引用本文： 田建, 芮永軍, 糜菁熠, 邱揚, 周建東, 柯尊山. 鉤掌關節骨折脫位的損傷特點及治療方法. 中國修復重建外科雜志, 2014, 28(9): 1186-1187. doi: 10.7507/1002-1892.20140256 復制
鉤掌關節包括第4、5腕掌關節，其骨折脫位是一種復雜手外傷，損傷形式主要包括第4掌骨基底骨折、鉤骨背側骨折及鉤掌關節脫位[1]，臨床相對少見。常規X線片很難對骨折脫位進行評估，常漏診及處理不當，遺留嚴重后遺癥。現回顧2010年12月－2013年8月我院收治的10例鉤掌關節骨折脫位患者臨床資料，對此類損傷特點及治療方法進行總結分析。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
本組男9例，女1例；年齡17～51歲，平均28.1歲。左側3例，右側7例。致傷原因：拳擊傷8例，重物擊傷1例，交通事故傷1例。新鮮骨折脫位9例，經手或腕正側位和旋前斜位X線片及CT檢查明確診斷；按Cain等[1]分型標準，ⅠA型1例，ⅠB型1例，Ⅱ型3例，Ⅲ型4例；受傷至手術時間4 h～6 d，平均2.4 d。1例為傷后2年6個月出現鉤掌關節部位疼痛，診斷為鉤掌關節骨折脫位畸形愈合，術前握力6.5 kg，疼痛視覺模擬評分（VAS）4分。
1.2 手術方法
臂叢神經阻滯麻醉（9例）或全麻（1例）下，患者取仰臥位。取第4、5掌骨之間背側切口，逐層切開，顯露鉤掌關節背側韌帶；本組1例背側韌帶斷裂，可直接顯露鉤掌關節；8例存在鉤骨骨折、背側韌帶基本完整，將鉤骨骨折塊連同背側韌帶向遠端掀起，顯露鉤掌關節。切斷部分第3、4掌骨間韌帶，使第4掌骨基底可向背側撬出，以利于復位掌側骨折塊。骨折復位后，給予1～2枚微型螺釘或1.0 mm克氏針固定；第4腕掌關節復位后，第5腕掌關節自動復位。將1枚1.2 mm克氏針由第5掌骨尺側打入貫穿固定第5腕掌關節，此時可通過開放的腕掌關節觀察克氏針穿入鉤骨角度，避免過度偏向掌側損傷尺神經；另1枚1.2 mm克氏針行第4、5掌骨鄰掌骨固定。最后復位鉤骨背側撕脫骨折塊，給予微型螺釘或1.0 mm克氏針固定。對于鉤掌關節骨折脫位畸形愈合患者清除關節周圍瘢痕組織及關節面，因存在部分骨缺損，取自體髂骨植骨融合，2枚1.2 mm克氏針同上法固定。
1.3 術后處理
術后常規放置負壓引流管2～3 d，行預防感染及脫水消腫治療。術后行短臂石膏外固定2周，之后更換為塑料支具固定2周，術后6周拔除克氏針。拔除引流管后即行手指主動屈伸活動，但克氏針拔除前不可過度握拳，以免克氏針斷裂。
2 結果
術后患者切口均Ⅰ期愈合。10例均獲隨訪，隨訪時間8～24個月，平均10.4個月。術后無環、小指麻木及手內在肌萎縮，無再骨折或脫位發生。X線片示9例新鮮骨折均于術后3個月內獲得愈合，鉤掌關節恢復正常解剖關系，無創傷性關節炎發生（圖 1）；無尺神經損傷癥狀，掌指關節及腕關節活動度均達正常范圍；末次隨訪時握力達32.8～42.5 kg，平均36.5 kg；Cooney腕關節評分[2]為85～100分，平均92.5分；VAS評分均為0分。1例鉤掌關節骨折脫位畸形愈合者鉤掌關節融合術后10周植骨融合，術后12個月握力12 kg，Cooney腕關節評分70分，VAS評分0分。
圖1
患者，男，36歲，右鉤掌關節骨折脫位（Ⅲ型）?術前正位X線片?術前旋前斜位X線片?術前矢狀位CT ?術后6周X線片
3 討論
Cain等[1]認為鉤掌關節骨折脫位損傷機制為第4掌骨受到軸向負荷撞擊腕骨，撞擊時第4、5掌骨均處于屈曲位置，此沖擊力超過了第4掌骨和第4腕掌關節所能承受力量，導致第4掌骨基底骨折脫位；第4掌骨向背側脫位后，通過掌骨間韌帶向相同方向牽拉第5掌骨，進而產生第5掌骨基底背側脫位。本組均為拳頭擊打硬物或被硬物擊打所致，存在軸向負荷應力作用，損傷機制與既往文獻[1]描述一致。鉤骨骨折是掌骨背側脫位后關節背側韌帶牽拉所致[3]。我們術中也發現，第4掌骨基底骨折主要為掌側骨折，粉碎程度較鉤骨背側骨折嚴重，可能與掌骨基底骨折是由直接撞擊引起，而鉤骨骨折為背側韌帶撕脫所致有關。
腕關節正側位X線片很難準確顯示鉤掌關節骨折和脫位，因此漏診率較高[2]。Bora等[4]認為通過在常規后前位經前臂旋前30°，可以更好地顯露鉤掌關節關節面；我們發現旋前45°斜位能準確評估損傷程度。相較于X線片，CT掃描及三維重建能夠清晰顯示骨折及脫位[5]。本組均經旋前斜位X線片及CT掃描明確損傷程度及分型。
對于鉤掌關節骨折脫位，保守治療易引起疼痛、關節僵硬、創傷性關節炎等并發癥，使腕掌關節活動度及手握力下降[5]。本組1例畸形愈合患者術前握力僅6.5 kg，融合術后疼痛雖緩解，但握力仍明顯較差。因此我們認為，單純鉤掌關節脫位且復位后關節穩定者，方可行保守治療；凡涉及關節面骨折或復位后不穩定者均應手術治療。因第4掌骨基底多為掌側骨折，掌骨間韌帶的存在使掌側骨折難以顯露和復位，術中可切斷部分第3、4掌骨間韌帶撬出第4掌骨基底以顯露骨折。當第4腕掌關節復位后，由于第4、5掌骨間韌帶的牽拉第5腕掌關節會自動復位，術中應避免損傷第4、5掌骨間韌帶。多數情況下第4掌骨基底骨折塊占據關節面較多，而鉤骨骨折背側冠狀位骨折塊相對較薄，因此克氏針固定鉤掌關節時應避免穿過第4腕掌關節，而應選擇固定第5腕掌關節。進針方向為第5腕掌關節冠狀面上與第5掌骨成約30°角，以避免損傷尺神經[6]。在固定掌骨和鉤骨骨折的方式上，螺釘比克氏針更具優勢，能夠提供更好穩定性。微型鋼板或外固定支架跨過第4腕掌關節固定骨折也可取得較好療效，可應用于較粉碎骨折。
鉤掌關節包括第4、5腕掌關節，其骨折脫位是一種復雜手外傷，損傷形式主要包括第4掌骨基底骨折、鉤骨背側骨折及鉤掌關節脫位[1]，臨床相對少見。常規X線片很難對骨折脫位進行評估，常漏診及處理不當，遺留嚴重后遺癥。現回顧2010年12月－2013年8月我院收治的10例鉤掌關節骨折脫位患者臨床資料，對此類損傷特點及治療方法進行總結分析。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
本組男9例，女1例；年齡17～51歲，平均28.1歲。左側3例，右側7例。致傷原因：拳擊傷8例，重物擊傷1例，交通事故傷1例。新鮮骨折脫位9例，經手或腕正側位和旋前斜位X線片及CT檢查明確診斷；按Cain等[1]分型標準，ⅠA型1例，ⅠB型1例，Ⅱ型3例，Ⅲ型4例；受傷至手術時間4 h～6 d，平均2.4 d。1例為傷后2年6個月出現鉤掌關節部位疼痛，診斷為鉤掌關節骨折脫位畸形愈合，術前握力6.5 kg，疼痛視覺模擬評分（VAS）4分。
1.2 手術方法
臂叢神經阻滯麻醉（9例）或全麻（1例）下，患者取仰臥位。取第4、5掌骨之間背側切口，逐層切開，顯露鉤掌關節背側韌帶；本組1例背側韌帶斷裂，可直接顯露鉤掌關節；8例存在鉤骨骨折、背側韌帶基本完整，將鉤骨骨折塊連同背側韌帶向遠端掀起，顯露鉤掌關節。切斷部分第3、4掌骨間韌帶，使第4掌骨基底可向背側撬出，以利于復位掌側骨折塊。骨折復位后，給予1～2枚微型螺釘或1.0 mm克氏針固定；第4腕掌關節復位后，第5腕掌關節自動復位。將1枚1.2 mm克氏針由第5掌骨尺側打入貫穿固定第5腕掌關節，此時可通過開放的腕掌關節觀察克氏針穿入鉤骨角度，避免過度偏向掌側損傷尺神經；另1枚1.2 mm克氏針行第4、5掌骨鄰掌骨固定。最后復位鉤骨背側撕脫骨折塊，給予微型螺釘或1.0 mm克氏針固定。對于鉤掌關節骨折脫位畸形愈合患者清除關節周圍瘢痕組織及關節面，因存在部分骨缺損，取自體髂骨植骨融合，2枚1.2 mm克氏針同上法固定。
1.3 術后處理
術后常規放置負壓引流管2～3 d，行預防感染及脫水消腫治療。術后行短臂石膏外固定2周，之后更換為塑料支具固定2周，術后6周拔除克氏針。拔除引流管后即行手指主動屈伸活動，但克氏針拔除前不可過度握拳，以免克氏針斷裂。
2 結果
術后患者切口均Ⅰ期愈合。10例均獲隨訪，隨訪時間8～24個月，平均10.4個月。術后無環、小指麻木及手內在肌萎縮，無再骨折或脫位發生。X線片示9例新鮮骨折均于術后3個月內獲得愈合，鉤掌關節恢復正常解剖關系，無創傷性關節炎發生（圖 1）；無尺神經損傷癥狀，掌指關節及腕關節活動度均達正常范圍；末次隨訪時握力達32.8～42.5 kg，平均36.5 kg；Cooney腕關節評分[2]為85～100分，平均92.5分；VAS評分均為0分。1例鉤掌關節骨折脫位畸形愈合者鉤掌關節融合術后10周植骨融合，術后12個月握力12 kg，Cooney腕關節評分70分，VAS評分0分。
圖1
患者，男，36歲，右鉤掌關節骨折脫位（Ⅲ型）?術前正位X線片?術前旋前斜位X線片?術前矢狀位CT ?術后6周X線片
3 討論
Cain等[1]認為鉤掌關節骨折脫位損傷機制為第4掌骨受到軸向負荷撞擊腕骨，撞擊時第4、5掌骨均處于屈曲位置，此沖擊力超過了第4掌骨和第4腕掌關節所能承受力量，導致第4掌骨基底骨折脫位；第4掌骨向背側脫位后，通過掌骨間韌帶向相同方向牽拉第5掌骨，進而產生第5掌骨基底背側脫位。本組均為拳頭擊打硬物或被硬物擊打所致，存在軸向負荷應力作用，損傷機制與既往文獻[1]描述一致。鉤骨骨折是掌骨背側脫位后關節背側韌帶牽拉所致[3]。我們術中也發現，第4掌骨基底骨折主要為掌側骨折，粉碎程度較鉤骨背側骨折嚴重，可能與掌骨基底骨折是由直接撞擊引起，而鉤骨骨折為背側韌帶撕脫所致有關。
腕關節正側位X線片很難準確顯示鉤掌關節骨折和脫位，因此漏診率較高[2]。Bora等[4]認為通過在常規后前位經前臂旋前30°，可以更好地顯露鉤掌關節關節面；我們發現旋前45°斜位能準確評估損傷程度。相較于X線片，CT掃描及三維重建能夠清晰顯示骨折及脫位[5]。本組均經旋前斜位X線片及CT掃描明確損傷程度及分型。
對于鉤掌關節骨折脫位，保守治療易引起疼痛、關節僵硬、創傷性關節炎等并發癥，使腕掌關節活動度及手握力下降[5]。本組1例畸形愈合患者術前握力僅6.5 kg，融合術后疼痛雖緩解，但握力仍明顯較差。因此我們認為，單純鉤掌關節脫位且復位后關節穩定者，方可行保守治療；凡涉及關節面骨折或復位后不穩定者均應手術治療。因第4掌骨基底多為掌側骨折，掌骨間韌帶的存在使掌側骨折難以顯露和復位，術中可切斷部分第3、4掌骨間韌帶撬出第4掌骨基底以顯露骨折。當第4腕掌關節復位后，由于第4、5掌骨間韌帶的牽拉第5腕掌關節會自動復位，術中應避免損傷第4、5掌骨間韌帶。多數情況下第4掌骨基底骨折塊占據關節面較多，而鉤骨骨折背側冠狀位骨折塊相對較薄，因此克氏針固定鉤掌關節時應避免穿過第4腕掌關節，而應選擇固定第5腕掌關節。進針方向為第5腕掌關節冠狀面上與第5掌骨成約30°角，以避免損傷尺神經[6]。在固定掌骨和鉤骨骨折的方式上，螺釘比克氏針更具優勢，能夠提供更好穩定性。微型鋼板或外固定支架跨過第4腕掌關節固定骨折也可取得較好療效，可應用于較粉碎骨折。
