引用本文： 俞光榮, 于濤, 楊云峰, 李兵, 朱輝, 陳凱, 張明珠, 趙有光. 單獨內側切口的后足雙關節融合術治療平足癥. 中國修復重建外科雜志, 2014, 28(11): 1321-1324. doi: 10.7507/1002-1892.20140286 復制
平足癥是一種常見足踝部疾患，采用三關節融合術可以矯正畸形、減輕疼痛、穩定并重建跖行足，是處理復雜后足畸形的方法之一。傳統手術入路為1個內側切口顯露距舟關節和1個外側切口顯露距下關節、跟骰關節，存在創傷大、并發癥發生率高等不足。我們通過對足部解剖特點的研究和臨床觀察，認為距舟關節和距下關節的雙關節融合術可獲得與三關節融合術相似效果，這與國外研究結果一致[1-6]。2009年5月－2012年5月，我們采用單獨內側切口的距下關節和距舟關節雙關節融合術治療伴后足外翻的平足癥12例，療效滿意。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
本組男5例，女7例；年齡21～78歲，平均53.3歲。左足5例，右足7例。其中11例脛后肌腱功能不全，Johnson-StromⅢ期6例，Ⅱ（c）期5例；1例跗骨聯合。主要癥狀均為足弓高度降低，行走疼痛。術前行X線片、CT檢查顯示足弓高度降低，MRI檢查顯示脛后肌腱退變。采用美國矯形足踝協會（AOFAS）踝-后足評分為（48.75?±3.46）分，疼痛視覺模擬評分（VAS）為（6.08?±1.14）分。
1.2 手術方法
以脛后肌腱功能不全患者為例，患者于全麻（8例）或蛛網膜下腔阻滯麻醉（3例）下取仰臥位，大腿上止血帶手術。取內踝前下方弧形切口，長6～7 cm，切開皮膚、皮下組織、深筋膜、脛后肌腱表面的屈肌支持帶及三角韌帶淺層，顯露距舟關節、距下關節。可見脛后肌腱水腫、變性、無彈性，部分斷裂，距下關節和距舟關節退變，部分軟骨面剝脫，足弓塌陷。切開關節囊，用2枚2.5 mm克氏針鉆入距骨、舟骨，AO微型撐開器撐開距舟關節，清除滑膜組織，刮除關節面軟骨至軟骨下骨；同法處理距下關節滑膜及關節軟骨，大量生理鹽水沖洗清除碎屑。用微骨折器在融合關節面上相距5?mm打孔，在距下關節、距舟關節按術前設計（根據患者外展、旋后畸形程度設計）的矯正足弓、前足外展及旋后畸形的融合位置打入克氏針臨時固定，C臂X線機透視見關節位置良好，足弓高度較前恢復（可稍過度矯正）后，從跟骨結節下向距骨方向鉆入1?枚6.5?mm中空半螺釘，從距骨頸背側向跟骨方向鉆入1?枚4.5?mm全螺紋皮質骨螺釘，從舟骨向距骨方向鉆入2枚4.0?mm全螺紋皮質骨螺釘或空心螺釘。對同時需行脛后肌腱重建的患者（本組8例），另作足底內側縱切口，長約2 cm，顯露屈趾長肌腱，分離屈趾長肌腱及長肌腱之間的聯合，在Herry結節以遠切斷肌腱，將斷端遠端與長屈肌腱縫合，將屈趾長肌腱從內踝下抽出，切除脛后肌腱變性水腫部分，在舟狀骨處鉆孔，趾長屈肌腱從足底進入背側穿出收緊縫合，以加強彈簧韌帶和重建脛后肌腱功能。融合中的缺損部位使用同種異體骨（Wright公司，美國）進行填充。沖洗后逐層關閉切口。
1.3 術后處理
術后常規應用抗生素，非負重短腿石膏托固定患肢1個月，在支具或助行靴保護下部分負重行走，影像學檢查顯示骨愈合后，移除助行靴，開始完全負重行走。
1.4 統計學方法
采用SPSS 17.0統計軟件進行分析。數據以均數±標準差表示，手術前后比較采用配對t檢驗；檢驗水準α=0.05。
2 結果
患者均順利完成手術，手術時間65～125 min，平均85.6 min。術后切口均Ⅰ期愈合，無感染及內側神經、血管損傷等并發癥發生。11例患者獲隨訪，隨訪時間13～30個月，平均19.4個月。X線片復查示，骨愈合時間7～18周，平均9.8周；無骨不連發生；均無內固定物松動、斷裂等并發癥發生。1例于術后3個月發生內固定疼痛，取出內固定物后疼痛消失；1例于術后6個月發生跟骰關節疼痛，經止痛等對癥處理后疼痛消失。本組術后患足外形均獲得明顯改善。足部疼痛較術前明顯緩解，末次隨訪時VAS評分為（0.72?±0.11）分，與術前比較差異有統計學意義（t=16.288，P=0.000）；AOFAS踝-后足評分為（81.36?±2.98）分，與術前比較差異有統計學意義（t=19.946，P=0.000）。見圖 1。
圖1
患者，男，21歲，脛后肌腱功能不全致右側平足癥??術前足外翻畸形?術前正位、負重位及軸位X線片?術后16個月正位、側位及軸位X線片，內固定物位置良好，關節融合良好，力線恢復可?術后18個月足弓外形恢復，負重良好
Figure1.
A 21-year-old male patient with right flatfoot caused by posterior tibial tendon dysfunction??Preoperative pes valgus deformity ?Preoperative anteroposterior, weight-bearing, and axial X-ray films ? Anteroposterior, lateral, and axial X-ray films at 16 months after operation, showing good position of internal fixation, good joint fusion, and good force line ? Foot arch recovery and good weight-bearing at 18 months after operation
3 討論
3.1 手術設計
平足癥是足踝外科常見病，以內側縱弓塌陷和后足踝關節內側穩定結構失效為主要特征，其病因是多方面的，其中脛后肌腱功能不全是獲得性平足癥的主要原因。脛后肌腱功能不全時，在支撐中期無法充分內翻鎖死距下關節，中足不能形成有力的支撐杠桿，小腿三頭肌作用止點向近端移動至距舟關節，造成中足壓力增加，最終導致中足塌陷、前足外展（即距骨周圍外側半脫位）。另外，由于脛后肌腱無法對抗腓骨短肌的外翻應力，跟腱的作用力落至距下關節軸線外側，導致后足過度外翻。故距下關節是平足畸形及矯治的關鍵，而距舟關節是矯治前足外展及旋后畸形的關鍵。
傳統的雙切口三關節融合術已廣泛用于后足外翻畸形治療，但伴發外側切口并發癥、跟骰關節骨不連、神經損傷的風險較高[6-7]。Steinhauser（1978）認為，距舟關節是整個內側縱弓穩定的基石，單純距舟關節融合即可取得與三關節融合術相似效果。但經大量生物力學、解剖學研究及臨床試驗證實，若不融合距下關節，會導致距舟關節融合位置不當以及骨不連[8-11]。近年一些研究提出，保留跟骰關節的雙關節融合術也可獲得良好療效[12-13]。故本組未融合跟骰關節，避免了潛在的骨不連等并發癥風險。在外側切口行距下關節融合可充分暴露后關節面，手術視野較好，但中、前關節面暴露有限，增加了足外翻矯正難度，而通過內側切口則可解決這一問題，并可良好暴露跗骨關節，有利于關節清理和關節融合位置的掌控。
3.2 手術優缺點
距舟關節、距下關節及跟骰關節為聯動關節，Astion等[14]發現距舟關節融合會分別限制跟骰關節和距下關節約2°的活動度。我們通過對足部解剖特點的研究和臨床觀察，認為距舟關節和距下關節的雙關節融合術可獲得與三關節融合術相似結果。其優點包括：①省去了外側入路解剖和操作步驟，僅行距舟關節和距下關節融合，縮短了手術時間。②避免了跟骰關節融合后骨不連、外側切口裂開等并發癥的發生。③內側切口入路可為有效復位距骨提供更好暴露。④經內側切口可允許充分的跟骨滑行和復位，這在嚴重后足外翻畸形矯形中非常重要，而外側切口難以達到。⑤在跟骨長期外翻情況下，外側軟組織常有不同程度收縮，內側切口可避免潛在的切口關閉困難問題。⑥當進行某個關節融合手術時，往往會在切口側切除更多骨質，這在小關節融合中顯得更為突出。當使用外側切口來融合距下關節矯正后足外翻時，會切除更多關節外側骨質，不利于外翻畸形糾正；而使用內側切口可有效避免這一問題，即使關節內側骨質切除較多，對后足外翻的矯正也是有利的。
1995年O’Malley等[1]進行了一項尸體實驗，表明距舟關節和距下關節雙關節融合術可獲得與三關節融合術同樣的效果。他們發現即使不融合跟骰關節，足弓高度和前足旋后亦可獲得恢復。2010年Philippot等[13]對14例嚴重后足外翻患者施行距下關節和距舟關節融合術后，獲得了良好臨床療效，平均AOFAS評分從術前44分恢復至術后19.4個月的75分。Jeng等[4]比較了內側切口和常規三關節融合雙切口的關節暴露情況，發現與雙切口相比，除了距下關節和跟骰關節的跟骨關節面外，內側切口可良好暴露其他所有關節面，且對距下關節和跟骰關節關節面的暴露與雙切口相比無顯著差異。
內側切口的不足在于可能損傷神經血管束，術中需仔細分離軟組織。為此，我們將切口置于神經血管束和三角韌帶深層之間，不僅可進行距下關節融合操作，也降低了損傷血管、神經的可能性。
3.3 手術技巧
①在小切口內完成兩關節融合術對術者手術技術要求高，也需要使用特殊器械。術中我們聯合應用AO微型牽開器及椎板牽開器，將距舟關節及距下關節牽開，獲得足夠手術視野便于清除關節軟骨，有利于下一步融合操作。②在用螺釘固定距下關節前，需先矯正后足外翻畸形，然后用2 mm克氏針臨時固定距下關節，透視確認后足力線滿意后再打入2枚螺釘固定。③在距舟關節用螺釘固定前，需要糾正前足外展及旋后畸形，用克氏針臨時固定距舟關節，檢查足外形滿意，并透視明確距舟關節對合、匹配及力線滿意后，用2枚4.0 mm或4.5 mm皮質骨螺釘固定，對固定不穩定者還可用小鋼板增強固定。④關節畸形多數可徒手矯正，如徒手矯正有困難時，可在距骨、跟骨或舟骨鉆入2.5 mm克氏針，采用撬撥方法進行矯正。需注意當距下關節及距舟關節矯正至理想位置并螺釘固定后，應檢查融合關節是否存在間隙，因為長期的后足外翻及前足外展旋后畸形也會造成關節畸形，一旦關節矯正至理想位置，融合關節一些部位可能存在間隙，間隙較大的部位可取自體髂骨或同種異體骨植骨填充。
綜上述，對于伴后足外翻的平足癥，單獨內側切口行距下關節和距舟關節融合是一種三關節融合術的有效替代術式。該術式可提供較好的距下關節面暴露，關節面切除和跟骨復位易操作；與創傷較大的雙切口手術相比，還可減少手術時間、降低術后并發癥的潛在風險。但本研究為回顧性分析且病例數相對較少，不能研究愈合時間和年齡、術式的選擇以及手術并發癥的關系。另外，未使用敏感度分析來測試研究結果，無法評估同患多病、吸煙等其他可對患者手術反應產生影響的因素。下一步我們將進行單切口雙關節融合術和雙切口三關節融合術的病例對照研究，以進一步比較兩種方法的優劣。
平足癥是一種常見足踝部疾患，采用三關節融合術可以矯正畸形、減輕疼痛、穩定并重建跖行足，是處理復雜后足畸形的方法之一。傳統手術入路為1個內側切口顯露距舟關節和1個外側切口顯露距下關節、跟骰關節，存在創傷大、并發癥發生率高等不足。我們通過對足部解剖特點的研究和臨床觀察，認為距舟關節和距下關節的雙關節融合術可獲得與三關節融合術相似效果，這與國外研究結果一致[1-6]。2009年5月－2012年5月，我們采用單獨內側切口的距下關節和距舟關節雙關節融合術治療伴后足外翻的平足癥12例，療效滿意。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
本組男5例，女7例；年齡21～78歲，平均53.3歲。左足5例，右足7例。其中11例脛后肌腱功能不全，Johnson-StromⅢ期6例，Ⅱ（c）期5例；1例跗骨聯合。主要癥狀均為足弓高度降低，行走疼痛。術前行X線片、CT檢查顯示足弓高度降低，MRI檢查顯示脛后肌腱退變。采用美國矯形足踝協會（AOFAS）踝-后足評分為（48.75?±3.46）分，疼痛視覺模擬評分（VAS）為（6.08?±1.14）分。
1.2 手術方法
以脛后肌腱功能不全患者為例，患者于全麻（8例）或蛛網膜下腔阻滯麻醉（3例）下取仰臥位，大腿上止血帶手術。取內踝前下方弧形切口，長6～7 cm，切開皮膚、皮下組織、深筋膜、脛后肌腱表面的屈肌支持帶及三角韌帶淺層，顯露距舟關節、距下關節。可見脛后肌腱水腫、變性、無彈性，部分斷裂，距下關節和距舟關節退變，部分軟骨面剝脫，足弓塌陷。切開關節囊，用2枚2.5 mm克氏針鉆入距骨、舟骨，AO微型撐開器撐開距舟關節，清除滑膜組織，刮除關節面軟骨至軟骨下骨；同法處理距下關節滑膜及關節軟骨，大量生理鹽水沖洗清除碎屑。用微骨折器在融合關節面上相距5?mm打孔，在距下關節、距舟關節按術前設計（根據患者外展、旋后畸形程度設計）的矯正足弓、前足外展及旋后畸形的融合位置打入克氏針臨時固定，C臂X線機透視見關節位置良好，足弓高度較前恢復（可稍過度矯正）后，從跟骨結節下向距骨方向鉆入1?枚6.5?mm中空半螺釘，從距骨頸背側向跟骨方向鉆入1?枚4.5?mm全螺紋皮質骨螺釘，從舟骨向距骨方向鉆入2枚4.0?mm全螺紋皮質骨螺釘或空心螺釘。對同時需行脛后肌腱重建的患者（本組8例），另作足底內側縱切口，長約2 cm，顯露屈趾長肌腱，分離屈趾長肌腱及長肌腱之間的聯合，在Herry結節以遠切斷肌腱，將斷端遠端與長屈肌腱縫合，將屈趾長肌腱從內踝下抽出，切除脛后肌腱變性水腫部分，在舟狀骨處鉆孔，趾長屈肌腱從足底進入背側穿出收緊縫合，以加強彈簧韌帶和重建脛后肌腱功能。融合中的缺損部位使用同種異體骨（Wright公司，美國）進行填充。沖洗后逐層關閉切口。
1.3 術后處理
術后常規應用抗生素，非負重短腿石膏托固定患肢1個月，在支具或助行靴保護下部分負重行走，影像學檢查顯示骨愈合后，移除助行靴，開始完全負重行走。
1.4 統計學方法
采用SPSS 17.0統計軟件進行分析。數據以均數±標準差表示，手術前后比較采用配對t檢驗；檢驗水準α=0.05。
2 結果
患者均順利完成手術，手術時間65～125 min，平均85.6 min。術后切口均Ⅰ期愈合，無感染及內側神經、血管損傷等并發癥發生。11例患者獲隨訪，隨訪時間13～30個月，平均19.4個月。X線片復查示，骨愈合時間7～18周，平均9.8周；無骨不連發生；均無內固定物松動、斷裂等并發癥發生。1例于術后3個月發生內固定疼痛，取出內固定物后疼痛消失；1例于術后6個月發生跟骰關節疼痛，經止痛等對癥處理后疼痛消失。本組術后患足外形均獲得明顯改善。足部疼痛較術前明顯緩解，末次隨訪時VAS評分為（0.72?±0.11）分，與術前比較差異有統計學意義（t=16.288，P=0.000）；AOFAS踝-后足評分為（81.36?±2.98）分，與術前比較差異有統計學意義（t=19.946，P=0.000）。見圖 1。
圖1
患者，男，21歲，脛后肌腱功能不全致右側平足癥??術前足外翻畸形?術前正位、負重位及軸位X線片?術后16個月正位、側位及軸位X線片，內固定物位置良好，關節融合良好，力線恢復可?術后18個月足弓外形恢復，負重良好
Figure1.
A 21-year-old male patient with right flatfoot caused by posterior tibial tendon dysfunction??Preoperative pes valgus deformity ?Preoperative anteroposterior, weight-bearing, and axial X-ray films ? Anteroposterior, lateral, and axial X-ray films at 16 months after operation, showing good position of internal fixation, good joint fusion, and good force line ? Foot arch recovery and good weight-bearing at 18 months after operation
3 討論
3.1 手術設計
平足癥是足踝外科常見病，以內側縱弓塌陷和后足踝關節內側穩定結構失效為主要特征，其病因是多方面的，其中脛后肌腱功能不全是獲得性平足癥的主要原因。脛后肌腱功能不全時，在支撐中期無法充分內翻鎖死距下關節，中足不能形成有力的支撐杠桿，小腿三頭肌作用止點向近端移動至距舟關節，造成中足壓力增加，最終導致中足塌陷、前足外展（即距骨周圍外側半脫位）。另外，由于脛后肌腱無法對抗腓骨短肌的外翻應力，跟腱的作用力落至距下關節軸線外側，導致后足過度外翻。故距下關節是平足畸形及矯治的關鍵，而距舟關節是矯治前足外展及旋后畸形的關鍵。
傳統的雙切口三關節融合術已廣泛用于后足外翻畸形治療，但伴發外側切口并發癥、跟骰關節骨不連、神經損傷的風險較高[6-7]。Steinhauser（1978）認為，距舟關節是整個內側縱弓穩定的基石，單純距舟關節融合即可取得與三關節融合術相似效果。但經大量生物力學、解剖學研究及臨床試驗證實，若不融合距下關節，會導致距舟關節融合位置不當以及骨不連[8-11]。近年一些研究提出，保留跟骰關節的雙關節融合術也可獲得良好療效[12-13]。故本組未融合跟骰關節，避免了潛在的骨不連等并發癥風險。在外側切口行距下關節融合可充分暴露后關節面，手術視野較好，但中、前關節面暴露有限，增加了足外翻矯正難度，而通過內側切口則可解決這一問題，并可良好暴露跗骨關節，有利于關節清理和關節融合位置的掌控。
3.2 手術優缺點
距舟關節、距下關節及跟骰關節為聯動關節，Astion等[14]發現距舟關節融合會分別限制跟骰關節和距下關節約2°的活動度。我們通過對足部解剖特點的研究和臨床觀察，認為距舟關節和距下關節的雙關節融合術可獲得與三關節融合術相似結果。其優點包括：①省去了外側入路解剖和操作步驟，僅行距舟關節和距下關節融合，縮短了手術時間。②避免了跟骰關節融合后骨不連、外側切口裂開等并發癥的發生。③內側切口入路可為有效復位距骨提供更好暴露。④經內側切口可允許充分的跟骨滑行和復位，這在嚴重后足外翻畸形矯形中非常重要，而外側切口難以達到。⑤在跟骨長期外翻情況下，外側軟組織常有不同程度收縮，內側切口可避免潛在的切口關閉困難問題。⑥當進行某個關節融合手術時，往往會在切口側切除更多骨質，這在小關節融合中顯得更為突出。當使用外側切口來融合距下關節矯正后足外翻時，會切除更多關節外側骨質，不利于外翻畸形糾正；而使用內側切口可有效避免這一問題，即使關節內側骨質切除較多，對后足外翻的矯正也是有利的。
1995年O’Malley等[1]進行了一項尸體實驗，表明距舟關節和距下關節雙關節融合術可獲得與三關節融合術同樣的效果。他們發現即使不融合跟骰關節，足弓高度和前足旋后亦可獲得恢復。2010年Philippot等[13]對14例嚴重后足外翻患者施行距下關節和距舟關節融合術后，獲得了良好臨床療效，平均AOFAS評分從術前44分恢復至術后19.4個月的75分。Jeng等[4]比較了內側切口和常規三關節融合雙切口的關節暴露情況，發現與雙切口相比，除了距下關節和跟骰關節的跟骨關節面外，內側切口可良好暴露其他所有關節面，且對距下關節和跟骰關節關節面的暴露與雙切口相比無顯著差異。
內側切口的不足在于可能損傷神經血管束，術中需仔細分離軟組織。為此，我們將切口置于神經血管束和三角韌帶深層之間，不僅可進行距下關節融合操作，也降低了損傷血管、神經的可能性。
3.3 手術技巧
①在小切口內完成兩關節融合術對術者手術技術要求高，也需要使用特殊器械。術中我們聯合應用AO微型牽開器及椎板牽開器，將距舟關節及距下關節牽開，獲得足夠手術視野便于清除關節軟骨，有利于下一步融合操作。②在用螺釘固定距下關節前，需先矯正后足外翻畸形，然后用2 mm克氏針臨時固定距下關節，透視確認后足力線滿意后再打入2枚螺釘固定。③在距舟關節用螺釘固定前，需要糾正前足外展及旋后畸形，用克氏針臨時固定距舟關節，檢查足外形滿意，并透視明確距舟關節對合、匹配及力線滿意后，用2枚4.0 mm或4.5 mm皮質骨螺釘固定，對固定不穩定者還可用小鋼板增強固定。④關節畸形多數可徒手矯正，如徒手矯正有困難時，可在距骨、跟骨或舟骨鉆入2.5 mm克氏針，采用撬撥方法進行矯正。需注意當距下關節及距舟關節矯正至理想位置并螺釘固定后，應檢查融合關節是否存在間隙，因為長期的后足外翻及前足外展旋后畸形也會造成關節畸形，一旦關節矯正至理想位置，融合關節一些部位可能存在間隙，間隙較大的部位可取自體髂骨或同種異體骨植骨填充。
綜上述，對于伴后足外翻的平足癥，單獨內側切口行距下關節和距舟關節融合是一種三關節融合術的有效替代術式。該術式可提供較好的距下關節面暴露，關節面切除和跟骨復位易操作；與創傷較大的雙切口手術相比，還可減少手術時間、降低術后并發癥的潛在風險。但本研究為回顧性分析且病例數相對較少，不能研究愈合時間和年齡、術式的選擇以及手術并發癥的關系。另外，未使用敏感度分析來測試研究結果，無法評估同患多病、吸煙等其他可對患者手術反應產生影響的因素。下一步我們將進行單切口雙關節融合術和雙切口三關節融合術的病例對照研究，以進一步比較兩種方法的優劣。
