引用本文： 鐘洲, 劉熹, 張暉, 裴福興, 黃富國, 屠重棋, 岑石強, 周宗科, 康鵬德, 易敏, 黃強. 地震擠壓綜合征遲發性肌肉壞死的臨床研究. 中國修復重建外科雜志, 2014, 28(10): 1317-1319. doi: 10.7507/1002-1892.20140284 復制
擠壓綜合征（crush syndrome，CS）是地震傷員延遲死亡的首要原因[1-2]。5·12汶川大地震期間我院收治了49例CS伴急性腎功能衰竭（acute renal failure，ARF）需持續腎臟替代治療（continuous renal replacement therapy，CRRT）的患者，其中5例在傷后中期出現遲發性肌肉壞死。現總結、分析該5例患者治療中的臨床表現、實驗室指標和臨床干預措施，探討遲發性肌肉壞死的發病機制及治療措施，為今后治療類似患者提供臨床參考。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
本組男3例，女2例；年齡15～35歲，平均23.4歲。4例因房屋倒塌致肢體受壓，1例因滑坡山體擠壓車廂致肢體受壓；受壓時間21～72 h，平均36 h；共17個受壓部位，分別為左小腿、右大腿、右臀2例，雙大腿、右髖1例，雙下肢、左臀1例，雙下肢、雙臀、腰部1例。5例均于外院行截肢術，其中1例行右大腿筋膜切開減壓。于傷后72～240 h，平均110.4 h轉入我院。
5例患者入院時均病情危重，體溫37.5～38.8℃，平均38.0℃；心率90～130次/min，平均100.6次/ min；收縮壓112～125 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），平均119 mm Hg；舒張壓66～78 mm Hg，平均72 mm Hg。均有ARF伴不同程度肝功能損害及中度貧血、嚴重低蛋白血癥，臨床表現為全身水腫，少尿或無尿，尿色呈淡紅色或濃茶色。實驗室檢查：血漿肌酸激酶15 100～221 001 U/L，平均113 226.8 U/ L；丙氨酸氨基轉移酶440～1 622 U/L，平均949.2 U/L；血肌酐362.5～702.4 μmol/L，平均537.9 μmol/L；K+ 5.65～7.00 mmol/L，平均6.23 mmol/L；白細胞計數（13.14～17.47）× 109/L，平均15.09 × 109/L；血紅蛋白60～80 g/L，平均68.4 g/L；白蛋白15.9～27.0 g/ L，平均22.0 g/L。受壓肢體均腫脹明顯，創面大量血性或淡黃色漿液性滲液（＞3 000 mL/d），創面合并嚴重感染，細菌培養結果主要為陰溝腸桿菌及鮑曼/溶血不動桿菌。
1.2 治療方法
1.2.1 傷后早期（傷后4周內）
此期治療包括糾正急性肝、腎功能衰竭，持續CRRT治療，糾正貧血、低蛋白血癥，以及補液、抑酸、糾正電解質紊亂、預防彌散性血管內凝血、營養支持等；根據藥敏試驗結果選擇二至三聯抗生素控制感染；拔出導致感染的置管等。拆除局部縫線敞開創面進行引流，包括傷口沖洗、局部艾力克紗布濕敷、持續封閉式負壓引流、納米銀紗布覆蓋等。治療2周后壞死組織界限清晰，病情平穩后對創面進行徹底擴創，保留有滲血、刺激有收縮的肌肉，術后使用納米銀紗布覆蓋創面結合局部褥式縫合、打包加壓等方法，創面滲出明顯減少。
1.2.2 傷后中期（傷后4～8周）
CRRT治療中均發生創面大出血，包括髖部創面4例、大腿殘端創面1例，予以局部按壓、快速輸液、輸血等抗休克治療，待血壓回升后，檢查發現為動脈性大出血，予以油紗填塞、皮膚寬邊距縫合、局部加壓包扎，急診行介入栓塞止血，證實為知名動脈破裂。之后3例患者分別有1處髖部創面再次大出血，經介入栓塞止血并證實系栓塞血管再通所致。每次大出血后，患者均會出現嚴重的全身中毒癥狀，如寒戰、高熱（＞39.1℃，其中2例＞41℃）、心率增快（波動于120～160次/min）、血壓升高等臨床表現，Picco監測顯示患者血流動力學屬于高排高阻型，2～3 d后即發現深部整群肌束的漸進性壞死。肌肉壞死的最初階段局部觸診可發現深部組織質地變硬、邊界欠清；隨后逐漸變軟，可觸及波動感。治療中還發現在無創面的肢體捫及組織變硬、邊界欠清，伴體溫、血壓升高，心率上升至130次/min以上時，隨后該處出現整群肌束漸進性壞死。此期創面細菌培養主要為銅綠假單胞菌及肺炎克雷伯菌，深靜脈置管及血培養均為銅綠假單胞菌，且均為多重耐藥菌。
為平衡局部創面與全身病情，遂停止加壓打包，以利創面引流，延長換藥間隔至每周1次以減少毒素入血，并適時進行多次有限擴創。
1.2.3 傷后晚期（傷后8周后）
壞死肌群會與周圍正常肌群分離，當肉芽屏障形成后，心率、體溫逐漸恢復正常。此期創面培養主要為金黃色葡萄球菌。需加強創面換藥，待肉芽新鮮后行自體植皮術縮小創面，部分殘余創面經換藥后愈合。
2 結果
治療后5例患者創面均愈合，皮膚干燥，無滲液、紅腫、壞死、裂開及皮下積膿，愈合時間10～21個月，平均15.2個月。5例獲隨訪13～45個月，平均19.6個月。均康復出院；隨訪期間無死亡，可佩戴假肢或扶拐活動。見圖 1。
圖1
患者，男，30歲，雙下肢、雙臀、腰部受壓??入院時（傷后10 d）右髖部見皮膚擦挫傷伴皮膚壞死干痂，周圍皮膚完好??傷后27 d雙髖、臀部創面皮膚壞死范圍界限逐漸清晰??擴創術后切除右髖部壞死皮膚干痂后可見深部肌肉顏色鮮紅、表面有滲血??傷后30 d創面動脈性大出血后，右臀、腰部創面出現大片肌肉漸進性壞死??臀部創面植皮覆蓋??植皮存活后殘余少量肉芽創面??治療后21個月創面愈合
3 討論
3.1 地震CS的特點
與其他原因所致ARF相比，地震CS具有以下特點：廣泛創面出血導致患者營養狀況差；創面長期暴露和多種侵入性操作易引發局部和全身嚴重感染，且感染不易控制、創面肉芽組織生長不良；橫紋肌溶解導致的高鉀、低鈣血癥等會引發心臟問題。研究顯示，CS合并ARF患者死亡率可高達50%～70%[3]，繼發感染是主要原因之一。地震后合并膿毒癥的CS患者死亡率可高達27.3%[4]。本組CS患者病情危重，均合并大面積創面嚴重感染、膿毒癥及多器官功能衰竭，并發生多次創面動脈性大出血、休克，但經積極救治無1例死亡，療效滿意。
3.2 地震CS遲發性肌肉壞死發生原因和機制
3.2.1 創傷因素
傷后早期擴創術中發現深部肌肉表面有滲血、刺激有收縮，但顏色暗紅，表明這些肌肉因長時間缺血，壓迫解除后血供改善引發缺血再灌注損傷。當傷后中期創面反復出血、感染加重、休克及膿毒癥等進一步加重肌肉缺血，從而引起肌肉遲發性壞死。
3.2.2 感染因素
所有患者在出現遲發性肌肉壞死前，全身表現均為嚴重的感染中毒癥狀，血培養表明為銅綠假單孢菌引起的膿毒癥。感染引起肌肉遲發性壞死的機制可能是：①革蘭陰性桿菌釋放的內毒素與體內的補體、抗體或其他成分結合后，可刺激交感神經引起血管痙攣并損傷血管內皮細胞；同時內毒素可促使組胺、激肽、前列腺素及溶酶體等炎性介質釋放，因此全身炎性反應同時導致微循環障礙、代謝紊亂，造成血管內膜的損傷、纖維化，降低血液流速易形成栓子，從而造成血供減少導致肌肉組織出現壞死[5]。本組5例患者Picco監測也顯示血流動力學屬于高排高阻，表明外周阻力增大、小血管血供差。②壞死肌肉組織的病理切片顯示大片肌組織凝固性壞死，間質脂肪壞死，血管內血栓形成及輕微炎性反應，符合橫紋肌溶解的改變。回顧文獻雖然感染可引起嚴重的橫紋肌溶解，但主要以病毒及革蘭陽性細菌為主[6]，而由革蘭陰性細菌特別是銅綠假單孢菌引起的僅見1篇報道[7]，因此是否由銅綠假單孢菌引起的橫紋肌溶解仍有待進一步確診。③在遲發性肌肉壞死的擴創中發現，切除壞死肌肉時無出血，但進入肌肉前的肌支血管通常會出血，病理切片也表明血管內的栓子主要位于肌肉內的小血管內，表明肌肉內的血供受到損害。總之，壞死肌肉為細菌生長提供了條件，而感染又使肌肉血供遭到進一步破壞，如此形成惡性循環。
3.2.3 營養因素
嚴重創傷后人體因應激出現高代謝、低營養攝取的負氮平衡狀態，創面大量滲血、滲液造成營養物質大量丟失，長期透析致凝血功能障礙，創面易出血，故患者處于貧血、低蛋白血癥狀態，這種低營養狀態會阻礙細胞的正常代謝，致細胞受損，從而導致肌肉壞死。
3.3 地震CS遲發性肌肉壞死的治療
傷后中期創面愈合差，對局部創面擴創會損害肉芽屏障形成，導致細菌和毒素入血，加重全身中毒癥狀。此時創面應以加強引流為主，延長換藥和創面擴創間隔時間，對壞死界面不清楚的肌肉不能一次徹底擴創；盡量縮短手術時間，控制擴創范圍，避免引發更深層肌肉壞死和創面大出血及加重全身中毒癥狀。
總之，地震CS遲發性肌肉壞死具體機制有待進一步研究。治療上應加強多學科協作，按照先生命后肢體、先全身后局部的原則，分步實施治療計劃。
擠壓綜合征（crush syndrome，CS）是地震傷員延遲死亡的首要原因[1-2]。5·12汶川大地震期間我院收治了49例CS伴急性腎功能衰竭（acute renal failure，ARF）需持續腎臟替代治療（continuous renal replacement therapy，CRRT）的患者，其中5例在傷后中期出現遲發性肌肉壞死。現總結、分析該5例患者治療中的臨床表現、實驗室指標和臨床干預措施，探討遲發性肌肉壞死的發病機制及治療措施，為今后治療類似患者提供臨床參考。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
本組男3例，女2例；年齡15～35歲，平均23.4歲。4例因房屋倒塌致肢體受壓，1例因滑坡山體擠壓車廂致肢體受壓；受壓時間21～72 h，平均36 h；共17個受壓部位，分別為左小腿、右大腿、右臀2例，雙大腿、右髖1例，雙下肢、左臀1例，雙下肢、雙臀、腰部1例。5例均于外院行截肢術，其中1例行右大腿筋膜切開減壓。于傷后72～240 h，平均110.4 h轉入我院。
5例患者入院時均病情危重，體溫37.5～38.8℃，平均38.0℃；心率90～130次/min，平均100.6次/ min；收縮壓112～125 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），平均119 mm Hg；舒張壓66～78 mm Hg，平均72 mm Hg。均有ARF伴不同程度肝功能損害及中度貧血、嚴重低蛋白血癥，臨床表現為全身水腫，少尿或無尿，尿色呈淡紅色或濃茶色。實驗室檢查：血漿肌酸激酶15 100～221 001 U/L，平均113 226.8 U/ L；丙氨酸氨基轉移酶440～1 622 U/L，平均949.2 U/L；血肌酐362.5～702.4 μmol/L，平均537.9 μmol/L；K+ 5.65～7.00 mmol/L，平均6.23 mmol/L；白細胞計數（13.14～17.47）× 109/L，平均15.09 × 109/L；血紅蛋白60～80 g/L，平均68.4 g/L；白蛋白15.9～27.0 g/ L，平均22.0 g/L。受壓肢體均腫脹明顯，創面大量血性或淡黃色漿液性滲液（＞3 000 mL/d），創面合并嚴重感染，細菌培養結果主要為陰溝腸桿菌及鮑曼/溶血不動桿菌。
1.2 治療方法
1.2.1 傷后早期（傷后4周內）
此期治療包括糾正急性肝、腎功能衰竭，持續CRRT治療，糾正貧血、低蛋白血癥，以及補液、抑酸、糾正電解質紊亂、預防彌散性血管內凝血、營養支持等；根據藥敏試驗結果選擇二至三聯抗生素控制感染；拔出導致感染的置管等。拆除局部縫線敞開創面進行引流，包括傷口沖洗、局部艾力克紗布濕敷、持續封閉式負壓引流、納米銀紗布覆蓋等。治療2周后壞死組織界限清晰，病情平穩后對創面進行徹底擴創，保留有滲血、刺激有收縮的肌肉，術后使用納米銀紗布覆蓋創面結合局部褥式縫合、打包加壓等方法，創面滲出明顯減少。
1.2.2 傷后中期（傷后4～8周）
CRRT治療中均發生創面大出血，包括髖部創面4例、大腿殘端創面1例，予以局部按壓、快速輸液、輸血等抗休克治療，待血壓回升后，檢查發現為動脈性大出血，予以油紗填塞、皮膚寬邊距縫合、局部加壓包扎，急診行介入栓塞止血，證實為知名動脈破裂。之后3例患者分別有1處髖部創面再次大出血，經介入栓塞止血并證實系栓塞血管再通所致。每次大出血后，患者均會出現嚴重的全身中毒癥狀，如寒戰、高熱（＞39.1℃，其中2例＞41℃）、心率增快（波動于120～160次/min）、血壓升高等臨床表現，Picco監測顯示患者血流動力學屬于高排高阻型，2～3 d后即發現深部整群肌束的漸進性壞死。肌肉壞死的最初階段局部觸診可發現深部組織質地變硬、邊界欠清；隨后逐漸變軟，可觸及波動感。治療中還發現在無創面的肢體捫及組織變硬、邊界欠清，伴體溫、血壓升高，心率上升至130次/min以上時，隨后該處出現整群肌束漸進性壞死。此期創面細菌培養主要為銅綠假單胞菌及肺炎克雷伯菌，深靜脈置管及血培養均為銅綠假單胞菌，且均為多重耐藥菌。
為平衡局部創面與全身病情，遂停止加壓打包，以利創面引流，延長換藥間隔至每周1次以減少毒素入血，并適時進行多次有限擴創。
1.2.3 傷后晚期（傷后8周后）
壞死肌群會與周圍正常肌群分離，當肉芽屏障形成后，心率、體溫逐漸恢復正常。此期創面培養主要為金黃色葡萄球菌。需加強創面換藥，待肉芽新鮮后行自體植皮術縮小創面，部分殘余創面經換藥后愈合。
2 結果
治療后5例患者創面均愈合，皮膚干燥，無滲液、紅腫、壞死、裂開及皮下積膿，愈合時間10～21個月，平均15.2個月。5例獲隨訪13～45個月，平均19.6個月。均康復出院；隨訪期間無死亡，可佩戴假肢或扶拐活動。見圖 1。
圖1
患者，男，30歲，雙下肢、雙臀、腰部受壓??入院時（傷后10 d）右髖部見皮膚擦挫傷伴皮膚壞死干痂，周圍皮膚完好??傷后27 d雙髖、臀部創面皮膚壞死范圍界限逐漸清晰??擴創術后切除右髖部壞死皮膚干痂后可見深部肌肉顏色鮮紅、表面有滲血??傷后30 d創面動脈性大出血后，右臀、腰部創面出現大片肌肉漸進性壞死??臀部創面植皮覆蓋??植皮存活后殘余少量肉芽創面??治療后21個月創面愈合
3 討論
3.1 地震CS的特點
與其他原因所致ARF相比，地震CS具有以下特點：廣泛創面出血導致患者營養狀況差；創面長期暴露和多種侵入性操作易引發局部和全身嚴重感染，且感染不易控制、創面肉芽組織生長不良；橫紋肌溶解導致的高鉀、低鈣血癥等會引發心臟問題。研究顯示，CS合并ARF患者死亡率可高達50%～70%[3]，繼發感染是主要原因之一。地震后合并膿毒癥的CS患者死亡率可高達27.3%[4]。本組CS患者病情危重，均合并大面積創面嚴重感染、膿毒癥及多器官功能衰竭，并發生多次創面動脈性大出血、休克，但經積極救治無1例死亡，療效滿意。
3.2 地震CS遲發性肌肉壞死發生原因和機制
3.2.1 創傷因素
傷后早期擴創術中發現深部肌肉表面有滲血、刺激有收縮，但顏色暗紅，表明這些肌肉因長時間缺血，壓迫解除后血供改善引發缺血再灌注損傷。當傷后中期創面反復出血、感染加重、休克及膿毒癥等進一步加重肌肉缺血，從而引起肌肉遲發性壞死。
3.2.2 感染因素
所有患者在出現遲發性肌肉壞死前，全身表現均為嚴重的感染中毒癥狀，血培養表明為銅綠假單孢菌引起的膿毒癥。感染引起肌肉遲發性壞死的機制可能是：①革蘭陰性桿菌釋放的內毒素與體內的補體、抗體或其他成分結合后，可刺激交感神經引起血管痙攣并損傷血管內皮細胞；同時內毒素可促使組胺、激肽、前列腺素及溶酶體等炎性介質釋放，因此全身炎性反應同時導致微循環障礙、代謝紊亂，造成血管內膜的損傷、纖維化，降低血液流速易形成栓子，從而造成血供減少導致肌肉組織出現壞死[5]。本組5例患者Picco監測也顯示血流動力學屬于高排高阻，表明外周阻力增大、小血管血供差。②壞死肌肉組織的病理切片顯示大片肌組織凝固性壞死，間質脂肪壞死，血管內血栓形成及輕微炎性反應，符合橫紋肌溶解的改變。回顧文獻雖然感染可引起嚴重的橫紋肌溶解，但主要以病毒及革蘭陽性細菌為主[6]，而由革蘭陰性細菌特別是銅綠假單孢菌引起的僅見1篇報道[7]，因此是否由銅綠假單孢菌引起的橫紋肌溶解仍有待進一步確診。③在遲發性肌肉壞死的擴創中發現，切除壞死肌肉時無出血，但進入肌肉前的肌支血管通常會出血，病理切片也表明血管內的栓子主要位于肌肉內的小血管內，表明肌肉內的血供受到損害。總之，壞死肌肉為細菌生長提供了條件，而感染又使肌肉血供遭到進一步破壞，如此形成惡性循環。
3.2.3 營養因素
嚴重創傷后人體因應激出現高代謝、低營養攝取的負氮平衡狀態，創面大量滲血、滲液造成營養物質大量丟失，長期透析致凝血功能障礙，創面易出血，故患者處于貧血、低蛋白血癥狀態，這種低營養狀態會阻礙細胞的正常代謝，致細胞受損，從而導致肌肉壞死。
3.3 地震CS遲發性肌肉壞死的治療
傷后中期創面愈合差，對局部創面擴創會損害肉芽屏障形成，導致細菌和毒素入血，加重全身中毒癥狀。此時創面應以加強引流為主，延長換藥和創面擴創間隔時間，對壞死界面不清楚的肌肉不能一次徹底擴創；盡量縮短手術時間，控制擴創范圍，避免引發更深層肌肉壞死和創面大出血及加重全身中毒癥狀。
總之，地震CS遲發性肌肉壞死具體機制有待進一步研究。治療上應加強多學科協作，按照先生命后肢體、先全身后局部的原則，分步實施治療計劃。
