患者術后平均6 d下地完全負重，關節融合時間平均為5.3周，因此他們認為外固定支架具有融合率高、能早期負重、隨意調節融合部位壓力的優點，并且術后并發生少，僅部分患者出現針道感染，對癥處理后均能夠痊愈。
而Treadwell等[26]的研究卻得出相反結果。他們對11例Lapidus術后單純使用外固定支架固定的患者進行隨訪。患者采用4枚1.5 mm或2.0 mm克氏針固定外固定支架，遠端穿透第1跖骨兩層骨皮質，近端1枚傾斜僅穿內側楔骨以及第2跖骨基底部單層骨皮，另1枚穿過自體植骨。術后第3天患者允許足跟負重下地行走。其中62%患者術后發生并發癥，以針道感染多見（62%），多為近端針道，20%因嚴重感染需拆除外固定支架；其他并發癥還包括皮膚牽張以及血管、神經損傷、克氏針斷裂等。11例患者骨愈合率為88%，骨不連發生率達18%。
生物力學研究表明[26]，與內固定相比，外固定支架無顯著提高融合部穩定性及強度的優勢。且外固定支架針道對患者造成額外創傷，也存在感染風險。其次，目前外翻治療傾向于微創，應盡可能減少對足部軟組織損傷，而外固定支架體積較大，增大了手術創傷及風險，故Lapidus術后單純外固定支架固定的實用性還需進一步研究。
3 并發癥
目前，Lapidus術式已較成熟，術后并發癥較少，其中骨不連為常見并發癥，其中單足手術發生率為2%～12%，雙足同時手術約為33%[27]。其他并發癥包括足部腫脹(＞6月)、內翻畸形、畸形復發、靜脈血栓形成、內植物松動、斷裂以及轉移性跖痛等[27]。
導致骨不連的原因較多，主要為內固定不穩定、第1跖骨短縮、第1跖骨頭上移等[4]。骨不連可分為兩種類型，以有無癥狀區分。無癥狀者僅表現為影像學檢查示骨不連，無需特殊處理。而后者為骨性骨不連，則需手術干預，需重新取脛骨遠端自體骨移植二次融合。注意二次融合術中選擇的鋼板應長于Lapidus術中固定鋼板，為了增加螺釘穩定性，需避開原手術螺釘骨髓道。骨不連患者多數可通過對癥處理獲明顯緩解[28]。
Lapidus術后10%發生遲發性內翻[4]，通常是由于對第1跖骨頭內側隆突截骨過多或IMA矯正過度造成。
4 關節鏡技術
目前，有報道使用關節鏡進行Lapidus術治療外翻，并獲得滿意療效。2005年Lui等[29]首次報道關節鏡下行Lapidus術，并且提出關節鏡操作的4大優勢：① 最大程度減少了骨量丟失，對軟組織保護較好，對壞死退變組織清除徹底；② 對關節深面病變觀察徹底；③ 創傷小，外觀較好；④ 術后骨不連發生幾率降低。
Michels等[30]對5例外翻患者于關節鏡下行Lapidus術，術后患者AOFAS評分較術前顯著提高，IMA較術前平均減少10.6°，均獲骨性愈合。因此他們提出關節鏡可作為外翻復發二期翻修術式選擇之一。Lui等[1]對1例Lapidus術后骨性骨不連伴疼痛的患者行二期融合手術。手術取跖側及背側切口，使用2.7 mm、30°足關節鏡操作，分別應用銼刀以及探針松解關節周圍軟組織以及粘連脛前肌腱；刨削刀清理關節面，自體髂骨植骨，2.5 mm鉆頭將松質骨植入，最后使用1枚4.0 mm空心拉力螺釘融合。術后6周患者部分負重，8周達骨性融合[1]。
5 展望
跖楔關節是能動關節，融合后會造成臨近關節應力增加，術后遠期并發癥增多，因此Lapidus術常作為中晚期外翻治療的最終選擇。隨著手術技術的成熟、固定材料及手術設備的發展，Lapidus術預后不斷提高，術者可根據患者個體情況選擇切口、截骨、融合固定方式，以達到最佳矯正效果。而關節鏡技術的應用，使Lapidus術式向著微創方向進一步發展。
1934年Lapidus發表了關于第1跖楔關節融合術（Lapidus術）治療外翻的研究，文中提及1911年Albrecht首次提出對晚期外翻患者行第1跖楔關節融合術的設想，經過不斷改進于1934年應用于臨床，之后該術式逐漸在臨床推廣應用。早期由于固定材料制備技術有限、固定不牢靠，單純跖楔關節截骨融合存在第1跖列短縮等并發癥，預后不佳。隨著固定材料的改進以及操作技術的進步，學者們對Lapidus術式進一步改良，并進行了臨床應用研究。現對Lapidus術式的適應證、禁忌證、術式選擇及其進展作一綜述。
1 適應證及禁忌證
1934年Lapidus提出Lapidus術主要用于矯正外翻、跖內收，適用于外翻角＞30°及第1、2跖骨間角度（intermetatarsal angle，IMA）＞16°的中重度患者；對于輕度患者，采用Lapidus術會造成過度矯形，引起內翻等并發癥。1989年Johnson首次報道將Lapidus術用于治療風濕性關節炎引起的外翻，獲較好療效。1989年Sangeorzan等提出Lapidus術能糾正復發性外翻中的跖內收畸形。
隨著臨床手術器械、內固定材料的不斷發展以及手術經驗的不斷積累，目前Lapidus術常用適應證為：① 嚴重跖內收，第1跖楔關節內側角＞30°者；② 內側柱不穩定者；③ 伴韌帶松弛的中、重度外翻畸形患者；④ 第1跖跗關節炎；⑤ 第1跖楔關節骨折脫位；⑥ 復發性外翻；⑦ 其他足部矯形附加手術；⑧ Morton足病[1-3]。禁忌證：骨骼未發育完全的青少年患者、第1跖骨短縮者、局部軟組織情況差者以及輕中度外翻者 [4]。
2 手術方法
Lapidus術是通過截骨、融合、固定來達到矯正外翻畸形目的，術式可根據患者個體情況進行調整。
2.1 手術切口
外翻手術切口主要有3種。第1種為三切口，切口分別位于第1跖楔關節背內側、第1跖趾關節背側以及第1跖骨干中段背側，主要應用于重度外翻以及風濕性關節畸形矯正。多切口能充分顯露操作部位，但因切口較多，容易影響局部血運。
第2種為兩切口，目前臨床應用較多。切口分別位于第1跖楔關節背內側以及第1跖趾關節內側。與三切口相比，兩切口發生缺血性壞死幾率相對較低，能有效避開切口下血管、神經，但缺點在于跖趾關節軟組織外側松解難度增大[5-6]。
第3種為單切口，切口自第1跖骨干中段至內側楔骨，位于長伸肌內側，長約10 cm。該切口顯露充分，允許在直視下控制畸形矯正角度。缺點為切口較長，容易出現缺血性壞死。為避開重要血管、神經，切口需盡可能偏長伸肌內側，因此外側松解難度較大[7-8]。
選擇手術入路時需要考慮第1跖楔關節的有效顯露，也需要注意避開皮神經以及大隱靜脈等，注意足背動脈與足背內側皮神經的保護。皮神經自外側橫向穿越足背內側切口；而足背動脈在第1跖骨頭頸部分支位于第1跖楔關節遠端1.0～1.5 cm處，穿第1、2跖骨間隙入足底，營養跖骨頭[9]。
2.2 截骨方式
不同的截骨方式能達到不同的矯治效果。臨床截骨工具主要有骨刀、刮匙以及電鋸等，使用前兩者能最大限度保留關節面周圍軟組織，增加關節融合率，并且無因摩擦溫度過高而導致的周圍軟組織壞死[10]。但電鋸操作較細致，能精確截骨，達到滿意矯形效果。
2.2.1 截骨融合
1934年Lapidus報道Lapidus術中先對內側楔骨進行楔形截骨，然后將第1跖骨基底部以及內側楔骨進行融合；隨訪發現，患者術后出現轉移性跖痛、第2跖骨頭跖側胼胝體形成等并發癥。生物力學研究表明，發生以上并發癥的原因是內側楔骨截骨后第1跖列短縮，使應力向外側轉移，導致第2跖骨頭過度負重[11]。
2.2.2 植骨融合
1962年Buston等對Lapidus術式進行改良，包括維持第1跖列長度以及保持融合關節穩定性兩方面。術中對內側楔骨進行楔形截骨后，取第1跖骨頭內側隆突骨贅進行骨移植，植于第1跖骨基底部及內側楔骨之間，可有效避免第1跖列短縮，減少并發癥的發生率[12-14]。
截骨時充分顯露十分關鍵，目前常采用牽開器進行顯露[4]。暴露后關節面軟骨及軟組織清理需徹底，尤其對于內側楔骨跖側軟骨面。隨訪研究亦表明，Lapidus術后復發與軟組織清理不徹底有關 [13]。
2.3 融合部位
2.3.1 雙關節融合
1934年Lapidus報道的Lapidus術式是選擇第1、2跖骨基底部以及第1跖楔關節融合的雙關節融合，隨訪結果表明該融合方式存在植入物斷裂、松動以及第1、2跖骨基底部骨折等并發癥[11]。生物力學研究發現第1、2 跖骨基底之間有一定生理活動度，對第1、2跖骨基底部進行融合，植入物可能因跖骨間剪切力而斷裂[15]。
2.3.2 單關節融合
1980年Buston提出改良Lapidus術式，他們經解剖學研究發現內側楔骨與第2 跖骨基底部有Lisfranc韌帶存在，能相對穩定第1、2跖列，因此Lapidus術中單純融合第1跖跗關節即能滿足第1跖列穩定的需要[16]。但單純融合第1跖列術后存在跖內收復發引起外翻畸形的風險[17]。
2.3.3 原位融合
1987年Jahss等對第1跖楔關節炎患者行Lapidus術式，術中采用第1跖楔關節原位融合，切除關節遠、近端關節面軟骨，對關節面進行微骨折處理后，將關節面融合。術中可先用刀片或微型磨鉆分別切削磨除內側楔骨以及第1跖骨基底部關節面上的軟骨，暴露軟骨下骨并修整，使兩關節面匹配。
2.4 融合方式選擇
目前主要有4種不同融合方式，需根據患者個體情況選擇：① 單純融合第1跖楔關節，適用于僅存在第1跖列不穩定患者，融合后需行第1跖列活動度檢查，如IMA已明顯糾正則無需進行其他糾正[16]。② 第1跖楔關節+第1、2跖骨基底部雙關節融合，適用于跖骨間穩定性試驗陽性，第1、2跖列間相對活動度超過1 cm的患者。當第1跖跗關節融合后，仍存在IMA大及第1、2跖骨間活動度較大等表現時，則需進行第1、2跖骨基底部融合，行傳統Lapidus術式。隨著內植入物的發展，可選擇不銹鋼螺釘等堅強內固定材料，術后斷釘發生率明顯降低 [17]。③ 第1跖楔關節+第1、2跖骨基底部+內側、中間楔骨三關節融合；適用于存在明顯第1、2跖列不穩定，累及內側、中間楔骨的患者。在雙關節融合術后，第1、2跖列仍表現不穩定，表明存在楔骨間不穩定，此時需先清除內側、中間楔骨間軟骨，然后再使用螺釘融合。④ 第1跖楔關節原位融合，適用于單純第1跖楔關節炎不伴明顯畸形的患者，患者僅表現為足負重時疼痛。
2.5 固定方式
隨著材料的不斷發展，臨床內固定材料的強度以及穩定性得到加強，Lapidus術后內固定相關并發癥發生率也顯著下降。各種融合固定方式有著各自優勢及不足。
2.5.1 縫線
1934年Lapidus在術中使用鉻制縫線進行固定，通過自第1跖骨基底部背外側向楔骨間關節背側方向開鑿1條骨隧道，鉻制縫線穿過骨隧道于跗骨背側韌帶上打結固定。單純縫線固定穩定性相對不足，術后融合移位以及骨不連發生率均較高，可達35%[11]。
2.5.2 克氏針
1980年Giannestras與Bustson首次提出使用克氏針固定第1、2跖骨基底部，并臨床應用于119足Lapidus術中，術后優良率達92%，其中11足出現第2跖骨頭足底胼胝體疼痛，10足出現骨不連。以上并發癥發生與克氏針固定穩定性不足、術后非負重恢復時間較長有關。目前，克氏針主要在其他內植入物固定前提下，作暫時輔助固定，并于術后2周拔出。
2.5.3 螺釘固定
Sangeorzan和 Hansen在1989年首次使用螺釘進行融合固定，螺釘固定成為了改良Lapidus術式固定的金標準。螺釘固定顯著縮短了術后骨愈合時間，并且穩定性較好。與鋼板固定相比，螺釘固定操作簡便，對骨皮質血運破壞較少。術中采用2枚螺釘交叉固定，其中1枚拉力螺釘由遠端向近端，遠離融合部位2.0～2.5 cm，自背側向跖側方向與第1跖列平行，水平面上垂直于關節面，矢狀面上與關節面成角植釘，對融合部位起到良好加壓作用；另1枚普通螺釘自近端向遠端，從背側向跖側植釘，起到固定第1跖骨的作用，防止其旋轉畸形復發[18-19]。
2.5.4 鋼板（加螺釘）固定
早期鋼板固定使用的是H型鋼板，由于無法匹配第1跖楔關節解剖結構，不能提供足夠的穩定性。Gallentine等[20]在使用H型鋼板固定前，聯合1枚加壓螺釘自遠端背側向近端跖側固定，不僅能對融合關節加壓穩定，也防止了第1跖骨旋轉移位。與單純螺釘固定相比，這種固定方式更穩定堅固，術后并發癥發生率較低。生物力學研究也證實，這種聯合固定方式是除跖側鋼板固定外最穩定堅固的固定方式[21]。
之后出現了T型鋼板，其位于跖骨上的直頭具有加壓作用，并且由于應用了鎖定技術，增加了固定穩定性。但T型鋼板屬于直型鋼板，與局部解剖結構不夠吻合，無法完全貼服融合部位，術后融合部位有不穩定風險[5]。
近期，有學者在Lapidus術中使用了第1跖楔關節解剖型鋼板（Arthrex公司，美國），該鋼板與關節解剖結構較吻合，鋼板放置在跖趾關節背側，能夠較好貼服。同時，因解剖型鋼板體積小，減少了對脛前肌腱以及趾伸肌腱止點破壞。鋼板放置后再自近端跖骨跖側向內側楔骨背側植入1枚加壓螺釘，能有效防止跖骨旋轉移位。經臨床應用治療40例外翻患者，術后隨訪IMA平均為4.32°（0～6.5°），美國足踝評分系統（AOFAS）評分平均為88.24分（72～95分），骨不連發生率僅2.27%[22]。
生物力學研究表明鋼板+板間加壓螺釘具有較穩定堅固的固定效果[23]。雖然跖側加壓螺釘明顯優于板間加壓螺釘，但跖側入路風險以及破壞較大。因此目前臨床常用的鋼板固定方式為：1枚板間加壓螺釘自近端跖骨向內側楔骨固定加壓，然后再聯合應用1塊解剖型鋼板[13, 17, 24]。
2.5.5 髓內固定技術
2014年Magin等[3]發明了Lapidus術髓內固定系統，并臨床應用21例；術后患者獲隨訪21個月，平均外翻角度從術前48°改善為15°，跖間角從18°改善為8°，AOFAS評分平均81分，均無嚴重并發癥發生，僅4例出現螺釘松動。
2.5.6 外固定支架
與外翻其他術式相比，Lapidus術后患者下地負重時間延長，因而增加了術后并發癥風險。為了縮短非負重時間，臨床近年出現采用外固定支架的報道，但由術后預后效果差異較大，其臨床應用仍存在爭議。
1986年，Amarnek首先報道了在Lapidus術中使用外固定支架固定。Wang等[25]對102例外翻患者行Lapidus術后采用單純外固定支架固定，患者術后平均6 d下地完全負重，關節融合時間平均為5.3周，因此他們認為外固定支架具有融合率高、能早期負重、隨意調節融合部位壓力的優點，并且術后并發生少，僅部分患者出現針道感染，對癥處理后均能夠痊愈。
而Treadwell等[26]的研究卻得出相反結果。他們對11例Lapidus術后單純使用外固定支架固定的患者進行隨訪。患者采用4枚1.5 mm或2.0 mm克氏針固定外固定支架，遠端穿透第1跖骨兩層骨皮質，近端1枚傾斜僅穿內側楔骨以及第2跖骨基底部單層骨皮，另1枚穿過自體植骨。術后第3天患者允許足跟負重下地行走。其中62%患者術后發生并發癥，以針道感染多見（62%），多為近端針道，20%因嚴重感染需拆除外固定支架；其他并發癥還包括皮膚牽張以及血管、神經損傷、克氏針斷裂等。11例患者骨愈合率為88%，骨不連發生率達18%。
生物力學研究表明[26]，與內固定相比，外固定支架無顯著提高融合部穩定性及強度的優勢。且外固定支架針道對患者造成額外創傷，也存在感染風險。其次，目前外翻治療傾向于微創，應盡可能減少對足部軟組織損傷，而外固定支架體積較大，增大了手術創傷及風險，故Lapidus術后單純外固定支架固定的實用性還需進一步研究。
3 并發癥
目前，Lapidus術式已較成熟，術后并發癥較少，其中骨不連為常見并發癥，其中單足手術發生率為2%～12%，雙足同時手術約為33%[27]。其他并發癥包括足部腫脹(＞6月)、內翻畸形、畸形復發、靜脈血栓形成、內植物松動、斷裂以及轉移性跖痛等[27]。
導致骨不連的原因較多，主要為內固定不穩定、第1跖骨短縮、第1跖骨頭上移等[4]。骨不連可分為兩種類型，以有無癥狀區分。無癥狀者僅表現為影像學檢查示骨不連，無需特殊處理。而后者為骨性骨不連，則需手術干預，需重新取脛骨遠端自體骨移植二次融合。注意二次融合術中選擇的鋼板應長于Lapidus術中固定鋼板，為了增加螺釘穩定性，需避開原手術螺釘骨髓道。骨不連患者多數可通過對癥處理獲明顯緩解[28]。
Lapidus術后10%發生遲發性內翻[4]，通常是由于對第1跖骨頭內側隆突截骨過多或IMA矯正過度造成。
4 關節鏡技術
目前，有報道使用關節鏡進行Lapidus術治療外翻，并獲得滿意療效。2005年Lui等[29]首次報道關節鏡下行Lapidus術，并且提出關節鏡操作的4大優勢：① 最大程度減少了骨量丟失，對軟組織保護較好，對壞死退變組織清除徹底；② 對關節深面病變觀察徹底；③ 創傷小，外觀較好；④ 術后骨不連發生幾率降低。
Michels等[30]對5例外翻患者于關節鏡下行Lapidus術，術后患者AOFAS評分較術前顯著提高，IMA較術前平均減少10.6°，均獲骨性愈合。因此他們提出關節鏡可作為外翻復發二期翻修術式選擇之一。Lui等[1]對1例Lapidus術后骨性骨不連伴疼痛的患者行二期融合手術。手術取跖側及背側切口，使用2.7 mm、30°足關節鏡操作，分別應用銼刀以及探針松解關節周圍軟組織以及粘連脛前肌腱；刨削刀清理關節面，自體髂骨植骨，2.5 mm鉆頭將松質骨植入，最后使用1枚4.0 mm空心拉力螺釘融合。術后6周患者部分負重，8周達骨性融合[1]。
5 展望
跖楔關節是能動關節，融合后會造成臨近關節應力增加，術后遠期并發癥增多，因此Lapidus術常作為中晚期外翻治療的最終選擇。隨著手術技術的成熟、固定材料及手術設備的發展，Lapidus術預后不斷提高，術者可根據患者個體情況選擇切口、截骨、融合固定方式，以達到最佳矯正效果。而關節鏡技術的應用，使Lapidus術式向著微創方向進一步發展。