引用本文： 蔡江瑜, 王偉, 范存義. 肘關節開放松解術后并發癥的研究進展. 中國修復重建外科雜志, 2015, 29(1): 113-117. doi: 10.7507/1002-1892.20150023 復制
肘關節僵硬是由各種原因造成肘關節功能障礙的總稱，通常指肘關節活動小于伸屈30～130°的范圍，且影響日常生活，其發病率較高[1]。Morrey[2]根據病因和解剖位置將肘關節僵硬分為關節外型（由異位骨化組織、關節囊和關節外軟組織引起）、關節內型（由滑膜和關節內結構引起）和混合型。
肘關節僵硬的治療包括非手術和手術治療。通常認為非手術治療6個月后無明顯改善或活動范圍受限不能滿足日常生活需要時，可選擇手術治療[3]。手術治療包括肘關節松解術、關節成形術、肘關節置換術等。其中，開放松解術是最常用術式，可獲良好療效，但也存在術后相關并發癥[4]。現對肘關節開放松解術治療肘關節僵硬術后并發癥及其相關因素研究作一綜述，為進一步提高手術療效和預防、處理并發癥提供參考。
1 尺神經癥狀和病變
1.1 發病機制研究
尺神經發自臂叢內側束，沿肱三頭肌內側頭、臂內側肌間隔后方下行，在肘部走行于內上髁后方、關節囊內側的尺神經溝內，繼續下行于尺側腕屈肌的肱頭和尺頭之間。由于肘管缺乏伸展性，且尺神經溝較淺窄，正常活動肘關節即可使尺神經受到摩擦、擠壓和牽拉[5-6]。Gelberman等[7]利用壓力傳感器在20具成人尸體上測量了不同屈肘角度下肘管內尺神經的壓力變化，結果發現當肘關節屈曲＞90°時，尺神經內壓顯著高于外壓。Nakano等[6]利用超聲技術研究了健康人群不同屈肘角度下尺神經形態的變化，發現當肘關節屈曲＞90°時，隨角度增大尺神經明顯變形。以上研究均表明，屈肘角度過大可導致尺神經受壓、牽拉以及形態改變。
1.2 臨床表現及相關因素
尺神經癥狀和病變主要表現為手部尺側疼痛、麻木，病程長者可出現手背尺側半、小魚際、小指及環指尺側半嚴重感覺障礙，受尺神經支配的肌肉肌力減弱，晚期會出現爪形手畸形，以及小魚際肌及骨間肌萎縮。肘關節僵硬患者術前即可存在尺神經癥狀，多為外傷引起。外傷導致尺骨鷹嘴或肱骨遠端骨折，骨折斷端可能直接損傷尺神經。此外，骨折導致的肘關節提攜角改變，以及創傷和手術引起的局部瘢痕、組織水腫、粘連及纖維化和異位骨化，均可加重尺神經摩擦、卡壓和牽拉，引起尺神經癥狀[8]。肘關節松解術后，由于關節屈曲活動度增加，術后康復訓練強度大，加大了尺神經的張力，進而使神經內壓增大，神經因過度牽拉而變形，也容易產生一過性或持續性尺神經癥狀。
1.3 預防及處理方法
為避免術后尺神經癥狀及病變的發生，Williams等[9]認為對于術前有尺神經癥狀或者Tinel征陽性，內側有異位骨化形成，以及肘關節重度攣縮（術前屈曲＜100°）者，均應行尺神經減壓松解術。Park等[10]建議在肘關節開放松解術中，若由于后內側關節囊大部切除引起尺神經床結構發生改變，則需行尺神經前置松解術。然而，對于無上述指征患者是否行尺神經松解術，仍存在爭議。有學者對肘關節僵硬患者行尺神經前置松解術，將尺神經置于肘部前內側筋膜下，術后患者均未出現尺神經癥狀，有利于患者關節功能康復[11-16]。但應注意術中應采用銳性分離，充分暴露和松解尺神經。公茂琪等[17]總結了258例行肘關節開放松解術的肘關節僵硬患者臨床資料，其中26例術后出現尺神經癥狀或原尺神經炎癥狀加重，二次手術發現4例為尺神經前置時軟組織處理不充分，造成尺神經嚴重卡壓。提示尺神經徹底松解后應注意重建神經床結構，避免術后因屈伸活動度增大造成尺神經成角、卡壓。
2 肘關節不穩
2.1 發病機制研究
肘關節的穩定性由靜力穩定結構和動力穩定結構共同維持。靜力穩定結構包括骨關節、關節囊及內、外側副韌帶，動力穩定結構包括肘關節周圍肌肉。Morrey等[18-21]通過一系列生物力學試驗，證實橈骨頭、尺骨鷹嘴和冠狀突及分別與其咬合的肱骨橈骨頭窩、鷹嘴窩及冠狀突窩對肘關節穩定性起重要作用。關節囊及韌帶的穩定作用隨肘關節屈伸位置而改變。其中，內側副韌帶前束及外側副韌帶在維持關節穩定中的作用尤為重要，在關節運動過程中始終保持緊張狀態。前方關節囊是通過內側副韌帶支持而起穩定關節作用。肘關節周圍肌肉則是通過收縮和牽拉對關節產生壓力而發揮穩定作用。
2.2 臨床表現及相關因素
肘關節不穩主要表現為局部疼痛、關節彈響、交鎖等，通過應力試驗、軸移試驗、抽屜試驗及應力位X線片可明確診斷。Kulkarni等[22]采用內外側聯合入路及配合使用外固定支架治療嚴重肘關節外攣縮患者26例，7例（26.9%）出現輕度不穩，1例（3.8%）術后2個月出現外側嚴重不穩，行外側副韌帶重建術后有所改善，但活動度喪失14°。Tan等[23]隨訪了52例采用肘關節開放松解術治療的肘關節僵硬患者，其中2例（3.8%）患者術后出現肘關節不穩；他們認為，肘關節不穩是由原發損傷及術中醫源性損傷共同所致。肘關節開放松解術中常需對攣縮或骨化的內、外側副韌帶進行松解，從而對上述穩定結構產生一定損傷，加之肘關節僵硬患者常伴骨關節畸形，術后易出現肘關節不穩。
2.3 預防及處理方法
為避免肘關節不穩的發生，肘關節開放松解術中，在保留內側副韌帶前束及外側副韌帶尺側束的前提下[24]，可根據患者僵硬程度及病因，對韌帶其他部分進行適當松解，并仔細檢查肘關節穩定性；若穩定性較差，宜采用直接修復、錨釘或肌腱移植重建側副韌帶等方法重建關節穩定性[25]。
對于存在關節不穩者術中除最大程度修補周圍韌帶外，術后還可配合使用外固定支架。然而，目前對于外固定支架是否常規用于肘關節開放松解術患者，仍存在爭議。Ring等[26]收治42例嚴重肘關節僵硬患者，肘關節開放松解術后21例使用外固定支架，21例未使用；隨訪結果顯示，使用外固定支架患者肘關節活動度平均為89°，較未使用者（平均78°）有一定程度提高。但他們認為權衡使用外固定支架的風險、相關費用及并發癥，不推薦常規使用外固定支架。
但有學者認為外固定支架能提高術后側方穩定性，利于患者早期進行康復訓練，防止肌肉粘連、萎縮，關節僵硬、纖維化，同時使松解或重建的側副韌帶在較小張力下愈合[27]。為避免外固定支架的相關并發癥，術中放置外固定支架時應保證肘關節的同心圓復位及旋轉軸線一致；術后常規行外固定支架護理，尤其是釘道護理，保持傷口清潔干燥，避免釘道感染。回顧5篇相關研究報道[12-16]，共計67例肘關節僵硬患者經肘關節開放松解術后常規使用外固定支架，術后平均肘關節活動度由術前55.4°升至115.9°，Mayo肘關節功能評分由術前平均56.8分升至89.9分，獲滿意療效。僅8例出現釘道感染（11.9%），經口服抗生素及局部創口護理后感染消退；術后無釘道骨髓炎、骨折等嚴重并發癥發生。
3 異位骨化
3.1 發病機制研究
異位骨化是指在正常軟組織中發生骨形成的過程。在上肢，異位骨化最常發生于肘關節，多見于肘部外傷、手術、嚴重燒傷和腦外傷后，其發病機制尚不明確，目前認為與BMP等多種誘導成骨因子作用有關 [28]，且異位骨化的發生必須存在以下4種因素 [29]：① 刺激因素：一般為創傷，可導致血腫發生；② 損傷部位的信號：目前認為此信號可能為損傷組織細胞或炎性細胞分泌的蛋白；③ 未定型的間充質細胞：這些細胞在適當信號刺激下可誘導分化為成骨細胞或成軟骨細胞；④ 合適的環境促進異位骨化不斷發生。
3.2 臨床表現及相關因素
異位骨化是肘關節關節外型僵硬的常見病因[1]，肘關節開放松解術中需切除阻礙關節運動的骨化組織，恢復骨關節正常形態，從而改善活動度。異位骨化在肘關節開放松解術后仍有發生或復發，其原因為肘關節開放松解術創傷較大，松解過程對軟組織損傷嚴重，可能刺激軟組織骨發生過程，導致異位骨化的發生。異位骨化引起的肘關節僵硬主要臨床表現為紅腫、疼痛、局部皮溫升高、活動受限，病程長者可伴軟組織攣縮以及遲發性神經癥狀，通常以尺神經癥狀為主。Lee等[30]對肘關節異位骨化的系統評價研究結果顯示，肘關節周圍異位骨化患者行骨化組織切除術后復發率為11.9%。Lindenhovius等 [31]將37例肘關節僵硬患者根據不同原因分為異位骨化組（16例）和關節攣縮組（21例），經肘關節開放松解術后隨訪發現，異位骨化組2例（12.5%）異位骨化復發，關節攣縮組1例（4.8%）新發異位骨化。Park等[32]報道了27例肘關節僵硬患者行肘關節開放松解術后新發異位骨化1例（3.7%）。但目前關于肘關節異位骨化的危險因素尚無統一意見，有待進一步研究[33-36]。
3.3 預防及處理方法
目前，預防異位骨化的方法有化學藥物治療和放射治療。化學藥物治療中最常用非甾體類抗炎藥，其作用機制是抑制環氧化酶，阻止前列腺素的生物合成，影響骨形成的局部微環境，從而抑制間充質干細胞向成骨細胞分化，起到預防異位骨化的作用[37]。放射治療能直接殺死間充質干細胞，并且降低間充質干細胞對成骨誘導物的敏感性，以及抑制周圍細胞釋放成骨誘導物，從而抑制異位骨化的發生[38]。目前，臨床多選擇術后4周內口服塞來昔布
200 mg、2 次/d，或消炎痛25 mg、3次/d，有效預防異位骨化的發生或復發。此外，肘關節開放松解術前1～4 h單次放射治療（劑量7～8 Gy）對預防肘關節異位骨化形成安全、有效，且不影響傷口及骨愈合 [39]。以上兩種治療手段聯合使用可獲更好效果[40]。
對于肘關節開放松解術后發生異位骨化者，如對肘關節正常活動影響較大，則需待骨化組織成熟后再次手術切除，一般為1年以上，否則易再發。期間可定期監測ALP等指標及影像學檢查，以判斷骨化組織是否成熟。
4 血腫形成
4.1 形成原因
肘關節開放松解術創傷大、出血較多，加之術后需配合一定強度的康復訓練，傷口易受牽拉，導致皮下及關節內血腫。Mansat等[41]采用肘關節開放松解術治療肘關節僵硬38例，其中2例（5.3%）術后出現血腫，1例因血腫影響療效，Mayo肘關節功能評分由術前60分降至40分。公茂琪等[17]總結了258例采用后方入路行肘關節開放松解術治療的肘關節僵硬患者資料，顯示經該入路術后發生肘后血腫者達13例；他們認為這可能與后方入路需廣泛剝離肘后皮下組織，術后易出現較大皮下血腫有關，應引起足夠重視。
4.2 預防及處理方法
術中充分止血并放置引流管引流是預防術后血腫簡單、有效的手段，術后可輔以止血藥物治療。若引流量較多時，引流管放置時間需適當延長。但目前關于肘關節開放松解術后引流管放置時間尚未形成統一意見，一般為3～10 d[12]，具體視引流量而定，連續3 d引流量小于30 mL可拔除。血腫可表現為皮膚黏膜出現紅色或暗紅色色斑，局部隆起或有波動感。一旦發現血腫，應早期處理，特別是關節內血腫，如積聚時間較長易出現血腫機化、關節粘連，甚至異位骨化，影響手術效果。可采用注射器抽吸、小切口排出血腫、加壓包扎等治療手段。
5 其他
肘關節開放松解術后并發癥還包括骨折、深部感染等。骨折多因不恰當康復訓練以及患者基礎疾病如骨質疏松等所致。肘關節開放松解術后康復訓練應個體化、規范化，避免用力過度造成骨折等不良結果。深部感染在相關文獻中已有報道[22-23, 42]。若不及時處理，會發生感染擴散或加重，嚴重影響手術效果。發現深部感染后應及時處理，包括細菌培養、更改特效抗生素治療，必要時行手術清創。在感染預防性治療方面，術中除常規沖洗外，在肘關節內直接應用萬古霉素粉劑，配合抗生素靜脈滴注，可獲較好效果[43]。
6 展望
隨著臨床上對肘關節僵硬的重視和手術經驗的積累，肘關節開放松解術已成為較安全、可靠的治療方法，術后并發癥平均為23%[44]。然而，該術式也存在許多問題有待解決。
第一，開放松解術創傷較大，對肘關節組織結構有一定程度破壞。手術創傷過大易產生上述并發癥，影響手術效果。因此，肘關節開放松解術應盡可能減少損傷[44]。術前應做好評估，記錄病史，查明病因，根據肘關節病理改變設計手術。重視手術入路的選擇，目前關于手術入路選擇仍未形成統一意見，一般根據病變部位，尤其是異位骨化部位、程度以及皮膚情況確定[45]。
第二，由于異位骨化的發生機制尚不清楚，術后存在發生或復發風險。部分肘關節僵硬患者術后發生異位骨化，導致關節活動度逐漸減小，再次出現僵硬，需行二次松解術。目前對于異位骨化以預防性治療為主，許多治療方法如基因治療尚處于動物實驗階段[46]。關于預防性治療時機和適應證的選擇也無統一標準。因此，進一步研究異位骨化常發生于肘關節的原因，以及在分子水平上探討其發生機制，對臨床預防和治療有重要意義。
第三，肘關節開放松解和肘關節不穩存在一定矛盾。為改善關節活動度，術中需對側副韌帶、關節囊等結構進行松解，必然會對肘關節穩定性產生一定程度損害，術后即可能出現肘關節不穩。如術前側副韌帶本身存在骨化、部分撕裂或關節完整性受損，術后則更難以維持肘關節穩定性[13]。因此，如何平衡松解程度和關節穩定性尤為重要。在松解的同時應盡可能對穩定結構進行修補。另外，當橈骨頭畸形無法保留時處理更困難，單純切除易引起術后肘關節不穩，而目前尚罕見肘關節開放松解術中對橈骨頭進行置換的報道，僅有報道用于治療橈骨頭骨折者[47-49]。對于伴橈骨頭畸形的肘關節僵硬者，術中聯合橈骨頭切除或置換，術后關節穩定性恢復情況尚未明確。
第四，肘關節術后常出現疼痛，原因較復雜，如疼痛不能耐受會直接影響康復訓練效果。Giannicola等[50]在一項關于肘關節僵硬患者術后生活質量和效益分析的研究中指出，減輕疼痛是提高患者生活質量最重要因素。因此，術中及術后應重視對患者疼痛的控制和改善。術中注意去除引起關節疼痛及影響活動的多余組織，留置自控式靜脈鎮痛泵鎮痛，術后配合鎮痛藥物及局部加壓冷療，在患者能忍受的前提下進行最大程度的康復鍛煉。但部分患者經上述鎮痛治療后仍無法耐受疼痛，影響了康復訓練，進而影響了治療效果。因此，對于疼痛的機制及肘關節開放松解術后鎮痛方法有待進一步探討。
此外，關于肘關節僵硬治療的報道以回顧性研究為主，尚缺乏大規模、多中心隨機對照研究，以致目前尚無統一的治療方法及康復方案。隨著基礎及臨床研究的不斷深入，肘關節切開松解術需要形成一套公認的標準，從而使更多肘關節僵硬患者從中獲益。
肘關節僵硬是由各種原因造成肘關節功能障礙的總稱，通常指肘關節活動小于伸屈30～130°的范圍，且影響日常生活，其發病率較高[1]。Morrey[2]根據病因和解剖位置將肘關節僵硬分為關節外型（由異位骨化組織、關節囊和關節外軟組織引起）、關節內型（由滑膜和關節內結構引起）和混合型。
肘關節僵硬的治療包括非手術和手術治療。通常認為非手術治療6個月后無明顯改善或活動范圍受限不能滿足日常生活需要時，可選擇手術治療[3]。手術治療包括肘關節松解術、關節成形術、肘關節置換術等。其中，開放松解術是最常用術式，可獲良好療效，但也存在術后相關并發癥[4]。現對肘關節開放松解術治療肘關節僵硬術后并發癥及其相關因素研究作一綜述，為進一步提高手術療效和預防、處理并發癥提供參考。
1 尺神經癥狀和病變
1.1 發病機制研究
尺神經發自臂叢內側束，沿肱三頭肌內側頭、臂內側肌間隔后方下行，在肘部走行于內上髁后方、關節囊內側的尺神經溝內，繼續下行于尺側腕屈肌的肱頭和尺頭之間。由于肘管缺乏伸展性，且尺神經溝較淺窄，正常活動肘關節即可使尺神經受到摩擦、擠壓和牽拉[5-6]。Gelberman等[7]利用壓力傳感器在20具成人尸體上測量了不同屈肘角度下肘管內尺神經的壓力變化，結果發現當肘關節屈曲＞90°時，尺神經內壓顯著高于外壓。Nakano等[6]利用超聲技術研究了健康人群不同屈肘角度下尺神經形態的變化，發現當肘關節屈曲＞90°時，隨角度增大尺神經明顯變形。以上研究均表明，屈肘角度過大可導致尺神經受壓、牽拉以及形態改變。
1.2 臨床表現及相關因素
尺神經癥狀和病變主要表現為手部尺側疼痛、麻木，病程長者可出現手背尺側半、小魚際、小指及環指尺側半嚴重感覺障礙，受尺神經支配的肌肉肌力減弱，晚期會出現爪形手畸形，以及小魚際肌及骨間肌萎縮。肘關節僵硬患者術前即可存在尺神經癥狀，多為外傷引起。外傷導致尺骨鷹嘴或肱骨遠端骨折，骨折斷端可能直接損傷尺神經。此外，骨折導致的肘關節提攜角改變，以及創傷和手術引起的局部瘢痕、組織水腫、粘連及纖維化和異位骨化，均可加重尺神經摩擦、卡壓和牽拉，引起尺神經癥狀[8]。肘關節松解術后，由于關節屈曲活動度增加，術后康復訓練強度大，加大了尺神經的張力，進而使神經內壓增大，神經因過度牽拉而變形，也容易產生一過性或持續性尺神經癥狀。
1.3 預防及處理方法
為避免術后尺神經癥狀及病變的發生，Williams等[9]認為對于術前有尺神經癥狀或者Tinel征陽性，內側有異位骨化形成，以及肘關節重度攣縮（術前屈曲＜100°）者，均應行尺神經減壓松解術。Park等[10]建議在肘關節開放松解術中，若由于后內側關節囊大部切除引起尺神經床結構發生改變，則需行尺神經前置松解術。然而，對于無上述指征患者是否行尺神經松解術，仍存在爭議。有學者對肘關節僵硬患者行尺神經前置松解術，將尺神經置于肘部前內側筋膜下，術后患者均未出現尺神經癥狀，有利于患者關節功能康復[11-16]。但應注意術中應采用銳性分離，充分暴露和松解尺神經。公茂琪等[17]總結了258例行肘關節開放松解術的肘關節僵硬患者臨床資料，其中26例術后出現尺神經癥狀或原尺神經炎癥狀加重，二次手術發現4例為尺神經前置時軟組織處理不充分，造成尺神經嚴重卡壓。提示尺神經徹底松解后應注意重建神經床結構，避免術后因屈伸活動度增大造成尺神經成角、卡壓。
2 肘關節不穩
2.1 發病機制研究
肘關節的穩定性由靜力穩定結構和動力穩定結構共同維持。靜力穩定結構包括骨關節、關節囊及內、外側副韌帶，動力穩定結構包括肘關節周圍肌肉。Morrey等[18-21]通過一系列生物力學試驗，證實橈骨頭、尺骨鷹嘴和冠狀突及分別與其咬合的肱骨橈骨頭窩、鷹嘴窩及冠狀突窩對肘關節穩定性起重要作用。關節囊及韌帶的穩定作用隨肘關節屈伸位置而改變。其中，內側副韌帶前束及外側副韌帶在維持關節穩定中的作用尤為重要，在關節運動過程中始終保持緊張狀態。前方關節囊是通過內側副韌帶支持而起穩定關節作用。肘關節周圍肌肉則是通過收縮和牽拉對關節產生壓力而發揮穩定作用。
2.2 臨床表現及相關因素
肘關節不穩主要表現為局部疼痛、關節彈響、交鎖等，通過應力試驗、軸移試驗、抽屜試驗及應力位X線片可明確診斷。Kulkarni等[22]采用內外側聯合入路及配合使用外固定支架治療嚴重肘關節外攣縮患者26例，7例（26.9%）出現輕度不穩，1例（3.8%）術后2個月出現外側嚴重不穩，行外側副韌帶重建術后有所改善，但活動度喪失14°。Tan等[23]隨訪了52例采用肘關節開放松解術治療的肘關節僵硬患者，其中2例（3.8%）患者術后出現肘關節不穩；他們認為，肘關節不穩是由原發損傷及術中醫源性損傷共同所致。肘關節開放松解術中常需對攣縮或骨化的內、外側副韌帶進行松解，從而對上述穩定結構產生一定損傷，加之肘關節僵硬患者常伴骨關節畸形，術后易出現肘關節不穩。
2.3 預防及處理方法
為避免肘關節不穩的發生，肘關節開放松解術中，在保留內側副韌帶前束及外側副韌帶尺側束的前提下[24]，可根據患者僵硬程度及病因，對韌帶其他部分進行適當松解，并仔細檢查肘關節穩定性；若穩定性較差，宜采用直接修復、錨釘或肌腱移植重建側副韌帶等方法重建關節穩定性[25]。
對于存在關節不穩者術中除最大程度修補周圍韌帶外，術后還可配合使用外固定支架。然而，目前對于外固定支架是否常規用于肘關節開放松解術患者，仍存在爭議。Ring等[26]收治42例嚴重肘關節僵硬患者，肘關節開放松解術后21例使用外固定支架，21例未使用；隨訪結果顯示，使用外固定支架患者肘關節活動度平均為89°，較未使用者（平均78°）有一定程度提高。但他們認為權衡使用外固定支架的風險、相關費用及并發癥，不推薦常規使用外固定支架。
但有學者認為外固定支架能提高術后側方穩定性，利于患者早期進行康復訓練，防止肌肉粘連、萎縮，關節僵硬、纖維化，同時使松解或重建的側副韌帶在較小張力下愈合[27]。為避免外固定支架的相關并發癥，術中放置外固定支架時應保證肘關節的同心圓復位及旋轉軸線一致；術后常規行外固定支架護理，尤其是釘道護理，保持傷口清潔干燥，避免釘道感染。回顧5篇相關研究報道[12-16]，共計67例肘關節僵硬患者經肘關節開放松解術后常規使用外固定支架，術后平均肘關節活動度由術前55.4°升至115.9°，Mayo肘關節功能評分由術前平均56.8分升至89.9分，獲滿意療效。僅8例出現釘道感染（11.9%），經口服抗生素及局部創口護理后感染消退；術后無釘道骨髓炎、骨折等嚴重并發癥發生。
3 異位骨化
3.1 發病機制研究
異位骨化是指在正常軟組織中發生骨形成的過程。在上肢，異位骨化最常發生于肘關節，多見于肘部外傷、手術、嚴重燒傷和腦外傷后，其發病機制尚不明確，目前認為與BMP等多種誘導成骨因子作用有關 [28]，且異位骨化的發生必須存在以下4種因素 [29]：① 刺激因素：一般為創傷，可導致血腫發生；② 損傷部位的信號：目前認為此信號可能為損傷組織細胞或炎性細胞分泌的蛋白；③ 未定型的間充質細胞：這些細胞在適當信號刺激下可誘導分化為成骨細胞或成軟骨細胞；④ 合適的環境促進異位骨化不斷發生。
3.2 臨床表現及相關因素
異位骨化是肘關節關節外型僵硬的常見病因[1]，肘關節開放松解術中需切除阻礙關節運動的骨化組織，恢復骨關節正常形態，從而改善活動度。異位骨化在肘關節開放松解術后仍有發生或復發，其原因為肘關節開放松解術創傷較大，松解過程對軟組織損傷嚴重，可能刺激軟組織骨發生過程，導致異位骨化的發生。異位骨化引起的肘關節僵硬主要臨床表現為紅腫、疼痛、局部皮溫升高、活動受限，病程長者可伴軟組織攣縮以及遲發性神經癥狀，通常以尺神經癥狀為主。Lee等[30]對肘關節異位骨化的系統評價研究結果顯示，肘關節周圍異位骨化患者行骨化組織切除術后復發率為11.9%。Lindenhovius等 [31]將37例肘關節僵硬患者根據不同原因分為異位骨化組（16例）和關節攣縮組（21例），經肘關節開放松解術后隨訪發現，異位骨化組2例（12.5%）異位骨化復發，關節攣縮組1例（4.8%）新發異位骨化。Park等[32]報道了27例肘關節僵硬患者行肘關節開放松解術后新發異位骨化1例（3.7%）。但目前關于肘關節異位骨化的危險因素尚無統一意見，有待進一步研究[33-36]。
3.3 預防及處理方法
目前，預防異位骨化的方法有化學藥物治療和放射治療。化學藥物治療中最常用非甾體類抗炎藥，其作用機制是抑制環氧化酶，阻止前列腺素的生物合成，影響骨形成的局部微環境，從而抑制間充質干細胞向成骨細胞分化，起到預防異位骨化的作用[37]。放射治療能直接殺死間充質干細胞，并且降低間充質干細胞對成骨誘導物的敏感性，以及抑制周圍細胞釋放成骨誘導物，從而抑制異位骨化的發生[38]。目前，臨床多選擇術后4周內口服塞來昔布
200 mg、2 次/d，或消炎痛25 mg、3次/d，有效預防異位骨化的發生或復發。此外，肘關節開放松解術前1～4 h單次放射治療（劑量7～8 Gy）對預防肘關節異位骨化形成安全、有效，且不影響傷口及骨愈合 [39]。以上兩種治療手段聯合使用可獲更好效果[40]。
對于肘關節開放松解術后發生異位骨化者，如對肘關節正常活動影響較大，則需待骨化組織成熟后再次手術切除，一般為1年以上，否則易再發。期間可定期監測ALP等指標及影像學檢查，以判斷骨化組織是否成熟。
4 血腫形成
4.1 形成原因
肘關節開放松解術創傷大、出血較多，加之術后需配合一定強度的康復訓練，傷口易受牽拉，導致皮下及關節內血腫。Mansat等[41]采用肘關節開放松解術治療肘關節僵硬38例，其中2例（5.3%）術后出現血腫，1例因血腫影響療效，Mayo肘關節功能評分由術前60分降至40分。公茂琪等[17]總結了258例采用后方入路行肘關節開放松解術治療的肘關節僵硬患者資料，顯示經該入路術后發生肘后血腫者達13例；他們認為這可能與后方入路需廣泛剝離肘后皮下組織，術后易出現較大皮下血腫有關，應引起足夠重視。
4.2 預防及處理方法
術中充分止血并放置引流管引流是預防術后血腫簡單、有效的手段，術后可輔以止血藥物治療。若引流量較多時，引流管放置時間需適當延長。但目前關于肘關節開放松解術后引流管放置時間尚未形成統一意見，一般為3～10 d[12]，具體視引流量而定，連續3 d引流量小于30 mL可拔除。血腫可表現為皮膚黏膜出現紅色或暗紅色色斑，局部隆起或有波動感。一旦發現血腫，應早期處理，特別是關節內血腫，如積聚時間較長易出現血腫機化、關節粘連，甚至異位骨化，影響手術效果。可采用注射器抽吸、小切口排出血腫、加壓包扎等治療手段。
5 其他
肘關節開放松解術后并發癥還包括骨折、深部感染等。骨折多因不恰當康復訓練以及患者基礎疾病如骨質疏松等所致。肘關節開放松解術后康復訓練應個體化、規范化，避免用力過度造成骨折等不良結果。深部感染在相關文獻中已有報道[22-23, 42]。若不及時處理，會發生感染擴散或加重，嚴重影響手術效果。發現深部感染后應及時處理，包括細菌培養、更改特效抗生素治療，必要時行手術清創。在感染預防性治療方面，術中除常規沖洗外，在肘關節內直接應用萬古霉素粉劑，配合抗生素靜脈滴注，可獲較好效果[43]。
6 展望
隨著臨床上對肘關節僵硬的重視和手術經驗的積累，肘關節開放松解術已成為較安全、可靠的治療方法，術后并發癥平均為23%[44]。然而，該術式也存在許多問題有待解決。
第一，開放松解術創傷較大，對肘關節組織結構有一定程度破壞。手術創傷過大易產生上述并發癥，影響手術效果。因此，肘關節開放松解術應盡可能減少損傷[44]。術前應做好評估，記錄病史，查明病因，根據肘關節病理改變設計手術。重視手術入路的選擇，目前關于手術入路選擇仍未形成統一意見，一般根據病變部位，尤其是異位骨化部位、程度以及皮膚情況確定[45]。
第二，由于異位骨化的發生機制尚不清楚，術后存在發生或復發風險。部分肘關節僵硬患者術后發生異位骨化，導致關節活動度逐漸減小，再次出現僵硬，需行二次松解術。目前對于異位骨化以預防性治療為主，許多治療方法如基因治療尚處于動物實驗階段[46]。關于預防性治療時機和適應證的選擇也無統一標準。因此，進一步研究異位骨化常發生于肘關節的原因，以及在分子水平上探討其發生機制，對臨床預防和治療有重要意義。
第三，肘關節開放松解和肘關節不穩存在一定矛盾。為改善關節活動度，術中需對側副韌帶、關節囊等結構進行松解，必然會對肘關節穩定性產生一定程度損害，術后即可能出現肘關節不穩。如術前側副韌帶本身存在骨化、部分撕裂或關節完整性受損，術后則更難以維持肘關節穩定性[13]。因此，如何平衡松解程度和關節穩定性尤為重要。在松解的同時應盡可能對穩定結構進行修補。另外，當橈骨頭畸形無法保留時處理更困難，單純切除易引起術后肘關節不穩，而目前尚罕見肘關節開放松解術中對橈骨頭進行置換的報道，僅有報道用于治療橈骨頭骨折者[47-49]。對于伴橈骨頭畸形的肘關節僵硬者，術中聯合橈骨頭切除或置換，術后關節穩定性恢復情況尚未明確。
第四，肘關節術后常出現疼痛，原因較復雜，如疼痛不能耐受會直接影響康復訓練效果。Giannicola等[50]在一項關于肘關節僵硬患者術后生活質量和效益分析的研究中指出，減輕疼痛是提高患者生活質量最重要因素。因此，術中及術后應重視對患者疼痛的控制和改善。術中注意去除引起關節疼痛及影響活動的多余組織，留置自控式靜脈鎮痛泵鎮痛，術后配合鎮痛藥物及局部加壓冷療，在患者能忍受的前提下進行最大程度的康復鍛煉。但部分患者經上述鎮痛治療后仍無法耐受疼痛，影響了康復訓練，進而影響了治療效果。因此，對于疼痛的機制及肘關節開放松解術后鎮痛方法有待進一步探討。
此外，關于肘關節僵硬治療的報道以回顧性研究為主，尚缺乏大規模、多中心隨機對照研究，以致目前尚無統一的治療方法及康復方案。隨著基礎及臨床研究的不斷深入，肘關節切開松解術需要形成一套公認的標準，從而使更多肘關節僵硬患者從中獲益。