引用本文： 楊新明, 左憲宏, 賈永利, 程躍飛, 章鵬, 任義行. 兩種術式治療胸腰椎布魯桿菌性脊柱炎的療效比較. 中國修復重建外科雜志, 2014, 28(10): 1241-1247. doi: 10.7507/1002-1892.20140269 復制
布魯桿菌性脊柱炎是指布魯桿菌侵襲脊柱后，引起的椎體和/或椎間盤感染[1]。長期、足量、聯合、多途徑敏感抗生素的應用是治療和防治布魯桿菌性脊柱炎復發的最主要和最可靠方法，臨床多數患者通過正規藥物治療可治愈[2-5]。但如合并脊髓、神經根受壓以及存在無法吸收的巨大膿腫、脊柱不穩定等情況時，藥物治療無效，需積極手術治療[6-8]。傳統術式為一期前路病灶清除、植骨融合聯合后路內固定術，存在手術時間長、難度大、術中需變換體位等缺點[9-10]。隨著對布魯桿菌性脊柱炎研究的深入，近年來臨床逐漸采用單純后路病灶清除、植骨融合內固定術，具有手術技術易掌握、手術時間相對較短、難度小、術中無需變換體位的特點[7, 11-14]。但以上兩種術式的臨床療效對比研究較少。2002年1月－2012年1月我們對148例胸腰椎布魯桿菌性脊柱炎患者分別行單純后路病灶清除、植骨融合內固定術以及一期前路病灶清除、植骨融合聯合后路內固定術治療，現對兩組患者進行比較，分析兩種術式療效及適應證。報告如下。
1 臨床資料
1.1 患者選擇標準
納入標準：患者流行病學史、臨床表現、影像學特點（X線片、CT、MRI）以及虎紅平板凝集試驗（rose-bengal plate agglutination test，RBPT）、血清試管凝集法（standard tube agglutination test，SAT）、補體結合試驗（complement fixation test，CFT）及布病抗-人免疫球蛋白試驗（Coomb’s）等臨床特異性血清學檢查結果，符合衛生部地方病防治司頒布的布魯桿菌病診斷標準。同時存在以下1種及以上情況：①曾行正規藥物治療1個療程，癥狀無緩解；②伴有較大難以吸收的椎旁膿腫或腰大肌膿腫，影像學檢查示膿腫最大直徑≥5?cm；③伴椎管內膿腫或炎性肉芽腫；④椎間盤破壞致頑固性腰痛；⑤椎體破壞灶較大（直徑≥1 cm）或關節突破壞而影響脊柱穩定性；⑥脊髓或馬尾、神經根受壓。
排除標準：①骨骼發育未成熟；②近6個月應用免疫抑制藥；③存在其他脊柱感染；④脊柱局部癥狀輕，以全身布魯桿菌病中毒癥狀為主要表現；⑤單純椎體或椎間隙感染或合并小骨破壞灶或小膿腫，脊柱穩定性好、無神經功能障礙。
2002年1月－2012年1月，共148例患者符合選擇標準納入研究。患者及家屬均知情同意，本研究通過河北北方學院附屬第一醫院倫理委員會批準。患者根據入院單雙日隨機分為兩組，其中A組78例采用單純后路病灶清除、植骨融合內固定術，B組70例采用一期前路病灶清除、植骨融合聯合后路內固定術。
1.2 一般資料
兩組患者均有牛、羊接觸史或食用未經消毒滅菌乳品和牛、羊肉史，其中96例居住布魯桿菌病流行區。患者主要臨床癥狀為間斷性低熱（體溫≤38.5℃）、食欲不振、乏力及盜汗，持續性劇烈腰痛，局部壓痛，叩擊痛，肌肉痙攣，脊柱不同程度后凸，脊柱運動極度受限，常處于固定姿勢；88例伴脊髓、馬尾或神經根受損癥狀。術前影像學檢查（X線片、CT、MRI）符合布魯桿菌性脊柱炎影像學特征[4]。148例患者CFT、Coomb’s均呈陽性，112例SAT滴度＞?1∶160，103例RBPT呈陽性，45例行病原學檢查呈陽性。
A組：男42例，女36例；年齡25～70歲，平均46歲。病程6～25個月，平均13個月。其中2個椎體受累66例，T12、L1 1例，L1、2 4例，L3、4 34例，L4、5 27例；3個椎體受累12例，T8～10 1例，L2～4 5例，L3～5 6?例。神經功能根據美國脊髓損傷學會（ASIA）分級：C級3?例，D級43例，E級32例。
B組：男38例，女32例；年齡23～68歲，平均44歲。病程8～27個月，平均14個月。其中2個椎體受累59例，T10、11 1例，T12、L1 1例，L1、2 2例，L3、4 28例，L4、5 22例，L5、S1 5例；3個椎體受累11例，其中T8～10 1例，L2～4 4例，L3～5 6例。神經功能根據ASIA分級：B級1例，C級2例，D級39例，E級28例。
兩組術前紅細胞沉降率（erythrocyte sedimentation rate，ESR）、疼痛視覺模擬評分（VAS）及脊柱后凸Cobb角見表 1～3。兩組性別、年齡、病程、累及椎體節段及術前ESR、VAS評分、神經功能ASIA分級、Cobb角比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。
1.3 術前準備
兩組患者入院后嚴格臥床休息，加強營養，繼續給予規范抗布魯桿菌藥物治療，包括多西環素0.1 g，2次/d，首次加倍；利福平0.6?g，1次/d；磺胺甲基異嗯唑1.0 g，2次/d。待全身中毒癥狀減輕，營養不良狀態改善，血紅蛋白≥110 g/L，每5天檢查示ESR與入院時比較呈下降趨勢且不高于45 mm/1?h時進行手術。A組入院至手術時間為9～21 d，平均14.4 d；B組為11～20 d，平均14.6 d。
1.4 手術方法
兩組患者手術均由同一組醫師完成。患者均于全麻下手術，術中切除病灶均行病理學檢查、細菌培養及藥敏試驗。
A組：患者取俯臥位，C臂X線機透視下確定并標記病變椎體棘突，以其為中心作后正中切口；依次切開皮膚、皮下及筋膜層，再從棘突向兩旁分離至椎板，最后向外分離跨越小關節直至橫突尖部。透視下植入椎弓根螺釘（植入病椎的椎弓根螺釘表面涂抹鏈霉素粉），31例術前影像學檢查明確病變椎體嚴重塌陷，椎弓根受損，則需顯露病灶上、下各1個椎體，在正常椎體上進行固定。然后行椎板減壓，直視下徹底清除病變椎管內和后縱韌帶前方的膿腫、炎性肉芽腫，以及椎體后緣已被破壞的骨質；在椎間盤鏡下清除兩病椎間椎間盤、軟骨面及硬化骨，直至骨面有鮮血滲出。最后，在C臂X線機透視引導及椎間盤鏡輔助下，刮除椎體前緣與前縱韌帶后方間的膿腫、炎性肉芽腫，充分止血、沖洗，椎間盤鏡明確前縱韌帶后方病變組織徹底清除，若有殘留再次清除。刮除病變關節突的關節囊及軟骨面，最后以H2O2、聚維酮碘稀釋液、慶大霉素沖洗鹽水反復沖洗3遍，拭干后將咬碎的椎板加入1 g鏈霉素植入椎體間、小關節突間和橫突間骨缺損處（本組12例植骨量不足取自體髂骨修復）。病變區放置引流管，逐層縫合切口。本組8例患者椎體周圍有較大膿腫，達12 cm × 8 cm × 3 cm～15 cm × 10 cm × 5 cm，行手術清除。
B組：本組患者均先行后路固定，方法同A組。固定完畢后改為仰臥位或側臥位，行前路病灶清除、椎體間植骨融合。前路病灶清除的手術入路包括經右側胸入路（適用于2例低位胸椎患者）和腹膜外腔入路（適用于68例腰椎患者）后者。充分顯露病變節段后徹底清除椎旁、腰大肌、椎體前緣膿腫或炎性肉芽腫組織，然后徹底清除破壞的椎間盤、椎體內死骨及硬化骨，最后以H2O2、聚維酮碘稀釋液、慶大霉素沖洗鹽水反復沖洗3遍，拭干后取自體髂骨修剪成大小合適的骨塊加入1?g鏈霉素植入骨缺損處。病變區放置引流管，逐層縫合切口。本組7例患者有較大膿腫，達10 cm × 7?cm?× 3 cm～16?cm × 11 cm × 4 cm，均經前路切口連同膿腫包膜一期清除。
1.5 術后處理
兩組術后處理一致。給予一級護理，持續低流量吸氧，多參數心電監測，定時觀察患者生命體征變化、引流量及雙下肢感覺、運動情況。術后1～3 d拔除引流管，預防性應用抗生素3～5 d，加強營養；繼續給予抗布魯桿菌藥物，并根據藥敏試驗結果及時更換敏感抗生素，至RBPT陰性2周后停藥，用藥期間每月定期復查檢查肝腎功能1次[2]。臥床休息2周后在支具保護下開始下床活動，3個月內以臥床休息為主。
1.6 療效評價標準
比較兩組圍手術期指標和臨床療效評價指標，前者包括住院時間、手術時間、術中出血量及并發癥；后者包括術前和術后3 d、2周、3個月、12個月VAS評分，術前和術后3個月神經功能ASIA分級，術前和術后3?d、1個月、3個月ESR及Cobb角，以及植骨融合時間。術后3 d、1個月、3個月及之后每半年復查1次X線片，觀察內固定物有無松動、斷裂及植骨融合情況。術后每3個月復查SAT和RBPT，評價布魯桿菌病的活動情況。
1.7 統計學方法
采用SPSS15.0統計軟件進行分析。計量資料以均數±標準差表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗；組內各時間點間比較采用重復測量方差分析，兩兩比較采用q檢驗；等級資料比較采用秩和檢驗。檢驗水準α=0.05。
2 結果
兩組患者術中病理檢查結果均符合布魯桿菌病改變。A組術后2例發生切口感染，經積極換藥及正規抗布魯桿菌病治療后順利愈合；其余患者切口均Ⅰ期愈合。3例因膿腫較大，術中清理不徹底，術后2個月再次出現較大椎旁和/或腰大肌膿腫，經藥物治療1?個療程無效后二期行前路膿腫切除后痊愈。患者術后復查SAT和RBPT 3～6個月轉為正常，平均4.6個月。B組術后切口均Ⅰ期愈合；2例經右側胸入路患者術后出現氣胸，經胸腔閉式引流后治愈。患者術后復查SAT和RBPT 3～6個月轉為正常，平均4.5個月。A組術后手術時間、住院時間分別為（225.0±70.8）min、（15.8±6.2）d，均較B組的（404.3?±115.1）?min、（22.8?±7.1）d顯著縮短，差異有統計學意義（t=19.241，P=0.000；t=12.518，P=0.000）；術中出血量為（850.4±421.7）mL，亦較B組（1?321.5±600.4）mL顯著降低，差異有統計學意義（t=43.745，P=0.000）。兩組患者均獲隨訪，隨訪時間14～38個月，平均25個月。
表1
兩組患者手術前后VAS評分比較（兩組患者術后各時間點VAS評分均較術前明顯下降，差異有統計學意義（P＜0.05）。術后同一時間點兩組VAS評分比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。見表 1。A組術前有神經功能障礙者46例中，31例神經功能改善明顯；術后3個月ASIA分級為C級1?例，D級14例，E級63例。B組術前有神經功能障礙者42例中，30例神經功能改善明顯；術后3個月ASIA分級為C級1例，D級11例，E級58例。兩組術后ASIA分級比較，差異無統計學意義（Z=0.168，P=0.682）。兩組術后各時間點ESR、Cobb角均較術前明顯降低，差異有統計學意義（P＜0.05）。術后同一時間點兩組ESR、Cobb角比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。見表 2、3。術后X線片復查示，兩組患者植骨均融合；A組融合時間（8.7±0.3）個月，B組（8.6±0.4）個月，兩組比較差異無統計學意義（t=0.591，P=0.601）；末次隨訪時無內固定物松動、斷裂現象出現。見圖 1、2。
表2
兩組患者手術前后ESR比較（mm/1 h，
表3
兩組患者手術前后Cobb角比較（°，
圖1
A組患者，男，50歲，L4、5布魯桿菌性脊柱炎???術前正側位X線???術前MRI???術后12個月正側位X線片??Fig.2??B組患者，男，48歲，L3、4布魯桿菌性脊柱炎???術前正側位X線片???術前MRI???術后12個月正側位X線片
Figure1.
50-year-old male patient with brucellar spondylitis at L4, 5 in group A???Anteroposterior and lateral X-ray films before operation???MRI before operation???Anteroposterior and lateral X-ray films at 12 months after operation??Fig.2??A 48-year-old male patient with brucellar spondylitis at L3, 4 in group B???Anteroposterior and lateral X-ray films before operation???MRI before operation???Anteroposterior and lateral X-ray films at 12 months after operation
3 討論
3.1 布魯桿菌性脊柱炎外科手術治療的必要性及適應證
隨著對脊柱生物力學穩定性和生理功能重建重要性認識的不斷加深，越來越多學者認為，對于抗布魯桿菌藥物治療后脊柱癥狀不能緩解或緩解較差患者，應積極手術干預，通過手術實現清除病灶、改善神經功能障礙、減輕疼痛、矯正脊柱畸形、恢復脊柱穩定性的目的。但對于布魯桿菌性脊柱炎手術適應證國內外文獻報道不一。結合相關文獻[2-3, 6-7, 15]，我們認為布魯桿菌性脊柱炎手術適應證包括：①布魯桿菌性脊柱炎診斷明確且經正規化療2個療程，全身中毒癥狀好轉但嚴重腰背痛未緩解甚至加重者；②椎體結構嚴重破壞、塌陷導致脊柱畸形，脊柱不穩者；③椎管內膿腫或炎性肉芽腫壓迫脊髓、馬尾神經或神經根，有明顯神經癥狀者；④存在無法吸收的巨大椎旁或腰大肌膿腫；⑤伴有其他細菌混合感染。本組148例患者均有明確手術適應證，分別采用單純后路和一期前后聯合入路手術治療，取得了滿意臨床效果。
3.2 兩種術式比較
布魯桿菌性脊柱炎的病理學基礎是感染性椎體炎及椎間盤炎，以及由此引發的椎體骨破壞不穩定、膿腫及脊髓神經受壓。因此，治愈病灶、重建脊柱穩定性、恢復脊髓功能、早日康復為其治療四大目的[11]。胸腰椎感染性脊柱炎常用術式為前路病灶清除、植骨融合聯合后路內固定術[9, 11-12, 16]，本研究B組70例采用該術式。前路病灶清除可以直視下徹底刮除椎體骨破壞灶、椎體周圍膿腫及椎間盤病變組織，解除脊髓壓迫，通過前路椎體間植骨恢復前中柱高度，避免后凸畸形，植骨對不穩定的脊柱可起到支撐作用，而對于骨破壞灶則可起到修復骨缺損，消滅死腔作用，并滿足了脊柱的生物力學要求。植骨融合基礎是脊柱穩定性的恢復，因此內固定為矯正畸形和植骨融合創造了條件，使病灶節段獲得了即刻穩定效應。但內固定也影響了脊柱的節段運動功能，將不同程度導致鄰近節段退變，因此不可盲目擴大內固定應用范圍和固定節段。
一期前后路手術優點：①前路病灶切除時，僅顯露病變椎體和椎間隙即可，不必顯露相鄰正常脊椎，有利于降低病菌在正常組織內擴散幾率；②前路可直接顯露椎體周圍膿腫且直視下徹底將其清除；③采用后路椎弓根釘棒系統固定操作簡便、安全性高、固定牢靠，通過調整固定棒的弧度可有效矯正脊柱后凸畸形和椎體塌陷，從而達到恢復脊柱生理曲度和椎體高度的目的；④后路內固定克服了前路植釘中椎體質量難以把握，導致內固定物松動而產生矯正度丟失的不足，并使植入的內固定物相對遠離病灶，降低術后感染幾率，有利于植骨融合；⑤前路椎間隙植骨聯合后路內固定，加強了植骨融合區的穩定性，可以允許患者早期下床活動。但一期前后路聯合手術時間長、創傷大、出血多，由于布魯桿菌病為慢性消耗性疾病，大部分患者術前已出現中、重度營養不良，因此患者常不能耐受手術。本研究中兩組圍手術期指標比較A組均優于B組，提示單純后路手術創傷較小，因此對于營養狀況較差的患者，建議采取單純后路手術。
與一期前后路聯合手術相比，單純后路手術除了具備后路椎弓根釘內固定優點外，還具有以下優勢：①1個手術切口同時完成病灶清除、植骨及內固定，術中無需變換體位，手術時間短、創傷小；②可沿同一切口進行雙側病灶清除；③手術椎板減壓咬除的骨質可同時進行椎間隙、橫突、關節突植骨（即前中后三柱植骨），提高融合率，遠期脊柱穩定性更好。但由于單純后路手術顯露局限，視野狹小，對于脊柱前柱區域的骨破壞病灶不能在直視下清除，需要在C臂X線機透視引導及椎間盤鏡輔助下完成，而對合并較大或流注較遠的椎旁及腰大肌膿腫，常無法將膿腫徹底清除干凈，術后易復發。本研究A組78例患者采用該術式，其中3例合并較大膿腫患者術后膿腫復發，經抗布魯桿菌治療無效后再次行前路病灶清除后治愈。因此，對于合并較大椎體周圍膿腫或較大脊柱前柱區域骨破壞灶者，不適合選擇單純后路術式。
術后各時間點兩組VSA評分、ASIA分級、Cobb角、ESR與術前比較均明顯改善，同一時間點兩組間比較差異無統計學意義，提示兩種術式治療胸腰椎布魯桿菌性脊柱炎療效均確切。
3.3 手術注意事項
①術前盡量糾正患者營養不良狀態。待血紅蛋白高于110 g/L，提示患者抵抗力增強，ESR呈下降趨勢但不高于45 mm/1 h時，表示藥物治療敏感且急性炎癥得到控制；此時再進行手術，能夠顯著提高手術成功率，降低復發率。②術前系統、科學、規律的化療。目前有關布魯桿菌性脊柱炎化療的研究均為聯合配伍用藥，其中較理想的一線治療方案為多西環素+利福平?+磺胺甲基異嗯唑[17]。臨床應用此方案至患者中毒癥狀明顯減輕即可進行手術。③手術時病灶清除須徹底。除了徹底清除膿壁、膿液、死骨、破壞的椎間盤、炎性肉芽腫外，還要徹底切除硬化骨至正常骨質，因為硬化骨是阻礙抗菌藥物在椎體病灶內達到有效濃度的重要障礙，是感染性脊柱炎復發的重要原因[18-19]。④病灶清除前應先進行椎弓根釘內固定，避免椎體脫位造成醫源性脊髓或神經根損傷。如椎體破壞程度輕、硬化骨少、植釘部椎弓根和椎體骨質較好，椎弓根螺釘涂抹鏈霉素后可植入病椎；如椎體破壞程度較重或脊柱不穩定，則行病灶上、下各1個椎節椎弓根螺釘固定。⑤充分植骨。前路采用支撐植骨或椎間隙顆粒植骨，后路采用椎間隙或橫突及關節突間顆粒植骨；移植骨盡量采用自體髂骨，植骨量應足夠大；植骨后要擠壓固定使植骨同椎體緊密接觸，植骨區均打磨增加植骨融合率。
綜上述，在嚴格把握手術適應證前提下，單純后路和一期前后路手術治療胸腰椎布魯桿菌性脊柱炎均可獲得滿意療效。但大多數布魯桿菌性脊柱炎患者和一般情況欠佳、基礎疾病較多的患者，以及脊柱后柱病變特別是椎間盤破壞明顯或椎管內脊髓神經受壓者，適合選擇創傷小的單純后路手術方式；而對于伴較大椎旁和／或腰大肌膿腫者，以及椎體前柱結構骨破壞的患者，則更適合一期前后路聯合手術方式。
布魯桿菌性脊柱炎是指布魯桿菌侵襲脊柱后，引起的椎體和/或椎間盤感染[1]。長期、足量、聯合、多途徑敏感抗生素的應用是治療和防治布魯桿菌性脊柱炎復發的最主要和最可靠方法，臨床多數患者通過正規藥物治療可治愈[2-5]。但如合并脊髓、神經根受壓以及存在無法吸收的巨大膿腫、脊柱不穩定等情況時，藥物治療無效，需積極手術治療[6-8]。傳統術式為一期前路病灶清除、植骨融合聯合后路內固定術，存在手術時間長、難度大、術中需變換體位等缺點[9-10]。隨著對布魯桿菌性脊柱炎研究的深入，近年來臨床逐漸采用單純后路病灶清除、植骨融合內固定術，具有手術技術易掌握、手術時間相對較短、難度小、術中無需變換體位的特點[7, 11-14]。但以上兩種術式的臨床療效對比研究較少。2002年1月－2012年1月我們對148例胸腰椎布魯桿菌性脊柱炎患者分別行單純后路病灶清除、植骨融合內固定術以及一期前路病灶清除、植骨融合聯合后路內固定術治療，現對兩組患者進行比較，分析兩種術式療效及適應證。報告如下。
1 臨床資料
1.1 患者選擇標準
納入標準：患者流行病學史、臨床表現、影像學特點（X線片、CT、MRI）以及虎紅平板凝集試驗（rose-bengal plate agglutination test，RBPT）、血清試管凝集法（standard tube agglutination test，SAT）、補體結合試驗（complement fixation test，CFT）及布病抗-人免疫球蛋白試驗（Coomb’s）等臨床特異性血清學檢查結果，符合衛生部地方病防治司頒布的布魯桿菌病診斷標準。同時存在以下1種及以上情況：①曾行正規藥物治療1個療程，癥狀無緩解；②伴有較大難以吸收的椎旁膿腫或腰大肌膿腫，影像學檢查示膿腫最大直徑≥5?cm；③伴椎管內膿腫或炎性肉芽腫；④椎間盤破壞致頑固性腰痛；⑤椎體破壞灶較大（直徑≥1 cm）或關節突破壞而影響脊柱穩定性；⑥脊髓或馬尾、神經根受壓。
排除標準：①骨骼發育未成熟；②近6個月應用免疫抑制藥；③存在其他脊柱感染；④脊柱局部癥狀輕，以全身布魯桿菌病中毒癥狀為主要表現；⑤單純椎體或椎間隙感染或合并小骨破壞灶或小膿腫，脊柱穩定性好、無神經功能障礙。
2002年1月－2012年1月，共148例患者符合選擇標準納入研究。患者及家屬均知情同意，本研究通過河北北方學院附屬第一醫院倫理委員會批準。患者根據入院單雙日隨機分為兩組，其中A組78例采用單純后路病灶清除、植骨融合內固定術，B組70例采用一期前路病灶清除、植骨融合聯合后路內固定術。
1.2 一般資料
兩組患者均有牛、羊接觸史或食用未經消毒滅菌乳品和牛、羊肉史，其中96例居住布魯桿菌病流行區。患者主要臨床癥狀為間斷性低熱（體溫≤38.5℃）、食欲不振、乏力及盜汗，持續性劇烈腰痛，局部壓痛，叩擊痛，肌肉痙攣，脊柱不同程度后凸，脊柱運動極度受限，常處于固定姿勢；88例伴脊髓、馬尾或神經根受損癥狀。術前影像學檢查（X線片、CT、MRI）符合布魯桿菌性脊柱炎影像學特征[4]。148例患者CFT、Coomb’s均呈陽性，112例SAT滴度＞?1∶160，103例RBPT呈陽性，45例行病原學檢查呈陽性。
A組：男42例，女36例；年齡25～70歲，平均46歲。病程6～25個月，平均13個月。其中2個椎體受累66例，T12、L1 1例，L1、2 4例，L3、4 34例，L4、5 27例；3個椎體受累12例，T8～10 1例，L2～4 5例，L3～5 6?例。神經功能根據美國脊髓損傷學會（ASIA）分級：C級3?例，D級43例，E級32例。
B組：男38例，女32例；年齡23～68歲，平均44歲。病程8～27個月，平均14個月。其中2個椎體受累59例，T10、11 1例，T12、L1 1例，L1、2 2例，L3、4 28例，L4、5 22例，L5、S1 5例；3個椎體受累11例，其中T8～10 1例，L2～4 4例，L3～5 6例。神經功能根據ASIA分級：B級1例，C級2例，D級39例，E級28例。
兩組術前紅細胞沉降率（erythrocyte sedimentation rate，ESR）、疼痛視覺模擬評分（VAS）及脊柱后凸Cobb角見表 1～3。兩組性別、年齡、病程、累及椎體節段及術前ESR、VAS評分、神經功能ASIA分級、Cobb角比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。
1.3 術前準備
兩組患者入院后嚴格臥床休息，加強營養，繼續給予規范抗布魯桿菌藥物治療，包括多西環素0.1 g，2次/d，首次加倍；利福平0.6?g，1次/d；磺胺甲基異嗯唑1.0 g，2次/d。待全身中毒癥狀減輕，營養不良狀態改善，血紅蛋白≥110 g/L，每5天檢查示ESR與入院時比較呈下降趨勢且不高于45 mm/1?h時進行手術。A組入院至手術時間為9～21 d，平均14.4 d；B組為11～20 d，平均14.6 d。
1.4 手術方法
兩組患者手術均由同一組醫師完成。患者均于全麻下手術，術中切除病灶均行病理學檢查、細菌培養及藥敏試驗。
A組：患者取俯臥位，C臂X線機透視下確定并標記病變椎體棘突，以其為中心作后正中切口；依次切開皮膚、皮下及筋膜層，再從棘突向兩旁分離至椎板，最后向外分離跨越小關節直至橫突尖部。透視下植入椎弓根螺釘（植入病椎的椎弓根螺釘表面涂抹鏈霉素粉），31例術前影像學檢查明確病變椎體嚴重塌陷，椎弓根受損，則需顯露病灶上、下各1個椎體，在正常椎體上進行固定。然后行椎板減壓，直視下徹底清除病變椎管內和后縱韌帶前方的膿腫、炎性肉芽腫，以及椎體后緣已被破壞的骨質；在椎間盤鏡下清除兩病椎間椎間盤、軟骨面及硬化骨，直至骨面有鮮血滲出。最后，在C臂X線機透視引導及椎間盤鏡輔助下，刮除椎體前緣與前縱韌帶后方間的膿腫、炎性肉芽腫，充分止血、沖洗，椎間盤鏡明確前縱韌帶后方病變組織徹底清除，若有殘留再次清除。刮除病變關節突的關節囊及軟骨面，最后以H2O2、聚維酮碘稀釋液、慶大霉素沖洗鹽水反復沖洗3遍，拭干后將咬碎的椎板加入1 g鏈霉素植入椎體間、小關節突間和橫突間骨缺損處（本組12例植骨量不足取自體髂骨修復）。病變區放置引流管，逐層縫合切口。本組8例患者椎體周圍有較大膿腫，達12 cm × 8 cm × 3 cm～15 cm × 10 cm × 5 cm，行手術清除。
B組：本組患者均先行后路固定，方法同A組。固定完畢后改為仰臥位或側臥位，行前路病灶清除、椎體間植骨融合。前路病灶清除的手術入路包括經右側胸入路（適用于2例低位胸椎患者）和腹膜外腔入路（適用于68例腰椎患者）后者。充分顯露病變節段后徹底清除椎旁、腰大肌、椎體前緣膿腫或炎性肉芽腫組織，然后徹底清除破壞的椎間盤、椎體內死骨及硬化骨，最后以H2O2、聚維酮碘稀釋液、慶大霉素沖洗鹽水反復沖洗3遍，拭干后取自體髂骨修剪成大小合適的骨塊加入1?g鏈霉素植入骨缺損處。病變區放置引流管，逐層縫合切口。本組7例患者有較大膿腫，達10 cm × 7?cm?× 3 cm～16?cm × 11 cm × 4 cm，均經前路切口連同膿腫包膜一期清除。
1.5 術后處理
兩組術后處理一致。給予一級護理，持續低流量吸氧，多參數心電監測，定時觀察患者生命體征變化、引流量及雙下肢感覺、運動情況。術后1～3 d拔除引流管，預防性應用抗生素3～5 d，加強營養；繼續給予抗布魯桿菌藥物，并根據藥敏試驗結果及時更換敏感抗生素，至RBPT陰性2周后停藥，用藥期間每月定期復查檢查肝腎功能1次[2]。臥床休息2周后在支具保護下開始下床活動，3個月內以臥床休息為主。
1.6 療效評價標準
比較兩組圍手術期指標和臨床療效評價指標，前者包括住院時間、手術時間、術中出血量及并發癥；后者包括術前和術后3 d、2周、3個月、12個月VAS評分，術前和術后3個月神經功能ASIA分級，術前和術后3?d、1個月、3個月ESR及Cobb角，以及植骨融合時間。術后3 d、1個月、3個月及之后每半年復查1次X線片，觀察內固定物有無松動、斷裂及植骨融合情況。術后每3個月復查SAT和RBPT，評價布魯桿菌病的活動情況。
1.7 統計學方法
采用SPSS15.0統計軟件進行分析。計量資料以均數±標準差表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗；組內各時間點間比較采用重復測量方差分析，兩兩比較采用q檢驗；等級資料比較采用秩和檢驗。檢驗水準α=0.05。
2 結果
兩組患者術中病理檢查結果均符合布魯桿菌病改變。A組術后2例發生切口感染，經積極換藥及正規抗布魯桿菌病治療后順利愈合；其余患者切口均Ⅰ期愈合。3例因膿腫較大，術中清理不徹底，術后2個月再次出現較大椎旁和/或腰大肌膿腫，經藥物治療1?個療程無效后二期行前路膿腫切除后痊愈。患者術后復查SAT和RBPT 3～6個月轉為正常，平均4.6個月。B組術后切口均Ⅰ期愈合；2例經右側胸入路患者術后出現氣胸，經胸腔閉式引流后治愈。患者術后復查SAT和RBPT 3～6個月轉為正常，平均4.5個月。A組術后手術時間、住院時間分別為（225.0±70.8）min、（15.8±6.2）d，均較B組的（404.3?±115.1）?min、（22.8?±7.1）d顯著縮短，差異有統計學意義（t=19.241，P=0.000；t=12.518，P=0.000）；術中出血量為（850.4±421.7）mL，亦較B組（1?321.5±600.4）mL顯著降低，差異有統計學意義（t=43.745，P=0.000）。兩組患者均獲隨訪，隨訪時間14～38個月，平均25個月。
表1
兩組患者手術前后VAS評分比較（兩組患者術后各時間點VAS評分均較術前明顯下降，差異有統計學意義（P＜0.05）。術后同一時間點兩組VAS評分比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。見表 1。A組術前有神經功能障礙者46例中，31例神經功能改善明顯；術后3個月ASIA分級為C級1?例，D級14例，E級63例。B組術前有神經功能障礙者42例中，30例神經功能改善明顯；術后3個月ASIA分級為C級1例，D級11例，E級58例。兩組術后ASIA分級比較，差異無統計學意義（Z=0.168，P=0.682）。兩組術后各時間點ESR、Cobb角均較術前明顯降低，差異有統計學意義（P＜0.05）。術后同一時間點兩組ESR、Cobb角比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。見表 2、3。術后X線片復查示，兩組患者植骨均融合；A組融合時間（8.7±0.3）個月，B組（8.6±0.4）個月，兩組比較差異無統計學意義（t=0.591，P=0.601）；末次隨訪時無內固定物松動、斷裂現象出現。見圖 1、2。
表2
兩組患者手術前后ESR比較（mm/1 h，
表3
兩組患者手術前后Cobb角比較（°，
圖1
A組患者，男，50歲，L4、5布魯桿菌性脊柱炎???術前正側位X線???術前MRI???術后12個月正側位X線片??Fig.2??B組患者，男，48歲，L3、4布魯桿菌性脊柱炎???術前正側位X線片???術前MRI???術后12個月正側位X線片
Figure1.
50-year-old male patient with brucellar spondylitis at L4, 5 in group A???Anteroposterior and lateral X-ray films before operation???MRI before operation???Anteroposterior and lateral X-ray films at 12 months after operation??Fig.2??A 48-year-old male patient with brucellar spondylitis at L3, 4 in group B???Anteroposterior and lateral X-ray films before operation???MRI before operation???Anteroposterior and lateral X-ray films at 12 months after operation
3 討論
3.1 布魯桿菌性脊柱炎外科手術治療的必要性及適應證
隨著對脊柱生物力學穩定性和生理功能重建重要性認識的不斷加深，越來越多學者認為，對于抗布魯桿菌藥物治療后脊柱癥狀不能緩解或緩解較差患者，應積極手術干預，通過手術實現清除病灶、改善神經功能障礙、減輕疼痛、矯正脊柱畸形、恢復脊柱穩定性的目的。但對于布魯桿菌性脊柱炎手術適應證國內外文獻報道不一。結合相關文獻[2-3, 6-7, 15]，我們認為布魯桿菌性脊柱炎手術適應證包括：①布魯桿菌性脊柱炎診斷明確且經正規化療2個療程，全身中毒癥狀好轉但嚴重腰背痛未緩解甚至加重者；②椎體結構嚴重破壞、塌陷導致脊柱畸形，脊柱不穩者；③椎管內膿腫或炎性肉芽腫壓迫脊髓、馬尾神經或神經根，有明顯神經癥狀者；④存在無法吸收的巨大椎旁或腰大肌膿腫；⑤伴有其他細菌混合感染。本組148例患者均有明確手術適應證，分別采用單純后路和一期前后聯合入路手術治療，取得了滿意臨床效果。
3.2 兩種術式比較
布魯桿菌性脊柱炎的病理學基礎是感染性椎體炎及椎間盤炎，以及由此引發的椎體骨破壞不穩定、膿腫及脊髓神經受壓。因此，治愈病灶、重建脊柱穩定性、恢復脊髓功能、早日康復為其治療四大目的[11]。胸腰椎感染性脊柱炎常用術式為前路病灶清除、植骨融合聯合后路內固定術[9, 11-12, 16]，本研究B組70例采用該術式。前路病灶清除可以直視下徹底刮除椎體骨破壞灶、椎體周圍膿腫及椎間盤病變組織，解除脊髓壓迫，通過前路椎體間植骨恢復前中柱高度，避免后凸畸形，植骨對不穩定的脊柱可起到支撐作用，而對于骨破壞灶則可起到修復骨缺損，消滅死腔作用，并滿足了脊柱的生物力學要求。植骨融合基礎是脊柱穩定性的恢復，因此內固定為矯正畸形和植骨融合創造了條件，使病灶節段獲得了即刻穩定效應。但內固定也影響了脊柱的節段運動功能，將不同程度導致鄰近節段退變，因此不可盲目擴大內固定應用范圍和固定節段。
一期前后路手術優點：①前路病灶切除時，僅顯露病變椎體和椎間隙即可，不必顯露相鄰正常脊椎，有利于降低病菌在正常組織內擴散幾率；②前路可直接顯露椎體周圍膿腫且直視下徹底將其清除；③采用后路椎弓根釘棒系統固定操作簡便、安全性高、固定牢靠，通過調整固定棒的弧度可有效矯正脊柱后凸畸形和椎體塌陷，從而達到恢復脊柱生理曲度和椎體高度的目的；④后路內固定克服了前路植釘中椎體質量難以把握，導致內固定物松動而產生矯正度丟失的不足，并使植入的內固定物相對遠離病灶，降低術后感染幾率，有利于植骨融合；⑤前路椎間隙植骨聯合后路內固定，加強了植骨融合區的穩定性，可以允許患者早期下床活動。但一期前后路聯合手術時間長、創傷大、出血多，由于布魯桿菌病為慢性消耗性疾病，大部分患者術前已出現中、重度營養不良，因此患者常不能耐受手術。本研究中兩組圍手術期指標比較A組均優于B組，提示單純后路手術創傷較小，因此對于營養狀況較差的患者，建議采取單純后路手術。
與一期前后路聯合手術相比，單純后路手術除了具備后路椎弓根釘內固定優點外，還具有以下優勢：①1個手術切口同時完成病灶清除、植骨及內固定，術中無需變換體位，手術時間短、創傷小；②可沿同一切口進行雙側病灶清除；③手術椎板減壓咬除的骨質可同時進行椎間隙、橫突、關節突植骨（即前中后三柱植骨），提高融合率，遠期脊柱穩定性更好。但由于單純后路手術顯露局限，視野狹小，對于脊柱前柱區域的骨破壞病灶不能在直視下清除，需要在C臂X線機透視引導及椎間盤鏡輔助下完成，而對合并較大或流注較遠的椎旁及腰大肌膿腫，常無法將膿腫徹底清除干凈，術后易復發。本研究A組78例患者采用該術式，其中3例合并較大膿腫患者術后膿腫復發，經抗布魯桿菌治療無效后再次行前路病灶清除后治愈。因此，對于合并較大椎體周圍膿腫或較大脊柱前柱區域骨破壞灶者，不適合選擇單純后路術式。
術后各時間點兩組VSA評分、ASIA分級、Cobb角、ESR與術前比較均明顯改善，同一時間點兩組間比較差異無統計學意義，提示兩種術式治療胸腰椎布魯桿菌性脊柱炎療效均確切。
3.3 手術注意事項
①術前盡量糾正患者營養不良狀態。待血紅蛋白高于110 g/L，提示患者抵抗力增強，ESR呈下降趨勢但不高于45 mm/1 h時，表示藥物治療敏感且急性炎癥得到控制；此時再進行手術，能夠顯著提高手術成功率，降低復發率。②術前系統、科學、規律的化療。目前有關布魯桿菌性脊柱炎化療的研究均為聯合配伍用藥，其中較理想的一線治療方案為多西環素+利福平?+磺胺甲基異嗯唑[17]。臨床應用此方案至患者中毒癥狀明顯減輕即可進行手術。③手術時病灶清除須徹底。除了徹底清除膿壁、膿液、死骨、破壞的椎間盤、炎性肉芽腫外，還要徹底切除硬化骨至正常骨質，因為硬化骨是阻礙抗菌藥物在椎體病灶內達到有效濃度的重要障礙，是感染性脊柱炎復發的重要原因[18-19]。④病灶清除前應先進行椎弓根釘內固定，避免椎體脫位造成醫源性脊髓或神經根損傷。如椎體破壞程度輕、硬化骨少、植釘部椎弓根和椎體骨質較好，椎弓根螺釘涂抹鏈霉素后可植入病椎；如椎體破壞程度較重或脊柱不穩定，則行病灶上、下各1個椎節椎弓根螺釘固定。⑤充分植骨。前路采用支撐植骨或椎間隙顆粒植骨，后路采用椎間隙或橫突及關節突間顆粒植骨；移植骨盡量采用自體髂骨，植骨量應足夠大；植骨后要擠壓固定使植骨同椎體緊密接觸，植骨區均打磨增加植骨融合率。
綜上述，在嚴格把握手術適應證前提下，單純后路和一期前后路手術治療胸腰椎布魯桿菌性脊柱炎均可獲得滿意療效。但大多數布魯桿菌性脊柱炎患者和一般情況欠佳、基礎疾病較多的患者，以及脊柱后柱病變特別是椎間盤破壞明顯或椎管內脊髓神經受壓者，適合選擇創傷小的單純后路手術方式；而對于伴較大椎旁和／或腰大肌膿腫者，以及椎體前柱結構骨破壞的患者，則更適合一期前后路聯合手術方式。
