引用本文： 彭喆, 穆籣, 劉巖, 李廣學, 楊鍇. 同期吻合唇動脈的交叉唇瓣修復上唇缺損療效觀察. 中國修復重建外科雜志, 2015, 29(1): 54-57. doi: 10.7507/1002-1892.20150013 復制
交叉唇瓣也稱Abbe 瓣，Robert Abbe于1898年首次報道了該唇瓣的臨床應用，既往主要用于修復唇裂術中上唇缺損，由于修復效果較好，且供區無明顯畸形，逐漸應用于因腫瘤、外傷、感染、唇裂等造成的唇畸形修復[1-5]。交叉唇瓣手術一般分兩期進行，一期切取含或不含健側唇動脈的黏膜為蒂的皮瓣[6]，旋轉修復患側唇部缺損；2～3周待皮瓣與周圍組織建立血供后，二期行皮瓣斷蒂聯合皮瓣和紅唇修整，完成修復。兩期手術間患者因張口有限，進食困難。隨著對軟組織血供的深入了解和顯微外科技術的提高，我們于2010年8月－2014年1月對11例采用交叉唇瓣修復上唇缺損的患者，采用同期吻合上下唇動脈，以促進皮瓣愈合、縮短斷蒂時間、減少患者住院天數及不適，臨床療效滿意。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
本組男9例，女2例；年齡13～70歲，平均62 歲。6例為上唇腫瘤，其中鱗狀細胞癌5例、基底細胞癌1例；病程2～10個月，平均5.4個月；均為腫瘤切除后一期缺損修復。2例為動物咬傷致上唇部分缺損一期修復重建，傷后至手術時間分別為8 h及12 h。3例為唇裂修復術后13、15、18年，繼發上唇過緊畸形，行瘢痕切除修復術。合并糖尿病2例。
1.2 手術方法
1.2.1 手術設計
① 上唇：沿瘢痕、缺損區或者腫物兩側設計切口，根據瘢痕或者腫物安全范圍標記切口，注意鼻底處設計應便于縫合，同時下唇供區應根據鼻底切口形態來設計皮瓣遠端。② 下唇：于上唇缺損正中區對應的下唇部位設計唇瓣蒂部，注意蒂部應位于缺損區中間正對下唇處，以獲最大旋轉空間。唇瓣寬度為上唇缺損的 1/2～2/3，唇瓣下端根據上唇缺損形態設計為W形、V形或盾形。
1.2.2 手術操作
經口腔或鼻腔氣管插管全麻，先切除上唇全層腫物或者瘢痕，松解受植床，顯微解剖5～9 mm長上唇動脈待吻合。術中采用ES-1000SPM超聲血流探測儀（Hadeco公司，日本）測量，本組11例患者上唇動脈直徑為0.8～1.0 mm。缺損區周邊采用雙極電凝嚴格止血。本組缺損范圍為寬度1.5～4.0 cm，平均2.3 cm；高度1.8～3.5 cm，平均2.4 cm。
首先按照設計切開皮膚、皮下、口輪匝肌、黏膜下和黏膜，供區用雙極電凝器止血。唇瓣切取后旋轉180°置于對應的上唇缺損處，達到無張力對位，用4-0可吸收縫線將唇瓣鼻底處兩側及非吻合側唇紅緣上1 cm處進行固定，只需固定黏膜層和皮下層。通過固定使下唇瓣的遠心端與待吻合的上唇動脈游離部分位于相同水平和層次的顯微術野內。在4 倍顯微鏡下，對下唇皮瓣遠心端的下唇動脈與上唇受區的上唇動脈采用9-0單絲尼龍線縫合4～5 針。口內黏膜采用4-0可吸收縫線間斷縫合，皮膚用5-0單絲尼龍線全層對位縫合，注意紅唇緣對齊。蒂部周圍用4-0可吸收縫線行上、下唇減張縫合，防止撕脫。本組唇瓣寬1.5～3.2 cm，平均2.0 cm；高 1.5～3.0 cm，平均2.5 cm，高度包括整個紅唇和部分皮膚。下唇供區切口直接拉攏分層減張縫合。
1.3 術后處理
術后常規給予抗炎、補液、擴血管、抗凝藥物。術后5 d內給予普通飲食，囑患者勿大張口。術后3 d開始行蒂部血流阻斷訓練，每天2次，每次30 min；術后5 d行蒂部血流阻斷試驗，采用超聲血流探測儀檢測吻合口通暢情況，并于局麻下行皮瓣斷蒂術，同期行紅唇和皮瓣局部修整。
2 結果
本組患者均順利完成手術。術后唇瓣均成活，創面Ⅰ期愈合；5 d時超聲血流探測儀檢測吻合口通暢，血流阻斷后，唇瓣無任何色澤變化，順利完成斷蒂術；斷蒂后唇瓣無水皰、脫屑及其他靜脈回流障礙并發癥發生。受區除1例糖尿病患者切口延期愈合（術后2周愈合）外，其余患者切口均Ⅰ期愈合。11例均獲隨訪，隨訪時間5～24個月，平均11個月。患者表情、進食、語言功能接近正常。術后1、3、6、12個月，輕觸覺檢查[7]示交叉唇瓣感覺與周圍正常皮膚一致者分別達9.1%（1/11）、27.3%（3/11）、60.0%（6/10）、77.8%（7/9）。隨訪期間腫瘤患者均無復發。供區外觀無明顯畸形。見圖 1。
圖1
患者，男，65歲，因上唇鱗狀細胞癌行腫物切除聯合交叉唇瓣修復 ? 術前 ? 一期術中切取下唇瓣移位修復上唇缺損，并分離一段上唇動脈和下唇動脈予以顯微解剖和保護 ? 下唇瓣遠心端和受區一側上唇動脈以9-0單絲尼龍線行血管吻合 ? 一期術后5 d血流阻斷試驗1 h ? 一期術后7 d（二期斷蒂術后2 d）閉口像 ? 一期術后7 d（二期斷蒂術后2 d）張口像 ? 一期術后6個月閉口像 ? 一期術后6個月張口像
Figure1.
A 65-year-old male patient undergoing lip partial excision for squamous cell carcinoma and reconstruction with intersectional cross-lip flap ? Before surgery ? In first stage surgery,a pedical flap of inferior lip was harvested and a part of artery from flap and recipient site were dissected carefully and protected ? Distal artery anastomosis of the flap with upper lip artery of the recipient site by 9-0 nylon ? At 5th day after first stage surgery,blocking test was taken for 1 hour to prove flap can survive without pedicle ? Shut-mouth image at 7 days after one-stage operation (at 2 days after the pedicle was cut off) ? Open-mouth image at 7 days after one-stage operation ( at 2 days after the pedicle was cut off) ? Shut-mouth image at 6 months after one-stage operation ? Open-mouth image at 6 months after one-stage operation
3 討論
自1898年Robert Abbe將交叉唇瓣應用于臨床后，學者們對該皮瓣一直在進行改進。1988年宋儒耀提出將交叉唇瓣蒂部延長，解剖至下唇動脈的口角發出處，然后在同側上唇切開唇黏膜至肌層，將下唇游離出的下唇動脈深埋于上唇切口中，將傳統的兩期手術一期完成[8]。柳大烈等[9]也進行了類似改良手術。該改良方法可一期完成手術，但也增加了創傷，使術區擴大，而且在血管分離及埋植過程中需對長段上、下唇動脈進行顯微解剖，因唇動脈走行不規律，也增加了手術風險以及手術難度，限制了該方法在臨床廣泛應用[10]。此外，Larsson等[11]也嘗試一期斷蒂，僅由上唇組織微循環提供唇瓣血供。缺損面積較小時，采用該方法修復后唇瓣可順利成活，但缺損面積較大時，會影響唇瓣成活，不宜采用。因此，目前臨床交叉唇瓣修復仍以兩期手術為主。但對于二期斷蒂時間尚無統一標準，從術后5 d至術后2～3 周均有報道，以術后2周斷蒂為主[10-15]。選擇術后1周內斷蒂者多為個案報道[16]或唇瓣面積較小[17]。
無可靠血供的交叉唇瓣如行早期斷蒂術，發生唇瓣表皮壞死或唇瓣瘢痕化的風險較高。因此，為了縮短斷蒂時間，減少住院時間，我們提出通過增加動脈供血的方式來促進皮瓣成活。研究表明，上、下唇動脈無伴行靜脈作為回流[18]，它的回流是通過黏膜下毛細血管網進行，而黏膜下的毛細血管網可提供完整的上頜骨血供，提示保留黏膜蒂可以供給整個交叉唇瓣[6]。相關研究表明[19]，一期完成的交叉唇瓣手術由于過度解剖上唇動脈，形成較長的單一動脈蒂，術后皮瓣易出現水皰、瘀腫與大量滲出等靜脈回流障礙表現，且唇瓣面積越大，該表現越明顯，嚴重者甚至發生壞死。因此，我們認為對于交叉唇瓣術中保留黏膜回流系統至關重要。本組術中均較完整保留了蒂部周圍唇紅及黏膜下組織，以保護該處靜脈回流，并且通過周圍減張來進一步促進靜脈回流。患者術后3 d即行夾閉蒂部的訓練，皮瓣均未出現水皰、青紫及蒼白等靜脈回流障礙表現。基于皮瓣成活、術后5 d拆線與斷蒂修整一次進行的考慮，我們選擇術后5 d斷蒂，較傳統術后2周斷蒂時間顯著縮短。本組斷蒂術后皮瓣無靜脈回流障礙。
綜上述，交叉唇瓣修復上唇缺損同期吻合上、下唇動脈，有利于重建上唇的動脈血供，促進唇瓣成活，縮短了斷蒂時間和住院時間，減輕了患者不適。但是本組患者例數較少，隨訪時間較短，是否可以進一步縮短斷蒂時間以及唇瓣遠期的痛覺、熱刺激、冷刺激恢復情況，均有待進一步研究明確。
交叉唇瓣也稱Abbe 瓣，Robert Abbe于1898年首次報道了該唇瓣的臨床應用，既往主要用于修復唇裂術中上唇缺損，由于修復效果較好，且供區無明顯畸形，逐漸應用于因腫瘤、外傷、感染、唇裂等造成的唇畸形修復[1-5]。交叉唇瓣手術一般分兩期進行，一期切取含或不含健側唇動脈的黏膜為蒂的皮瓣[6]，旋轉修復患側唇部缺損；2～3周待皮瓣與周圍組織建立血供后，二期行皮瓣斷蒂聯合皮瓣和紅唇修整，完成修復。兩期手術間患者因張口有限，進食困難。隨著對軟組織血供的深入了解和顯微外科技術的提高，我們于2010年8月－2014年1月對11例采用交叉唇瓣修復上唇缺損的患者，采用同期吻合上下唇動脈，以促進皮瓣愈合、縮短斷蒂時間、減少患者住院天數及不適，臨床療效滿意。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
本組男9例，女2例；年齡13～70歲，平均62 歲。6例為上唇腫瘤，其中鱗狀細胞癌5例、基底細胞癌1例；病程2～10個月，平均5.4個月；均為腫瘤切除后一期缺損修復。2例為動物咬傷致上唇部分缺損一期修復重建，傷后至手術時間分別為8 h及12 h。3例為唇裂修復術后13、15、18年，繼發上唇過緊畸形，行瘢痕切除修復術。合并糖尿病2例。
1.2 手術方法
1.2.1 手術設計
① 上唇：沿瘢痕、缺損區或者腫物兩側設計切口，根據瘢痕或者腫物安全范圍標記切口，注意鼻底處設計應便于縫合，同時下唇供區應根據鼻底切口形態來設計皮瓣遠端。② 下唇：于上唇缺損正中區對應的下唇部位設計唇瓣蒂部，注意蒂部應位于缺損區中間正對下唇處，以獲最大旋轉空間。唇瓣寬度為上唇缺損的 1/2～2/3，唇瓣下端根據上唇缺損形態設計為W形、V形或盾形。
1.2.2 手術操作
經口腔或鼻腔氣管插管全麻，先切除上唇全層腫物或者瘢痕，松解受植床，顯微解剖5～9 mm長上唇動脈待吻合。術中采用ES-1000SPM超聲血流探測儀（Hadeco公司，日本）測量，本組11例患者上唇動脈直徑為0.8～1.0 mm。缺損區周邊采用雙極電凝嚴格止血。本組缺損范圍為寬度1.5～4.0 cm，平均2.3 cm；高度1.8～3.5 cm，平均2.4 cm。
首先按照設計切開皮膚、皮下、口輪匝肌、黏膜下和黏膜，供區用雙極電凝器止血。唇瓣切取后旋轉180°置于對應的上唇缺損處，達到無張力對位，用4-0可吸收縫線將唇瓣鼻底處兩側及非吻合側唇紅緣上1 cm處進行固定，只需固定黏膜層和皮下層。通過固定使下唇瓣的遠心端與待吻合的上唇動脈游離部分位于相同水平和層次的顯微術野內。在4 倍顯微鏡下，對下唇皮瓣遠心端的下唇動脈與上唇受區的上唇動脈采用9-0單絲尼龍線縫合4～5 針。口內黏膜采用4-0可吸收縫線間斷縫合，皮膚用5-0單絲尼龍線全層對位縫合，注意紅唇緣對齊。蒂部周圍用4-0可吸收縫線行上、下唇減張縫合，防止撕脫。本組唇瓣寬1.5～3.2 cm，平均2.0 cm；高 1.5～3.0 cm，平均2.5 cm，高度包括整個紅唇和部分皮膚。下唇供區切口直接拉攏分層減張縫合。
1.3 術后處理
術后常規給予抗炎、補液、擴血管、抗凝藥物。術后5 d內給予普通飲食，囑患者勿大張口。術后3 d開始行蒂部血流阻斷訓練，每天2次，每次30 min；術后5 d行蒂部血流阻斷試驗，采用超聲血流探測儀檢測吻合口通暢情況，并于局麻下行皮瓣斷蒂術，同期行紅唇和皮瓣局部修整。
2 結果
本組患者均順利完成手術。術后唇瓣均成活，創面Ⅰ期愈合；5 d時超聲血流探測儀檢測吻合口通暢，血流阻斷后，唇瓣無任何色澤變化，順利完成斷蒂術；斷蒂后唇瓣無水皰、脫屑及其他靜脈回流障礙并發癥發生。受區除1例糖尿病患者切口延期愈合（術后2周愈合）外，其余患者切口均Ⅰ期愈合。11例均獲隨訪，隨訪時間5～24個月，平均11個月。患者表情、進食、語言功能接近正常。術后1、3、6、12個月，輕觸覺檢查[7]示交叉唇瓣感覺與周圍正常皮膚一致者分別達9.1%（1/11）、27.3%（3/11）、60.0%（6/10）、77.8%（7/9）。隨訪期間腫瘤患者均無復發。供區外觀無明顯畸形。見圖 1。
圖1
患者，男，65歲，因上唇鱗狀細胞癌行腫物切除聯合交叉唇瓣修復 ? 術前 ? 一期術中切取下唇瓣移位修復上唇缺損，并分離一段上唇動脈和下唇動脈予以顯微解剖和保護 ? 下唇瓣遠心端和受區一側上唇動脈以9-0單絲尼龍線行血管吻合 ? 一期術后5 d血流阻斷試驗1 h ? 一期術后7 d（二期斷蒂術后2 d）閉口像 ? 一期術后7 d（二期斷蒂術后2 d）張口像 ? 一期術后6個月閉口像 ? 一期術后6個月張口像
Figure1.
A 65-year-old male patient undergoing lip partial excision for squamous cell carcinoma and reconstruction with intersectional cross-lip flap ? Before surgery ? In first stage surgery,a pedical flap of inferior lip was harvested and a part of artery from flap and recipient site were dissected carefully and protected ? Distal artery anastomosis of the flap with upper lip artery of the recipient site by 9-0 nylon ? At 5th day after first stage surgery,blocking test was taken for 1 hour to prove flap can survive without pedicle ? Shut-mouth image at 7 days after one-stage operation (at 2 days after the pedicle was cut off) ? Open-mouth image at 7 days after one-stage operation ( at 2 days after the pedicle was cut off) ? Shut-mouth image at 6 months after one-stage operation ? Open-mouth image at 6 months after one-stage operation
3 討論
自1898年Robert Abbe將交叉唇瓣應用于臨床后，學者們對該皮瓣一直在進行改進。1988年宋儒耀提出將交叉唇瓣蒂部延長，解剖至下唇動脈的口角發出處，然后在同側上唇切開唇黏膜至肌層，將下唇游離出的下唇動脈深埋于上唇切口中，將傳統的兩期手術一期完成[8]。柳大烈等[9]也進行了類似改良手術。該改良方法可一期完成手術，但也增加了創傷，使術區擴大，而且在血管分離及埋植過程中需對長段上、下唇動脈進行顯微解剖，因唇動脈走行不規律，也增加了手術風險以及手術難度，限制了該方法在臨床廣泛應用[10]。此外，Larsson等[11]也嘗試一期斷蒂，僅由上唇組織微循環提供唇瓣血供。缺損面積較小時，采用該方法修復后唇瓣可順利成活，但缺損面積較大時，會影響唇瓣成活，不宜采用。因此，目前臨床交叉唇瓣修復仍以兩期手術為主。但對于二期斷蒂時間尚無統一標準，從術后5 d至術后2～3 周均有報道，以術后2周斷蒂為主[10-15]。選擇術后1周內斷蒂者多為個案報道[16]或唇瓣面積較小[17]。
無可靠血供的交叉唇瓣如行早期斷蒂術，發生唇瓣表皮壞死或唇瓣瘢痕化的風險較高。因此，為了縮短斷蒂時間，減少住院時間，我們提出通過增加動脈供血的方式來促進皮瓣成活。研究表明，上、下唇動脈無伴行靜脈作為回流[18]，它的回流是通過黏膜下毛細血管網進行，而黏膜下的毛細血管網可提供完整的上頜骨血供，提示保留黏膜蒂可以供給整個交叉唇瓣[6]。相關研究表明[19]，一期完成的交叉唇瓣手術由于過度解剖上唇動脈，形成較長的單一動脈蒂，術后皮瓣易出現水皰、瘀腫與大量滲出等靜脈回流障礙表現，且唇瓣面積越大，該表現越明顯，嚴重者甚至發生壞死。因此，我們認為對于交叉唇瓣術中保留黏膜回流系統至關重要。本組術中均較完整保留了蒂部周圍唇紅及黏膜下組織，以保護該處靜脈回流，并且通過周圍減張來進一步促進靜脈回流。患者術后3 d即行夾閉蒂部的訓練，皮瓣均未出現水皰、青紫及蒼白等靜脈回流障礙表現。基于皮瓣成活、術后5 d拆線與斷蒂修整一次進行的考慮，我們選擇術后5 d斷蒂，較傳統術后2周斷蒂時間顯著縮短。本組斷蒂術后皮瓣無靜脈回流障礙。
綜上述，交叉唇瓣修復上唇缺損同期吻合上、下唇動脈，有利于重建上唇的動脈血供，促進唇瓣成活，縮短了斷蒂時間和住院時間，減輕了患者不適。但是本組患者例數較少，隨訪時間較短，是否可以進一步縮短斷蒂時間以及唇瓣遠期的痛覺、熱刺激、冷刺激恢復情況，均有待進一步研究明確。
