引用本文： 劉亞飛, 王偉, AnodMani Regmi, 艾合買提江·玉素甫. 鎖骨骨折合并臂叢損傷的早期顯微外科治療. 中國修復重建外科雜志, 2014, 28(11): 1329-1332. doi: 10.7507/1002-1892.20140288 復制
鎖骨骨折臨床常見，約占全身骨折的2.6%[1]，既往多采用保守治療；但近年研究表明，采用切開復位內固定治療鎖骨骨折可減少畸形愈合、術后疼痛和功能受限等并發癥，更好地恢復患肢功能[2]。臂叢損傷患者約占創傷人群的1.2%[3]，鎖骨骨折合并臂叢損傷臨床少見，早期易誤診、漏診。隨著神經電生理診斷及影像學診斷技術的發展，為明確診斷及早期修復鎖骨骨折合并臂叢損傷提供了有利條件[4]。2006年1月－2012年1月，我們采用臂叢探查修復及鎖骨骨折切開復位內固定術治療27例鎖骨骨折合并臂叢損傷患者，獲較好療效。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
本組男18例，女9例；年齡18～42歲，平均25.3歲。左側11例，右側16例。致傷原因：交通事故傷12例，高處墜落傷10例，重物砸傷3例，機器絞傷2?例。閉合骨折17例，開放骨折10例。鎖骨骨折根據Robinson分型標準：Ⅰ型2例，Ⅱ型20例，Ⅲ型5例。術前行X線片及臂叢MRI檢查，提示全臂叢根性撕脫傷12例，束支部損傷10例，血腫形成并局部神經壓迫或損傷5例。合并顱腦損傷7例，胸部閉合性損傷5例，腹部閉合性損傷1例，肩胛骨骨折3例，股骨干骨折1?例。受傷至手術時間6 h～14 d，平均4 d。
1.2 手術方法
入院后單純鎖骨骨折合并臂叢損傷者行急診手術；合并其他損傷患者積極處理合并損傷，患肢制動，待全身情況穩定（入院后1～2周）后行手術治療。
患者于全麻下取平臥肩部墊高體位，20例作鎖骨上1～2?cm橫切口；7例取胸大肌三角肌間溝入路，必要時向肱二頭肌內側溝延長切口。暴露患側臂叢，探查其損傷程度并神經電生理檢查確診。①對于5例血腫形成并局部神經壓迫或損傷患者，探查鎖骨下動、靜脈和腋動、靜脈及其分支和屬支；為避免撕裂動脈，適當延長切口從血管近心端進行分離，逐漸暴露遠、近端正常血管。其中鎖骨下動脈斷裂2例，鎖骨下動脈部分撕裂l例，腋動脈部分撕裂2例；臂叢后側束完全斷裂2例，后側束合并外側束完全斷裂2例，神經連續性存在1例（但血腫壓迫神經水腫明顯）。一期行血腫清除、血管吻合、臂叢束支吻合修復后，再行鎖骨骨折切開復位內固定術。②對于10例束支部損傷患者，一期行臂叢損傷探查聯合鎖骨骨折切開復位內固定術。探查見3例臂叢后側束斷裂，行后側束神經吻合修復；4?例腋神經連續性中斷，行腋神經吻合修復；1?例肌皮神經銳性損傷，將神經斷端修整后直接吻合修復；2例正中神經缺損較長無法一期吻合，改行二期腓腸神經移植吻合術。③對于12例全臂叢根性撕脫傷患者，分兩期行健側C7神經移位術。一期行健側C7移位術，用帶尺側上副動脈的尺神經作為橋接神經移位；鎖骨骨折復位內固定。二期行健側C7移位至患側正中神經或分2股移位至正中神經和肌皮神經，同時行肋間神經移位至腋神經。
1.3 術后處理及療效評定指標
術后患肢給予頭胸部石膏或支具保護性固定4周，口服營養神經藥物彌可保3個月；每4～6個月門診隨訪1次，神經電生理復查。鼓勵患者在康復醫師指導下進行系統康復訓練。
術后患側正中神經支配區皮膚感覺采用1954年英國醫學研究委員會（MRC）感覺分級標準（S0～S4）評定；對患肢運動功能的評定以相關神經支配的靶肌肉肌力為指標，包括肱二頭肌及屈腕屈指肌肌力，參照1999年修正的MRC肌力分級標準（M0～M5）進行評價[5]。X線片復查骨折愈合及內固定情況。
2 結果
術后患者切口均Ⅰ期愈合，無感染及血腫等并發癥發生。27例均獲隨訪，隨訪時間18～36個月，平均26.3個月。X線片示鎖骨骨折均獲臨床愈合，愈合時間12～17周，平均15周。隨訪期間肩關節外展活動時無疼痛，無內固定物松動、斷裂等并發癥發生。采用健側C7移位術者，健側肢體未出現運動及感覺障礙。術后18個月，5例血腫形成并局部神經壓迫或損傷者中，肩外展≥60°3例，分別為70、75、75°；45°2?例。肱二頭肌肌力均≥M3，其中M3 4例，M4 1?例。屈腕屈指肌肌力≥M3 4例，其中M3 3例，M4 1?例；M2 1?例。正中神經支配區皮膚感覺均為S3。10例束支部損傷者中，肩外展≥60°3例，分別為70、75、75°；30～60°3?例，分別為40、45、45°； < 30°4例，分別為20、15、15、15°。肱二頭肌肌力≥M3 7例，其中M3 5例，M4 2例；M2 3例。屈腕屈指肌肌力≥M3 5例，其中M3 3例，M4 2例；M2 5例。正中神經支配區皮膚感覺S3 6例，S2 3例，S1 1例。12例全臂叢根性撕脫傷者中，肩外展≥60°2例，分別為70、75°；40°3例； < 30°7例，分別為20、20、20、25、25、0、0°。肱二頭肌肌力≥M3 6例，其中M3 4例，M4 2例； < M3 6例，其中M2 4例，M0 2例。屈腕屈指肌肌力≥M3 4例，其中M3 3例，M4 1例； < M3 8例，其中M2 6例，M0 2例。正中神經支配區皮膚感覺S3 3例，S2 3例，S1 2例，S0 4例。2例肩外展、屈肘、屈腕及屈指運動功能均無恢復。見圖 1。
圖1
患者，男，20歲，交通事故傷致左側鎖骨骨折合并全臂叢根性撕脫傷??術前X線片?術前MRI T1加權像示臂叢連續性中斷?術前MRI T2加權像示節前神經撕脫并鞘膜囊腫、積液?術中探查見全臂叢根性撕脫傷?術后15個月X線片?術后20個月患側屈腕功能
Figure1.
A 20-year-old male patient with left clavicular fracture combined with brachial plexus root avulsion injury caused by traffic accident ? Preoperative X-ray film ? Preoperative MRI of T1 weighted image, showing discontinuity of the brachial plexus ? Preoperative MRI of T2 weighted image, showing preganglionic avulsion, cyst, and effusion ? Intraoperative exploration, showing total brachial plexus root avulsion injury ? X-ray film at 15 months after operation ? Ipsilateral flexor function at 20 months after operation
3 討論
3.1 鎖骨骨折合并臂叢損傷的特點
近年隨著高能量損傷日趨增多，鎖骨骨折合并臂叢損傷發生率也呈增高趨勢。高能量暴力可導致頸肩急速分離，頭、肩之間的頸部筋膜、前斜角肌、臂叢椎間孔韌帶等結構分離，使臂叢失去保護，造成近椎間孔處的神經根撕脫或損傷，同時可合并一側鎖骨骨折。另一種情況是鎖骨骨折導致鎖骨下神經血管束損傷，其機制是高能量暴力作用于鎖骨上窩區域，致鎖骨、第1?肋骨骨折，尖銳的骨折端直接造成臂叢不完全損傷，或刺破鎖骨下血管，因出血形成血腫壓迫臂叢，多為單側損傷，病情嚴重程度與骨折斷端移位、臂叢挫傷情況相關。許碩貴等[6]報道了2例鎖骨骨折遠端向上移位，斷裂骨折端向后成角也可壓迫臂叢。
3.2 鎖骨骨折合并臂叢損傷早期治療依據及手術時機選擇
鎖骨骨折合并臂叢損傷患者多為高能量損傷，常合并顱腦和/或胸腹部損傷，早期重在搶救生命，延誤了臂叢損傷治療時機[7]。而早期臂叢損傷未及時診治，是影響術后功能恢復效果的重要原因之一。顧玉東[8]指出每推遲6 d修復，臂叢即喪失1%的功能。通過對本組臨床資料的分析，我們發現早期甚至急診行鎖骨骨折復位固定及臂叢探查修復具有很大優勢。早期手術不僅有利于骨折復位，使骨折端處于良好穩定的生物學環境，有利于多發傷的后續治療，方便臨床護理；而且堅強的鎖骨內固定也有利于臂叢恢復，早期手術時神經損傷處與周圍組織界限清晰，易分離及修復。同時在傷后早期即行臂叢探查，明確臂叢損傷部位和程度，對于指導下一步治療方案，盡快獲得神經修復和功能重建具有臨床意義。馬玉海等[9]研究表明，對合并鎖骨骨折、肩胛骨骨折及鎖骨下動脈損傷的臂叢離斷傷或部分離斷傷患者，在傷后2～3周甚至急診行臂叢探查修復，不僅能減少手術次數和降低手術難度，臂叢損傷修復優良率也明顯提高。陳琳等[4]隨訪了早期行臂叢探查修復術的患者，結果發現臨床療效均較滿意。楊俊等[10]也指出，對于鎖骨及第1肋骨骨折致臂叢不完全性損傷的患者早期手術治療，可取得較好預后。劉宗寶等[11]指出，對臂叢合并上肢大血管損傷應爭取一期修復血管與神經，若二期修復神經會明顯增加手術難度與風險。Kato等[12]研究顯示早期臂叢修復可能有利于減少灼性神經痛的產生。我們建議對于外傷所致的鎖骨骨折合并臂叢損傷，應在全身基本條件穩定后急診或傷后2～3周進行手術探查，以獲得最佳神經修復效果；同時在修復神經過程中盡量應用顯微鏡操作，以達到精細操作和微創目的。
3.3 鎖骨骨折合并臂叢損傷的治療體會
臂叢損傷后有相應神經癥狀，但由于肩部劇烈疼痛，患者不能很好地配合檢查，同時骨折或其他全身嚴重并發癥更易引起醫師的重視，導致鎖骨骨折合并的臂叢損傷漏診。而一旦錯過最佳治療時機，會造成嚴重上肢傷殘。所以急診處理鎖骨骨折患者時，對疑有臂叢損傷者應在全面體檢基礎上，早期行MRI等影像學檢查。MRI是診斷臂叢損傷的最佳影像技術[13]，能夠全面顯示臂叢損傷特點，診斷準確性高，還可了解損傷程度，判斷節前及節后損傷，對擬定手術方案和選擇手術入路具有指導意義[14-?15]。需特別指出的是神經電生理對早期臂叢損傷的診斷意義有限，故我們初診時未常規行神經電生理檢查。同時，每項檢查均具有一定局限性，尤其對X線片檢查示鎖骨骨折不明顯患者，更應重視體格檢查并綜合考慮。
對于鎖骨骨折合并臂叢損傷，術后系統康復對于術后功能恢復具有重要意義[16-17]。張麗銀等[18]隨訪了16例臂叢根性損傷患者，結果發現術后進行系統康復治療的患者療效明顯優于未系統康復治療者。本組27例患者術后均在康復師指導下進行系統康復治療，取得了滿意療效。
鎖骨骨折臨床常見，約占全身骨折的2.6%[1]，既往多采用保守治療；但近年研究表明，采用切開復位內固定治療鎖骨骨折可減少畸形愈合、術后疼痛和功能受限等并發癥，更好地恢復患肢功能[2]。臂叢損傷患者約占創傷人群的1.2%[3]，鎖骨骨折合并臂叢損傷臨床少見，早期易誤診、漏診。隨著神經電生理診斷及影像學診斷技術的發展，為明確診斷及早期修復鎖骨骨折合并臂叢損傷提供了有利條件[4]。2006年1月－2012年1月，我們采用臂叢探查修復及鎖骨骨折切開復位內固定術治療27例鎖骨骨折合并臂叢損傷患者，獲較好療效。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
本組男18例，女9例；年齡18～42歲，平均25.3歲。左側11例，右側16例。致傷原因：交通事故傷12例，高處墜落傷10例，重物砸傷3例，機器絞傷2?例。閉合骨折17例，開放骨折10例。鎖骨骨折根據Robinson分型標準：Ⅰ型2例，Ⅱ型20例，Ⅲ型5例。術前行X線片及臂叢MRI檢查，提示全臂叢根性撕脫傷12例，束支部損傷10例，血腫形成并局部神經壓迫或損傷5例。合并顱腦損傷7例，胸部閉合性損傷5例，腹部閉合性損傷1例，肩胛骨骨折3例，股骨干骨折1?例。受傷至手術時間6 h～14 d，平均4 d。
1.2 手術方法
入院后單純鎖骨骨折合并臂叢損傷者行急診手術；合并其他損傷患者積極處理合并損傷，患肢制動，待全身情況穩定（入院后1～2周）后行手術治療。
患者于全麻下取平臥肩部墊高體位，20例作鎖骨上1～2?cm橫切口；7例取胸大肌三角肌間溝入路，必要時向肱二頭肌內側溝延長切口。暴露患側臂叢，探查其損傷程度并神經電生理檢查確診。①對于5例血腫形成并局部神經壓迫或損傷患者，探查鎖骨下動、靜脈和腋動、靜脈及其分支和屬支；為避免撕裂動脈，適當延長切口從血管近心端進行分離，逐漸暴露遠、近端正常血管。其中鎖骨下動脈斷裂2例，鎖骨下動脈部分撕裂l例，腋動脈部分撕裂2例；臂叢后側束完全斷裂2例，后側束合并外側束完全斷裂2例，神經連續性存在1例（但血腫壓迫神經水腫明顯）。一期行血腫清除、血管吻合、臂叢束支吻合修復后，再行鎖骨骨折切開復位內固定術。②對于10例束支部損傷患者，一期行臂叢損傷探查聯合鎖骨骨折切開復位內固定術。探查見3例臂叢后側束斷裂，行后側束神經吻合修復；4?例腋神經連續性中斷，行腋神經吻合修復；1?例肌皮神經銳性損傷，將神經斷端修整后直接吻合修復；2例正中神經缺損較長無法一期吻合，改行二期腓腸神經移植吻合術。③對于12例全臂叢根性撕脫傷患者，分兩期行健側C7神經移位術。一期行健側C7移位術，用帶尺側上副動脈的尺神經作為橋接神經移位；鎖骨骨折復位內固定。二期行健側C7移位至患側正中神經或分2股移位至正中神經和肌皮神經，同時行肋間神經移位至腋神經。
1.3 術后處理及療效評定指標
術后患肢給予頭胸部石膏或支具保護性固定4周，口服營養神經藥物彌可保3個月；每4～6個月門診隨訪1次，神經電生理復查。鼓勵患者在康復醫師指導下進行系統康復訓練。
術后患側正中神經支配區皮膚感覺采用1954年英國醫學研究委員會（MRC）感覺分級標準（S0～S4）評定；對患肢運動功能的評定以相關神經支配的靶肌肉肌力為指標，包括肱二頭肌及屈腕屈指肌肌力，參照1999年修正的MRC肌力分級標準（M0～M5）進行評價[5]。X線片復查骨折愈合及內固定情況。
2 結果
術后患者切口均Ⅰ期愈合，無感染及血腫等并發癥發生。27例均獲隨訪，隨訪時間18～36個月，平均26.3個月。X線片示鎖骨骨折均獲臨床愈合，愈合時間12～17周，平均15周。隨訪期間肩關節外展活動時無疼痛，無內固定物松動、斷裂等并發癥發生。采用健側C7移位術者，健側肢體未出現運動及感覺障礙。術后18個月，5例血腫形成并局部神經壓迫或損傷者中，肩外展≥60°3例，分別為70、75、75°；45°2?例。肱二頭肌肌力均≥M3，其中M3 4例，M4 1?例。屈腕屈指肌肌力≥M3 4例，其中M3 3例，M4 1?例；M2 1?例。正中神經支配區皮膚感覺均為S3。10例束支部損傷者中，肩外展≥60°3例，分別為70、75、75°；30～60°3?例，分別為40、45、45°； < 30°4例，分別為20、15、15、15°。肱二頭肌肌力≥M3 7例，其中M3 5例，M4 2例；M2 3例。屈腕屈指肌肌力≥M3 5例，其中M3 3例，M4 2例；M2 5例。正中神經支配區皮膚感覺S3 6例，S2 3例，S1 1例。12例全臂叢根性撕脫傷者中，肩外展≥60°2例，分別為70、75°；40°3例； < 30°7例，分別為20、20、20、25、25、0、0°。肱二頭肌肌力≥M3 6例，其中M3 4例，M4 2例； < M3 6例，其中M2 4例，M0 2例。屈腕屈指肌肌力≥M3 4例，其中M3 3例，M4 1例； < M3 8例，其中M2 6例，M0 2例。正中神經支配區皮膚感覺S3 3例，S2 3例，S1 2例，S0 4例。2例肩外展、屈肘、屈腕及屈指運動功能均無恢復。見圖 1。
圖1
患者，男，20歲，交通事故傷致左側鎖骨骨折合并全臂叢根性撕脫傷??術前X線片?術前MRI T1加權像示臂叢連續性中斷?術前MRI T2加權像示節前神經撕脫并鞘膜囊腫、積液?術中探查見全臂叢根性撕脫傷?術后15個月X線片?術后20個月患側屈腕功能
Figure1.
A 20-year-old male patient with left clavicular fracture combined with brachial plexus root avulsion injury caused by traffic accident ? Preoperative X-ray film ? Preoperative MRI of T1 weighted image, showing discontinuity of the brachial plexus ? Preoperative MRI of T2 weighted image, showing preganglionic avulsion, cyst, and effusion ? Intraoperative exploration, showing total brachial plexus root avulsion injury ? X-ray film at 15 months after operation ? Ipsilateral flexor function at 20 months after operation
3 討論
3.1 鎖骨骨折合并臂叢損傷的特點
近年隨著高能量損傷日趨增多，鎖骨骨折合并臂叢損傷發生率也呈增高趨勢。高能量暴力可導致頸肩急速分離，頭、肩之間的頸部筋膜、前斜角肌、臂叢椎間孔韌帶等結構分離，使臂叢失去保護，造成近椎間孔處的神經根撕脫或損傷，同時可合并一側鎖骨骨折。另一種情況是鎖骨骨折導致鎖骨下神經血管束損傷，其機制是高能量暴力作用于鎖骨上窩區域，致鎖骨、第1?肋骨骨折，尖銳的骨折端直接造成臂叢不完全損傷，或刺破鎖骨下血管，因出血形成血腫壓迫臂叢，多為單側損傷，病情嚴重程度與骨折斷端移位、臂叢挫傷情況相關。許碩貴等[6]報道了2例鎖骨骨折遠端向上移位，斷裂骨折端向后成角也可壓迫臂叢。
3.2 鎖骨骨折合并臂叢損傷早期治療依據及手術時機選擇
鎖骨骨折合并臂叢損傷患者多為高能量損傷，常合并顱腦和/或胸腹部損傷，早期重在搶救生命，延誤了臂叢損傷治療時機[7]。而早期臂叢損傷未及時診治，是影響術后功能恢復效果的重要原因之一。顧玉東[8]指出每推遲6 d修復，臂叢即喪失1%的功能。通過對本組臨床資料的分析，我們發現早期甚至急診行鎖骨骨折復位固定及臂叢探查修復具有很大優勢。早期手術不僅有利于骨折復位，使骨折端處于良好穩定的生物學環境，有利于多發傷的后續治療，方便臨床護理；而且堅強的鎖骨內固定也有利于臂叢恢復，早期手術時神經損傷處與周圍組織界限清晰，易分離及修復。同時在傷后早期即行臂叢探查，明確臂叢損傷部位和程度，對于指導下一步治療方案，盡快獲得神經修復和功能重建具有臨床意義。馬玉海等[9]研究表明，對合并鎖骨骨折、肩胛骨骨折及鎖骨下動脈損傷的臂叢離斷傷或部分離斷傷患者，在傷后2～3周甚至急診行臂叢探查修復，不僅能減少手術次數和降低手術難度，臂叢損傷修復優良率也明顯提高。陳琳等[4]隨訪了早期行臂叢探查修復術的患者，結果發現臨床療效均較滿意。楊俊等[10]也指出，對于鎖骨及第1肋骨骨折致臂叢不完全性損傷的患者早期手術治療，可取得較好預后。劉宗寶等[11]指出，對臂叢合并上肢大血管損傷應爭取一期修復血管與神經，若二期修復神經會明顯增加手術難度與風險。Kato等[12]研究顯示早期臂叢修復可能有利于減少灼性神經痛的產生。我們建議對于外傷所致的鎖骨骨折合并臂叢損傷，應在全身基本條件穩定后急診或傷后2～3周進行手術探查，以獲得最佳神經修復效果；同時在修復神經過程中盡量應用顯微鏡操作，以達到精細操作和微創目的。
3.3 鎖骨骨折合并臂叢損傷的治療體會
臂叢損傷后有相應神經癥狀，但由于肩部劇烈疼痛，患者不能很好地配合檢查，同時骨折或其他全身嚴重并發癥更易引起醫師的重視，導致鎖骨骨折合并的臂叢損傷漏診。而一旦錯過最佳治療時機，會造成嚴重上肢傷殘。所以急診處理鎖骨骨折患者時，對疑有臂叢損傷者應在全面體檢基礎上，早期行MRI等影像學檢查。MRI是診斷臂叢損傷的最佳影像技術[13]，能夠全面顯示臂叢損傷特點，診斷準確性高，還可了解損傷程度，判斷節前及節后損傷，對擬定手術方案和選擇手術入路具有指導意義[14-?15]。需特別指出的是神經電生理對早期臂叢損傷的診斷意義有限，故我們初診時未常規行神經電生理檢查。同時，每項檢查均具有一定局限性，尤其對X線片檢查示鎖骨骨折不明顯患者，更應重視體格檢查并綜合考慮。
對于鎖骨骨折合并臂叢損傷，術后系統康復對于術后功能恢復具有重要意義[16-17]。張麗銀等[18]隨訪了16例臂叢根性損傷患者，結果發現術后進行系統康復治療的患者療效明顯優于未系統康復治療者。本組27例患者術后均在康復師指導下進行系統康復治療，取得了滿意療效。
