引用本文： 胡豇, 王躍, 劉仲前, 唐六一, 萬侖, 張耀明, 鄧俊才. 胸腰椎結核重度后凸畸形并截癱的手術治療. 中國修復重建外科雜志, 2014, 28(9): 1110-1114. doi: 10.7507/1002-1892.20140242 復制
脊柱結核99%以上為椎體結核[1]，椎體破壞塌陷后結核性物質和后凸畸形的骨嵴均位于脊髓前方，使脊髓受壓造成截癱[2]。前路病灶清除植骨內固定是目前主要治療方法[3-4]，近年臨床應用中我們發現大部分胸腰椎結核患者經該術式治療后，可有效防止后凸畸形加重和截癱的發生；極少數病程長、病變節段僵硬的重度后凸畸形（后凸Cobb角≥55°）患者，單純前路撐開矯形困難，因后凸畸形是由椎體破壞塌陷、椎體高度丟失、脊髓相應縮短導致，若用撐開器強行撐開脊髓會受到牽張，造成截癱加重，甚至永久性截癱。因此對于重度后凸畸形，需后路切除椎弓，使后方椎弓縮短、前方椎體適當增高、中間脊髓保持高度不變，以保證脊髓不皺縮也不被牽張。2009年1月－2013年1月，我們采用一期后路全脊椎切除（posterior vertebral column resection，PVCR）聯合病灶清除矯正后凸畸形、前方鈦網支撐植骨、后方椎弓根螺釘固定治療13例重度后凸畸形并截癱的胸腰椎結核患者，取得較好療效。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
本組男7例，女6例；年齡14～49歲，平均23.5歲。病程13～38個月，平均19個月。13例均有明顯駝背畸形，X線片測量后凸Cobb角為（65.23±7.95）°；均有胸背疼痛，局部叩擊痛及活動受限，疼痛視覺模擬評分（VAS）為（7.38±0.31）分。6例有不同程度消瘦合并輕中度貧血；2例有低熱、盜汗、乏力等癥狀。13例合并不全截癱，雙下肢麻木、乏力、活動困難及大小便功能障礙，神經功能Frankel分級：B級1例、C級7例、D級5例；根據Hodgson（1976）分型標準均為骨病活動型截癱。13例紅細胞沉降率均升高，為21～45 mm/1 h，平均36.85 mm/1 h。病灶累及2個椎體7例，T8、9 1例，T11、12 2例，T12、L1 4例；3個椎體4例，T10～12 2例，T9～11 1例，T11～L1 1例；4個椎體2例，T4～7 1例，T6～9 1例。X線片、CT掃描與三維重建及MRI檢查示，10例有大小不等的椎旁膿腫，4例合并椎管內硬膜外膿腫，6例受累椎體僅殘留部分椎體后部骨質。
1.2 術前準備
術前影像學檢查排除脊髓病變和活動性肺結核，肺功能及超聲心動檢查評價患者心、肺功能。在肝腎功能良好情況下，常規抗結核治療，采用三聯用藥（異煙肼300 mg/d、利福平450 mg/d、鏈霉素750 mg/d），或四聯用藥（異煙肼300 mg/d、利福平450 mg/d、鏈霉素或吡嗪酰胺750 mg/d、乙胺丁醇750 mg/d），同時給予保肝、維生素及營養支持藥物，糾正貧血及低蛋白血癥；抗結核治療2周后行手術治療。
1.3 手術方法
于氣管插管靜脈復合全麻下，患者取俯臥位，作后正中切口，向兩側骨膜下剝離顯露棘突、椎板、關節突，在擬切除的病變椎體上、下方相對正常及正常椎體植入椎弓根螺釘（上、下各4～6枚螺釘）。確認需切除椎體后，切除其棘突及兩側椎板、關節突及橫突，咬除椎弓根至基底部，顯露脊髓硬膜和神經根，截斷橫突，胸段椎體同時切除兩側相應肋骨近端2～3 cm。于硬膜囊外1～2 cm結扎切斷病變椎體節段的血管，從病變椎體兩側逐步分離至前方，切除殘留椎體，松解攣縮的前縱韌帶和纖維環，顯露前方硬膜，辨認正常解剖組織，分離病灶與胸膜、硬膜的粘連；將椎管內的干酪樣物質和死骨徹底清除，解除硬膜囊受壓。徹底清除壞死的椎間盤和死骨后，用骨刀沿椎弓根骨膜下切除椎體上、下方的椎間盤及相鄰椎體終板，根據矯形及減壓需要可切除頂椎附近1～3個椎體。截骨過程中采用臨時固定棒固定，截骨完成后兩側交替換棒進行矯形，然后測量前柱缺損長度，剪裁合適長度的鈦網填充自體髂骨碎骨粒后植入，行前柱支撐，根據截骨間隙是否閉合及脊髓皺縮程度逐漸加壓關閉截骨間隙，于截骨部位上、下螺釘之間再次加壓完成矯形，實現后凸矯正。在矯形及鈦網植入過程中，反復探查脊髓神經有無硬膜囊過度皺褶及骨性卡壓。透視確認鈦網位置良好后，擰緊各尾帽，放置橫向連接器后于固定范圍內椎板、關節突行自體髂骨及同種異體骨（湖聞聯結生物材料有限公司）植骨。切口內植入2 g鏈霉素粉劑，放置1～2根引流管后逐層閉合切口。手術共截除25個椎體，其中截除1個椎體3例，2個8例，3個2例。截骨平面為T4～L2范圍，固定節段為T1～L4范圍。
1.4 術后處理
術后密切觀察患者生命體征及引流量，注意雙下肢感覺和運動狀況。24～72 h后待引流量 < 50 mL/d拔出引流管。術后第1天開始口服或靜脈給予抗結核藥物，待恢復正常飲食后改為與術前一致的抗結核治療7個月，確定結核病灶治愈、植骨融合后，停用吡嗪酰胺，繼續給予異煙肼、利福平、乙胺丁醇6～12個月。術后患者臥床1～2個月，可在床上進行四肢功能鍛煉；1～2個月后佩戴胸腰支具下床，逐步開始床旁活動；2個月后下地活動，佩戴支具保護6個月，避免劇烈運動。
1.5 療效評價指標
術后1周及之后每3個月復查血常規、肝腎功能和紅細胞沉降率。術后1周及末次隨訪時，攝X線片測定脊柱后凸Cobb角評定矯正效果，采用Frankel分級評定神經功能改善情況，VAS評分評價疼痛情況。術后1周、3個月及末次隨訪時，攝X線片和CT，評定截骨處骨愈合時間和結核病灶治愈時間，觀察手術相關并發癥。結核治愈標準[1]：臨床癥狀消失，紅細胞沉降率降至正常，術后6個月結核病灶無復發，X線片與CT顯示植骨融合，患者恢復正常活動。
1.6 統計學方法
采用SPSS18.0統計軟件進行分析。計量資料以均數±標準差表示，組間比較采用單因素方差分析，兩兩比較采用SNK檢驗；等級資料比較采用秩和檢驗；檢驗水準α=0.05。
2 結果
患者均順利完成手術，手術時間3 h 30 min～5 h 30 min，平均4.3 h；術中出血量600～2 000 mL，平均860 mL。術后切口均Ⅰ期愈合。術后麻醉清醒時有3例脊髓神經損傷，由術前Frankel分級D級加重至C級，給予激素、脫水和神經營養藥物治療后約1周恢復；術后3 d 2例出現肺部感染，經抗感染對癥處理后治愈。13例均獲隨訪，隨訪時間12～48個月，平均17個月。術后3個月7例紅細胞沉降率恢復至正常范圍，余6例至7個月恢復至正常范圍。X線片及CT示術后10～20個月，平均14個月截骨處達骨性愈合。隨訪期間內固定物無松動、移位、斷裂等發生；術前結核癥狀、體征均消失，未見結核病灶復發征象，患者恢復正常生活。見圖 1。術后1周神經功能Frankel分級為B級1例、C級10例、D級2例，末次隨訪時為D級1例、E級12例，均較術前顯著改善（P < 0.05），末次隨訪與術后1周比較差異亦有統計學意義（P < 0.05）。術后1周及末次隨訪時脊柱后凸Cobb角分別為（22.38±1.76）°和（22.15±1.83）°，與術前比較差異均有統計學意義（P < 0.05）；末次隨訪時與術后1周比較，差異無統計學意義（P > 0.05）。術后1周及末次隨訪時VAS評分分別為（4.08±0.76）分和（0.62±0.14）分，與術前比較差異均有統計學意義（P < 0.05）；末次隨訪時與術后1周比較，差異亦有統計學意義（P < 0.05）。
圖1
患者，女，15歲，T12、L1椎體結核并重度后凸畸形?術前正側位X線片及MRI示后凸Cobb角69°，椎體破壞，脊髓受壓?術后1周正側位X線片示T9～L4椎弓根螺釘與鈦網固定良好，后凸Cobb角矯正至14° ?術后15個月X線片示T9～L4內固定物無松動、移位，后凸Cobb角保持14°
Figure1.
A 15-year-old female patient with tuberculosis at T12, L1 complicated with severe kyphotic deformity ?Anteroposterior and lateral X-ray films and MRI before operation, showing Cobb angle of 69°, damaged vertebral body, and compressed spinal cord ?Anteroposterior and lateral X-ray films at 1 week after operation, showing good fixation of T9-L4 and corrected Cobb angle of 14° ?Anteroposterior and lateral X-ray films at 15 months after operation, showing no loosening or displacement of internal fixation and Cobb angle of 14°
3 討論
3.1 手術時機及適應證
截癱是脊柱結核最嚴重的并發癥之一，發生率達10%～46%[5]。目前脊柱結核并截癱常用分型標準仍是Hodgson于1967年提出的分型標準，分為骨病活動型和骨病治愈型[6]。脊柱后凸畸形不僅直接影響脊柱功能，而且嚴重的后凸呈銳角屈曲畸形，使椎體后緣形成骨嵴壓迫脊髓，引起遲發性截癱；同時使胸骨向前突出，肋骨間距減小甚至重疊，軀干短縮，發育遲緩，呈雞胸畸形，影響心肺功能。對胸腰椎結核伴嚴重后凸畸形并截癱患者以手術治療為主，本組均為骨病活動型截癱，需手術清除病灶和脊髓減壓，同時矯正后凸畸形。結合既往研究報道經驗[7-11]，本組采用一期PVCR聯合病灶清除、矯正后凸畸形、前方鈦網支撐植骨、后方椎弓根螺釘固定術，旨在通過三柱切除后，后方加壓使脊柱短縮而完成矯形。
手術時機：患者入院后接受全面檢查，行正規抗結核治療和營養支持治療2周以上，結核中毒癥狀和一般情況改善、紅細胞沉降率動態下降即可進行手術治療；若抗結核治療期間患者癱瘓癥狀加重，應及時查明原因，權衡抗結核治療與手術治療的關系，適當調整手術時機。
手術適應證：①胸腰椎結核重度后凸畸形（后凸Cobb角≥55°）并截癱，連續2～4個結核病變節段，椎旁膿腫局限于病變區、無廣泛流注性膿腫或背部竇道者；②單純前路不能矯正的結核性后凸畸形，或結核性后凸畸形前路矯正失敗者。
3.2 治療方法與療效分析
切實有效的抗結核治療是手術治療安全性的保證，也是避免結核復發的主要措施。抗結核藥物在軟性壓迫組織中的彌散不受影響，有助于控制結核病灶，提高手術安全性。Moon[12]報道部分活動期脊柱結核伴截癱患者經藥物治療后，截癱癥狀獲得改善；李大偉等[6]對Frankel分級D級、截癱無進行性進展、無明顯后凸畸形患者采用單純抗結核藥物治療，獲較好療效；秦世炳等[13]對32例脊柱結核伴截癱的再手術患者進行回顧性研究，發現其中15例既往術前未使用抗結核藥物，17例用藥不合理，提示術前未使用或未合理使用抗結核藥物是手術失敗的重要原因。本組13例術前抗結核藥物治療2周后截癱均有不同程度好轉，無1例加重，說明藥物治療是基礎，但因合并重度后凸畸形，需手術矯正。
Cheung等[14]認為伴重度后凸畸形，特別是兒童時期罹患的脊柱結核患者，在成年后會出現截癱癥狀，部分保守治療患者也在治愈15年后出現遲發性截癱癥狀，提示治療中應重視脊柱穩定性的重建，合理應用內固定技術。本組均采用一期PVCR聯合病灶清除、前方鈦網支撐植骨、后方椎弓根螺釘固定術，盡管該術式具有較大手術風險和較高的技術要求，但在嚴格掌握適應證前提下，仍具有兩大優點：①通過后路全脊椎切除、釘棒系統加壓固定，可在矯正重度后凸畸形同時一期完成病灶清除、椎間融合和脊柱穩定性重建；②不需前后聯合一期或二期手術，減少了創傷且有更好的矯正效果。本組患者術后堅持正規抗結核藥物治療至少1年，經12～48個月隨訪，1例由術前Frankel B級恢復至D級、7例C級和5例D級均恢復到E級，后凸畸形矯正滿意，截骨處骨性愈合，結核病灶無復發，提示該術式治療胸腰椎結核重度后凸畸形并截癱療效良好。
3.3 并發癥的預防
文獻報道，一期PVCR矯正脊柱重度后凸畸形或經后路病灶清除、前方鈦網支撐植骨、后方椎弓根螺釘固定術，存在術中脊髓神經損傷、血管損傷、硬膜撕裂；術后腦脊液漏、結核感染擴散、椎管內結核、蛛網膜下腔結核、胸膜腔積血與積液、肺部與傷口感染等并發癥[15-19]。我們在借鑒前人經驗基礎上，結合臨床實踐總結了預防上述并發癥的措施：①正確計算矯正后凸的適當截骨角度，避免矯正過度，防止脊髓被牽拉或皺縮；②截骨過程中保持一側有臨時內固定棒固定，避免發生術中脊柱失穩、椎管錯位和脊髓短縮皺褶；③保持術野清晰，直視下觀察脊髓搏動，在行截骨前探查脊髓及神經根與周圍組織的關系，分離后仔細保護，避免手術操作引起的脊髓神經損傷；④在清除病灶時，正確判斷正常解剖部位與病變范圍的關系，仔細剝離與硬膜、胸膜粘連的病灶組織，切勿粗暴牽拉導致硬膜和胸膜破裂，避免術后腦脊液漏、胸膜腔積血與積液；⑤徹底清除病灶后，用大量生理鹽水沖洗切口，并植入鏈霉素，避免結核感染擴散、導致椎管內結核及蛛網膜下腔結核；⑥釘棒系統加壓前椎管充分減壓，在加壓過程中均衡合理地使用壓力，截骨完成后于前柱植入鈦網支撐，避免加壓后硬膜囊過度短縮，防止矯形過程中引起脊椎對硬膜或神經根的夾擊，在加壓閉合及鈦網植入后，反復探查脊髓神經周圍，防止骨性卡壓，確保硬膜囊及神經根無受壓；⑦安置支撐鈦網，使脊柱獲得即刻穩定，利于患者早期下床活動，減少長期臥床帶來相關并發癥，同時也利于植骨融合。由于全脊椎截骨是360°環形截骨，因此它能在矯形的同時有效解除對脊髓的壓迫和高張力狀態，為術后神經功能恢復提供有利條件。術后3例神經癥狀有暫時性加重，但經激素和脫水藥物治療后恢復；隨訪期間內固定物無松動與斷裂，矯正角度無丟失。
綜上述，術前充分準備、手術適應證選擇恰當、手術方案設計合理、術中操作仔細、術后治療措施得當，通過一期PVCR聯合病灶清除矯正后凸畸形、前方鈦網支撐植骨、后方椎弓根螺釘固定手術治療重度后凸畸形并截癱的胸腰椎結核，創傷相對于前路或前后聯合術式小，術后并發癥較少，可徹底清除病灶和矯正后凸畸形，提高結核治愈率。
脊柱結核99%以上為椎體結核[1]，椎體破壞塌陷后結核性物質和后凸畸形的骨嵴均位于脊髓前方，使脊髓受壓造成截癱[2]。前路病灶清除植骨內固定是目前主要治療方法[3-4]，近年臨床應用中我們發現大部分胸腰椎結核患者經該術式治療后，可有效防止后凸畸形加重和截癱的發生；極少數病程長、病變節段僵硬的重度后凸畸形（后凸Cobb角≥55°）患者，單純前路撐開矯形困難，因后凸畸形是由椎體破壞塌陷、椎體高度丟失、脊髓相應縮短導致，若用撐開器強行撐開脊髓會受到牽張，造成截癱加重，甚至永久性截癱。因此對于重度后凸畸形，需后路切除椎弓，使后方椎弓縮短、前方椎體適當增高、中間脊髓保持高度不變，以保證脊髓不皺縮也不被牽張。2009年1月－2013年1月，我們采用一期后路全脊椎切除（posterior vertebral column resection，PVCR）聯合病灶清除矯正后凸畸形、前方鈦網支撐植骨、后方椎弓根螺釘固定治療13例重度后凸畸形并截癱的胸腰椎結核患者，取得較好療效。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
本組男7例，女6例；年齡14～49歲，平均23.5歲。病程13～38個月，平均19個月。13例均有明顯駝背畸形，X線片測量后凸Cobb角為（65.23±7.95）°；均有胸背疼痛，局部叩擊痛及活動受限，疼痛視覺模擬評分（VAS）為（7.38±0.31）分。6例有不同程度消瘦合并輕中度貧血；2例有低熱、盜汗、乏力等癥狀。13例合并不全截癱，雙下肢麻木、乏力、活動困難及大小便功能障礙，神經功能Frankel分級：B級1例、C級7例、D級5例；根據Hodgson（1976）分型標準均為骨病活動型截癱。13例紅細胞沉降率均升高，為21～45 mm/1 h，平均36.85 mm/1 h。病灶累及2個椎體7例，T8、9 1例，T11、12 2例，T12、L1 4例；3個椎體4例，T10～12 2例，T9～11 1例，T11～L1 1例；4個椎體2例，T4～7 1例，T6～9 1例。X線片、CT掃描與三維重建及MRI檢查示，10例有大小不等的椎旁膿腫，4例合并椎管內硬膜外膿腫，6例受累椎體僅殘留部分椎體后部骨質。
1.2 術前準備
術前影像學檢查排除脊髓病變和活動性肺結核，肺功能及超聲心動檢查評價患者心、肺功能。在肝腎功能良好情況下，常規抗結核治療，采用三聯用藥（異煙肼300 mg/d、利福平450 mg/d、鏈霉素750 mg/d），或四聯用藥（異煙肼300 mg/d、利福平450 mg/d、鏈霉素或吡嗪酰胺750 mg/d、乙胺丁醇750 mg/d），同時給予保肝、維生素及營養支持藥物，糾正貧血及低蛋白血癥；抗結核治療2周后行手術治療。
1.3 手術方法
于氣管插管靜脈復合全麻下，患者取俯臥位，作后正中切口，向兩側骨膜下剝離顯露棘突、椎板、關節突，在擬切除的病變椎體上、下方相對正常及正常椎體植入椎弓根螺釘（上、下各4～6枚螺釘）。確認需切除椎體后，切除其棘突及兩側椎板、關節突及橫突，咬除椎弓根至基底部，顯露脊髓硬膜和神經根，截斷橫突，胸段椎體同時切除兩側相應肋骨近端2～3 cm。于硬膜囊外1～2 cm結扎切斷病變椎體節段的血管，從病變椎體兩側逐步分離至前方，切除殘留椎體，松解攣縮的前縱韌帶和纖維環，顯露前方硬膜，辨認正常解剖組織，分離病灶與胸膜、硬膜的粘連；將椎管內的干酪樣物質和死骨徹底清除，解除硬膜囊受壓。徹底清除壞死的椎間盤和死骨后，用骨刀沿椎弓根骨膜下切除椎體上、下方的椎間盤及相鄰椎體終板，根據矯形及減壓需要可切除頂椎附近1～3個椎體。截骨過程中采用臨時固定棒固定，截骨完成后兩側交替換棒進行矯形，然后測量前柱缺損長度，剪裁合適長度的鈦網填充自體髂骨碎骨粒后植入，行前柱支撐，根據截骨間隙是否閉合及脊髓皺縮程度逐漸加壓關閉截骨間隙，于截骨部位上、下螺釘之間再次加壓完成矯形，實現后凸矯正。在矯形及鈦網植入過程中，反復探查脊髓神經有無硬膜囊過度皺褶及骨性卡壓。透視確認鈦網位置良好后，擰緊各尾帽，放置橫向連接器后于固定范圍內椎板、關節突行自體髂骨及同種異體骨（湖聞聯結生物材料有限公司）植骨。切口內植入2 g鏈霉素粉劑，放置1～2根引流管后逐層閉合切口。手術共截除25個椎體，其中截除1個椎體3例，2個8例，3個2例。截骨平面為T4～L2范圍，固定節段為T1～L4范圍。
1.4 術后處理
術后密切觀察患者生命體征及引流量，注意雙下肢感覺和運動狀況。24～72 h后待引流量 < 50 mL/d拔出引流管。術后第1天開始口服或靜脈給予抗結核藥物，待恢復正常飲食后改為與術前一致的抗結核治療7個月，確定結核病灶治愈、植骨融合后，停用吡嗪酰胺，繼續給予異煙肼、利福平、乙胺丁醇6～12個月。術后患者臥床1～2個月，可在床上進行四肢功能鍛煉；1～2個月后佩戴胸腰支具下床，逐步開始床旁活動；2個月后下地活動，佩戴支具保護6個月，避免劇烈運動。
1.5 療效評價指標
術后1周及之后每3個月復查血常規、肝腎功能和紅細胞沉降率。術后1周及末次隨訪時，攝X線片測定脊柱后凸Cobb角評定矯正效果，采用Frankel分級評定神經功能改善情況，VAS評分評價疼痛情況。術后1周、3個月及末次隨訪時，攝X線片和CT，評定截骨處骨愈合時間和結核病灶治愈時間，觀察手術相關并發癥。結核治愈標準[1]：臨床癥狀消失，紅細胞沉降率降至正常，術后6個月結核病灶無復發，X線片與CT顯示植骨融合，患者恢復正常活動。
1.6 統計學方法
采用SPSS18.0統計軟件進行分析。計量資料以均數±標準差表示，組間比較采用單因素方差分析，兩兩比較采用SNK檢驗；等級資料比較采用秩和檢驗；檢驗水準α=0.05。
2 結果
患者均順利完成手術，手術時間3 h 30 min～5 h 30 min，平均4.3 h；術中出血量600～2 000 mL，平均860 mL。術后切口均Ⅰ期愈合。術后麻醉清醒時有3例脊髓神經損傷，由術前Frankel分級D級加重至C級，給予激素、脫水和神經營養藥物治療后約1周恢復；術后3 d 2例出現肺部感染，經抗感染對癥處理后治愈。13例均獲隨訪，隨訪時間12～48個月，平均17個月。術后3個月7例紅細胞沉降率恢復至正常范圍，余6例至7個月恢復至正常范圍。X線片及CT示術后10～20個月，平均14個月截骨處達骨性愈合。隨訪期間內固定物無松動、移位、斷裂等發生；術前結核癥狀、體征均消失，未見結核病灶復發征象，患者恢復正常生活。見圖 1。術后1周神經功能Frankel分級為B級1例、C級10例、D級2例，末次隨訪時為D級1例、E級12例，均較術前顯著改善（P < 0.05），末次隨訪與術后1周比較差異亦有統計學意義（P < 0.05）。術后1周及末次隨訪時脊柱后凸Cobb角分別為（22.38±1.76）°和（22.15±1.83）°，與術前比較差異均有統計學意義（P < 0.05）；末次隨訪時與術后1周比較，差異無統計學意義（P > 0.05）。術后1周及末次隨訪時VAS評分分別為（4.08±0.76）分和（0.62±0.14）分，與術前比較差異均有統計學意義（P < 0.05）；末次隨訪時與術后1周比較，差異亦有統計學意義（P < 0.05）。
圖1
患者，女，15歲，T12、L1椎體結核并重度后凸畸形?術前正側位X線片及MRI示后凸Cobb角69°，椎體破壞，脊髓受壓?術后1周正側位X線片示T9～L4椎弓根螺釘與鈦網固定良好，后凸Cobb角矯正至14° ?術后15個月X線片示T9～L4內固定物無松動、移位，后凸Cobb角保持14°
Figure1.
A 15-year-old female patient with tuberculosis at T12, L1 complicated with severe kyphotic deformity ?Anteroposterior and lateral X-ray films and MRI before operation, showing Cobb angle of 69°, damaged vertebral body, and compressed spinal cord ?Anteroposterior and lateral X-ray films at 1 week after operation, showing good fixation of T9-L4 and corrected Cobb angle of 14° ?Anteroposterior and lateral X-ray films at 15 months after operation, showing no loosening or displacement of internal fixation and Cobb angle of 14°
3 討論
3.1 手術時機及適應證
截癱是脊柱結核最嚴重的并發癥之一，發生率達10%～46%[5]。目前脊柱結核并截癱常用分型標準仍是Hodgson于1967年提出的分型標準，分為骨病活動型和骨病治愈型[6]。脊柱后凸畸形不僅直接影響脊柱功能，而且嚴重的后凸呈銳角屈曲畸形，使椎體后緣形成骨嵴壓迫脊髓，引起遲發性截癱；同時使胸骨向前突出，肋骨間距減小甚至重疊，軀干短縮，發育遲緩，呈雞胸畸形，影響心肺功能。對胸腰椎結核伴嚴重后凸畸形并截癱患者以手術治療為主，本組均為骨病活動型截癱，需手術清除病灶和脊髓減壓，同時矯正后凸畸形。結合既往研究報道經驗[7-11]，本組采用一期PVCR聯合病灶清除、矯正后凸畸形、前方鈦網支撐植骨、后方椎弓根螺釘固定術，旨在通過三柱切除后，后方加壓使脊柱短縮而完成矯形。
手術時機：患者入院后接受全面檢查，行正規抗結核治療和營養支持治療2周以上，結核中毒癥狀和一般情況改善、紅細胞沉降率動態下降即可進行手術治療；若抗結核治療期間患者癱瘓癥狀加重，應及時查明原因，權衡抗結核治療與手術治療的關系，適當調整手術時機。
手術適應證：①胸腰椎結核重度后凸畸形（后凸Cobb角≥55°）并截癱，連續2～4個結核病變節段，椎旁膿腫局限于病變區、無廣泛流注性膿腫或背部竇道者；②單純前路不能矯正的結核性后凸畸形，或結核性后凸畸形前路矯正失敗者。
3.2 治療方法與療效分析
切實有效的抗結核治療是手術治療安全性的保證，也是避免結核復發的主要措施。抗結核藥物在軟性壓迫組織中的彌散不受影響，有助于控制結核病灶，提高手術安全性。Moon[12]報道部分活動期脊柱結核伴截癱患者經藥物治療后，截癱癥狀獲得改善；李大偉等[6]對Frankel分級D級、截癱無進行性進展、無明顯后凸畸形患者采用單純抗結核藥物治療，獲較好療效；秦世炳等[13]對32例脊柱結核伴截癱的再手術患者進行回顧性研究，發現其中15例既往術前未使用抗結核藥物，17例用藥不合理，提示術前未使用或未合理使用抗結核藥物是手術失敗的重要原因。本組13例術前抗結核藥物治療2周后截癱均有不同程度好轉，無1例加重，說明藥物治療是基礎，但因合并重度后凸畸形，需手術矯正。
Cheung等[14]認為伴重度后凸畸形，特別是兒童時期罹患的脊柱結核患者，在成年后會出現截癱癥狀，部分保守治療患者也在治愈15年后出現遲發性截癱癥狀，提示治療中應重視脊柱穩定性的重建，合理應用內固定技術。本組均采用一期PVCR聯合病灶清除、前方鈦網支撐植骨、后方椎弓根螺釘固定術，盡管該術式具有較大手術風險和較高的技術要求，但在嚴格掌握適應證前提下，仍具有兩大優點：①通過后路全脊椎切除、釘棒系統加壓固定，可在矯正重度后凸畸形同時一期完成病灶清除、椎間融合和脊柱穩定性重建；②不需前后聯合一期或二期手術，減少了創傷且有更好的矯正效果。本組患者術后堅持正規抗結核藥物治療至少1年，經12～48個月隨訪，1例由術前Frankel B級恢復至D級、7例C級和5例D級均恢復到E級，后凸畸形矯正滿意，截骨處骨性愈合，結核病灶無復發，提示該術式治療胸腰椎結核重度后凸畸形并截癱療效良好。
3.3 并發癥的預防
文獻報道，一期PVCR矯正脊柱重度后凸畸形或經后路病灶清除、前方鈦網支撐植骨、后方椎弓根螺釘固定術，存在術中脊髓神經損傷、血管損傷、硬膜撕裂；術后腦脊液漏、結核感染擴散、椎管內結核、蛛網膜下腔結核、胸膜腔積血與積液、肺部與傷口感染等并發癥[15-19]。我們在借鑒前人經驗基礎上，結合臨床實踐總結了預防上述并發癥的措施：①正確計算矯正后凸的適當截骨角度，避免矯正過度，防止脊髓被牽拉或皺縮；②截骨過程中保持一側有臨時內固定棒固定，避免發生術中脊柱失穩、椎管錯位和脊髓短縮皺褶；③保持術野清晰，直視下觀察脊髓搏動，在行截骨前探查脊髓及神經根與周圍組織的關系，分離后仔細保護，避免手術操作引起的脊髓神經損傷；④在清除病灶時，正確判斷正常解剖部位與病變范圍的關系，仔細剝離與硬膜、胸膜粘連的病灶組織，切勿粗暴牽拉導致硬膜和胸膜破裂，避免術后腦脊液漏、胸膜腔積血與積液；⑤徹底清除病灶后，用大量生理鹽水沖洗切口，并植入鏈霉素，避免結核感染擴散、導致椎管內結核及蛛網膜下腔結核；⑥釘棒系統加壓前椎管充分減壓，在加壓過程中均衡合理地使用壓力，截骨完成后于前柱植入鈦網支撐，避免加壓后硬膜囊過度短縮，防止矯形過程中引起脊椎對硬膜或神經根的夾擊，在加壓閉合及鈦網植入后，反復探查脊髓神經周圍，防止骨性卡壓，確保硬膜囊及神經根無受壓；⑦安置支撐鈦網，使脊柱獲得即刻穩定，利于患者早期下床活動，減少長期臥床帶來相關并發癥，同時也利于植骨融合。由于全脊椎截骨是360°環形截骨，因此它能在矯形的同時有效解除對脊髓的壓迫和高張力狀態，為術后神經功能恢復提供有利條件。術后3例神經癥狀有暫時性加重，但經激素和脫水藥物治療后恢復；隨訪期間內固定物無松動與斷裂，矯正角度無丟失。
綜上述，術前充分準備、手術適應證選擇恰當、手術方案設計合理、術中操作仔細、術后治療措施得當，通過一期PVCR聯合病灶清除矯正后凸畸形、前方鈦網支撐植骨、后方椎弓根螺釘固定手術治療重度后凸畸形并截癱的胸腰椎結核，創傷相對于前路或前后聯合術式小，術后并發癥較少，可徹底清除病灶和矯正后凸畸形，提高結核治愈率。
