引用本文： 孟祥玉, 曾凱斌, 吐爾洪江·阿布都熱西提, 謝江, 田慧中, 馬原. Wiltse入路結合非融合技術治療胸腰椎骨折療效分析. 中國修復重建外科雜志, 2014, 28(9): 1106-1109. doi: 10.7507/1002-1892.20140241 復制
脊柱骨折臨床常見，其中胸腰椎骨折發生率最高。目前，對于AO分型為A型的胸腰椎骨折采用保守治療還是手術治療仍存在分歧[1-2]，保守治療無創，但不能有效恢復椎體高度和矯正后凸畸形；開放后路內固定融合術創傷大，需喪失部分脊柱運動功能，而經皮微創內固定需接受大量X線暴露。2011年3月－2012年12月，我們采用Wiltse入路釘棒系統復位固定結合非融合技術治療35例AO分型為A型的胸腰椎骨折。現總結35例患者臨床資料，分析該方法的可行性及療效，為臨床選擇治療方式提供參考。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
本組男27例，女8例；年齡19～51歲，平均39.7歲。致傷原因：交通事故傷17例，高處墜落傷11例，重物壓砸傷7例。均為單節段骨折，分別位于T8 1例，T9 2例，T10 2例，T11 3例，T12 12例，L1 10例，L2 4例，L3 1例。主要臨床表現為局部疼痛、活動受限，12例患者有明顯后凸畸形。骨折按AO分型：A1型（壓縮型骨折）17例，A2型（劈裂型骨折）3例，A3型（爆裂型骨折）15例。術前神經功能按美國脊髓損傷協會（ASIA）分級均為E級。正側位X線片、CT及MRI檢查顯示，骨折椎體有不同程度楔形變，椎體前緣高度丟失25%～80%，椎管占位 < 50%。受傷至手術時間3～15 d，平均5.9 d。
1.2 手術方法
患者于全麻下取俯臥位，腹部懸空。以傷椎棘突為中心作后正中切口，逐層切開達腰背筋膜后，于棘突根部切開腰背筋膜，鈍性分離最長肌與多裂肌間隙，電凝剝離顯露兩側上關節突外側緣及橫突根部；采用Weinstein定位法，腰椎以橫突水平中線與上關節突外緣垂線交點為進針點，胸椎以小關節突下緣與小關節中線交點外側3 mm為進針點。在傷椎及相鄰上、下1個椎體分別植入椎弓根螺釘，傷椎使用萬向螺釘，鄰椎使用單向釘，C臂X線機透視確認螺釘位置良好。將連接棒預彎后先鎖定傷椎螺釘，撐開壓縮較重一側的螺釘（頭側或尾側），臨時鎖緊；再撐開鎖定壓縮較輕一側的螺釘；最后將壓縮較重的一側螺釘二次撐開最終鎖定，恢復椎體高度。根據出血情況放置（16例）或不放置（19例）引流管，關閉切口。
1.3 圍手術期處理及療效評價指標
術前30 min及術后預防性使用抗生素各1次。術后臥床休息，24～48 h后待引流量 < 20 mL/24 h時拔除引流管。術后3～5 d支具保護下下地活動，并逐漸增加活動量；支具保護6～8周。
記錄手術時間、術中出血量、術后引流量及并發癥發生情況。術前、術后即刻、內固定物取出前及末次隨訪時攝X線片，測量椎體前緣高度、后凸Cobb角；內固定取出后攝過伸及過屈位X線片，測量Cobb角及計算傷椎活動范圍（過伸位Cobb角－過屈位Cobb角）。本組患者以T12、L1和L2椎體骨折為主，T8、T9和T10椎體因例數較少及T11椎體由于胸廓的固定作用，傷椎活動范圍未作分析。
1.4 統計學方法
采用SPSS17.0統計軟件進行分析。數據以均數±標準差表示，各時間點間比較采用重復測量方差分析，兩兩比較采用SNK檢驗；檢驗水準α=0.05。
2 結果
本組手術時間67～105 min，平均74 min；術中出血量80～190 mL，平均125 mL；術后引流量30～90 mL，平均51 mL。術后2例出現切口皮膚壞死，經換藥后延期愈合；余切口均Ⅰ期愈合。35例均獲隨訪，隨訪時間15～24個月，平均17.3個月。隨訪期間骨折愈合良好，無內固定物松動及斷裂等并發癥發生。本組患者均于術后12～19個月，平均15個月取出內固定物。術后即刻、內固定物取出前及末次隨訪時椎體前緣高度及后凸Cobb角均較術前顯著改善，差異有統計學意義（P < 0.05）；術后各時間點間椎體前緣高度比較，差異無統計學意義（P > 0.05）；術后即刻后凸Cobb角與內固定物取出前及末次隨訪時比較，差異有統計學意義（P < 0.05），內固定物取出前與末次隨訪比較差異無統計學意義（P > 0.05）。見表 1。取出內固定后患者傷椎屈伸活動范圍：T12 6.0～9.5°，平均7.5°；L1 8～13°，平均10.3°；L2 9.5～16.0°，平均12.8°。見圖 1。
表1
手術前后各時間點椎體前緣高度和后凸Cobb角比較（n=35，
圖1
患者，男，47歲，交通事故傷致L2椎體骨折（AO A3型）?術前正側位X線片?術前CT及MRI示骨折塊突入椎管，椎管占位 < 50% ?術后即刻正側位X線片示傷椎椎體高度恢復滿意，Cobb角明顯減小?術后13個月內固定物取出前側位X線片示傷椎椎體高度無明顯丟失，但Cobb角增大?內固定物取出后3個月過伸、過屈位X線片示固定節段運動恢復
Figure1.
A 47-year-old male patient with vertebral fracture at L2 (AO type A3) caused by traffic accident ?Preoperative anteroposterior and lateral X-ray films ?Preoperative CT and MRI, showing that the fracture fragments projected into the spinal canal, space occupying of vertebral canal was less than 50% ?Anteroposterior and lateral X-ray films at immediate after operation, showing satisfactory restoration of anterior vertebral height and reduced Cobb angle ?Lateral X-ray film at 13 months after operation, showing no loss of the anterior vertebral height and increased Cobb angle before internal fixator removal ?X-ray films in excessive extension and flexion at 3 months after internal fixator removal, showing motion recovery of fixed segment
3 討論
隨著醫療器械及技術的不斷進步，微創技術越來越多應用于脊柱外科。它是一種借助醫學影像、內鏡等儀器和手術器械對脊柱疾患進行診治的技術，主要分為經皮穿刺脊柱微創技術和借助內鏡系統的脊柱微創技術。目前，后路經皮微創技術已廣泛用于治療胸腰椎骨折，并取得滿意療效[3-5]。但由于微創器械在構造和設計上仍存在一定不足，造成臨床上使用這些微創器械技術要求高，X線暴露時間長[6]。而傳統后路常規采用后正中切口，易引發患者術后腰痛和肌肉萎縮[7-9]。Wiltse等[10]提出經多裂肌和最長肌間隙入路，與經皮穿刺及借助內鏡系統的微創技術入路相比，其無需特殊的微創內固定器械，使用常規后路椎弓根內固定系統即可達到骨折有效復位和固定，降低了費用，同時該技術學習曲線較短。傷椎植釘由于承擔了部分屈曲應力，可起到保護損傷的椎間盤和椎體的作用。對于骨折塊突入椎管內的胸腰椎骨折，傷椎植釘還可依靠纖維環或后縱韌帶牽拉，以及螺釘對骨折椎體的擠壓使骨折塊復位[11]。本組患者均采用傷椎及其上、下椎體植釘技術，病椎使用萬向螺釘，上、下椎使用單向釘，這樣容易植棒并有效恢復椎體高度，矯正后凸畸形。雖然未進行植骨融合，但因有內固定的有效支撐和穩定，術后未出現內固定物松動及斷裂并發癥。目前有研究報道，短節段固定結合非融合技術治療胸腰椎爆裂型骨折及屈曲牽拉型損傷均取得滿意效果[12-13]。
本組患者術后椎體前緣高度恢復良好，末次隨訪時椎體高度有效維持。但患者椎體后凸Cobb角術后有明顯矯正丟失，考慮與椎間盤損傷及退變有關；內固定物取出前與末次隨訪時比較無明顯差異，考慮因患者行走負重，內固定物隨應力作用而發生形變，內固定物取出時椎間盤損傷修復已完成。本研究與Kim等[14]的結論相同，他們對23例40歲以下的胸腰椎骨折患者采用非融合技術進行治療，患者椎體高度得到有效恢復，取出內固定物后傷椎運動范圍保留。分析術后矯正度丟失的原因發現：矯正度的丟失在骨折復位后路融合患者中也同樣存在，與年齡、骨折類型、骨折節段及植骨方式和骨質疏松均有關[15-16]。所以非融合技術不是矯正度丟失的主要原因，可作為AO分型為A型的胸腰椎骨折首選術式。
通過本組應用，我們總結手術技巧有以下幾點：①術前定位：C臂X線機定位標記傷椎上、下椎體的椎弓根體表投影，切口應長于椎弓根體表投影上、下各1～2 cm。此方法可有效確定切口長度，避免固定節段定位錯誤。②切口暴露： Olivier等[17]通過尸體解剖研究發現，單切口皮下潛行剝離時易破壞表皮動脈網，且皮膚牽拉較嚴重，易導致皮膚壞死。本組患者于棘突根部切開腰背筋膜，皮下與腰背筋膜間不作分離，有效保護了皮膚血供。③準確定位最長肌與多裂肌間隙：Palmer等[18]通過對200例患者行MRI檢查測量發現，不同節段間肌間隙距中線的距離存在顯著差異，女性長于男性；并且多裂肌與最長肌之間存在纖維間隔，手指鈍性分離肌間隙較容易進入。④保護神經和供應血管：由于供應肌肉的血管及支配肌肉的神經均從橫突根部上緣斜向后發出后分成2支，分別支配和供應多裂肌與外側的最長肌，在顯露肌間隙暴露進針點時可能會損傷血管，所以在橫突根部要仔細操作。⑤由于未暴露過多骨性標志，術前應仔細分析X線片及CT確定進釘角度和方向，術中可結合透視保證準確植釘。Wiltse入路腰椎以橫突水平中線與上關節突外緣垂線交點為進針點，胸椎以小關節突下緣與小關節中線交點外側3 mm為進針點。⑥根據骨折壓縮程度和后凸Cobb角對固定棒進行預彎，以有效恢復椎體高度和矯正后凸畸形。
綜上述，Wiltse入路結合非融合技術可有效恢復壓縮椎體高度，矯正后凸畸形，內固定物取出后可保留固定節段的運動范圍，且手術創傷小、椎旁肌損傷輕、出血少，在掌握手術適應證的前提下是一種治療AO分型為A型的胸腰椎骨折較理想術式。
脊柱骨折臨床常見，其中胸腰椎骨折發生率最高。目前，對于AO分型為A型的胸腰椎骨折采用保守治療還是手術治療仍存在分歧[1-2]，保守治療無創，但不能有效恢復椎體高度和矯正后凸畸形；開放后路內固定融合術創傷大，需喪失部分脊柱運動功能，而經皮微創內固定需接受大量X線暴露。2011年3月－2012年12月，我們采用Wiltse入路釘棒系統復位固定結合非融合技術治療35例AO分型為A型的胸腰椎骨折。現總結35例患者臨床資料，分析該方法的可行性及療效，為臨床選擇治療方式提供參考。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
本組男27例，女8例；年齡19～51歲，平均39.7歲。致傷原因：交通事故傷17例，高處墜落傷11例，重物壓砸傷7例。均為單節段骨折，分別位于T8 1例，T9 2例，T10 2例，T11 3例，T12 12例，L1 10例，L2 4例，L3 1例。主要臨床表現為局部疼痛、活動受限，12例患者有明顯后凸畸形。骨折按AO分型：A1型（壓縮型骨折）17例，A2型（劈裂型骨折）3例，A3型（爆裂型骨折）15例。術前神經功能按美國脊髓損傷協會（ASIA）分級均為E級。正側位X線片、CT及MRI檢查顯示，骨折椎體有不同程度楔形變，椎體前緣高度丟失25%～80%，椎管占位 < 50%。受傷至手術時間3～15 d，平均5.9 d。
1.2 手術方法
患者于全麻下取俯臥位，腹部懸空。以傷椎棘突為中心作后正中切口，逐層切開達腰背筋膜后，于棘突根部切開腰背筋膜，鈍性分離最長肌與多裂肌間隙，電凝剝離顯露兩側上關節突外側緣及橫突根部；采用Weinstein定位法，腰椎以橫突水平中線與上關節突外緣垂線交點為進針點，胸椎以小關節突下緣與小關節中線交點外側3 mm為進針點。在傷椎及相鄰上、下1個椎體分別植入椎弓根螺釘，傷椎使用萬向螺釘，鄰椎使用單向釘，C臂X線機透視確認螺釘位置良好。將連接棒預彎后先鎖定傷椎螺釘，撐開壓縮較重一側的螺釘（頭側或尾側），臨時鎖緊；再撐開鎖定壓縮較輕一側的螺釘；最后將壓縮較重的一側螺釘二次撐開最終鎖定，恢復椎體高度。根據出血情況放置（16例）或不放置（19例）引流管，關閉切口。
1.3 圍手術期處理及療效評價指標
術前30 min及術后預防性使用抗生素各1次。術后臥床休息，24～48 h后待引流量 < 20 mL/24 h時拔除引流管。術后3～5 d支具保護下下地活動，并逐漸增加活動量；支具保護6～8周。
記錄手術時間、術中出血量、術后引流量及并發癥發生情況。術前、術后即刻、內固定物取出前及末次隨訪時攝X線片，測量椎體前緣高度、后凸Cobb角；內固定取出后攝過伸及過屈位X線片，測量Cobb角及計算傷椎活動范圍（過伸位Cobb角－過屈位Cobb角）。本組患者以T12、L1和L2椎體骨折為主，T8、T9和T10椎體因例數較少及T11椎體由于胸廓的固定作用，傷椎活動范圍未作分析。
1.4 統計學方法
采用SPSS17.0統計軟件進行分析。數據以均數±標準差表示，各時間點間比較采用重復測量方差分析，兩兩比較采用SNK檢驗；檢驗水準α=0.05。
2 結果
本組手術時間67～105 min，平均74 min；術中出血量80～190 mL，平均125 mL；術后引流量30～90 mL，平均51 mL。術后2例出現切口皮膚壞死，經換藥后延期愈合；余切口均Ⅰ期愈合。35例均獲隨訪，隨訪時間15～24個月，平均17.3個月。隨訪期間骨折愈合良好，無內固定物松動及斷裂等并發癥發生。本組患者均于術后12～19個月，平均15個月取出內固定物。術后即刻、內固定物取出前及末次隨訪時椎體前緣高度及后凸Cobb角均較術前顯著改善，差異有統計學意義（P < 0.05）；術后各時間點間椎體前緣高度比較，差異無統計學意義（P > 0.05）；術后即刻后凸Cobb角與內固定物取出前及末次隨訪時比較，差異有統計學意義（P < 0.05），內固定物取出前與末次隨訪比較差異無統計學意義（P > 0.05）。見表 1。取出內固定后患者傷椎屈伸活動范圍：T12 6.0～9.5°，平均7.5°；L1 8～13°，平均10.3°；L2 9.5～16.0°，平均12.8°。見圖 1。
表1
手術前后各時間點椎體前緣高度和后凸Cobb角比較（n=35，
圖1
患者，男，47歲，交通事故傷致L2椎體骨折（AO A3型）?術前正側位X線片?術前CT及MRI示骨折塊突入椎管，椎管占位 < 50% ?術后即刻正側位X線片示傷椎椎體高度恢復滿意，Cobb角明顯減小?術后13個月內固定物取出前側位X線片示傷椎椎體高度無明顯丟失，但Cobb角增大?內固定物取出后3個月過伸、過屈位X線片示固定節段運動恢復
Figure1.
A 47-year-old male patient with vertebral fracture at L2 (AO type A3) caused by traffic accident ?Preoperative anteroposterior and lateral X-ray films ?Preoperative CT and MRI, showing that the fracture fragments projected into the spinal canal, space occupying of vertebral canal was less than 50% ?Anteroposterior and lateral X-ray films at immediate after operation, showing satisfactory restoration of anterior vertebral height and reduced Cobb angle ?Lateral X-ray film at 13 months after operation, showing no loss of the anterior vertebral height and increased Cobb angle before internal fixator removal ?X-ray films in excessive extension and flexion at 3 months after internal fixator removal, showing motion recovery of fixed segment
3 討論
隨著醫療器械及技術的不斷進步，微創技術越來越多應用于脊柱外科。它是一種借助醫學影像、內鏡等儀器和手術器械對脊柱疾患進行診治的技術，主要分為經皮穿刺脊柱微創技術和借助內鏡系統的脊柱微創技術。目前，后路經皮微創技術已廣泛用于治療胸腰椎骨折，并取得滿意療效[3-5]。但由于微創器械在構造和設計上仍存在一定不足，造成臨床上使用這些微創器械技術要求高，X線暴露時間長[6]。而傳統后路常規采用后正中切口，易引發患者術后腰痛和肌肉萎縮[7-9]。Wiltse等[10]提出經多裂肌和最長肌間隙入路，與經皮穿刺及借助內鏡系統的微創技術入路相比，其無需特殊的微創內固定器械，使用常規后路椎弓根內固定系統即可達到骨折有效復位和固定，降低了費用，同時該技術學習曲線較短。傷椎植釘由于承擔了部分屈曲應力，可起到保護損傷的椎間盤和椎體的作用。對于骨折塊突入椎管內的胸腰椎骨折，傷椎植釘還可依靠纖維環或后縱韌帶牽拉，以及螺釘對骨折椎體的擠壓使骨折塊復位[11]。本組患者均采用傷椎及其上、下椎體植釘技術，病椎使用萬向螺釘，上、下椎使用單向釘，這樣容易植棒并有效恢復椎體高度，矯正后凸畸形。雖然未進行植骨融合，但因有內固定的有效支撐和穩定，術后未出現內固定物松動及斷裂并發癥。目前有研究報道，短節段固定結合非融合技術治療胸腰椎爆裂型骨折及屈曲牽拉型損傷均取得滿意效果[12-13]。
本組患者術后椎體前緣高度恢復良好，末次隨訪時椎體高度有效維持。但患者椎體后凸Cobb角術后有明顯矯正丟失，考慮與椎間盤損傷及退變有關；內固定物取出前與末次隨訪時比較無明顯差異，考慮因患者行走負重，內固定物隨應力作用而發生形變，內固定物取出時椎間盤損傷修復已完成。本研究與Kim等[14]的結論相同，他們對23例40歲以下的胸腰椎骨折患者采用非融合技術進行治療，患者椎體高度得到有效恢復，取出內固定物后傷椎運動范圍保留。分析術后矯正度丟失的原因發現：矯正度的丟失在骨折復位后路融合患者中也同樣存在，與年齡、骨折類型、骨折節段及植骨方式和骨質疏松均有關[15-16]。所以非融合技術不是矯正度丟失的主要原因，可作為AO分型為A型的胸腰椎骨折首選術式。
通過本組應用，我們總結手術技巧有以下幾點：①術前定位：C臂X線機定位標記傷椎上、下椎體的椎弓根體表投影，切口應長于椎弓根體表投影上、下各1～2 cm。此方法可有效確定切口長度，避免固定節段定位錯誤。②切口暴露： Olivier等[17]通過尸體解剖研究發現，單切口皮下潛行剝離時易破壞表皮動脈網，且皮膚牽拉較嚴重，易導致皮膚壞死。本組患者于棘突根部切開腰背筋膜，皮下與腰背筋膜間不作分離，有效保護了皮膚血供。③準確定位最長肌與多裂肌間隙：Palmer等[18]通過對200例患者行MRI檢查測量發現，不同節段間肌間隙距中線的距離存在顯著差異，女性長于男性；并且多裂肌與最長肌之間存在纖維間隔，手指鈍性分離肌間隙較容易進入。④保護神經和供應血管：由于供應肌肉的血管及支配肌肉的神經均從橫突根部上緣斜向后發出后分成2支，分別支配和供應多裂肌與外側的最長肌，在顯露肌間隙暴露進針點時可能會損傷血管，所以在橫突根部要仔細操作。⑤由于未暴露過多骨性標志，術前應仔細分析X線片及CT確定進釘角度和方向，術中可結合透視保證準確植釘。Wiltse入路腰椎以橫突水平中線與上關節突外緣垂線交點為進針點，胸椎以小關節突下緣與小關節中線交點外側3 mm為進針點。⑥根據骨折壓縮程度和后凸Cobb角對固定棒進行預彎，以有效恢復椎體高度和矯正后凸畸形。
綜上述，Wiltse入路結合非融合技術可有效恢復壓縮椎體高度，矯正后凸畸形，內固定物取出后可保留固定節段的運動范圍，且手術創傷小、椎旁肌損傷輕、出血少，在掌握手術適應證的前提下是一種治療AO分型為A型的胸腰椎骨折較理想術式。
