引用本文： 邱長茂, 劉宏智, 張銀光, 劉兆杰, 田維, 賈健. 應用解剖鎖定鋼板治療O'DriscollⅡ型及Ⅲ型尺骨冠突骨折近期療效. 中國修復重建外科雜志, 2014, 28(11): 1451-1452. doi: 10.7507/1002-1892.20140314 復制
尺骨冠突是尺骨近端向前方的延伸，在限制肘關節后脫位中起骨性阻擋作用，是維持肘關節穩定性的重要結構[1-2]。尺骨冠突骨折后需解剖復位固定，以恢復關節解剖關系和穩定性，并盡早功能鍛煉，以免形成創傷后關節炎甚至關節僵直[3]。2012年12月－2013年12月，我們應用解剖鎖定鋼板（DePuy公司，美國）治療11例O’DriscollⅡ、Ⅲ型尺骨冠突骨折患者。現總結近期療效，為臨床選擇內固定方式提供參考。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
本組男7例，女4例；年齡23～68歲，平均41.2歲。致傷原因：摔傷6例，交通事故傷3例，高處墜落傷2例。左側3例，右側8例。患者肘關節呈被動屈曲位，伸直受限，肘部腫痛，肘橫紋中點壓痛明顯。骨折根據O’Driscoll分型標準：Ⅱ型4例，Ⅲ型7例。合并尺側副韌帶損傷5例，肘外翻應力試驗均為陽性；尺神經損傷2例。受傷至手術時間2～8 d，平均4.2?d。
1.2 手術方法
臂叢神經阻滯麻醉下，患者取仰臥位，上止血帶后手術。9例未合并尺神經損傷者，切口起自肱二頭肌內側緣，向下至肘橫紋并向外側延伸，再沿肱橈肌內側緣向下，將正中神經同旋前圓肌向尺側牽開。分離保護肱動、靜脈并向尺側牽開，縱向劈開肱肌顯露冠突，骨膜下有限剝離，清理積血，顯露尺骨冠突骨折，伸、屈肘關節觀察關節穩定性。糾正肘關節脫位后從前方適當剝離冠突骨折塊，盡量保留關節囊及韌帶附著。直視下解剖復位冠突主體骨折塊，并用1.5?mm克氏針臨時固定，透視下見骨折復位滿意，關節面平整。取解剖鎖定鋼板置于前內側（尺骨內側緣結節頂部處約90°成角頂部），使鋼板貼附良好，按導向器方向依次鉆孔、測深、擰入鎖定螺釘。粉碎小骨塊采用可吸收錨釘固定。對損傷的尺側副韌帶用肌腱線縫合。活動肘關節明確其穩定，透視確認內植物位置及骨折固定良好后，松止血帶、徹底止血，皮下放置引流條，逐層縫合切口。2例合并尺神經損傷者切口以肱骨內上髁為中心，沿肱骨內上髁嵴向上延伸5 cm，沿前臂內側縱軸向下延伸約5?cm，分離探查尺神經并減壓后將其前置，自旋前圓肌和橈側腕屈肌間隙進入，劈開肱肌，暴露冠突骨折，復位及內固定方法同上。
1.3 術后處理
術后48?h內拔出引流條。尺側副韌帶未損傷者術后三角巾懸吊患肢，3 d后行肘關節被動屈伸和旋轉功能鍛煉，2周后開始主動功能鍛煉，4周后去除三角巾并逐漸增大活動范圍。術中修復尺側副韌帶者，術后肘關節屈曲90°、前臂旋后位支具外固定3周，拆除外固定后開始肘關節屈伸及旋轉功能鍛煉。
2 結果
本組術后切口均Ⅰ期愈合。11例均獲隨訪，隨訪時間6～18個月，平均12個月。X線片復查示，骨折均解剖復位并達骨性愈合，愈合時間6～10周，平均8周；無繼發性關節脫位及內固定松動、斷裂發生。2例尺神經損傷者術后3個月完全恢復。術后6個月1例出現骨關節炎征象，按Broberg-Morrey標準分級為1級；術后5個月1例發生輕度異位骨化，活動無明顯受限，未作治療。末次隨訪時，肘關節屈伸活動度為112～145°，平均130°；前臂旋轉116～148°，平均135°。Mayo肘關節功能評分為74～100分，平均87.8分；其中優6例，良4例，可1例，優良率90.9%。見圖 1。
圖1
患者，女，42歲，右尺骨冠突骨折（O’DriscollⅢ型）???術前X線片???術后4個月X線片???術后1年肘關節屈伸功能
3 討論
對于單純尺骨冠突骨折，選擇前側入路可清晰顯露骨折，并在直視下復位、固定，尤其適用于O’DriscollⅡ、Ⅲ型骨折[4]。本組9例單純尺骨冠突骨折通過該入路成功完成骨折復位固定。但術中需注意適當向遠側游離穿過旋前圓肌深淺二頭的正中神經，防止因過度牽拉或損傷其分支而導致的神經癥狀。肘關節主要通過尺側、橈側副韌帶抵抗旋轉暴力，因此對于合并的側副韌帶損傷必須修復，以免影響術后肘關節旋轉功能[5-6]。本組5例合并尺側副韌帶損傷者術中均探查韌帶損傷情況并縫合修復。
本組采用的解剖鎖定鋼板由鈦合金制造，無需再次手術取出，避免了二次損傷。尺骨冠突解剖鎖定鋼板設計有支撐結節頂部和冠突的漿狀翼，便于縫線固定關節囊，可根據術中情況決定是否保留漿狀翼。鋼板螺釘孔導向器的設計可使6枚螺釘多角度立體固定冠突骨折塊，保證螺釘不進入關節腔，且對骨折塊起到支撐作用；其鎖定頭螺釘與傳統螺釘相比具有更大的抗拔除力優勢。本組應用解剖鎖定鋼板固定主體骨折塊，可吸收錨釘固定粉碎小骨塊，實現了骨折塊的一體化堅強固定，重建解剖關系，提供了即時穩定性，滿足了肘關節早期功能鍛煉的要求。
為避免遺留慢性疼痛和永久性功能喪失，尺骨冠突骨折復位內固定后，應輔以規范的功能鍛煉。但肘部骨折患者術后功能鍛煉時往往忽略同側肩關節活動，研究表明肘關節活動范圍減少50%，則80%的肩部功能受限[7]。故針對此類患者術后需肩、肘關節同步鍛煉，以恢復滿意關節功能。
本組患者經解剖鎖定鋼板內固定聯合術后規范鍛煉，末次隨訪時肘關節功能Mayo評分優良率達90.9%，提示該內固定方式治療O’DriscollⅡ、Ⅲ型尺骨冠突骨折近期療效滿意。但本組觀察例數較少，隨訪時間較短，需擴大樣本延長隨訪時間，明確其遠期療效。
尺骨冠突是尺骨近端向前方的延伸，在限制肘關節后脫位中起骨性阻擋作用，是維持肘關節穩定性的重要結構[1-2]。尺骨冠突骨折后需解剖復位固定，以恢復關節解剖關系和穩定性，并盡早功能鍛煉，以免形成創傷后關節炎甚至關節僵直[3]。2012年12月－2013年12月，我們應用解剖鎖定鋼板（DePuy公司，美國）治療11例O’DriscollⅡ、Ⅲ型尺骨冠突骨折患者。現總結近期療效，為臨床選擇內固定方式提供參考。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
本組男7例，女4例；年齡23～68歲，平均41.2歲。致傷原因：摔傷6例，交通事故傷3例，高處墜落傷2例。左側3例，右側8例。患者肘關節呈被動屈曲位，伸直受限，肘部腫痛，肘橫紋中點壓痛明顯。骨折根據O’Driscoll分型標準：Ⅱ型4例，Ⅲ型7例。合并尺側副韌帶損傷5例，肘外翻應力試驗均為陽性；尺神經損傷2例。受傷至手術時間2～8 d，平均4.2?d。
1.2 手術方法
臂叢神經阻滯麻醉下，患者取仰臥位，上止血帶后手術。9例未合并尺神經損傷者，切口起自肱二頭肌內側緣，向下至肘橫紋并向外側延伸，再沿肱橈肌內側緣向下，將正中神經同旋前圓肌向尺側牽開。分離保護肱動、靜脈并向尺側牽開，縱向劈開肱肌顯露冠突，骨膜下有限剝離，清理積血，顯露尺骨冠突骨折，伸、屈肘關節觀察關節穩定性。糾正肘關節脫位后從前方適當剝離冠突骨折塊，盡量保留關節囊及韌帶附著。直視下解剖復位冠突主體骨折塊，并用1.5?mm克氏針臨時固定，透視下見骨折復位滿意，關節面平整。取解剖鎖定鋼板置于前內側（尺骨內側緣結節頂部處約90°成角頂部），使鋼板貼附良好，按導向器方向依次鉆孔、測深、擰入鎖定螺釘。粉碎小骨塊采用可吸收錨釘固定。對損傷的尺側副韌帶用肌腱線縫合。活動肘關節明確其穩定，透視確認內植物位置及骨折固定良好后，松止血帶、徹底止血，皮下放置引流條，逐層縫合切口。2例合并尺神經損傷者切口以肱骨內上髁為中心，沿肱骨內上髁嵴向上延伸5 cm，沿前臂內側縱軸向下延伸約5?cm，分離探查尺神經并減壓后將其前置，自旋前圓肌和橈側腕屈肌間隙進入，劈開肱肌，暴露冠突骨折，復位及內固定方法同上。
1.3 術后處理
術后48?h內拔出引流條。尺側副韌帶未損傷者術后三角巾懸吊患肢，3 d后行肘關節被動屈伸和旋轉功能鍛煉，2周后開始主動功能鍛煉，4周后去除三角巾并逐漸增大活動范圍。術中修復尺側副韌帶者，術后肘關節屈曲90°、前臂旋后位支具外固定3周，拆除外固定后開始肘關節屈伸及旋轉功能鍛煉。
2 結果
本組術后切口均Ⅰ期愈合。11例均獲隨訪，隨訪時間6～18個月，平均12個月。X線片復查示，骨折均解剖復位并達骨性愈合，愈合時間6～10周，平均8周；無繼發性關節脫位及內固定松動、斷裂發生。2例尺神經損傷者術后3個月完全恢復。術后6個月1例出現骨關節炎征象，按Broberg-Morrey標準分級為1級；術后5個月1例發生輕度異位骨化，活動無明顯受限，未作治療。末次隨訪時，肘關節屈伸活動度為112～145°，平均130°；前臂旋轉116～148°，平均135°。Mayo肘關節功能評分為74～100分，平均87.8分；其中優6例，良4例，可1例，優良率90.9%。見圖 1。
圖1
患者，女，42歲，右尺骨冠突骨折（O’DriscollⅢ型）???術前X線片???術后4個月X線片???術后1年肘關節屈伸功能
3 討論
對于單純尺骨冠突骨折，選擇前側入路可清晰顯露骨折，并在直視下復位、固定，尤其適用于O’DriscollⅡ、Ⅲ型骨折[4]。本組9例單純尺骨冠突骨折通過該入路成功完成骨折復位固定。但術中需注意適當向遠側游離穿過旋前圓肌深淺二頭的正中神經，防止因過度牽拉或損傷其分支而導致的神經癥狀。肘關節主要通過尺側、橈側副韌帶抵抗旋轉暴力，因此對于合并的側副韌帶損傷必須修復，以免影響術后肘關節旋轉功能[5-6]。本組5例合并尺側副韌帶損傷者術中均探查韌帶損傷情況并縫合修復。
本組采用的解剖鎖定鋼板由鈦合金制造，無需再次手術取出，避免了二次損傷。尺骨冠突解剖鎖定鋼板設計有支撐結節頂部和冠突的漿狀翼，便于縫線固定關節囊，可根據術中情況決定是否保留漿狀翼。鋼板螺釘孔導向器的設計可使6枚螺釘多角度立體固定冠突骨折塊，保證螺釘不進入關節腔，且對骨折塊起到支撐作用；其鎖定頭螺釘與傳統螺釘相比具有更大的抗拔除力優勢。本組應用解剖鎖定鋼板固定主體骨折塊，可吸收錨釘固定粉碎小骨塊，實現了骨折塊的一體化堅強固定，重建解剖關系，提供了即時穩定性，滿足了肘關節早期功能鍛煉的要求。
為避免遺留慢性疼痛和永久性功能喪失，尺骨冠突骨折復位內固定后，應輔以規范的功能鍛煉。但肘部骨折患者術后功能鍛煉時往往忽略同側肩關節活動，研究表明肘關節活動范圍減少50%，則80%的肩部功能受限[7]。故針對此類患者術后需肩、肘關節同步鍛煉，以恢復滿意關節功能。
本組患者經解剖鎖定鋼板內固定聯合術后規范鍛煉，末次隨訪時肘關節功能Mayo評分優良率達90.9%，提示該內固定方式治療O’DriscollⅡ、Ⅲ型尺骨冠突骨折近期療效滿意。但本組觀察例數較少，隨訪時間較短，需擴大樣本延長隨訪時間，明確其遠期療效。
